【摘要】目的对比精神科与综合科护士职业承诺水平差异，验证职业承诺对离职倾向的预测作用，探讨精神科护理队伍不稳定的可控影响因素。方法在借鉴国外测量工具的基础上修订职业承诺问卷和离职倾向问卷，并以86名精神科护士及136名综合医院护士为调查样本，采用回归分析和独立样本t检验分析资料。结果护士的护龄及婚姻状况对其职业承诺有一定影响，精神科护士的职业承诺较综合医院护士更低（t=-3.628，P[1-3]，进而产生消极的工作态度、甚至导致离职意向和离职行为的发生。精神科患者治疗周期较长、疾病易反复，更加需要精心和耐心的护理，而护士不足或消极的工作态度都将直接威胁到患者的身心康复。因此了解精神科护士的职业态度并探讨相应对策乃当务之急。
近些年，随着管理学、心理学、以及组织行为学的渗透，“职业承诺”成为离职或留职研究的一个关注点。职业承诺指员工与其职业间的一种心理契约，反映了员工对职业认同和投入的态度。国内外一些研究已证实[4]，职业承诺是预测离职倾向的敏感变量，职业承诺越高，对职业越认同，离职倾向越低。本研究通过比较精神科与非精神科护士职业承诺的差异，试图了解影响其离职的主要因素，以期为稳定精神科护理队伍提供参考。
1对象与方法
1.1调查对象共调查精神科及综合医院护士222名。其中，精神科护士86名，除4名男性外均为女性，未婚30人，已婚56人；25岁以下者18人，26～35岁42人，36～45岁18人，45岁以上者8人；中专学历41人、大专43人，本科2人；护士25人，护师51人，主管以上10人。综合医院护士136名，均为女性，未婚46人，已婚90人；25岁以下者37人，26～35岁57人，36～45岁34人，45岁以上者8人；中专学历45人、大专76人，本科15人；护士47人，护师61人，主管以上28人。两组护士人口统计学变量无统计学差异。
1.2调查工具引入Blau（2003）[5]的职业承诺问卷，通过两轮翻译、回译和讨论，并咨询有英国留学经验的护理教师，基于项目分析和因素分析修改、确定了最终的调查问卷。正式问卷共24条目，Likter5级评分，由5个维度构成，其中情感承诺6条目、规范承诺5条目、经济代价承诺4条目、情感代价承诺5条目均为正向计分，机会承诺4条目为反向计分。
1.3调查方法问卷发放与收回均由研究者本人及经过培训的护理部干事协助完成。为避免被试在填答时有所顾忌，每份问卷中均备有一个信封（封口处有自黏胶），指导被试填答完后封入信封内。部分问卷当场收回，另有部分问卷由护士长或护理部干事协助，于一周内收回。
1.4统计方法资料由SPSS11.0进行多元回归分析、方差分析和独立样本t检验。
2结果
2.1问卷信度结果显示，职业承诺总问卷的内部一致性（Cronbach'sα系数）为0.9309，离职倾向问卷信度为0.8825。职业承诺各维度Cronbach'sα系数分别为：情感承诺0.9165，规范承诺0.8653，经济代价承诺0.7831，情感代价承诺0.8472，机会承诺0.8305。均显示出良好的内部一致性。
2.2离职倾向对个体变量及职业承诺的相关分析分别以职业承诺各维度为应变量，以护士个体特征（年龄、受教育程度、护龄、职称、婚姻状况）及医院性质等为自变量，采取强迫进入法进行回归分析。结果表明（见表1），是否在精神科工作对护士的情感承诺、规范承诺和情感代价承诺有显著影响；护龄对情感承诺和规范承诺有影响，但方差分析组间差异不显著；此外，婚姻状况对护士离职的情感代价承诺亦有影响。
2.3精神科与综合医院护士职业承诺及离职倾向比较如表2所示，精神科护士的职业承诺总体水平、以及情感承诺、规范承诺和情感代价承诺均显著低于非精神科护士；而经济代价承诺和机会承诺与非精神科护士得分差异无统计学显著。
3讨论
3.1职业承诺以往研究大多以“工作满意度”来预测员工离职行为，近几年，随着各学科的交叉渗透，“承诺”概念引起更多关注。且有研究表明，“职业承诺”是较“工作满意度”和“组织承诺”等更理想的离职倾向预测指标[5]。因此，通过职业承诺探索护士离职或留职行为的深层原因，有望为护理管理和教育层提供新的视角。
职业承诺作为反映个体职业态度的变量，由5个维度从主动和被动两方面揭示了护士离职或留职的主要原因。就护理职业而言，情感承诺，是指护士对其职业的认同和情感卷入；规范承诺，指护士对保持其护理职业的责任感与使命感；经济代价承诺和情感代价承诺主要指，护士不愿离开目前职业主要是基于离职后在经济或情感方面的损失；而机会承诺则指基于自身或外部条件，离开护士职业是否有更理想的可选择职业。换言之，情感承诺高者留任目前职业主要是由于其“想要做”，规范承诺高者则觉得自己“应该做”，因此二者都属于主动职业承诺，受主体感觉影响较大；而代价承诺和机会承诺高者是因为其“需要做”[7，8]，属于被动承诺，受外在环境影响较大。
3.2个体特征与职业承诺结果表明，护士的婚姻状况对其情感代价承诺有显著影响，可能由于已婚护士在做出离职抉择时需要更多考虑对家庭及成员的影响、对社会关系网络的影响等，进而增加了对离职情感损失的评估。结果还显示，护士的年龄、受教育程度、职称对其职业承诺影响不显著，而护龄对规范承诺有一定影响。此与龙建等[9]所得出“年龄越大，规范承诺越大；学历越高，情感承诺越低”结论略有不一致。可能与研究对象及研究工具不同有关，尚需更大样本研究证实。
3.3精神科与非精神科护士的职业承诺差异回归分析表明，在精神科或非精神科工作，对于护士的情感承诺、规范承诺和情感代价承诺均有显著影响；且精神科护士的主动承诺（情感承诺和规范承诺等）显著高于非精神科护士。可能原因包括：精神科护士①缺乏职业自豪感。由于受传统观念影响，很多人对精神疾病患者存在歧视；同时，由于一些精神疾病治疗效果不明显，易复发，都将影响到精神科护士对职业成就感和自豪感的体验。②职业损伤类型多、程度大。因精神科护理对象大多为各种失去理智、存在心理缺陷的患者，易受精神症状支配而出现打骂、伤人等难以预料的攻击行为。护士除面临与综合科室类似的针刺伤等职业伤害外，还需警惕踢、打、撕、拉和咬伤等意外躯体损害和精神创伤[10]。③工作负荷重，压力大。受传统观念影响，及精神卫生知识的普遍缺乏，很多精神病患者被送到医院时病情已较为严重，病人多无自知力，不承认自己有病，对治疗和护理不合作，从而增加了护理工作的难度。为避免一些突发性意外事故，护士还需增加巡视、观察的评估，无形中增大了护理工作量。此外，一些患者因产生钟情妄想或被害妄想等，对护士做出不恰当的行为。同时，由于精神疾病较难治愈，且一些有自杀、伤人倾向的患者需采取约束与保护措施等，都易引起一些家属的不满或不理解，进而导致护患纠纷。④工作环境相对封闭。目前的精神病房多为封闭或半封闭结构，护士长期与思维贫乏、情感淡漠的精神病人在一起，缺乏良好有效的沟通，对护士的心理健康易产生不利影响。
此外，精神科与非精神科护士的被动承诺（经济代价承诺和机会承诺）差异不明显。表明精神科与非精神科护士所感知的内部发展机会、外再就业机会差异不大，可能反映了护士群体对其职业存在的一些共性认识：就业空间均相对宽松，内部晋升、进修机会较少，所感知的社会地位较低等。
3.4建议
3.4.1培养职业情感，重点提高护士的主动承诺。激发护士的工作成就感和职业自豪感，帮助护士突破对精神科的狭隘偏见，树立和巩固“干一行爱一行”的思想。可在护士节、青年节等开展各种形式活动，如智力竞赛、技术比武、礼仪表演、主题演讲、文艺活动等，即可活跃情绪、丰富护士的文化生活，又可促进交流学习，提高护士的工作热情。鼓励和督促护士提高自身素质和修养，培养稳定的情绪和心理承受能力。
3.4.2提供发展机会，巩固增加护士的被动承诺。加强专业队伍建设，积极提供专业学习机会、多渠道培养专科护理人才，针对护士不同年龄、学历等特点，通过精神、物质激励调动护士积极性，充分发挥其优势和潜能。有研究报道[11]，通过定期轮岗等方式，一方面可使护士工作由单一变为多样，扩展了护理知识和技能；另一方面，增加了人际交往和信息交流的机会，可使大家达到心理平衡，营造和谐气氛。作者：裴艳，本文来自《中华精神科》杂志
