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危重患者锁骨下静脉输液过程中常见问题及护理

2015-07-04 21:22 来源:学术参考网 作者:未知

【摘要】    目的 总结危重患者锁骨下静脉输液中常见问题的预防及护理要点。方法 对572例危重患者锁骨下静脉输液的并发症与处理经验进行回顾性分析。结果 导管堵塞18例,导管脱出或脱落15例,接头意外分离14例,穿刺口渗液、出血8例,锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拨除导管重新穿刺外,其余均可继续使用。结论 严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键,同时做好并发症后处理,才能杜绝严重事故发生。

【关键词】  锁骨下静脉 输液 护理

  由于锁骨下区胸壁平坦,清洁干燥,不易污染,锁骨下静脉穿刺(锁穿)置管后易于固定、换药和护理等优点,属保留中心静脉导管的首选[1],因此临床应用越来越广泛。但随之并发症出现也越来越多,给临床治疗和护理工作带来难度。我院从2002年4月至2008年3月共进行了572例锁穿,对出现的并发症作了相应的处理,并取得了满意的效果。现将临床护理中常遇到的问题及处理经验报道如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料 

  从2002年4月至2008年3月我院共行锁骨下静脉穿刺置管术572例,其中男性423例,年龄6~89岁,平均(59.5±18.4)岁;女性149例,年龄5~78岁,平均(46.7±15.6)岁。其中清醒能合作者97例,余为昏迷或不合作患者。wwW.133229.cOM

  1.2  穿刺材料 

  使用美国arrow公司生产的单腔中心静脉导管。

  1.3  结果 

  导管留置天数为1~71 d,平均16.8 d。先后出现了导管堵塞18例,导管脱出或脱落15例,接头意外分离14例,穿刺口渗液、出血8例,锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拔除导管重新穿刺外,其余均可继续使用,给患者减少了痛苦,并减轻了经济负担。

  2  输液中常见问题的处理与预防

  2.1  导管阻塞的预防及处理 

  导管阻塞是中心静脉留置常见并发症,也是导致拔管的主要原因之一。分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞,这些主要与导管使用护理不当有关,表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见,多是由于血液反流在导管腔内形成血栓或血凝块所致;非血栓性阻塞原因较多,例如导管扭曲、打折、附壁,某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积亦可造成导管狭窄阻塞等。通过观察体外部分及胸部摄片等排除非血栓原因,一般考虑血栓因素。预防导管堵塞的措施有:①经常巡视患者,保持输液通畅,防止导管扭曲、受压。②滴入药物速度要求较慢时,最好使用输液泵或注射泵,以保证药物流速平稳、均衡、精确 。③输液用药结束后,生理盐水20 ml 冲管后,用5 ml肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水含100 u。对于血液呈高凝状态的患者(如高脂血症、冠心病),可加大肝素的含量至每毫升盐水含肝素125 u[2],每隔12 h追加封管1次[3]。如患者有凝血机制障碍时,只用生理盐水封管。留置导管的末端连接正压接头,如没有正压接头的情况下使用肝素帽,采用正压封管的方法,即边注药边退针,最后将留置导管末端的夹子关闭。在输血及输注高价营养脂类复合物、刺激性药物(如化疗药)时,输液结束冲管要彻底;阳离子复合物应该与阴离子复合物分开静脉滴注,防止药物附着管壁。输液不畅时首先检查导管是否扭曲打折,一般导管扭曲易发生在体外端,以及改变患者体位观察是否为导管尖部贴附血管壁。如果是血凝块阻塞导管,首先用带有生理盐水的注射器回抽血凝块,严禁将导管中的血凝块强行推入血管,以免发生体循环栓塞。

  2.2  导管脱出或脱落 

  导管脱落的原因有固定不牢、患者烦躁不配合自行拔脱或滑脱、更换穿刺敷料操作不慎将导管带出、固定缝线因时间长,缝线脱落,没重新固定等造成。预防措施:①妥善固定导管。②对烦躁患者必须严密的床边监护,保护性约束,必要时遵医嘱使用镇静剂。③护理人员更换穿刺口敷料时要动作轻柔,观察缝线固定情况及插管深度。本组发生15例,对未完全脱出血管者及时处理,重新固定,注意已脱出体外部分不可再强行送入血管。6例需拔除导管。

  2.3  接头意外分离 

  是指中心静脉接头与输液管路非人为断开,导致药物和血液经导管外流,既造成了浪费,也增加了患者的痛苦。本组发生14例,并有2例引起了不良影响。其主要原因是三通或接头有质量问题和护理、观察不到位。应换用高质量的三通或可来福接头可减少发生,但更关键的是护士要有极强的责任心,每次输液或接触接头时均应检查松紧情况,并加强巡视,早期发现早期处理,将损失减少到最低程度。

  2.4  导管相关的感染 

  本组经临床确诊发生4例,均符合卫生部关于中心静脉相关感染的诊断标准[4]。一旦确诊立即拔出。由于危重患者免疫力低下,对穿刺所造成的静脉壁创伤修复能力差,对细菌所致局部炎症的抵抗力下降,易导致局部发生感染。因此工作中应做到:①须严格消毒和无菌操作。各项操作前、后按照六步洗手法严格洗手,规范洗手是控制感染的重要环节;彻底清洗、消毒穿刺部位皮肤,术者戴口罩,严格按照无菌操作原则,正确置管。②在使用注射器封管及使用三通或各种输液接头时,严格按照无菌操作原则执行,定时更换,严格消毒。使用正压接头可有效防止血液反流问题,减少导管堵塞发生,减少封管程序,以达到减少感染的机会。③敷料的更换与选择。选择美国公司生产的3 m贴膜,每3 d更换1次,如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况,应该使用无菌纱布覆盖,应每天检查穿刺位置,并更换敷料,避免使用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者污染时应该及时更换,保持敷料干燥。肝素帽每周更换2次。

  2.5  防止空气栓塞 

  因锁骨下静脉的压力较低为0~0.6 kpa,在吸气时甚至可达到负压[5],要防止输液滴空,输液管路及连接输液器和注射器时要将空气排尽,以免进入空气形成空气栓塞。要求护士责任心要强,经常巡视,密切注意各管路情况,及时发现及时处理。本组无明确空气栓塞病例发生。

  2.6  穿刺点渗血、渗液 

  本组部分患者凝血功能异常,穿刺口出现渗血、渗液 。 出血多见于置管24 h内,本组有8例出现穿刺口出现渗液、渗血,可利用沙袋等压迫穿刺点止血。渗血明显者,可局部给予云南白药,出血停止后给予换药。1例患者4 d后输液时仍有从穿刺口渗液、出血情况,检查导管通畅无移位后按压后无缓解予拔除导管。
   
  由上述分析结果可以看出,强烈的责任心,严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键,同时及时做好并发症后处理,才能杜绝严重事故发生。

【参考文献】
    [1]王淑霞.两种途径中心静脉置管并发症的研究.中国实用护理杂志,2006,22(11):46-47.

  [2]马兰.脑卒中患者静脉留置针两种封管液的效果比较.临床护理杂志,2008,7(2):20-21.

  [3]温澄非,姜谧,姜赛. 留置针封管液回流及堵管原因分析及对策.护士进修杂志2008,23(23):2179-2180.

  [4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

  [5]湖南医科大学.医学临床“三基”训练护士分册.3版.长沙:湖南科学技术出版社,2005: 140.

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