[关键词] 深静脉血栓；髋部骨折；外科手术；护理对策
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）12（a）-0109-03
随着交通工具的日益增多，人口老龄化的逐渐发展，髋部骨折的患者也越来越多，包括髋臼骨折或合并脱位、髂骨翼骨折、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨上端骨折等。随着中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的制定和贯彻执行[1]，骨科大手术术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的并发症也越来越受到临床医生的重视。为了配合医生更有效地预防DVT，2009年3月～2011年3月本科室护士在手术前后对收治的69例髋部骨折的患者采取预防性措施、护理对策，并对这些患者进行临床观察、总结、分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月～2011年3月本院共收治髋部骨折98例，本研究纳入标准：接受手术者；术前彩色多普勒检查排除双下肢DVT者。排除标准：对低分子肝素耐受性差的患者；凝血功能异常的患者；有胃十二指肠溃疡、严重肝肾及心脑血管疾病的患者。最终入组69例患者，其中，男37例，女32例，年龄36～94岁，平均（56.3±9.4）岁。髋臼骨折或合并脱位15例，髂骨翼骨折6例，股骨颈骨折8例，股骨粗隆间骨折22例，股骨上端骨折12例，髋部骨折合并全身多发性骨折6例。选择本课题组之前研究髋部骨折研究文献中除采用基本预防措施外未用物理预防与药物预防措施的的患者深静脉血栓资料为对照组[2]。
1.2预防性措施、护理对策
1.2.1 基本预防措施
1.2.1.1 身心护理：保持环境安静、清洁、舒适，气温低时予自制的侧边绑带棉裤腿适当保暖。根据不同患者的心理特点，术前加强和患者及其家属沟通、疏导，帮助患者及其家属缓解手术的心理、精神压力，消除恐惧感、无助感，体贴患者，向其解释清楚DVT的原因、危害及有效的预防措施，增强患者治愈疾病的信心。
1.2.1.2 护理知识宣教：根据不同患者的具体情况，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作等。术后6 h麻醉作用过后，指导患者定时做下肢的主动或被动运动，如股四头肌舒缩、足背伸、足跖屈、足趾活动等锻炼。开始锻炼以30 min或患者耐受为宜；欠主动配合的患者，由护士或家属给予由足跟自下而上做下肢软组织按摩，每2小时1次。卧床期间需定时协助变换体位，病情允许时利用助行器等辅助器材早下床活动。以促进下肢静脉血液回流，防止静脉血瘀滞。责任护士指导并监督检查患者的运动情况。
1.2.1.3体位指导：以卧床休息为主，术后根据患者具体情况可以适当坐起，或利用助行器等辅助器材站立、行走片刻。病情允许者予以自制梯形枕抬高下肢，自制蝶形枕保持患肢固定于外展中立位，注意高于心脏水平约20～30 cm；避免膝下及小腿处单独垫枕，以免影响小腿静脉回流。
1.2.1.4健康饮食：指导患者及其家属选择清淡、易消化、低脂、优质蛋白质的食物，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，减少因排便腹压增高而使静脉回流不畅因素。每日饮水量约1 000 ～2 500 mL，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩，改善血液黏稠度。吸烟者，说服患者戒烟，以避免因尼古丁刺激引起静脉收缩，损伤血管壁细胞[3]。同时少饮或不饮含咖啡因类的饮料，指导患者注意戒酒、控制血糖、血脂等。
1.2.1.5 临床操作注意事项：（1）提高静脉穿刺技术，减少和避免下肢静脉的穿刺；长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，减少静脉多次穿刺。（2） 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注。（3）持续静脉滴注不宜超过48 h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。（4） 规范使用止血带。
1.2.2 物理预防措施
根据患者病情的具体情况选择使用间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC） 及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，促使静脉血液回流心脏，减少血液滞留，降低术后DVT的发生率。排除充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿的患者，排除下肢局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等的患者。术后双下肢使用，术后第一天使用12 h，以后每天使用6～8 h，直至术后10 d。使用期间应经常检查、观察，注意有无因绑腿松紧度未调整好而致机器报警，评估压力大小是否合适，做好皮肤护理，观察局部血液循环，避免造成止血带作用。
1.2.3 药物预防措施
结合凝血功能检查及有无出血风险，应权衡预防DVT与增加出血风险的利弊。一般在手术后12 h内（硬膜外腔导管拔除后4 h后）首次使用速碧林（低分子肝素钠，low-molecular-weight heparin，LMWH，葛兰素史克）0.3 mL腹壁下注射。以后根据患者体重选择所用速碧林剂量，每天重复使用一次，直至术后10 d为止。在腹部皮下注射LMWH时，应掌握腹部皮下注射方法[4]。根据患者的心理状况，做好必要的解释工作
1.2.4 护理观察项目
术后注意密切观察患者意识、生命体征、术口引流量情况，用抗凝药期间密切观察手术切口、皮肤、鼻、牙龈等部位有无异常出血，有无血尿、黑便、脑血栓、脑出血及硬膜外血肿出现的神经症状、体征等。注意跟踪抽血的凝血功能等检查结果，如发现异常情况，及时报告主管医生。
重视患者主诉，当患者诉胸痛、呼吸困难或患者站立时诉觉下肢沉重、胀痛感应警惕下肢DVT的可能，及时报告。注意双下肢皮肤的温度、色泽、感觉有无改变，有无肿胀、疼痛、静脉曲张和肌肉深压痛等。术后10 d内，每天测量双下肢大腿、小腿周径，用疼痛评分尺正确评估疼痛情况，是否有Homan征，并记录。发现异常的及时报告医生，行双下肢彩色多普勒检查。常规术后第7 天时行双下肢彩色多普勒检查。出院后的患者每月定期随访、观察双下肢变化情况，继续指导患者预防下肢的DVT，必要时行双下肢彩色多普勒检查。
2 结果
手术后彩色多普勒检查发现下肢DVT共10例，均发生于手术侧肢体，发生率为14.5%，比对照组报道的发生率33. 87%低。其中4例血栓发生在腘静脉，住院期间无临床症状；另5例在股静脉上端；1例在股、腘静脉同时存在，临床症状为患肢肿胀
、疼痛、发硬等，经及时采取相应的治疗、护理 （给予患肢制动、抗凝溶栓、弹力袜等治疗），临床症状消失。本组未出现肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）的患者。
3 讨论
3.1 髋部骨折DVT发生的因素与特点
DVT的发生的三大因素：血流滞缓、血管内膜损伤、血液高凝状态。本组病例中多数由于高处坠落伤、车祸等高能量损伤，才导致髋臼、股骨上端骨折。出血较多，救治中常需要输血、抗休克等治疗，导致血液处于相对高凝状态。骨折、脱位、血肿及周围组织的肿胀压迫周围血管引起血流滞缓，创伤、手术容易对血管内膜损伤。老年人是由于摔倒才导致股骨颈或粗隆间等骨折，这些患者常合并有其他危险因素，如慢性静脉机能不全、粥样硬化，有的合并高血压、高脂血、糖尿病等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，本组病例在骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度中多数属于极高度危险。因此在国外髋部骨折术后静脉血栓栓塞症的流行病学报告提示DVT总发生率达46%～60%， PTE总发生率为3.0%～11.0%，而致命性PTE发生率为2.5%～7.5%[5-6]，比国内的高，可能与人种、肥胖等因素有关。本组病例积极采用相关的预防性措施与护理，发生率为14.5%，明显下降。
3.2 髋部骨折DVT发生的预防
在临床工作中髋部骨折DVT发生一般由医生来主持工作进行预防，近年也有大量相关文献的报道，主要针对髋、膝关节置换术。本科室最近主要致力于髋部骨折DVT发生的临床研究，在护理工作中笔者也积累一些经验。作为护士，在预防和护理过程中，为了更进一步提高预防DVT的效果，首先应熟悉DVT发生的机制、高危因素及临床症状，在临床工作中加强理论认识及实践能力。针对不同的患者，在入院后给以心理辅导、健康教育、爱心和关怀，让患者从心理上减轻对疾病、手术的恐惧，增强其治愈疾病的信心，让患者感觉到医生、护士是和他一起去战胜病魔的，这样患者也更愿意听取医生、护士的指导，注意饮食、休息，注意肢体的功能锻炼，配合护士、家人翻身等工作。
使用物理预防措施是医生的医嘱，更是护士的工作。在使用过程中注意使用部位的选择，压力大小是否合适，绑腿松紧度是否合适，做好皮肤护理，观察局部血液循环，避免造成止血带作用。同时护理工作过程中更容易发现发现患者的下肢DVT形成后的症状和体征，如肿胀、疼痛、静脉曲张和肌肉深压痛等，下肢大腿、小腿的周径，是否有Homan征等[7-8]，发现问题后及时报告医生，及时处理，预防DVT的进一步发展。总之，在预防DVT的形成过程中，从患者入院到出院后的随访都有大量的护理工作需要护士努力，医护之间协调才能更有效预防DVT的发生。
[参考文献]
[1] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J/CD]． 中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：70-72.
[2] 谭加群，梁江声，李建赤，等． 预防髋关节周围骨折深静脉血栓形成的临床研究[J/CD]． 中华关节外科杂志：电子版，2011，5（2）：137-142．
[3] 杨芬，懂伟群，盛小艳，等. 老年髋部骨折157例下肢深静脉血栓形成预见性护理[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（26）：35-36.
[4] 李伟. 改进的低分子肝素注射方法对减少皮下出血的作用[J]. 当代护士（学术版），2008，4（9）：87-88.
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[6] Mosby's Dictionary of Medicine. Nursing＆Health Professions[M]． 7th ed．St Louis，Mo：Mosby，2006：115-116，335，520，1454，1849，1949．
[7] 龚竹云，李继东，王彬. 围手术期全程早期护理干预对预防老年肿瘤手术患者深静脉血栓的效果观察[J]. 中国医药导刊，2011，13（4）：718-719.
[8] 丁海静. 护理干预对预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的临床分析[J].中国医药导刊，2010，12（8）：1403-1404.
