在非内异症的妇科的经腹手术中，子宫内膜异位症的发生率可达5%～15%；而因不孕症进行腹腔镜检查的患者，12%～48%的患者可发现有此疾病。目前，手术治疗是子宫内膜异位症首选的治疗方法[1]。但事实上保守性手术又难以完全清除内异症病灶，因此术后内异症极容易复发。部分内异症患者甚至在术后的几个月内即可复发，既增加了患者的痛苦，又为进一步的诊治带来困难。因此，保守性内异症手术以后再加用药物治疗，以减少内异症的复发已成为标准治疗手段[2]。目前用药物治疗子宫内膜异位症，常用方法有促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-a），口服避孕药，丹那唑，孕三烯酮等药物。这些方法均有一定的疗效，但不良反应差异较大，报道不一。停药后容易复发。近年来用GnRH-a治疗子宫内异症的效果各方报道不一致。全部使用进口制剂，价格较昂贵。本课题研究通过临床对照实验，来评估国产GnRH-a（贝依）、一种完全自主研发、一体化生产的长效GnRH-a缓释微球制剂，在子宫内异症术后使用的疗效。
1.4 观察指标
停药后第3个月和第6月各随防1次，随访内容包括子宫内膜异位囊肿大小、性激素水平、血清CA125水平、药物副反应的发生率。子宫内膜异位囊肿体积由B超测定，以三径之和计算。月经第3天，或停药后3d测定血清FSH，LH，E2的水平。外周血CA125水平分别是在术前以及药物治疗结束时测定。
1.5 统计学方法
2 结果
共有150例患者进入试验，并完成全部治疗和随访。GnRH-a治疗组共50例，避孕药组共50例，中成药组50例。
2.1 盆腔疼痛和内异症肿块复发的随访
比较三个治疗组在结束药物治疗3个月后（A：术后6个月）及6个月（B：术后12个月）盆腔疼痛以及肿块复发情况（表1）。发现药物治疗期间，口服避孕药组和GnRH-a治疗组均无复发，中药组有一定的复发率。停药后6个月，三个组均有一定数量的患者出现复发，与中药治疗组相比，GnRH-a治疗组和口服避孕药组的盆腔囊肿和疼痛复发率较低，中药治疗组复发率较高，其中GnRH-a治疗组的盆腔囊肿和疼痛复发率在三组是最低的，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 血清CA125在手术前后的变化GnRH-a治疗组主要表现为潮热、多汗、烦躁、阴道干燥等更年期症状。其中有25例（50%）出现较明显的上述症状。口服避孕药组的患者多见阴道点滴出血，一般出现在治疗的第1个月，服药3个月以后基本消失。避孕药组有点滴阴道出血的患者共22例（44%），桂枝茯苓胶囊服用后对胃部有一定的影响，如胃脘不适、胃隐痛等，共有24（48%）例患者出现。三组之间不良反应率无显著性差异。
3 讨论
子宫内膜异位症是一种进展性疾病，内异症患者行保守性手术治疗后，复发率较高，无后续药物治疗的情况下，1年后的复发率可达40%，这是广大妇科医师共同面临的严峻问题。由于手术无法完全清除病灶，手术后用药物继续抑制残存的病灶，对延缓复发是非常重要的[1]。GnRH-a通过降调节垂体功能，直接使患者体内雌激素水平下降达绝经后水平，并抑制排卵，达到闭经的效果。而口服避孕药则通过负反馈效应，达到抑制排卵，减少经量和经血倒流的目的。但有研究发现，现有的这些药物治疗，可使异位的内膜暂时萎缩，但无法清除异位内膜。一旦停药后，手术残留的病灶仍具有再生长的潜能[3-4]。所以，对于有生育要求的子宫内膜异位症患者来说，手术和药物治疗的主要目标是缓解盆腔疼痛，促进生育，并尽可能延迟症状的复发，尽量切除子宫内膜异位症病灶[5]。腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快的优点，许多研究都支持微创手术对子宫内膜异位症合并不孕的治疗价值[6]。对于手术后是否需要联合药物治疗，以及治疗的周期和费用性价比，目前尚存在争议。Rickes研究组认为，尽管药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但用药后再积极地助孕，能够增加患者的妊娠机会[7-8]。
当前常用的药物有：口服短效避孕药、丹那唑，内美通，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-a），米非司酮等，但有内膜突破性出血、肝损、水纳储留等不良反应。而达菲林、抑那通和诺雷德是目前常用的进口GnRH-a制剂，价格昂贵。GnRH-a是GnRH 的九肽类似物。国产注射用缓释醋酸亮丙瑞林，是醋酸亮丙瑞林的一种储库型微球制剂，其1次注射后可维持药物均衡释放1 个月。该制剂用于治疗子宫内膜异位症的报道较少，本项研究比较了保守性手术后使用国产GnRH-a缓释微球制剂，达英-35和桂枝茯苓胶囊在临床疗效及副反应的各方面指标的差异。
子宫内膜异位症是一种与雌激素水平密切相关的疾病[9]，患者的雌激素水平将决定治疗效果。本研究发现皮下注射国产GnRH-a缓释微球制剂和口服避孕药达英35期间，患者体内的女性生殖激素处于低水平。尽管达英35通过抑制排卵、减少月经量，也可使术后的复发率下降到16%，但口服避孕药对腹膜上的内异症病灶和盆腔粘连无作用，因此不适合用于有生育要求的患者[10-12]。而使用国产GnRH-a缓释微球制剂可把术后12个月的肿块复发率降得更低，仅为10%，这可能和国产GnRH-a缓释微球制剂更能有效降低患者体内E2水平有关，能抑制腹膜内异症病灶的生长，使其萎缩，减少了术后复发。GnRH-a可将雌激素水平降至尽可能的最低水平，因而成为疼痛治疗中最有效的抗炎分子，通过降低雌激素介导的炎症反应和细胞存活发挥作用。桂枝茯苓胶囊在一定程度上降低盆腔疼痛和盆腔肿块的复发率，但总体疗效不如国产GnRH-a缓释微球制剂和达英35，也不影响患者体内E2水平。
总之，国产GnRH-a缓释微球制剂对预防子宫内膜异位症术后复发具有疗效好、不良反应轻、价格相对低廉的优点。与口服避孕药和桂枝茯苓胶囊相比，对降低内异症的术后复发效果更好。国产GnRH-a缓释微球制剂的远期疗效及副作用均有待于进一步临床观察。
[参考文献]
[1] Suehy T，Stepan J.Extragenital endometriosis as a subject of interest for the surgeon[J].Rozhl Chir，2004，83（5）：239-241.
[2] 川杜娟.子宫内膜异位症的治疗进展[J].医学理论与实践，2011，24（8）：888-890.
[3] 董赭，冷金花.复发性子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（5）：391-393.
[4] 韩秀青，周应芳，任霞.复发性盆腔子宫内膜异位症的诊治进展[J].北京医学，2007，29（1）
