摘 要：目的：探讨血液透析中失血的多种影响因素并提出护理对策。方法：对22 078例次患者血液透析中失血原因进行回顾性分析，提出护理对策。结果：在22 078例次中，因各种原因致失血934例次，占总例次的4.23%。其中因操作问题引起的失血857例次，占失血例次的91.75%，为主要原因。结论：加强护理人员责任心，规范操作规程，及时纠正失血原因，可有效减少失血发生。
关键词：血液透析；失血；护理对策
肾性贫血是尿毒症的重要临床表现，也是患者心血管发生率和死亡率增加的主要原因之一，而在血液透析过程中，各种意外原因及护理人员操作不当引起的失血更加剧了患者的贫血，因此减少血液透析中失血的发生应引起护理人员的高度重视[1-3]。2011年1月～2011年12月共进行血液透析22 078例次，对失血原因进行分析总结，并提出了护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年1月～2011年12月我透析中心共进行血液透析22 078例次，男12 858例次，女9 220例次，年龄19～85岁。
1.2 方法：所有透析均采用一次性透析器，血管通路包括动、静脉内瘘，人造血管，高位瘘，临时股静脉、颈静脉置管，长期留置导管。按失血原因分类统计。
2 结果
两年22 078例次中，各种原因致失血934例次，占总例次的4.23%，其中因操作问题引起的失血857例次，占失血例次的91.75%；意外造成的失血6例，只占失血例次的0.64%；体外循环凝血71例，占失血例次的7.60%。
3 失血原因及护理对策
3.1 因操作问题引起的失血及护理对策
3.1.1 拔针后穿刺部位出血：拔针后由于按压力度不够，按压位置偏移及按压时间过短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常见原因。护理对策：护理人员应重视拔针技巧，准确按压穿刺点，教会患者使用绑带的时间，具有高度的责任心。
3.1.2 穿刺部位渗血：由于同一部位多次穿刺，而使该处皮肤弹性下降，皮下组织松弛，尤其是老年血透患者管壁皮下脂肪少，针眼处皮肤愈合慢，极易引起渗血。穿刺时护理人员选择穿刺点不当，旧针眼进针，有时可引起比较严重的迅速大量渗血；或穿刺血管条件不好，血管本身静脉压力偏大，穿刺时未能一针见血，反复调整穿刺针位置，透析进行一段时间后穿刺针眼渗血；在透析过程中护理人员未及时发现渗血，或采取措施不当，均可引起患者失血。护理对策：穿刺时采取绳梯式穿刺法，交替使用穿刺点，尽量选择血管条件好的部位穿刺，避免反复调整穿刺针位置而扩大穿刺口。在透析过程中加强巡视，及时发现渗血。如果渗血量比较少，可以采取调整针头位置或用棉球按压的方式，如果大量迅速渗血，在血管条件允许的情况下可以在消毒穿刺针后，将穿刺针全部送入血管以堵住渗血，如血管条件不允许，可以将无菌线绳（无菌纱布上抽取10～15 cm长棉线）3～4根为一缕，从穿刺针下方送入穿刺针进针处，拧成麻花状使其紧紧围绕穿刺针进针处，也可使用两缕交叉缠绕穿刺针，堵塞穿刺针与皮肤之间的空隙。采用上述方法后，渗血基本可以完全止住。
3.1.3 循环血路残血量较多：排除患者本身为高凝状态，在使用正常量肝素抗凝后仍有凝血的情况。与操作有关的回血不净主要由于气泡进入透析器而引起。血液管路预充时气泡未排尽；透析过程中血流量不足，由于动脉壶液面过高而未能及时发现，致使多量小气泡聚集于透析器内；下机回血时空气过早排入透析器，可造成透析器残血量较多，也是最常见的原因。此外，下机生理盐水用量不足，也可致回血不净。护理对策：透析过程中加强巡视，及时发现血流量不足的情况，放低动脉壶液面，排尽小气泡。本透析中心采用百特1 000 ml生理盐水作为上机预充和下机回血，回血时采取密闭循环回血方法，先打开侧管，放入少量空气使动脉壶液面略降低，随后双手搓动透析器，直至循环血路完全回血干净。我们使用此方法后发现回血时并没有增加生理盐水用量，而减少了下机时可能引起回血不净的因素，使残血量减少。
3.1.4 循环血路开放：管路与透析器、内瘘针连接处未拧紧；各侧管及动静脉壶夹子忘夹，血液经管口流出；测压器连接不紧，或静脉壶液面过高，静脉压力大，血液经测压器口溢出。置管患者双腔导管与透析管路连接不紧。护理对策：上机前检查管路及透析器连接处是否拧紧，螺纹口是否对合，夹毕各侧管、动静脉壶夹子，上机时确认管路与内瘘针连接紧密，上机后两人核对再次确认各连接处是否紧密。透析过程中加强巡视，注意观察患者穿刺处血管情况，适当放低动静脉壶液面。一旦发现出血，立即停泵，及时夹毕未夹紧的管路，如为螺纹口对合不好，重新拧紧螺纹口，再开泵透析。
3.2 意外失血原因及护理对策
3.2.1 穿刺针全部或部分脱出：此种意外发生率低，但失血量大，应引起高度重视。本组有3例患者在透析中静脉穿刺针忽然全部脱出，分析原因，主要由于透析过程中患者穿刺侧手臂不自觉移动拖动穿刺针导致穿刺针脱出以及胶布固定不够牢固有关。2例患者神智模糊，躁动不安致穿刺针脱出。1例患者由于静脉血管条件差，选择了腕部内侧静脉穿刺，针进血管较浅，在透析进行了1 h后，穿刺针并没有脱出的情况下，血液顺针尖侧流出，流速较快。我们发现穿刺针有部分脱出，且静脉压较大，但并没有脱出血管，消毒穿刺针再次进针后出血止住。护理对策：采用1.5 cm宽胶布三条交叉固定穿刺针，黏贴时不使胶布重叠，与皮肤贴合勿翘起，嘱咐患者在透析过程中尽量不要大幅度移动穿刺侧肢体，对于神智不清，不配合的患者应有专人护理，必要时可以使用约束带固定手。静脉压下降要及时查找原因，对于血管条件差，进针较浅的血管应增加巡视次数，发现静脉压高的情况及时调整针尖位置。一旦发现穿刺针脱出，立即停泵，用纱布按压针眼处，重新穿刺。如穿刺针部分脱出，并未脱出血管，未引起血肿，可以消毒后再次进针。
3.2.2 透析器破膜：发生的原因与透析器材料质量不好；复用透析器；各种原因导致跨膜压过大有关。我透析中心全部采用一次性进口透析器，血滤采用一次性REXEED-15UC血滤器，无一例透析器破膜事件。护理对策：不使用复用透析器是主要预防措施；选择质量可靠的透析器；防止静脉侧血液回路夹闭的情况下，血泵仍在运转，造成透析膜压力超过自身限度而破膜；防止静脉血液回路折曲。小量漏血可把血液回输给患者，更换透析器后再透析，如破膜严重，大量漏血则不能回输，直接更换透析器。
3.3 体外循环凝血：各种原因导致的体外循环凝血发生迅速，且失血量大。
3.3.1 患者存在高凝倾向：原因如血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同时纤溶活性亢进；一些抗凝因子的血浓度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游离蛋白S等。表现为透析过程中静脉压和跨膜压高，在使用标准剂量的肝素或低分子肝素抗凝后，回血不净，透析器和管路凝血。严重者在透析过程中也可发生透析器凝血。护理对策：通过医生评价其出凝血情况选择抗凝方法和调整抗凝方案，针对不同个体选择：①肝素15～20 mg预充管路；②增加肝素使用剂量或首剂使用低分子肝素后，继续使用追加肝素；③在透析过程中注意观察静脉压和跨膜压，用150 ml生理盐水冲管1～2次。
3.3.2 血流量不足：血管穿刺的患者大多数为开始引血上机后即出现血流量不足，在调整穿刺针位置时出现凝血，而置管的患者则很容易因位置原因而在透析过程中出现血流量不足。护理对策：初次使用内瘘穿刺后先确定回血畅通再引血上机，尤其是高位瘘、人造血管首次穿刺。高位瘘容易出现血管痉挛，一旦首次穿刺后回血不畅，很难调整到合适的位置。已经引血上机后出现血流量不足，很难调整的情况下，先用150 ml生理盐水回血，调整流量后重新上机，避免停泵时间过长，引起凝血。透析过程中不使流速过于缓慢，尤其是股静脉置管患者，容易因患者体位改变而使血流量不足。需妥善固定，及时调整血流量。
3.3.3 无抗凝剂透析：护理对策：上机前用20 mg肝素预充管路，浸泡透析器循环15～20 min；在患者可耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，250～300 ml/min；每隔1 h用生理盐水100～200 ml冲洗透析器一次；透析时不应输血及使用脂肪乳剂，两者均可增加凝血的危险。不论是何种因素引起的体外循环凝血，及时发现凝血极为重要，如血液出现深暗色，透析器出现黑色线条，动脉壶出现血凝块，静脉压进行性增高等情况，提示有体外循环凝血可能，此时应用生理盐水冲洗，判断凝血程度。如有血凝块，但程度较轻，未完全堵塞，可视情况继续透析，凝血程度严重，应立即停止透析，避免更大程度的血液丢失。
4 小结
慢性肾功能不全需血液透析来延长生存期，改善生存质量，但贫血成为其重要临床表现之一，影响透析患者的生存质量。每年透析患者由于透析过程中各种急性和慢性失血，累计量2.5～4.5 L无法避免。通过对透析过程中失血的多因素分析，我们认为由于护理操作不当及意外情况发生所引起的失血，通过加强护理人员的责任心，规范操作行为，细化操作流程，可以大幅度降低失血的发生率。通过有效的方法及时处理透析过程中已经发生的失血，可以最大限度的减少血液的丢失，提高了血液透析质量。
5 参考文献
[1] 王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:95.
[2] 马鸿杰,刘 梅.临床血液透析学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:97.
