【关键词】 循证医学；护理；透析；低血压
循证护理（evidence-baced nuring，ebn）又称实证护理或求证护理，是依据有价值的、可信的科学研究结论，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的、最适宜的护理研究依据，护理人员的个人技能以及患者的实际情况，价值和愿望这三个基本条件有机地结合，制订出一套完善的护理方案。血液透析（hd）中低血压是最常见的急性并发症［1］，为使患者能安全舒适地完成每次透析治疗，提高生存质量，我科于2008年10月至2009年10月对20例有低血压倾向的患者实施了ebn，针对其低血压的原因进行循证分析，寻求防治对策，取得了较好的效果，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2008年10月-2009年10月在本科进行hd经常发生低血压的患者20例，其中男12例，女8例；年龄18～80岁，平均年龄45岁；其中原发病为慢性肾炎17例，糖尿病1例，多囊肾1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。
1.2 结果 通过循证护理预防后，患者均未发生低血压。
2 护理
2.1 循证护理中hd中低血压发生原因
2.1.1 透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定［2］
2.1.2 自主神经功能紊乱：慢性hd患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一。WWW.133229.cOm
2.1.3 有效循环血量不足 hd患者血容量下降，>15%易发生低血压，超滤重量大于体重的6%～7%，超滤率大于毛细血管再充盈率就会引起患者有效血容量不足，从而发生低血压，当患者hd脱水速度过快，患者贫血，低蛋白血症等都会发生低血压。
2.1.4 透析液的原因①透析液的温度：hd液温度过高会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少，而引起低血压。②透析液的钠离子浓度过低：患者血液中钠离子、肌酐、尿素氮等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压［3］。
2.1.5 透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血量下降，产生低血压［4］。
2.1.6 服用降压和镇静药：透析前服用此类药物可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外用血管阻力降低，引起低血压。此外，严重贫血、营养不良、感染、糖尿病、出血、败血症、过敏、溶血、空气栓塞、老龄等亦可引起低血压。
2.1.7 用循证护理的原则评价证据、收集资料:把收集到的相关文件资料应用流行病学的评价方法，评价其真实性、可靠性及临床应用性等，通过评价获得最佳的研究实证。
2.2 护理 应用最佳证据指导护理实践，把最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合，合理的制订护理措施。
2.2.1 心理护理：由于许多患者透析过程中多次发生低血压，每次上机前都很紧张，所以首先是解除患者的思想顾虑，缓解其紧张情绪，密切观察病情，尤其是血压的变化，每30～60分钟测血压1次。
2.2.2 一般护理：患者上机前透析器和管路要充分预冲盐水，患者上机时可直接同时接动静脉管路上机，以免患者对血容量减少不适而导致低血压。
在hd过程中患者出现打哈欠、出汗、脉搏细速、血压下降、恶心、呕吐，则应紧急处理。首先降低血容量，停止超滤，将患者置于头低足高位，吸氧并快速输入高渗液体，如5%～10%的氯化钠溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血压仍不回升，可按医嘱给予升压药。如果患者临床症状严重，应回血结束透析。患者下机后应平卧15～30 min后再起床，起床的动作应缓慢，如果患者继续头晕无力，血压无明显回升，则需留院观察。
2.2.3 正确设定干体重，加强健康宣教，控制盐及液体的摄入，hd期间体重增长小于干体重的4%～5%，透析前应纠正患者的低蛋白血症，贫血状态及心功能不全，干体重应根据患者的营养状况、水肿情况及季节的变化不断加以调整［5，6］。
2.2.4 加强营养，增加优质蛋白质的摄入，改善体质，皮下注射促红素纠正贫血。
2.2.5 制定合适的进餐时间，透析过程中为避免进餐后血压下降，透析患者不宜吃得过饱、过晚、速度过快，进餐时间应选择在透析开始的1～2 h，尽量避免透析后3 h内进餐。患者血压<110/60 mm hg（1 mm hg=0.133kpa），切勿在透析过程中进餐。对于进餐过程中经常出现低血压的患者，透析过程中尽量避免进食［7-9］。
2.2.6 透析模式的选择：①高钠透析，在hd前30～60 min，将钠离子浓度调至150 mmol/l，结束前30～60 min，将钠离子浓度降至135 mmol/l，可减少患者低血压的发生。②低温透析，低温透析可使周围血管收缩，增加外周血管阻力，保证主要器官的血液供应，从而防止低血压的发生。③序贯透析，hd前1 h行单纯超滤，以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压。
2.2.7 用药指导：降压药能消除血管阻力增加的反应引起透析中的低血压或透析后的体位性低血压。因此，应及时调节降压药的剂量和服药时间，必要时整个透析日停用降压药［10］。
2.2.8 其他预防措施①采用碳酸盐透析液:对心脏功能减弱、血管弹性差的患者，避免使用醋酸盐透析，采用碳酸氢钠透析液同时可进行低温透析。②使用钠泵:钠泵在短时间内使透析液的钠浓度提高到160 mmol/l，并保持该水平约10 min。通过透析的弥散作用，患者血钠浓度升高，从而有效地提高了血管再充盈率，使血压回升。③采用生物相容性好的透析膜
3 讨论
循环护理又称实证护理，可简单的理解为“遵循证据的护理”，这也是循证护理的核心，只有遵循和应用科学证据，才能真正做到“以患者为中心”。实施循证护理时，制订的护理措施要与患者的愿望相结合，患者则可对护士提供的各种护理措施提出自己的意见。在hd过程中发生低血压与透析中大量脱水有关，hd时超滤、负压过大、速度过快等致使有效循环血容量不足，心排出量下降，补充等渗盐水或白蛋白增加血容量，症状可得到缓解。护理人员应在患者hd时密切观察病情变化，发现异常及时处理，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求。
【参考文献】
1 王志刚主编.血液净化.第1版.北京：北京科学技术出版社，1992.100.
2 崔玉玲.透析低血压的观察与护理.护理研究，2003,17:1434
3 丁虹.血液透析低血压发生机制.医学综述，2000,6:9193.
4 张悸梅.血液透析过程中进餐对血压的影响.护士进修杂志，1999，14:1011.
5 郑红艳．血液透析患者低血压的治疗及护理措施．现代医疗卫生，2006，22：31873188.
6 杨惠忠．血液透析相关性低血压临床分析．青海医药杂志，2002,32：l617．
7 王湄川，刘沧桑．血液透析中防止低血压的探索．中国血液净化，2004，3：602604．
8 孔梅敏，骆芬霞．进餐时停止超滤预防透析低血压护理观察．浙江临床医学，2001，3：140．
9 刘蠡，王伟鸿，林光，等．维持性血液透析中低血压的防治．河北医学，2007，13：911．
10 刘小娴，张桂湘，任胜利．676次血液透析并发低血压临床分析．齐齐哈尔医学院学报，2004，25：10l51016.
