［关键词］ 孕酮；妊娠相关蛋白a；血管内皮生长因子；异位妊娠；异常宫内妊娠
clinic value of combination measurement of progesterone，pregnancy-associated plasma protein a and vascular endothelial growth factor in serum of diagnosis of early pregnancy
liu xiu-juan，li guang-tai，ren hai-ying.department of obstetrics and gynecology，capital university of medical science，tongren hospital，beijing 100730，china
［abstract］ objective to explore the value of progesterone，pregnancy-associated plasma protein a and vascular endothelial growth factor in serum of diagnosis of early pregnancy.methods ninty-six early pregnancy patients who visit our hospital from may 2006 to november 2006 were involved in the study and the levels of progesterone，papp-a and vegf in serum were measured by enzyme-linked immunosorbent assay (elisa).results the blood progesterone level showed statistically significant difference (p<0.01) in normal pregnancy，abnormal intrauterine gestation(aiug) and ectopic pregnancy groups.the vegf level showed statistically significant difference between normal pregnancy and other two groups(p<0.01).and the papp-a level showed significant statistical difference (p<0.05) between ectopic pregnancy and another two groups.if combined the three markers in the formula vegf/(papp-a*p)，the three groups all had statistically significant difference(p<0.01) with each other.conclusion p vegf papp-a can be considered as early diagnostic methods of pregnancy outcome，and combined the three markers can further raise the diagnostic rate of abnormal pregnancy.
［key words］ progesterone;pregnancy-associated plasma protein a;vascular endothelial growth factor;ectopic pregnancy;abnormal intrauterine gestation
异常早期妊娠包括有先兆流产、稽留流产、自然流产、异位妊娠等，它们严重影响着女性的身心健康。wWW.133229.cOM异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科急腹症的常见原因之一。文献报道异位妊娠和正常妊娠之比为1∶50～300［1］,并有逐年上升的趋势。由于发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。流产在妊娠早期发生率为10%～20%，但实际上可能更高。常见的有先兆流产、稽留流产、自然流产等，在未出现临床症状时往往难以早期诊断和及时处理。虽然b超及血清绒毛膜促性腺激素检测等方法的广泛应用对大多数早期异常妊娠可做出早期诊断，但临床上有时仍难以对宫内异常妊娠与异位妊娠做出及时鉴别。
近年来研究发现，异位妊娠和部分早期流产患者血清孕酮（p）水平明显下降，血管内皮生长因子（vegf）在受精卵着床、胚胎发育和正常妊娠的维持中起重要作用，异位妊娠患者中vegf表达升高；妊娠相关蛋白a（papp-a）近年来亦有文献报道在先兆流产、难免流产、早产、宫内死胎、畸形胎儿及糖尿病合并妊娠的孕妇血清中含量低于同孕周的正常孕妇。为此本试验设计通过检测正常早孕、异常宫内早孕及异位妊娠患者血清p、papp-a及vegf的水平探讨三者及联合诊断早期异常妊娠的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2006年5~11月我院门诊及住院需进一步诊治的早期妊娠患者96例，年龄18～40岁，平均(28±4.1)岁；孕周5~14周，平均（7.5±2.0）周。正常妊娠50例，异常宫内早孕30例，异位妊娠16例。所有患者均随访确诊。
1.2 方法 入选患者均在治疗前抽取静脉血，离心10 min后取血清直接测定血清p、vegf和papp-a含量。(1)血p测定：按照试剂盒操作说明，由我院化验室酶免法测定。(2)vegf、papp-a测定：采用elisa法，试剂盒购买于北京尚柏生物技术有限公司。
1.3 统计学方法 统计学处理采用spss 11.5软件包分析。3组数据之间的差异采用单因素方差分析；敏感度及特异度用roc曲线计算。检验水平均为p<0.05。
2 结果
测定结果见表1，图1。表1 p、vegf及papp-a在3组中的水平比较 (略)早期异常妊娠的roc曲线图（略）
（1）p和papp-a均值在正常妊娠、异常宫内妊娠及异位妊娠中呈递减趋势；而vegf均值在上述三组中呈递增趋势。
（2）p水平在各组之间差异均有非常显著性(p<0.01)；vegf水平在正常妊娠与异位妊娠之间、正常妊娠与异常宫内妊娠之间差异有非常显著性（p<0.01），而异常宫内妊娠与异位妊娠之间比较差异无显著性（p>0.05）；papp-a水平在正常妊娠与异位妊娠之间、异常宫内妊娠与异位妊娠之间差异有显著性(p<0.05)，而在正常妊娠与异常宫内妊娠之间差异无显著性（p>0.05）。
（3）若三者联合起来组成“三联式”［vegf/(papp-a*p）］检测三组之间，结果差异均有非常显著性（p<0.01）。
（4）由图1可看出，在鉴别诊断异常妊娠与正常宫内妊娠的roc曲线中，曲线下面积在p、vegf、papp-a及联合时分别为0.923、0.787、0.643和0.940。说明三者联合检测优于任何一项单一检测指标。
（5）若以血清p值（12.66 ng/ml）为临界点区别正常和异常早孕的敏感性为96%，特异性为72%；以血清vegf值452.19 pg/ml为临界点区别其敏感性为70%特异性为78.3%；以血清papp-a值3.94 pg/ml为临界点区别其敏感性为96%，特异性为39.1%；以“三联式”［vegf/(papp-a*p)］值6.17为临界点区别其敏感性为100%，特异性为82.6%。
3 讨论
正常早孕孕酮的分泌可分作三个阶段:第一阶段来自卵巢,不超过5～6周；第二阶段6～8周卵巢和滋养层各半；第三阶段为8周以后直到分娩基本上均来自滋养层。孕12周后胎盘完全形成，合成能力上升，血孕酮水平迅速上升，但在12周前维持一定水平即“非孕龄依赖”只需单次测定，随意取样即有较强的可比性。有资料表明，约20%的先兆流产为孕酮不足而导致，稽留流产多因遗传或其他外界原因导致滋养层细胞的变性坏死从而直接或间接地影响孕酮的分泌。异位妊娠时孕酮水平低，一方面可能是由于异位的滋养细胞发育不全，hcg分泌减少导致黄体发育不全使血清孕酮水平下降；另一方面血孕酮水平下降又导致输卵管生理活性下降致使受精卵滞留在输卵管内而发生异位妊娠［2］。本文正常早孕组血孕酮均值为(25.87±9.11)ng/ml与文献报道的早期妊娠值［(23.55±1.16)ng/ml］以及国内宋氏等的研究结果［(22.3±5.7)ng/ml］近似。异常宫内早孕组孕酮均值为（12.54±6.60）ng/ml,而异位妊娠组孕酮值最低为（5.47±3.38）ng/ml。roc曲线分析以血清p值（12.7 ng/ml）为临界点区别正常和异常早孕的敏感性为96%，特异性为72%，与国外［3］研究结果孕酮<10 ng/ml是高危妊娠,孕酮≥10 ng/ml妊娠失败的危险性降低接近。我们认为可将血孕酮测定作为对妊娠者的常规测定，对血孕酮水平低于13 ng/ml者应重点关注，详细检查，结合其他辅助检查手段，可明显提高异常妊娠的早期诊断率。
vegf是一种高效促血管生成因子，近年来发现在妊娠中起重要作用。各种异常妊娠和妊娠并发症如先兆流产和习惯性流产、宫外孕、胎儿宫内发育迟缓、先兆子痫、妊高征等均报道有血清或组织vegf的显著变化。vuorela等［4］研究发现，习惯性流产和稽留流产患者胎盘蜕膜中vegf及vegfr水平低于正常早孕者，提示早期流产可能与vegf及vegfr功能异常引起绒毛或胚胎血管生成障碍有关。1999年daniel等［5］和2002年felemban等［6］均证实血vegf165在异位妊娠组明显高于宫内妊娠发育停滞和正常宫内妊娠组，并一致认为缺氧是上调vegf的关键因素之一。daniel测定异位妊娠妇女血清vegf165均值为226.8 pg/ml，宫内妊娠发育停滞和正常宫内妊娠分别为59.4 pg/ml和24.4 pg/ml。本文正常妊娠、异常宫内妊娠及异位妊娠vegf均值分别为386.58 pg/ml、489.45 pg/ml和529.22 pg/ml，呈明显递增趋势。正常妊娠与其余两组异常妊娠之间比较，差异均有显著性，与上述各项研究结果一致，充分说明vegf在早期异常妊娠中的表达明显高于正常妊娠。但异常宫内妊娠与异位妊娠之间比较，差异无显著性。一方面说明异位妊娠组和异常宫内妊娠组之间vegf值存在交叉重叠难以确定它们之间的绝对临界值,另一方面可能与本文收集异位妊娠例数较少有关。与daniel检测数值差距较大可能因为其测定的指标是vegf165而本试验为vegf。通过roc曲线分析，若以vegf值452.2 pg/ml区别早期正常和异常妊娠,其敏感性为70%，特异性为78.3%。
papp-a是一种与妊娠相关的蛋白质，随妊娠进展胎儿胎盘逐渐发育，其产生逐渐增多，至孕末期达高峰，产后6周消失。现已证实染色体异常胎儿的孕母血清papp-a浓度低于染色体正常者，而染色体异常是引起早期流产的主要原因。因此,papp-a对于监测早期流产的发生有较高的临床价值。对于异位妊娠患者血清中papp-a含量的变化国内外的文献未见系统报道，少有的文献结果也不尽相同。本文研究显示，papp-a在正常妊娠、异常宫内妊娠及异位妊娠三组中呈递减趋势，分别为（5.74±1.43）pg/ml、(5.42±2.12)pg/ml和(4.28±1.59)pg/ml，且papp-a在鉴别异位妊娠时差异均有显著性，而在正常和异常宫内孕组之间比较差异无显著性。原因可能为异位妊娠时受精卵着床在子宫以外胎盘营养差，papp-a的分泌受限致使血清中的含量较宫内妊娠者低。roc曲线分析，以血清papp-a值（3.94 pg/ml）为临界点区别正常和异常妊娠其敏感性为96%，特异性为39.1%,可见papp-a在判断早孕正常与否的特异性较差。
p、vegf和papp-a为三个各自独立的指标，根据这三个指标在各组中的表达情况，可考虑将三者联合起来，形成“三联指标”，即vegf/(papp-a*p)，以减少单一指标检测的误差，提高对早期异常妊娠的筛查及诊断。本文检测结果显示，该指标在正常妊娠、异常宫内妊娠及异位妊娠中呈递增趋势，两两比较差异均有非常显著性（各组之间比较均p<0.01）。mueller［7］等曾运用此“三联指标”比较79例正常宫内孕和43例异位妊娠患者（p<0.0001），其诊断宫外孕的灵敏度和特异度分别为97.7%和92.4%。本试验通过roc曲线可以看出，三者联合检测明显优于任何一项单一检测指标。若以“三联”比值6.17为临界点区别正常及异常早孕其敏感性为100%，特异性为82.6%，较任何单一指标检测，其敏感性和特异性均有极大的提高。
通过本文测定p、vegf、papp-a在正常及异常早期妊娠中的表达，可以看出三者在早期判断妊娠结局中均有一定价值，若三者联合检测可进一步提高早期异常妊娠的诊断。故对于常规b超及β-hcg检测难以明确诊断的早期异常妊娠，三者联合测定有助于进一步明确诊断。但是，因本试验收集异常妊娠例数较少，故有待于今后大样本资料进一步确定p、vegf、papp-a及“三联指标”在判断早期异常妊娠时的表达水平，同时可将异常宫内妊娠更精确地划分为稽留流产、先兆流产、自然流产等进一步了解这些指标在它们之间表达的差别，从而给临床工作提供更多的帮助。
［参考文献］
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2 buckly rg，king kj，disney jd，et al.serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first-trimester patients.ann emerg med,2000,36 (2):95-100.
3 冯蓉.血清孕酮诊断难免流产及异位妊娠的价值.中国实用妇科与产科杂志,2000,16 (4):215-216.
4 vuorela p，carpen o,tulppala m，et al.vegf，its receptors and the tie receptors in recurrent miscarriage.mol hum reprod,2000,6(3):276-282.
5 daniel，gevae，lerner-geva,et al.levels of vegf are elevated in patients with ectopic pregnancy:is this a novalmarker.fertil steril,1999,72 (6):1013-1017.
6 flembana，sammoura,tulandit.serum vascular endithelial growth factor as a possible marker for early ectopic pregnancy.hum rep rod,2002,17(2):490-492.
