摘 要：对胸腔镜下双侧肺大疱切除术后并发心肌梗死的患者进行护理。采取一系列全程的护理措施包括：心理护理、饮食护理、卧位护理、一般护理、呼吸机辅助通气护理，术后并发症的护理，结果患者术后病情稳定出院，治疗效果满意。
关键词：自发性气胸；肺大疱切除术；心肌梗死；护理
胸腔镜肺大疱切除术目前为治疗自发性气胸的重要方法，老年、耐受力较差的患者往往能耐受手术，但老年患者肺大疱多在慢性阻塞性肺病的病理基础上形成，术后并发症往往较多[1]。选取收治的1例胸腔镜下双侧肺大疱并发心肌梗死的患者，现将护理经验报告如下。
1 临床资料
患者，女，63岁，因“进行性呼吸困难5个月余，加重伴气促10 d”入院，患者入院后完善相关检查，胸片提示：双肺多发肺囊肿与肺大疱形成鉴别，并存可能性大，右中下肺慢性感染性病变，双下肺局限性气胸或肺大疱，双肺压缩40%（右侧），25%（左侧），于2010年4月6日行胸腔镜下右肺大泡切除术加胸膜固定术加左侧肺大泡切除术，术后第1天患者出现胸闷、气促等不适，双肺满布啰音，血氧饱和度最低至85%，血气分析为低氧血症，采血检验肌红蛋白555 μg/L、乳酸脱氢酶525 U/L、心型肌酸激酶1 826 U/L，心电图显示为急性下壁心肌梗死，考虑患者因心肌梗死而致急性左心衰竭，呼吸功能衰竭，即予呼吸机辅助呼吸、强心、抗感染、祛痰、平喘对症处理，术后患者病情稳定出院。
2 术后护理
2.1 并发症的观察和护理：①患者术后第1天出现急性心肌梗死，立即开通静脉通道，给予升压药等药物治疗，滴速不宜过快，使用升压药时要注意保持升压药的有效浓度，防止血流动力学波动大，影响心脏的有效灌注。血压要维持在（100～120）/（60～80）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），以免血压突然升高，诱发脑出血或心脏急性缺血而加重心脏衰竭；②术后注意观察患者胸部疼痛的性质、部位、时间和用药后的反应。因胸部疼痛提示心肌严重缺血或有再发性梗塞，从而引起全身反应，增加心脏负担，所以应及早解除疼痛，给予止痛药；③注意密切观察患者的精神状态，皮肤的颜色、冷暖、出汗和尿量等情况；④保持胸腔引流管通畅，注意观察引流管水柱的波动变化，观察引流液的量和性状，每周更换一次引流瓶，注意无菌操作[2]。
2.2 呼吸机辅助通气的护理：①患者应用呼吸机辅助呼吸，需长期卧床，身体局部受压，每2小时翻身、按摩1次，及时更换舒适体位，加强皮肤护理，骶尾部及骨隆突处外贴减压敷料，预防压疮发生；②指导患者床上运动，锻炼四肢肌力，预防废用性萎缩及下肢静脉血栓；③制定合理的探视时间，让家属陪伴患者，增强患者对康复的信心；④患者一旦准备脱机，加大吸氧流量外，还应适当增加湿化吸痰，也可应用微泵持续使用生理盐水25 ml加灭菌注射用水25 ml，2 ml/h气管内滴入、雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出；⑤加强翻身拍背等常规护理，以保持呼吸道通畅，预防肺部感染，加强呼吸肌功能的锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，训练时间20～30 min/次，2～3次/d。教会患者咯痰，清醒患者举起双臂做前、后、上、下活动，患者无力时，护士应协助，3～4次/min，3 min/次。
2.3 卧位护理：全身麻醉术后患者未清醒时协助取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后，协助采取半坐卧位，保持呼吸及引流通畅，患者出现休克状态时，协助采取平卧位。
2.4 排便护理：排便的顺利与否对心肌梗死的恢复至关重要。患者往往因便秘用力过猛，增加心脏负担，而诱发心律失常，心力衰竭，甚至心脏内压力增高，导致心脏前后负荷增加而致心力衰竭。保持大便通畅，减少腹胀，禁食辛辣及易发酵食物，宜多吃水果和含粗纤丰富的食物并指导患者在床上用便器的方法和定时排便的习惯。病情稳定时，协助患者坐起或床旁排便，坐便盆时间不宜过长。患者三无大便，给予缓泻药物，如番泻叶冲水代茶饮，而便秘6 d，用1:1水和甘油溶液40～60 ml灌肠；避免用刺激性大的肥皂液灌肠，以防便次过多，增加心脏负担，造成不良后果。由于患者便秘时间较长，已用缓泻剂无效，给予人工排便，即用手指将粪便从肛门取出，取便时应先戴手套，动作要轻柔，避免粗暴，以免患者过度劳累及肛门疼痛。如排便时间较长，让患者休息片刻，再继续将粪块取出，防止增加心脏负担。
2.5 饮食护理：呼吸机辅助通气期间，患者无法进食，按医嘱给予静脉营养、喂养泵经十二指肠营养管给予营养支持，给予低脂肪、低胆固醇、高维生素、低盐饮食，宜少量多餐，避免一次进食过多，从而加重心脏的负担。
2.6 心理护理：患者在术后第1天，并发出现呼吸功能衰竭，心肌梗死，并伴有恐惧、焦虑、忧愁、悲观等心理反应，直接影响其治疗和康复，呼吸机辅助通气期间，患者家属探视较少，易在心理上突出表现为无价值感和孤独感，担心自己的疾病无法医治及医疗费用昂贵[3]。在患者行呼吸机辅助通气治疗期间，护理人员全程照顾其生活护理，在治疗、护理过程中加强沟通，建立良好的护患关系，及时了解患者生活和心理的需求，并尽量满足患者家属的有效探视，让家属与患者多进行交流，鼓励患者要有同疾病抗争的决心和信心。对于使用机械通气的清醒患者，随着病情的延长，患者对自主呼吸能力产生怀疑，造成撤机困难护士应了解患者的心理，尊重他们，通过各种方式，如手势、点头、微笑、书写、肢体语言等，有针对的做好心理护理。让患者了解撤机的必要性，说明撤机的步骤，做好解释工作，解除思想压力，如读报、听音乐，及时反馈生命体征平稳的信息，稳定情绪，顺利成功脱机。通过各项措施的落实，患者心情明显改善，主动配合医生、护士完成各项的治疗护理措施。
2.7 功能训练：拔除气管插管后，应该鼓励患者尽快适应社会及身体功能的改变，加强功能锻练和康复训练，包括肢体的被动及主动练习、呼吸功能、语言能力及记忆力的训练，教会患者及家属自我护理方法，以恢复自理及工作能力，尽早回归社会。
2.8 出院指导：出院后应该加强营养，进食低脂、粗纤维、营养丰富的饮食，保持大便通畅，练习腹式呼吸和缩唇式呼气，适当轻体力活动，避免剧烈运动[4]。
3 小结
胸腔镜切除双侧肺大泡手术与常规的开胸手术相对，具有切口小，不切断肋骨，不使用肋骨牵开器，对呼吸肌及胸廓结构影响小，对肋间神经挤压损伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，术后护理措施的落实是保证手术成功的重要措施，尤其需要重视术后并发症的护理与观察，更是关键。
4 参考文献
[1] 罗超英,佟箫兵,刘本刚,等.经电视胸腔镜行肺大疱切除术的临床应用[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(8):1095.
[2] 蔡秋凤,张华英.自发性气胸胸腔镜下行肺大疱切除术护理[J].中华现代外科学杂志,2008,5(10):797.
[3] 张晓燕.对老年人心理护理的一些体会[J].中国当代护理杂志,2010,20(6):99.
[4] 丁洁芳.双侧肺大疱经胸腔镜同期手术患者的护理[J].护理学报,2006,13(12):41.
