1 临床资料
微创手术组138例患者，均为急性乳腺炎乳腺脓肿形成的哺乳期妇女，年龄20～36岁，平均24.2 岁，初产妇107 例，经产妇31 例。产后12～168天，平均46 天。左侧乳腺脓肿83 例，右侧乳腺脓肿55 例。其中单个脓肿96例，多发脓肿9例，多房脓肿48 例。脓腔大小2cm×2cm～8cm×10cm，平均4cm×5.4cm。全部病例均有乳腺局部红肿热痛表现，局部可扪及硬块，伴明显压痛。可触及波动感者106例。伴白细胞计数升高114 例，中性粒细胞比例升高126 例。脓液细菌培养94 例（68、12 %） ，金黄色葡萄球菌63 例，化脓性链球菌25 例，厌氧菌6例。本组患者穿刺冲洗24 例，切开置管负压引流 114 例， 对照组为同期外科门诊切开引流患者86例，治疗组与对照组在年龄、病程、脓腔大小、白细胞计数、细菌培养、合并症 等方面均无明显差异。
2 手术方法
2.1 术前常规检查外，另做双侧乳房彩超，了解乳腺脓肿的位置、深浅、脓腔大小、分布及数量。
2.2 微创手术组
2.2.1 穿刺冲洗组：适应证为血常规检查，无明显白细胞计数升高，体温≤38℃；B超检查：脓肿为单房且脓肿直径≤3cm；无皮肤变薄、破溃。常规消毒铺巾，彩超探头消毒后找到脓腔，在在彩超引导下用20ml一次性注射器穿刺进入脓腔，抽出脓液，分别反复注入双氧水、甲硝唑注射液冲洗脓腔至抽吸出清亮液体为止。术后无菌敷料覆盖，包扎固定，给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。隔日做乳腺脓腔穿刺冲洗一次，一般2～4次即可痊愈。治疗期间辅助进行乳管疏通。
2.2.2 切开置管负压引流组：不适宜进行穿刺冲洗的患者均可行切开置管负压引流。用彩超探头找到脓腔低位并标记。麻醉满意后，常规消毒铺巾，沿标记位置在乳房表面做1～1.5cm放射状切口切开皮肤、皮下组织，钝性分离进入脓腔，可见大量黄绿色脓掖流出，用手指打开多个脓腔间隔，并清除脓腔壁坏死组织，反复触摸检查，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗，尽可能清除更多的坏死组织，至冲出的盐水较为清亮为止。自切口置入冲洗管、引流管（用输液器去除针头连接胶管做成冲洗管，引流管为一端修剪有多个侧孔的输液胶管）各一根，切口缝合固定。术后给予敏感抗生素静脉输液，暂停哺乳，每天两次做乳管疏通，其他时间出现奶胀可用吸奶器吸出即可。术后每两小时甲硝唑、生理盐水浸泡冲洗脓腔，同时轻轻按摩乳房，然后自引流管放出。冲洗至引流液较清亮时拔出冲洗管，引流管接负压吸引，吸引至引流液为少量淡黄色浆液或乳白色奶汁流出时拔出引流管，伤口愈合后拆除缝线。有乳瘘出现时，做乳管疏通时压住切口，经2～3次换药即可愈合。治疗期间同样进行乳管疏通治疗。
2.3 切开引流组：口服或注射回奶药物，同时选择乳房波动最明显处放射状切开乳房皮肤，排出脓液，手指钝性打开脓腔间隔，清除脓腔壁坏死组织，注入双氧水、甲硝唑、生理盐水反复冲洗3次，凡士林油纱填塞，无菌纱布包扎，1～2天换药一次，至伤口痊愈为止。
2.4 辅助治疗：用拇指、食指撑开乳晕轻轻挤压刺激泌乳反射至乳汁流出，用一手扶住乳房，另一手手指并拢平伸用指腹寻找并按压奶窦，以辅助乳管疏通。整个过程以患者不感觉明显疼痛为宜。在按压过程中如发现乳头处有乳管出奶不畅，可在消毒后用针头做乳管挑治疏通乳管。
3 结果
3.1 微创手术组138例患者中除9例出现乳瘘，经局部加压包扎，换药2～3次伤口愈合外，其余患者均为I期愈合，瘢痕较小，病程7～12天，患者病程中换药方便，无痛苦。术后随访86人，随访时间3～6个月，患者均继续哺乳，瘢痕纤细、平整。切开引流组86例患者，平均病程27.4天，术后愈合瘢痕呈片状增生明显，患者病程中换药痛苦较重，患者全部终止哺乳。详见表1。
3.2 统计学分析：微创手术组两组比较无统计学差异（P>0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（P<0.01）。穿刺冲洗组和切开置管负压引流组总费用比较无统计学差异（P>0.05），常规切开引流组与前两组比较有显著性差异（P<0.01）。
4 讨论
4.1 术前常规做乳腺彩超检查，术者参加检查，了解脓肿分布的层次、范围和周围组织情况，有利于术中操作[1]。
4.2 乳管疏通可使乳管尽快恢复到排乳通畅状态，减轻水肿，尽可能排空乳汁可减少乳汁淤积再次形成脓肿的机会；同时排乳通畅还可冲洗乳管，排出脓液，缩短病程。乳管疏通保证了乳汁的分泌，保留了术后继续哺乳的可能性。
4.3 穿刺抽脓、冲洗可最小程度造成乳腺组织的损伤，避免乳瘘乳瘘形成。但如脓腔过大需多次穿刺抽吸，一方面增加患者的痛苦，另一方面可增加再次感染的机会。脓腔为多房穿刺不能充分排除脓液，必然导致治疗效果欠佳。故穿刺抽脓、冲洗适合脓腔液化完全，无分隔的单个脓腔[2]。
4.4 切开脓腔的切口选择，有学者认为在脓腔正中做切口，有的学者做乳晕切口[3]，笔者认为在彩超引导下在脓腔低位距乳头远端位置做切口效果最佳。脓腔正中切口因切口位于脓腔正中，皮肤受累，直接缝合愈合不佳：乳晕切口术后愈合瘢痕小，但该切口加重乳管的损伤，影响乳管疏通，患者基本终止哺乳。而脓腔低位距乳头远端位置做切口尽可能少的损伤乳管，切口两侧为正常组织，愈合较好，切口距乳头较远，做乳管疏通时不影响伤口愈合。
4.5 脓腔置管缝合时缝线固定管道时尽可能贴近管道，缝合时较常规加密，这样可避免乳房消肿后冲洗时漏水。
4.6 在其他置管封闭负压引流术式报道中很少提到术后乳瘘的发生，但该并发症却是时有发生，对此我们从切口的选择、术后乳管疏通、包扎时弹力绷带的使用、拔出冲洗管时即安排患者哺乳等多方面进行预防；一旦乳瘘发生，我们即给予加压包扎，同时尽量吸空患侧乳房减少乳汁潴留，局部换药2～3次即可痊愈。
4.6 封闭式负压吸引主要作用于伤口表面，通过增加创面血流量，促进肉芽组织及修复因子生成，清除创面渗出物，减少组织细菌含量，减轻创面水肿，能明显提高治愈率[4-5]，使伤口愈合更容易。本组病例伤口7～12天愈合，明显缩短治疗时间，不需要多次填塞纱条换药，明显减轻了患者痛苦和麻烦，并且保留了患者的泌乳功能，让患者能够继续快乐的哺乳，享受做母亲的幸福。
[参考文献]
[1]邹洪达，金花玉，高晓虹，等.彩色多普勒超声引导介入治疗乳腺脓肿31例[J].齐齐哈尔医院学报，2010，31（8）：1239-1240.
[2]王伟，柏文红，刘龙江.穿刺置管低负压引流治疗乳腺脓肿[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（2）：34-35.
[3]祝玉祥，章佳新，邵稳喜，等.经乳晕切口负压引流治疗乳腺脓肿[J].中国美容医学，2011，20（1）：11-12.
[4]潘红英.封闭式持续性冲洗负压引流治疗乳腺巨大脓肿[J].南京大学学报，2010，30（12）：1806-1808.
[5]陈少全，陈木龙，王烈.封闭式负压引流的基础研究与临床应用[J].临床外科杂志，2008，16（7）：495-497.
[收稿日期]2012-05-10 [修回日期]2012-07-28
