摘 要：目的：探讨循证护理的实施在肝硬化并消化道大出血患者中的应用。方法：总结68例肝硬化并消化道大出血患者的循证护理要点，包括做好心理疏导和心理支持，提供基础护理和康复指导，密切观察病情。做好饮食护理，预防并发症等。结果：认为循证护理应用于肝硬化并消化道出血患者有利于患者康复，提高患者舒适度，增加安全感，降低并发症，并拓宽了护理人员知识面。结论：循证护理在肝硬化并消化道出血患者中的应用得到了满意的效果，值得临床推广。
关键词：循证护理；肝硬化并消化道出血
上消化道大出血是肝硬化患者最常见的并发症，突然出现大量的呕血和黑便，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。急性出血死亡率高达32%。循证护理以临床护理实践为研究依据，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯性行为[1-3]。循证医学实践已成为医疗领域发展的主流。将循证护理应用于68例肝硬化并消化道大出血患者的护理过程中，取得了满意的效果，值得推广。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月～2011年10月收住肝硬化并消化道出血患者共68例，均经实验室检查和B超检查确诊。其中男43例，女25例，年龄35～84岁，平均54岁。患者均给禁饮食、止血、抑酸、补充液体、降低门脉压力、预防并发症等治疗。其中2例应用三腔两囊管压迫止血。
1.2 方法：根据患者临床表现，诊断结果，既往病史，对患者进行身心评估，实施循证护理方案。重点是消化道出血并发症预防，根据循证护理方案，查阅资料寻找循证护理支持，通过查阅相关文献数据，寻找有关肝硬化并消化道出血及三腔管护理方面的文献，并对文献进行评价，获得最佳研究实证，同时与以往临床经验、患者现存的和潜在的护理问题相结合，制定护理计划，针对性的进行护理。
2 循证护理实施
2.1 病请观察：嘱患者卧床，尽量保持镇定。去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。测血压过低者，可抬高床头10°～15°，根据生命体征加快输液速度，在心率、血压平稳后可以减慢速度，防止输液过多而引起肺水肿或再次出血。遵医嘱给使用止血药物和各种抢救药物，必要时，输新鲜血。注意保暖，加盖棉被。有呕吐物时及时清理，减少不良刺激。随时开窗通风，保持空气新鲜。准确记录出入液量，观察患者神志变化情况，如患者出现烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷，应及时告知大夫，防止发生肝性脑病的危险。并加强床旁护理，防止跌伤。
2.2 心理护理：护士检索心理学的相关知识，根据患者年龄和文化程度有针对性对患者做好心理疏导和心理支持。解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。对于肝硬化患者初次出现消化道出血，患者会产生急剧恐惧心理，求生的欲望很强烈。护士应给患者以安全感，耐心解释出现出血的原因及有效的治疗手段。而对于反复出现大出血的患者，往往情绪低落，焦虑、对治疗失去信心，护士应耐心听取患者痛苦、不满、不安的诉说。了解不良情绪产生的起因，解除心理困扰。待病情稳定后，鼓励患者学习有关疾病健康教育内容的知识，帮助患者适当参与自身护理，以减轻痛苦，提倡有规律的饮食习惯，适当参加集体活动，既能分散注意力，提高了治疗效果，也能树立战胜疾病的信心。保持心情舒畅，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，对疾病的康复起到积极的推动作用。
2.3 基础护理：加强皮肤护理：保持床单位清洁干燥无渣屑，嘱患者穿宽松纯棉内衣。对于黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣，经常用温水擦洗全身。修剪指甲，不要挠抓及使用碱性肥皂，以免抓破引起感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。注意口腔护理：因消化道出血患者需要禁饮食，为了防止口腔感染需口腔护理2～3次/天，为了得到患者的配合，告诉患者口腔护理的重要性，注意观察口腔黏膜是否完整，有无异味，同时注意动作轻柔，防止损伤黏膜。
2.4 饮食护理：出血活动期应禁食禁水，出血停止3～4 d后，可以吃冷流食。进食后未再出血可一步一步过渡，因食管胃底静脉曲张，患者进食时给以高热量，高蛋白，高维生素软食或少渣软食。禁饱食、热饮。食物一定要细软，避免粗糙坚硬带刺带骨的食物。烹调方式以蒸、煮、炖等为好，严禁饮酒。
3 三腔两囊管护理
三腔两囊管是用于食管-胃底静脉曲张破裂出血时的紧急压迫止血方法。其外形与一般胃管相似，但有三个腔，一腔是通往胃内的通道，可经此抽吸胃内内容物或给药；另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管黏膜起到止血的作用；第三个腔通向胃囊，可注入气体固定三腔量囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血的作用。留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液体石蜡润化鼻腔，口唇。留置气囊管给患者已不适感，有过插管经历的患者尤其易出现恐惧和焦虑感，故应多巡视、陪伴患者，解释本治疗方法的目的和过程，加以安全和鼓励，取得患者的配合。定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压最少24 h应放松牵引，放气15～30 min，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应抽出囊内气体拔出管道。
4 讨论
消化道出血是肝硬化患者最常见的并发症之一。一旦发生，就会出现休克、电解质紊乱和诱发肝性脑病之危险。发病凶险，要求我们在第一时间采取有效治疗手段的同时，护理配合相当重要。由于本病并发症多，治疗时间长，治疗过程中易发生各种生理和心理问题，为了提高护理效果，我们引入了循证护理概念。循证护理（Evidence-based nursing，EBN）是在全球卫生保健领域文献信息量迅速增大，同时要求卫生保健实践活动“既有疗效又有效益”的社会要求背景下，受循证实践（Evidence.based practicing，EBP）思想影响而迅速发展起来的一种新护理概念和方法。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的有据的现代护理发展。循证护理意为慎重准确和明智地应用当前所获得的最好研究数据，同时结合护理专业技能和多年临床经验并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合提出问题、寻找实证，用实证对患者实施最佳的护理方法。其核心强调证据在科学证据基础上制定护理方案，开展护理工作。传统护理以个人经验为主，强调以理论为基础，以临床经验为指导。循证护理以客观证据为主，强调临床经验为基础，以最佳证据为指导，将护理研究和护理实践有机结合，避免了护理工作的盲从性和主观性。使护理工作有证可循，有据可依。社会在进步，人类在发展，人们对自身生活质量要求越来越高，循证护理我们强化了预见性护理的意识，扩大了消化道出血并发症知识面，获得了切实可靠的实证，提高了治疗果成，缩短了住院时间，降低了并发症的发生，取得了满意的效果。
5 参考文献
[1] 李幼平.循证医学[M].北京:高等教育出版社,2003:5.
[2] 王 艳,成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志,2003,18(1):4.
[3] 尤黎明,吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:6.