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从血论治产后身痛述要

2016-03-04 16:10 来源:学术参考网 作者:未知

  妇人产后生理特殊,常易发生多种与分娩或产 褥相关的疾病[1]。产后身痛[2]即指在产褥期间,出现 肢体、关节酸痛、麻木、重著者,最早见于《经效产 宝》之“产后中风,身体酸痛,四肢痿弱不遂”。在现 代医学中此类患者常使用消炎止痛药物或激素治 疗,患者依从性差,停药后易复发且不良反应较重, 严重影响了产妇的身心健康[3]。“女子以血为先天”, 妇人产后,血分不调症状常更加突出,因而从血论治 本病对临床具有重要指导意义。

  

  从血论治原委血分不调为此病根本,《圣济总录》言:“妇人 纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月 事”。女子的经、带、胎、产、乳等生理功能均需血濡 养,故血分病变常可影响女子机体正常运转而出现疾 病,产后身痛亦在此列。

  

  妇人孕期,气血下聚以养胞胎,本已属阴血不足 之态;加之产时劳伤亡血伤津,产后余血浊液、胞 衣残留等,故产后常形成“多虚多瘀”的病机特点, 而出现血分运行的异常。据统计资料显示' 产后出 血是分娩期严重的并发症,发生率占分娩数的2%- 3%,是我国孕产妇的首要死因;2006年WHO报告显 示,发展中国家1/3孕产妇死亡是由于产后出血,每年1 400万产妇发生产后出血,病死率1%。可以想见,即 使是在医疗科技迅速发展的今天,妇女妊娠生产, 仍是最易耗伤气血,致使身体虚弱的重要原因。刘 敏如等更是用临床试验研究证实了产后“多虚多 瘀”的病机特点:①产妇红细胞免疫黏附活性试验 和植物血凝素皮试反应所呈现的细胞免疫功能低于 健康未孕组,产妇血红蛋白含量、淋巴细胞比例数明 显低于健康未孕组,结合褥汗量多、神疲倦怠证发生率分别高达82.0%、91.5%的现象,说明了产后“虚” 的客观存在。②根据产妇与健康未孕组的血液流变 学和甲皱微循环检测所获数据,说明产妇血液具有 凝固性强,流动性差,既稀释又黏滞的特性,结合产 妇小腹疼痛,恶露的色、质改变,证明了产后“多瘀” 的病理状态。

  

  因此,正如清代名医傅青主所言:“产后百节开 张,血脉流散,气弱则经络多阻滞,累日不散,则筋牵 脉引,骨节不利”,妇人产后血虚血瘀等血分的异常 是导致产后身痛的根本原因。

  

  血分不调亦导致它因《素问•评热病论》言:“邪之所凑,其气必 虚”。妇人产后,血运失其常度,则在内易生营卫不和 之乱,在外易感风寒湿邪气之扰,从而诱使本病的 发生或加重其症状。

  

  《千金方》言:“妇人产讫,五脏虚赢”。姚止庵 在《素问经注节解》中说:“水谷之精气为荣,荣行脉 内,贯通脏腑,无处不到。水谷之桿气为卫,卫行脉 外,屏藩脏腑,捍御诸邪。邪预中人,必乘卫气之虚而 人,人则由络抵经,由腹人脏”。妇人产后失血过多, 气随血伤,气血俱虚。血虚则营阴不充,经脉空虚; 气虚则卫气不固,不摄营阴而经脉愈虚,从而产生营 卫不和之内乱。营卫失和,卫阳不固,腠理不密,若起 居不慎,寒温不适,则风寒湿邪易乘虚而人。虽然,外 来之邪本不能长居人体,但因产妇体弱正虚,无力驱 邪外出,故外邪客之,留而不去。外感风寒湿之邪与 内生痰浊瘀血阻滞经脉,内外之邪互结,流注经络、 关节,使气血运行受阻,瘀血阻于经络、筋骨之间, “不通则痛”,导致本病的发生或加重其症状。

  

  从血论治之法


    1.健脾胃以生血清代傅青主曾言:“凡病起 于血气之衰,脾胃之虚,而产后尤甚”(《傅青主女 科》),妇人产后身痛因于血虚者,急以培血养血为 要。脾胃为后天之本,气血生化之源,若脾胃健旺,水 谷受纳运化正常,气血生化充足,则可补体内诸脏之 虚损、充实营卫,腠理致密、卫外得固、肌肤得养, 邪无趁虚而人之机。若脾虚运化失司,或气血化源不 足,无以荣养四肢百骸,或痰湿内生,阻滞经络,则 可产生疼痛、麻木、活动不利等象。故产后身痛者, 常因脾胃运化不健,气血生化不足;或有脾虚生痰, 阻滞经络,加重病情之虞。故宜健运脾胃以化生气血 荣养周身。临床常用六君子汤、十全大补汤、归脾汤 之类。李兰芳[6]以归脾汤加减治疗血虚型产后身痛有 效率达87.5%;王红梅等[7]用十全大补汤加减治疗此 病有效率达95.8%。


  

  2. 补肾精以资血《诸病源候论》论述产后身 痛曰:“妇人以肾系胞,产则劳伤肾气,损伤胞络,虚 未平复,而风冷客之”。妇人生产虽为自然过程,但也 必伤及肾气,加之现代以剖腹产居多,更耗气动血, 损伤元气。《素问•六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封 藏之本,精之处也”。所谓“精血同源”,肾气肾精不 充,则精不资血,血脉空虚。故治疗产后身痛,为大 补气血,亦宜补肾精以助血液的化生,即采用补肾养 血之法。杨鉴冰教授常采用补肾养血之法,培元补 虚,佐以活血通络,使正旺驱邪,并稍佐以祛风通络 之药,顺势导邪出外,常有良效[8]。张瑾[9]亦遵此法以 续断、杜仲、桑寄生、山茱萸补肾强腰膝,佐以祛风 散寒、养血活络之品治疗产后身痛,痊愈率73.1%,好 转率23.1%,总有效率可达96.2%。

  

  3. 柔肝气以益血女子以血为本,肝藏血而主 疏泄,司经血而通冲脉系于胞,故又有“女子以肝为 先天”之说。《灵枢•五音五味》曰:“妇人之生,有余 于气,不足于血”。妇人本易伤血,又由于产时用力失 血,产后更是血伤劳倦。胡荫奇治疗本病强调疏肝补 血,寒热平调补益肝血,养肝柔肝,一方面可荣 养筋脉,荣而不痛;另一方面,肝血充则肝气得疏, 一身之气机得以调理,气行则血行,血行则瘀化,通 而不痛。此外,产后身痛多用且补益阴血之品,多有 滋腻碍胃之嫌,肝气疏泄通条,气机调畅,有助于脾 胃之气的升降,从而促进脾胃的运化功能,既可增强 药物的补益之效,亦可防止痰湿内生,瘀阻经脉。临 床常用当归、白芍、大枣等养血补肝活血以舒筋利关 节[11],天麻平肝通络[12]均取得良效。

  

  4. 和营卫以安血妇人产后,多虚多瘀,血虚则 营阴不充,经脉空虚;气虚则卫气不固,不摄营阴而 经脉愈虚;再加之瘀血及外感风寒湿之邪客于脉络, 常致使营卫不足、运行不畅,而致营卫失和,而营卫 失和,又可致汗出异常,进一步伤及血分,故调和营 卫在从血论治产后身痛中亦占有重要意义。此法的 运用可追溯到《金匮要略》的黄芪桂枝五物汤。此方 原为治疗血痹之方,而血痹是以肢体局部麻木为主 要症状,为阴阳俱虚,营卫气血不足所致,发病机制 与本病类似。现代临床多于此方加减治疗本病,疗 效满意,范济平[13]用此方加减治疗产后身痛患者130 例:痊愈73例,显效45例,好转10例,无效2例,总有 效率达98.46%,是为明证。此外,亦可用煅龙骨、煅 牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗[14],防己黄芪汤[15]、玉屏 风散[16]固表止汗,使营阴得敛,营卫得和,治疗本病 亦有良效。

  

  5. 化瘀滞以畅血产后外感风寒湿邪阻滞气 机,血伤气虚无力推动,以及余血浊液、胞衣残留,常致使瘀血留滞于经络、筋骨之间,气血运行受阻, 不通则痛。故瘀滞不仅是产后常见的病理因素亦是 产后身痛的病因之一。所谓“血瘀必兼气滞”,“旧 血不去,新血不生”,瘀血不仅会进一步影响气血运 行,亦会影响新血的生成,由虚致瘀,由瘀致虚,恶 性循环,加重病情。故产后身痛调血之法,必兼用化 瘀之法以使瘀血得去,新血得生,气血运行复健。临 床用生化汤,补阳还五汤,当归、乳香、没药、三 棱、莪术等活血祛瘀之品治疗此病,有效率均在 90%以上。但总以生化汤最为经典。生化汤出自《傅 青主女科》功善养血祛瘀、温经止痛,张秉成《成方 便读》解此方曰:“方中当归养血,甘草补中,川芎理 血中之气,桃仁行血中之瘀,炮姜色黑人营,助归、草 以生新,佐芎、桃而化旧,生化之妙,神乎其神”。正 如傅氏自注“惟生化汤系血块圣药也”。

  

     治疗禁忌之法


  《灵枢•营卫生会篇》有曰:“夫血之与气,异名 同类。何谓也?……营卫者,精气也,血者,神气也, 故血之与气,异名同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无 血,故人生有两死,而无两生”。产后身痛既以血虚 血瘀等血分病变为根本,其治疗必不可再伤血分,以 致变证,加重病情。

  

  1. 防辛温香燥之品《沈氏女科辑要笺正》中 阐明:“此证多血虚,宜滋养,或有风寒湿三气杂至 之痹,则养血为主,稍参宣络,不可峻投风药”。产 后身痛虽多夹杂风寒湿等邪气而致,现代医家亦遵《素问•至真要大论篇》“客者除之”之理而喜用辛 香之祛风药以治其标,但辛香之品多温燥,常耗散 气血,损伤阴津,用之不当,不但会加重本已虚损之 气血,更可伤阴动血,出现变证。故治疗上以扶正固 本、益气养血为主,以散寒祛邪为辅,标本同治,扶 正而不恋邪,祛邪而不伤正,使机体气血阴阳平衡。 故可选用荆芥、防风等清润之品或于桂枝、防风、生 姜等辛温香燥之品中重用甘草以制其香燥之性[M], 慎不可单用独活、羌活、秦艽等辛香祛风湿之品。

  

  2. 慎过汗伤正之品正如《丹溪心法•产后 九十二》云:“产后无得令虚,当大补气血为先。虽有 杂证,以末治之。一切病多是血虚,皆不可发表”。产 后诸症治疗均离不开产后“多虚多瘀”的生理特点, 产后身痛亦不例外。傅青主曾言产后身痛时曰:“若 误作伤寒,发表出汗,则筋脉动荡,手足发冷,变症出 焉”(《傅青主女科》)。产后身痛之本在血,但其症 如“遍身疼痛”、“肢体、关节酸痛、麻木、重著”再 加之产褥中妇人易汗,极易与外感相混淆而误用“汗 法”以解表邪。但医者须谨记“血汗同源”,莫犯“虚 虚之戒”一过汗则阴血伤,不但正气更虚,也会使 邪人更深。

  

  结语


   产后身痛虽病因多样,但归根结底总由血分不调 所致,故从血论治本病可以取得良好疗效,从更深层 的内涵来说,强调从血论治在产后身痛中的重要作 用,并不意味着治疗产后身痛就只是“调血养血理血 行血”,而是要在辨证论治、处方遣药过程中时刻不 忘调血和血之法,才能确实地提高临床治疗产后身 痛的疗效。


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