[摘要] 目的 探讨脑卒中后吞咽障碍的最佳护理措施。 方法 选择本院神经内科2009年3月～2010年3月收治的30例脑卒中患者，其中，男25例，女5例，运用循证护理理论，查找国内相关资料，寻找有关脑卒中后吞咽困难的最佳护理方案，并应用于脑卒中后吞咽障碍的护理实践中。 结果 对患者实施循证护理后，21例吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症；9例饮水实验提高1～2级，营养状况良好。 结论 有效的康复护理训练 ，使吞咽障碍的发生减少到最低，同时对吞咽功能的恢复起到至关重要的作用。 循证护理为临床护理实践中的决策提供了可靠的科学依据，满足了患者的要求，同时提高了护理人员的业务素质和技术水平。
[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；循证护理；护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0176-03
循证护理又称实证护理，是受循证医学的影响而产生的护理概念，是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究作为依据。护理人员的技能和临床经验，以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本条件有机结合起来[1]。吞咽障碍（假性或真性球麻痹所致）是脑卒中患者较常见的临床症状，脑卒中后患者神经反射活动退化，吞咽肌群互不协调，造成吞咽障碍、呛咳或误咽，研究表明，脑卒中伴吞咽障碍患者并发吸入性肺炎的发生率高达48.6%，而肺炎占脑卒中死亡原因的30%左右[2]。为保证营养的供给，避免水、电解质代谢失衡，减少肺部并发症和病死率，采用循证护理，为患者吞咽功能的恢复提供了可靠的保证。因此，笔者对2009年3月～2010年3月收治的脑卒中有吞咽功能障碍的患者30例采用循证方法指导护理实践，有效减少了吞咽功能障碍所引起的并发症，促进了吞咽功能的恢复，提高了患者的生活质量，现报道如下：
1资料与方法
选择本院神经内科2009年3月～2010年3月收治的30例脑卒中患者，其中，男25例，女5例，年龄56～71岁，平均年龄63.2岁，脑出血8例，脑梗死22例。脑卒中后致真性球麻痹2例，假性球麻痹28例。吞咽障碍的评定标准参照洼田饮水实验[3]。患者取坐位，饮温开水30 mL，观察和记录饮水时间，有无呛咳及饮水状况。Ⅰ级（正常）：5 s内将水一次饮尽，无呛咳；Ⅱ级（可疑）：饮水时间＞5 s内分2次以上饮尽，无呛咳；Ⅲ级（轻度异常）：能一次饮尽但有呛咳，10例；Ⅳ级（中度异常）：分2次以上饮尽且有呛咳，8例；Ⅴ级（重度异常）：屡屡呛咳，全量咽下困难10例，另2例真性球麻痹不能经口进食，给予鼻饲1个月后，才开始训练经口进食。本组无Ⅰ级（能不呛咳咽下的病例）。
2结果
本组30例，其中重度异常12例，中度异常8例，轻度异常10例；对患者实施循证护理后，21例吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症；9例饮水实验提高1～2级。运用循证理论能有效预防吞咽困难功能障碍所引起的并发症，促进了患者吞咽功能的恢复，患者接受了科学的康复训练，得到了较为全面的康复。同时，还应重视患者心理疏导，以减轻患者的心理负担，增加患者生活信心，提高患者的生活质量，使疾病早日康复。
3 循证护理
3.1 提出循证护理的问题
应用循证护理的方法，将证据汇总，严格筛选最新最佳证据，根据吞咽功能障碍的程度和吞咽困难患者存在的心理问题和生活护理问题，检索国内有关脑卒中后吞咽功能障碍治疗和护理方面的文献，对检索结果进行总结，组织全科护士进行讨论，借鉴文献，结合以往的护理经验及患者的实际情况，制定护理计划，落实护理措施。
3.2 制定和落实护理措施
（1）2例真性球麻痹患者和饮水实验Ⅴ级（重度异常）的患者尽早给予鼻饲以防止坠积性肺炎的发生，使病情早日转归。①鼻饲前先回抽胃液，必要时引流胃液，防止胃潴留，鼻饲时做各种吞咽动作，以训练吞咽功能。②鼻饲时应严格无菌操作，每次鼻饲前后用10 mL凉开水冲管防止肠道感染。③刚开始鼻饲喂食量要少，使其有一个适应过程，每次200～300 mL，速度由慢到快递增，如出现恶心、呕吐，多为鼻饲速度过快，营养液温度过低或用量过大引起。④鼻饲时要密切观察病情变化，注意胃肠道症状和大便形状，出现腹胀和腹泻时应及时查找原因、及时处置。⑤加强基础训练，每日进行鼓腮，伸舌训练和双侧面部按摩，改善口、面、舌、下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复，1～4次/d；舌的运动，包括舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练，及护士用湿纱布包住患者舌头，用力向各个方向的被动运动，3次/d，直到能主动运动；坐位训练，以预防直立性低血压，每日逐渐抬高床头直到能独立坐位，每日1～2 h，为进食训练打下良好的基础。软腭的训练：张口后用压舌板压舌头，并用冰棉签在软腭上做快速摩擦，刺激软腭，咽部引起吞咽，嘱患者发“啊、喔”声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽。喉肌的训练：用手指握喉结上做上下活动点头空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音，有利于咽缩肌开放。进食训练：取坐位或45°半卧位，颈部前屈，防止误咽，易诱发吞咽反射，进食量从少到多，从3～5 mL开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。此2例真性球麻痹和饮水实验Ⅴ级的患者中，有5例吞咽障碍基本消失，饮水实验提高1～2级，营养状况良好，无并发症。7例吞咽障碍症状明显改善，饮水实验提高1级，营养状况良好。（2）对于饮水实验Ⅳ级的患者（中度异常），①进食体位：坐位，身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物进入食管。半坐位：躯干30°～60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。此时进行训练，食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送，还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险。②食物先选择易在口腔内移动、密度均匀又不易出现误咽的食物，如果冻、香蕉，逐渐过渡到糊状食物。食具开始选择小而浅的勺，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。在每次进食前先用冰块刺激和诱发吞咽动作，观察喉结运动，确定有吞咽功能后才开始进食。指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头。舌顶上腭，教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作，患者完全咽下食物后停10 s，检查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如患者发生呛咳时宜暂停进餐，呼吸完全平稳时，再喂下一口食物。若50 s后仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难患者，咽部吞咽反射减退，吞咽时流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等，防止吸入性肺炎发生。③进行咽部冷刺激，用棉棒蘸少许水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射；冰块刺激采用头部30°～60°前屈仰卧体位，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根、咽部，然后咽下，每天1次，逐渐增加至每天2～3次，如采用以上方法后，患者出现吞咽功能，即可开始进食。此8例中度吞咽困难的患者中有6例吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症，2例饮水实验提高1级，营养状况良好。（3）饮水实验Ⅱ～Ⅲ级（轻度异常）：①鼓励患者有意识地练习吞咽动作和咀嚼动作，训练咽肌、口周肌肉和舌头的功能；经常从口中滴入少量液体，促使患者练习吞咽动作；用一根塑料软管，伸入患者口中让其吸吮液体，练习吞咽功能。②患者初步具备吞咽能力后，家属喂食时尽量用小勺将食物送到患者的健侧舌根处，以利于患者的吞咽；患者进食速度要慢，小口进食，确认口腔中没有残留食物后再进食第二口；逐步培养和训练患者的有关进食技巧，患者能够坐起时应将头部稍微前伸，保持食管的通畅，从少量和易于吞咽的食品开始，如液体—粥—半固体食物—软食—常规饮食，逐步过渡。③患者以食细软、易消化的稠菜粥，豆腐脑、菜泥、蛋羹等为主食。蔬菜易切碎煮烂，去除骨、刺等坚硬物，由于老年人味觉、食欲较差，吃东西常觉得缺少滋味，所以饭菜要色、香、味俱全。饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇的食物；避免刺激性食物及饱餐；多食新鲜蔬菜和水果，矫正不良生活方式，戒烟酒；防止便秘，增加富含维生素的蔬菜水果摄入。此10例轻度吞咽困难的患者吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症。急性脑卒中发病后在药物治疗的同时，应提倡尽早开展康复治疗。当患者生命体征平稳，意识清楚，症状不再发展后48 h即可开始早期进行吞咽功能康复护理训练[4]，此时尚未忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食。（4）心理问题：由于脑卒中患者出现身体的功能障碍，例如，偏瘫、语言障碍、吞咽障碍、呼吸、循环系统等的异常变化，常给患者的心理带来极大的影响。患者的主要心理问题有情绪的异常反应、基本需要得不到满足、自我概念的崩溃等。①为了使患者能够适应身体障碍给日常生活所带来的麻烦，家属及护理人员有必要让患者清楚地认识到自己的现状及疾病痊愈的可能性，从而得到患者的理解与配合。在日常生活中给予无微不至的关怀与呵护，并随时细心观察，注意患者情绪波动。尽管如此，在疾病的初期，大多数患者这种心理适应过程将会很困难，需要一定时间的磨合，需要家属有耐心、有毅力帮助患者渡过难关。②护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者，护理人员或家属在帮助或协助患者从事日常生活活动的同时，应该有意识地训练患者的能力，使这种帮助和协助或者患者对他人的依赖感降低到最低限度，这样才能使患者早日适应新的生活，并在生活上独立。③护理人员进行每一项技术操作时，力求做到稳、准、轻、快，努力赢得患者信任，在此基础上做好心理护理。鼓励患者用健手自行进食，增强其成就感，积极配合康复治疗。脑卒中的吞咽困难障碍多为混合性吞咽障碍，主要表现为唇舌肌运动不协调，难以在口腔内控制食物团，吞咽反射的诱发困难，喉部关闭控制不良。系统的有针对的吞咽功能训练，能不同程度地提高吞咽能力。2008年，冯涛等[5]对43例脑血管病伴吞咽困难的患者行的康复治疗与评价表明，综合康复疗法能有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早期进行越好。有效的吞咽功能训练使吞咽障碍的发生减少到最低，同时促进患者吞咽功能的恢复和减少并发症的发生，提高患者生活质量，促进患者身体全面恢复健康[6-7]。
4 小结
循证护理是一种全新的护理理念，是护理人员在护理过程中将研究的科学依据、个人临床经验与患者的实际情况有机的结合起来实施的实用性护理方案，不仅指导了护理临床实践，而且提高了护理人员的理论水平。与传统护理相比，循证护理避免了护理工作的盲目性和主观性，做到有证可循、有据可依。本院神经内科运用循证护理的理念指导临床实践，最大限度地满足了脑卒中后吞咽困难患者及家属的需求，同时又将有限的医疗资源发挥到最大价值，值得在临床护理中广泛推广。
[参考文献]
[1] 吴立新. 经皮冠状动脉介入术后并发症的循证护理[J]. 中国实用护理杂志，2011，27 （23）：21-22.
[2] 于莹. 吞咽困难患者的预见性护理[J]. 实用护理杂志，2001，17（9）：39-40.
[3] 包乐燕. 脑卒中患者摄食—吞咽障碍的评价与康复护理[J]. 现代中西医结合杂志，2006，15 （14 ）：1968 .
[4] 朱镛连. 加强神经康复学的研究工作[J]. 中华神经科杂志，1998，31（4）：195.
[5] 冯涛，戴艳萍，遇亚南，等. 急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J]. 黑龙江医学，2008，32（1）：23-27.
[6] 刘丽，王丛杰. 脑卒中偏瘫患者早期肢体功能康复护理体会[J]. 中外医学研究，2010，8（3）：120.
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