【关键词】 玻璃体切割;玻璃体腔注药;护理
【摘要】 [目的]探讨玻璃体切割联合玻璃体内注药治疗白内障摘除人工晶状体植入术后感染性眼内炎的护理。[方法]对3例 (3眼) 严重感染性眼内炎进行玻璃体切割联合玻璃体腔注药，配合局部滴眼及全身应用抗生素、皮质类固醇激素治疗。术前和术后进行整体护理。[结果]3例白内障术后感染性眼内炎均得到有效控制，眼痛缓解，3眼治疗后视力分别为0.4、0.8、0.8。[结论]对白内障摘除人工晶状体植入术后严重感染性眼内炎进行玻璃体切割联合玻璃体内注药治疗以及整体护理可有效控制感染，提高视力。
【关键词】 玻璃体切割;玻璃体腔注药;护理
白内障术后感染性眼内炎是一种对视力极具破坏性的术后并发症。有资料显示，白内障术后感染性眼内炎的发病率为0.02%～0.50%[1]，虽然发病率较低，但该病进展快、预后较差。老年人免疫功能低下，致病菌和条件致病菌乘虚而入的机会增加，白内障手术后眼内炎的发病率增高[2]。因此，对于可疑眼内炎或诊断明确的老年病人都应给予及时有效的药物治疗甚至手术治疗。我院于2006年12月—2009年12月采用玻璃体切割联合玻璃体腔注药治疗老年白内障术后严重感染性眼内炎3例，疗效明显，现报告如下。wwW.133229.coM
1 资料与方法
1.1 一般资料
老年白内障术后感染眼内炎3例 (3眼)，均为外院转入，其中男2 例，女1例;左眼2例，右眼1例;年龄68岁～84岁，平均 76.3岁;感染性眼内炎发生时间分别为超声乳化白内障摘除+人工晶状体植入术后7 d～20 d。检查结果显示术前视力仅为光感至眼前指数，眼前房和玻璃体腔内有絮状渗出物或絮状混浊。
1.2 治疗方法
术前常规抽取玻璃体液0.2 ml做细菌、真菌涂片、培养加药敏试验。确诊后在局部麻醉下实施三通道闭合式玻璃体切割术，给予玻璃体腔注射万古霉素1 mg、地塞米松0.4 mg或两性霉素b脂质体10 μg，同时进行前房冲洗术。术后眼局部及全身继续给予有效抗生素药物治疗，或给予全身静脉注射两性霉素b脂质体5 mg/d，至术后7 d。
2 护理
2.1 术前护理
由于年龄、疾病及二次手术对老年病人的心理产生重要影响，因此护理人员应加强对老年人心理特点的分析。不同的心理个性，其临床表现不同;相似的心理特点，其临床表现可能也存在着差异。面对不同的病人，采取不同的沟通方法[3]。理解式和鼓励式交谈是行之有效的沟通方法，在此基础上进行有针对性的心理疏导，使老人处于接受治疗护理所需最佳的心理和生理状态。高度重视术前准备工作，是提高手术耐受力和预后效果的重要措施[4]。严格按照内眼手术护理常规做好术前准备工作,完善血糖、眼压、视力等检查，加强术中配合的训练，术前半小时根据医嘱注射止血、镇静剂并充分散瞳。
2.2 术后护理
术后及时与主刀医生沟通，了解手术情况，并告知病人手术是成功的，以缓解病人及家属对手术情况的担心。玻璃体切割术后需要病人保持俯卧位[5]，给予静脉输注抗生素及皮质类固醇激素，局部抗生素滴眼。定时更换术眼敷料，密切观察术眼和敷料有无异常，必要时应用止血药，防止术后眼内积血。耐心询问病人有无头痛、眼部胀痛等眼内压增高的症状，发现异常及时进行降压处理。给予高蛋白、低脂肪、富含维生素的流质或半流质饮食。对于全身静脉注射两性霉素b脂质体的病人，用药期间3 d复查1次血、尿常规和肝、肾功能。在做好术后护理的同时进行积极的术后宣教工作，让病人及其家属了解术后注意事项，配合医务人员完成治疗和护理，促进伤口愈合，预防并发症的发生。在医患双方的共同努力下，本组无一例病人发生青光眼、玻璃体出血、交感性眼炎等并发症。
3 结果
细菌学检查：金黄色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例，白色念珠菌1例。通过玻璃体切割排除积脓、玻璃体腔内注药等治疗，3例白内障术后感染性眼内炎得到有效控制，眼痛缓解，3眼治疗后视力分别为0.4、0.8、0.8，无明显手术并发症，无一眼摘除眼球。
4 讨论
白内障摘除人工晶状体植入术后感染性眼内炎的发生与许多因素有关，高龄、患有系统性或眼部疾病以及激素的使用等可以降低病人的抵抗力，增加术后感染的机会。手术因素包括手术方式和时间、切口的位置和大小、植入的晶状体材料等，如晶状体超声乳化法本身可能也会增加术后感染性眼内炎的发生率[6]。
由于血眼屏障和角膜屏障的存在，全身给药及局部滴眼给药后，药物在眼内的分布不均匀。玻璃体内注药与其他给药途径相比可能有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，降低全身毒性反应。玻璃体切割术能去除眼内的毒性产物和病变的玻璃体，改善眼屈光系统的功能。玻璃体切割联合玻璃体内注药是目前治疗感染性眼内炎的常用及有效的方法。
革兰氏菌是导致感染性眼内炎的最主要菌属，万古霉素是目前治疗革兰阳性细菌的首选药物，头孢他啶作为治疗革兰阴性细菌感染的首选药物。根据细菌培养及药敏结果，有针对性地应用抗生素对治疗眼内炎挽救视力至关重要。本组2例为化脓性眼内炎且病情较重，均及时行玻璃体切割手术，并联合玻璃体腔及全身应用敏感抗生素及皮质类固醇类药物，炎症得到控制。真菌是导致眼内感染的另一主要病原体。真菌性眼内炎的发病率仅次于细菌性，具有发病隐匿、病程迁延及易复发等特点，可引起眼组织严重破坏。为获得确切疗效，需要反复玻璃体腔注射药物以维持药效。二性霉素b 对多种真菌有效，目前为真菌性眼内炎玻璃体注射给药的首选药物[7]，但局部刺激较重，毒副反应较大，用药期间需定期检查肝、肾功能。由于脂质体在促进药物吸收、减少药物毒性和延长药物有效作用时间等方面具有明显优势，因此我们选用二性霉素b脂质体进行治疗，获得了较好效果。
玻璃体切割术有时会产生一些并发症，有些并发症好发在特定人群，如糖尿病病人术后易发角膜水肿和白内障，因此术前应详细了解病人的全身情况并做必要的检查，对手术可能产生的并发症要提前预防，一旦发生要及时处理。玻璃体切割联合玻璃体内注药治疗白内障摘除人工晶状体植入术后感染性眼内炎需要医护患三方的共同努力和良好配合才能取得满意的效果。
【参考文献】
[1] montan pg,koranyi g,setterquist he,et al.endophthalmitis after cataract surgery:risk factors relating to technique and events of the operation and patient history:a retrospective casecontrol study[j].ophthalmology,1998,105(12):21712177.
[2] li jh,morlet n,ng j q,et al.significant nonsurgical risk factors for endophthalmitis after cataract surgery:epswa fourth report[j].invest ophthalmol vis sci,2004,45(5):1321 1328.
[3] 姜金莲,石丽萍,李胜红.浅谈老年病人的心理特点及沟通方法[j].护理学杂志,1998,13(6):370371.
[4] 樊立伟,蔡庆艳,李雪芹,等.老年性白内障的护理[j].华北煤炭医学院学报,2003,5(3):276277.
[5] 张卯年,马志中.玻璃体显微手术学[m].北京:金盾出版社,1994:104.
[6] ng jq,morlet n,pearman jw,et al.management and outcomes of postoperative endophthalmitis since the endophthalmitis vitrectomy study:the endophthalmitis population study of western australia (epswa)’s fifth report [j].ophthalmology,2005,112(7):11991206.
[7] 王成业.眼手术并发症的原因及处理[m].长沙:湖南科学技术出版社，1998:551555.
