1 临床资料
2009年1月～2010年1月共行保留皮肤的乳腺癌改良根治术+假体置入即时成型术25例，年龄28～64岁（平均年龄46岁），术前患者均被乳腺穿刺活检或术中冰冻活检被确诊为乳腺癌，右侧 8例，左侧16例，双侧1例。
2 术前护理
2.1心理护理：术前应了解患者对手术的顾虑和需要，让患者了解乳腺癌改良根治术后局部的异常形态、乳房再造的方法、乳房假体置入后的各种并发症及再造乳房与建侧的区别，使患者能情绪平稳地主动配合手术，客观地对待手术效果[1]。
2.2术前准备
2.2.1 常规检查：术前作心、肺、肝、肾重要脏器常规功能及理化检查，术前血型鉴定及凝血四项检测。
2.2.2 术区皮肤准备：除要求按备皮范围备皮外，备皮时注重仔细操作，避免割伤，同时要保证手术区域皮肤清洁，如有胶布痕迹可用棉签蘸松节油擦拭，然后清水擦洗。
2.2.3用标记笔在手术区域画上明显标记。明确手术部位。
3 术后护理
3.1 病室环境：术后布置病房，保持良好的通风和保护性，室温维持20℃～25℃，湿度50%～60%，应有专人护理，建立患者恢复健康的信心。
3.2 病情观察：改良根治+假体置入对患者生理扰乱较大，术后24h内，给予心电监测，应持续给氧3000ml/min，血氧浓度保持在95%以上。在应用止血药物的同时，注重观察血压和脉搏的变化，密切观察伤口和引流的色、质、量，以便早期发现出血倾向。根据患者全身情况和出入水量及时调整液体输入量，以保持体液平衡。
3.3正确体位和预防肺部并发症：改良根治假体置入患者平卧6h后改为半卧位，以利呼吸和引流。术后24h患者可在床边活动5～10min。术后早期，如患者有吸烟史或慢性支气管炎时，患者常因切口疼痛不敢咳嗽和排痰，，可通过静脉途径给化痰药，同时注重保护切口，鼓励患者作有效咳嗽排痰，必要雾化吸入，生理盐水5ml加沐舒坦15mg雾化吸入3次/日，同时协助患者排痰，预防肺炎、肺不张。
3.4 合理饮食：改良根治+假体置入患者术后6h给普食，若患者有糖尿病或高血压时应给与糖尿病饮食或低盐低脂饮食，应注重加强营养的补充，给予高营养，高蛋白，高维生素的饮食，以利患者术后的恢复。
3.5 伤口护理
3.5.1 根治术后应环形包扎再造乳房，避免假体上移，外滑影响再造乳房形态。定时观察乳头血运情况，有血运障碍应及时通知医师及早处理。应注重患侧肢体远端的血液供给情况（皮肤颜色，温度，脉搏等）。若皮肤呈紫绀色，伴皮温低，脉搏摸不清，提示腋部血管受压，应及时调整绷带松紧度，以患侧上肢血运恢复正常为宜；如绷带或胸带松脱滑动应重新包扎，减少创腔积液，使皮瓣和胸壁紧贴以利愈合。
3.5.2 为了防止根治+乳房再造术后创腔积液，常在腋窝和胸骨旁放置引流管；引流管应予以妥善固定，分别引流，并保持持续负压吸引状态，注重引流液的色、质、量。一般根治术后1～2天，每日引流血性液体约50～100ml，以后逐渐减少，至创腔基本无渗液，创面皮肤紧贴时即可拔管；若在拔出引流管后出现皮下积液，应在严密消毒后抽液，或将静脉留置针放置在积液处最低点位置，上面加盖纱布，待纱布潮湿时更换敷料有利积液彻底引出。妥善固定，加压包扎。同时，密切观察伤口愈合情况，必要时重新置管引流。
3.5.3 根治术后3天内患侧上肢应制动，尤其应避免上臂外展；下床活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣的滑动而影响愈合。术后3天拆除加压包扎的绷带或胸带，应同时密切观察皮瓣皮肤血供情况。
3.6患肢功能锻炼：术后24h开始活动腕关节。术后第1天练习伸指，握拳，屈腕活动。术后2～3天练习坐位屈肘，前臂屈伸运动。术后3～4天练习患肢手摸对侧肩及同侧耳运动。术后5～7天练习患侧上肢伸直抬高和内收。术后9～10天练习肩关节爬墙活动，让患侧的手顺着墙往上爬，逐日递增，最终目标是患侧的手能越过头顶摸到对侧的耳朵。功能锻炼应遵循循序渐进的原则，尤其是3周内不可做上举运动，以免假体移位。
3.7再造乳房的护理：术后一周根据再造乳房切口的愈合情况，再不增加切口张力的情况下指导患者进行乳房按摩，挤压假体，1～2次/h，每次5～10min防止乳房瘢痕挛缩[2]，促进乳房的血液循环，预防再造乳房硬化发生。但要特别注意按摩方向，应由外向内，由下向上托，力量适中。
3.8加强术后心理护理：随着伤口的愈合，非手术因素成为引起不舒适的主要原因，这种不舒适包含生理和心理两方面的内容，为减少因生活不能自理给患者带来的不适，护士在加强术后基础护理工作的同时进行心理护理，以消除患者思想顾虑。疼痛和不舒适的根本解决有赖于病因的解除，但是患者的精神愉快、情绪稳定、思想轻松都可以提高患者对不利因素的耐受力。在患者病情允许的条件下，尽量让患者参与生活护理，以满足他们自我实现的心理需求，这一点尤为重要。
4 康复指导
治疗完成后，半年之内每月复诊一次，半年后3个月复诊一次，观察乳房的位置、大小、质地变化。再造乳房避免针刺、暴力。术后3个月内乳房上缘附近要戴弹力带，防止假体上移，同时佩戴舒适的胸罩，承托乳房，防止过度下垂。6个月内患侧上肢避免剧烈上举，提重物等运动。进低脂饮食，控制体重，防止肥胖，因为肥胖可以使雌激素水平升高，雌激素能刺进瘤细胞增殖。5年内避免妊娠。
5 讨论
即刻假体置入的优点是手术方法简单、易行，不再给患者增加额外的创伤；假体乳房再造不影响化疗，既避免患者遭受乳房缺失的打击，又基本可以满足日常生活需要。此方法具有在治疗疾病的同时又使患者不必经历失去乳房的心理痛苦。即刻再造乳房，其形态较好，且切除和再造一次完成，既不影响住院时间，又相对减少了住院费用，并能减少乳腺癌根治术后的并发症。乳腺癌的早发现，早治疗能让患者长期生存，但由于手术切除一侧或双侧乳房给患者的身心造成了严重创伤和痛苦，因此，治疗疾病同时还要治疗心理创伤，既要彻底切除肿瘤，又要保存组织及功能重建，这是肿瘤外科的发展方向。
[参考文献]
[1]吕小方，刘燕平，黄少芬.乳腺癌根治性切除同期背阔肌脂肪瓣乳房再造的术后护理[J].中华护理杂志，2005，40（12）：901-902.
[2]宗智敏，宋淑芬，谢 莎，等.乳腺癌术后乳房再造围手术期的护理[J].现代护理，2005，2（17）：89-90.
