【关键词】 糖尿病足;预防;护理
糖尿病足是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下)感染、溃疡和(或)深层组织破坏。给患者带来极大的痛苦和经济负担,严重影响其生存质量。尽管如此,糖尿病足是可以预防的。预防的关键是让糖尿病患者充分认识糖尿病足的发生及危害,并能正确地进行足部防护。现将糖尿病足的预防和护理进展综述如下。
1 流行病学
随着糖尿病发病率的增加,糖尿病足患病人数也日益增加。国外糖尿病足发生率高于我国,占糖尿病患者的5.08%～6.3%。在欧美国家患病率较高,约占糖尿病患者的10%,有关文献报告我国糖尿病足患者占糖尿病患者的1%～2%[1]。临床资料报道,我国糖尿病足的发病率与糖尿病病程相关,糖尿病发病5年、5～10年和10年以上者糖尿病下肢血管病变发病率分别为22.6%、23%和66.7%。
2 糖尿病足的分类和分级
正确对糖尿病足进行分类和分级有利于正确选择治疗方案,正确判断预后。根据病因,糖尿病足分为神经性、缺血性和混合型。国内糖尿病足溃疡主要为神经-缺血混合型。根据病情的严重程度,目前国际上常用的分级方法为wagner分级法。wagner分级法:0级,有发生足溃疡危险因素的足,目前无溃疡;1级,皮肤表面溃疡,临床上无感染;2级,有较深的溃疡存在,常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染;3级,深度感染,伴有骨组织病变或脓肿;4级,局限性坏疽(趾、足跟或前足背);5级,表现为全足坏疽。WwW.133229.COm
3 糖尿病足的病理生理学
糖尿病足主要是神经、血管病变和感染共同作用的结果[2]。神经和血管病变是导致糖尿病足发生的内在因素,在此基础上,足部受到外伤,如果伤口有感染存在就很容易导致糖尿病足的发生。周璇[3]提出根据糖尿病足的生理和病理特点,有针对性地进行治疗及护理。
4 糖尿病足的高危因素
大约50%的糖尿病患者存在足部的危险因素。多种足病危险因素共存的糖尿病患者易发生猝死。糖尿病患者足溃疡和坏疽的高危因素有:①周围神经病变、自主神经病变;②周围血管病变;③以往有足溃疡史;④足畸形,如鹰爪足、charcot足;⑤有脚垫(胼胝);⑥失明或视力严重减退;⑦合并肾脏病变,特别是慢性肾功能衰竭者;⑧老年人,尤其是独居生活者;⑨不能观察自己足的患者;⑩糖尿病知识缺乏;感觉缺失(用特殊的尼龙丝检查触觉);根据wagner分级法定为0级的患者[4]。对上述糖尿病患者,应加强足部知识教育和保护,使其防患于未然。
5 糖尿病预防和护理
糖尿病伴有外周神经病变者,对痛觉不敏感甚至消失,如出现小的创伤很容易导致溃疡发生,加之供血不足,免疫低下,溃疡迁延不愈,最终导致坏疽甚至截肢[5]。科学知识的匮乏使得糖尿病患者忽视了预防,这是导致糖尿病足发生的最大隐患。研究表明降低并发症是减轻糖尿病经济负担的重要途径[6]。
5.1 糖尿病足的预防性检查 定期足部筛查成为早期发现糖尿病足的关键。应当把足病及危险因素筛查作为糖尿病足预防的第一步[7]。
5.1.1 神经系统检查 主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。包括温度觉、触觉、痛觉、震动觉定量阈值测定,其中s-w尼龙丝(simmes wein steinemonofilament)触觉检查是目前国际通用的评价手段。此检查法经济省时，简单易行，重复性好[8]。
5.1.2 压力测定 了解患者有无足部压力异常,有助于糖尿病足的诊断,如matscan系统、footscan系统等。对于压力分布明显异常者,通过进一步对患者步态进行分析,来预测糖尿病足的危险性,具有高度敏感性和特异性。
5.1.3 循环障碍检查 通过触诊,扪及足背动脉和(或)胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。足背动脉搏动减弱或消失者,建议患者行踝肱比值(abi)测定,此项检查无创伤、准确性较高,是客观反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标,跨皮氧分压(transcutaneous oxygen tension, tcpo2)也能反映周围动脉的供血。 另外,血管超声和造影检查、核磁共振、x线检查均有助于了解下肢血管闭塞程度、闭塞部位和有无粥样斑块。
5.2 糖尿病足的日常防护要点 加强对糖尿病患者足部的日常护理,对避免足病的发生、发展,提高患者生活质量有重要意义。
5.2.1 控制血糖及其他合并症 稳定血糖是防治糖尿病并发症的基础,并且高血糖也易发生感染。方巍[9]认为所有的糖尿病患者都应该积极控制血糖,将空腹血糖控制在7 mmol/l以下,餐后2 h血糖控制在10 mmol/l以下。idf(国际糖尿病联盟)提出糖尿病治疗的重要目标是提高患者的生活质量。必须坚持糖尿病综合治疗方案[10]。由于糖尿病患者易发生动脉硬化,这是糖尿病患者发生肢体缺血的基础，所以,一方面要严格戒烟,因为烟草中含有去甲烟碱,能使血管痉挛,加重局部缺血缺氧,另一方面严格控制血压,坚持低盐饮食,每日食盐量低于6 g,同时积极控制其他代谢性疾病和其他各种急慢性并发症,改善营养不良状态和纠正水肿等。
5.2.2 加强足部检查 糖尿病足的预防开始于糖尿病确诊时,由于糖尿病足患者一半以上没有明显症状,所以应定期检查,且应始终坚持。每年1次全面的足检查,了解有无神经病变、血管病变等,注意询问患者有无吸烟、高血压、高胆固醇、血糖控制情况及之前有无足部疾患、胼胝或溃疡形成等[11]。如有危险因素存在,至少每半年检查1次,如有并发症,则应每季度检查1次,并积极治疗并发症[12]。
5.2.3 皮肤护理 ①每晚用温水或中性皂洗脚,水温不超过40℃,如泡脚不宜超过20 min,而后用吸水性强的浅色毛巾擦干,特别是足趾间要擦干并防擦破[13]。②学会正确修剪趾甲,可以顺横向修剪,再用锉刀磨平边缘,避免剪得过短,如视力欠佳,可由家人代劳。③皮肤干燥时,涂抹护肤油(趾间除外),并充分按摩至吸收。④ 按摩足部时要从足尖开始,逐步向上,这样有利于血液循环。⑤如果发现脚垫(厚皮),可以用木砂纸轻轻磨去表皮,不能用刀削,如有鸡眼,不可自行切割,使用化学性药物需遵医嘱。若有真菌感染,应积极治疗。⑥寒冷季节,不要使用热水袋、取暖器及电热毯等,以免烫伤皮肤,同时注意防冻伤,可穿加厚棉袜保暖。
5.2.4 适当锻炼 适当运动与按摩可促进足部血液循环,改善神经功能。糖尿病患者每日小腿和足部运动30～60 min,如甩腿、提脚跟-脚尖、下蹲等。睡前及晨起时,平卧交替抬高双下肢约20°,每天2～3次,每次10～20 min,可循序渐进,以促进下肢血液循环。
5.2.5 避免外伤 由于糖尿病患者合并周围神经病变,从而导致感觉缺失,足部易受到外部损伤,因此,必须加强注意生活细节,避免外源性的伤害。可于每天洗脚后检查足底、足背及足趾。如果足底看不清,可在地上放一面镜子来检查。看有没有伤口、水泡、皮肤干裂、颜色青紫或苍白。触摸足部动脉搏动情况,检查有无皮温增高或感觉异常等,如有伤口,应及时就医。冬季要注意保暖,以免发生冻伤,不可使用取暖设备,以免烫伤,不要赤足走路,每次穿鞋前要检查鞋里面是否有小沙粒、异物等。一旦脚部有损伤,应立即就诊。
5.2.6 选择合适的鞋袜 很多糖尿病患者足部受伤的原因都是由于鞋子的不适造成的[14],过小、过硬、过窄的鞋子都不适合糖尿病患者,在选择鞋袜时应注意鞋子材质,皮透气网眼面料制成,鞋内加深设计,要有足够的足趾空间,保证最佳的舒适性,鞋底和鞋垫要有一定的弹性以达到减震效果,鞋内部光滑,没有任何粗糙接缝,袜子采用无缝设计,具备透气、吸汗、舒适和防菌等特点。室内和室外均应穿着合适的鞋袜,每天检查是否平整、有无破洞并及时更换。穿鞋之前应检查鞋子的内部,注意有无粗边、裂隙或石子沙粒,做到及时修补或清除。
5.3 心理护理 大多患者糖尿病史较长,治疗要求高,经济负担较重,常常伴有不同类型的心理障碍,针对患者年龄、性别、生活习惯、文化水平及所处的社会环境等,我们要认真分析患者的心理状态,对其进行耐心、细致的讲解,使其正确认识疾病,加深对糖尿病足的理解,改善患者的心理健康状态,从而将足部防护知识应用到日常生活中,真正提高其生活质量。在家庭护理干预中,要求家属或照顾者参与,指导他们如何帮助、支持患者,以促进足部的预防保健。
6 健康教育
目前,国内外都在探索糖尿病教育的最佳方式,刘一鸣[15]认为患者通过医疗服务机构的途径获取相关知识较为专业,近年来应运而生的糖尿病专科护士为糖尿病患者实行专业化、个体化的健康指导,有助于预防糖尿病足的发生[16]。糖尿病患者住院或门诊接受短期健康教育,所获得的糖尿病基础知识及足病防护知识很容易淡化、遗忘,因此,有必要对糖尿病患者尤其是有糖尿病足高危因素的患者进行强化教育,其内容包括早期如何识别糖尿病足、日常足部防护、足部问题的应对及糖尿病治疗的综合方案等,让其认识到糖尿病足的危害性和预防的重要性,并能付诸于行动[17]。
教育护士可以通过多种教育形式,如播放录像、发放手册、开展健康讲座、家庭访视、电话咨询及病友联谊会等,帮助患者及家属掌握糖尿病足的相关知识,并采取口头提问或书面考查等方法评价教育效果[18]。
7 小 结
实践证明，通过护士有效的护理干预,糖尿病患者能够掌握并运用足病的防护知识,并争取获得家庭及社会的关心和支持,达到预防糖尿病足的目的,可以降低糖尿病足的发生率和致残率,提高其生活质量[19]。
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