卫生领域投资价值研究论文

卫生管理学案例库编制和教学体会论文

摘要 ：《卫生事业管理》课堂教学采用案例教学法，经过几个学年的实践，总结编制了教学案例库。案例教学包括案例的编写准备和课堂讨论的过程，案例的选择和编写要求应从卫生管理实践中来，有针对性、典型性，内容精炼。课堂讨论过程要求学生积极参与，充分发表看法，教师给予必要的总结。实践证明，案例库的编写是一个循序渐进的过程，以小组为单位的案例编写和教学实践更符合卫生管理的需要。

关键词 ：卫生管理学；案例编写；教学

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）01-0238-03

0引言

《卫生事业管理》课堂教学采用案例教学法，是借鉴了哈佛商学院和管理学特点实施的教学方法。案例教学是广受欢迎的实践教学方法，有人做过统计，某校卫生管理学专业的同学认为实践教学很重要或重要；的学生认为应该增加实践教学的时间，希望增加校外的实践教学时间。[1]本课题组经过我院2009级-2012级卫生管理四个年级的案例教学实践，积累了一定的案例数量，在案例的选择和编写、教学的过程、教师的施教方法等方面基本形成了一些规范性的做法。

1案例选编

案例的选择

案例选择是实施案例教学法的基础和前提。选择适合《卫生事业管理》教学案例时，应当符合以下几个特点。一是案例必须来自于卫生管理的实际发生领域，要求真实、生动；二是案例必须具有典型性；三是案例必须精练；四是案例必须有针对性。卫生领域近几年进行了一系列改革和创新，涉及到的问题非常复杂。那么选择案例时，一定要有明确的动机和目的性。本课程教学过程运用案例的目的，是为了使学生掌握卫生管理抽象的理论，案例应该是学生能够接受和认同的案例，最好是身边发生或可能发生的事情；所提问题也是经常遇到或可能遇到的管理问题，这样才能能够提高学生认识水平和解决问题的能力。因此，课题在选择案例时，只选择那些高质量的少数典型案例，考虑素材的时效性和选题角度的独到处，案例描述的事件应当是近几年发生的。[2]通过分析有代表性的案例，得出整体性结论。笔者认为，在案例选择过程中，应仅仅扣住大纲要求，围绕着必须掌握的15个章节的内容来选择和编写。

案例的编写

案例教学是在一个开放的环境里进行的，案例的收集和编制会遇到许多问题。因此，要做好案例教学，教师和学生都必须做好充分扎实的课前准备，查找资料、实地调研、收集相关信息等。案例编写的过程也是一个小组讨论、学习和分析的过程。对于同一案例，每个学生的看法不同，可以发掘出不同的意义。有人只能看到表面的问题，有人则能透过现象看本质，得出比较深刻的认识。因此，在编写案例时，教师要引导学生抓住案例要反映的本质问题，适当去除无关紧要的细枝末节，这样才能揭示其内部特征以及案例与卫生管理之间的必然联系。分析和编写案例的关键是学生和教师的共同努力，把案例中的内容与相应的一条或几条管理理论连接起来。例如，在编写“自愿婚检还是强制婚检”这个案例时，学生很容易被表面提供的信息迷惑，即自愿婚检维护了公民的知情权和选择权，看似没有什么不好。但是为什么带来那么严重的后果呢？一些同学分析和编写的过程中，很自然地转向了对法律问题的争论。此时，教师要把握案例的研究方向，不要纠结法律问题，而是从卫生政策制定时的正价值、负价值和零价值这个角度分析。婚检就不是一个简单的个人选择问题了，而是涉及到我国妇幼健康、国家人口资源安全等更深的层次必须要考虑长远的价值和导向。所以，在明确教学目标基础上，要编写适度、适用的教学案例。所选的案例既要与教学目标相吻合，又易于学生接受，最重要的是要和卫生管理理论紧密结合。把握案例编写的关键，主要取决于教师引导学生对案例涉及的环境背景有一个充分了解，对案例涉及的知识领域有全面掌握，对案例涉及的问题能够通过卫生管理理论来解释。

案例的呈现

《卫生事业管理》教学过程的案例呈现，有不同的时机可以选择，既可以放到讲授每章节内容之前，也可以放到讲授完当天教学内容之后。既可以在讲授某一块知识或理论时随机呈现，也可以在讲完一个问题之后呈现。我们的做法是，教师和案例小组事前做好充分的准备，一般由教师主持课堂活动，由学委安排好当天的中心发言人，利用PPT的形式在台前讲解，小组成员补充。为保证案例分析和讨论的效果，要求全班大部分同学参与讨论和交流。此时是课堂教学的高潮，也是全班同学发表见解与共享知识的过程。在讨论案例时，教师一方面引导学生进行探究，另一方面不要急于给出答案，而是引导学生自己总结和思考。如：从本案例的内容和分析过程中，学到了什么？受到哪些启发？分析是否全面？提出的结论是否能解释该案例反映的问题？可以运用哪些管理学的理论和方法分析案例中的问题？

2案例教学实践

明确目标

首先，要明确《卫生事业管理》的教学目的。卫生管理学处于中观层面，研究行业发展和管理，教学任务涉及多个层面和领域，各个章节基本独立。教师在组织案例教学中要调动积极因素，保持学生的学习热情和兴趣；因为每个人基于自己所处的地位、所占有的资源、所积累的经验不同对世界万物都有不同的看法和认识。[3]因此，坚持集体参与原则，鼓励大家发表不同的意见，以学生学习需求为主，营造一个积极思考、主动发言的氛围，使学生感受到他们是课堂的主体，知识可以共享。

导入案例

教学所用的案例，一类是教师编写的案例，另一类是学生在收集相关资料后，由教师指导编写的案例。案例用于课堂教学时，为达到快速进入角色的目的，教师应向学生讲解一下该案例的背景，以及案例需要达到的目标；也可以介绍一下案例的收集和编写过程，以及如何进行讨论，大致的要求有哪些，包括时间安排等等。从而使得案例的作用得到充分体现，同时保障课堂授课的时间。

案例讨论

开始进行案例讨论，也就意味着教师向学生提出问题，并给学生一定的时间去思考。教师的控制作用是通过发言人的角色体现出来的。[4]几乎所有的案例教学中过程中都有对各种可能的备选答案的讨论，有时甚至在问题还没有得到澄清之前，课堂上就有同学已经提出解决问题的方案或方法了。此时，因为先入为主的印象，会抑制其他同学的想法，出现想说但怕说错的情形。为克服小组成员互动中产生的妨碍创造性方案形成的从众压力,倡导在小组讨论中使用头脑风暴法。[5]索尔蒂斯等人也曾对案例教学中的讨论环节提出建议：确定一个良好的讨论氛围，使得每个人都可以诚实地表达自己的想法，同时也对别人的看法提出挑战。在全班讨论前，教师应就学生在阅读案例时对案例的思考有一个基本的把握，学生认识问题的维度不同，会产生各种可能的想法。那么，教师应当对关键性的讨论进行引导，得出与论题相关的理论知识，把讨论引导到问题的解决上去。引导学生在对案例进行定性时，要抓住主要问题，避免过于注重细节而忽略主要方面。[6]通过从案例讨论中引申出一定的结论，为后续的课堂教学提供准备。在这个阶段，可以让学生来做总结，也可以由教师自己来做总结，讲明案例中的关键点，以及该案例讨论当中存在的不足和长处。尽管案例的结论没有一个固定的答案，但是在案例讨论的结尾部分，教师也应当适当总结，并提出新的想法，吸引学生进一步探究案例的后续问题。

3案例教学的成效和不足

案例教学具有生动、形象、具体、实效性强的潜在优势。《卫生管理学》案例教学一直在探索和实践过程中，本研究经过一年的准备和四年的实践，形成了初步的案例库。目前，已经把案例教学的潜在优势，转变为比较成熟的教学方法，并得到学生认可。实践证明，实施案例教学法后，到课率明显提升，大家愿意参与到主动教学中，同时也凝聚了班级的.团队意识。[7]但案例的选编还存在一些问题，如案例的系统性还有待加强，案例的编写还没有形成统一的格式。同时，因为时间和经费等限制，通过实地调研收集案例的过程还比较困难。

4运用案例教学的建议

美国卫生管理的实践教学，很注重学员的实际分析问题的能力培养，主动学习的形式已被广泛地采取，实践教学占卫生管理专业教育一半以上的时间。[8]借鉴美国的实践经验，今后，《卫生管理学》案例教学可以从以下几个方面做一些探索。

案例编写应以小组为单位

运用案例教学时，可以提升学生的兴奋点，增加学生听课的兴趣，但如果在编写案例的成员组成时运用不当，则会适得其反。《卫生管理学》最开始运用案例教学方法时，笔者要求每个学生都要准备案例，结果全班学生单兵作战，准备了很多案例，但是很快就发现案例和教学内容相关性不高，案例本身的质量也不高，经常出现不知道案例要反映什么问题的情形。另外，学生为了完成任务，从网上下载案例直接照搬，没有达到设计的初衷。经过分析和总结，开始尝试以小组为单位，大家协作编制案例的方式。每个小组中根据个人特长，分工负责，将文献检索梳理、案例编写、课堂讲解等有机整合，使得案例教学质量明显提高。

案例库需要不断更新和完善

实践证明，案例库的建设应围绕我国医疗体制改革的进程，不断探索和增加前沿和难解的问题。相较我国医改的复杂性，案例的编制也应及时反映难点和热点问题，与时俱进。学生编制和探讨过程不怕分歧多，教师对案例的把握更多的是在引导，而不是直接给出答案。

增加实地调研的案例数量

在编制现有案例过程中，教师也积极组织和动员学生深入实地，进行现实问题的研究，如对我国基层医疗机构的管理现状，应动员学生利用假期和各种便利条件，深入社区、乡镇卫生院、村卫生室，通过访谈和观察等，现场收集案例。实践证明，实地调研得出的案例更有针对性和说服力，学生能够直观了解我国卫生管理的现实问题和困境，并促使大家自觉地展开深入探讨和思考。对学生而言，一个看似简单的事情其实并不是那么单纯，可能不是一个政策或措施就能解决的，许多表面看来没有关联的事务，其实都是行业发展或系统的问题。如果有可能，今后会加强实践教学及调研获取案例的锻炼机会，给学生更大的自主权，经过积累，案例的收集和分析将全部由学生负责，教师给以正确的指导，从而加强开放式教学的实践。

参考文献：

[1]张翔，夏雪，张亮，张太明.卫生事业管理专业学生视角下实践教学现状与意向分析[J].医学与社会，2010（12）：96.

[2]王亚东，胡雪军，王明亮.卫生应急管理教学案例编写存在的问题和对策研究[J].中华疾病控制，2014，18（4）：352.

[3]杜复平.教学案例开发：教师个人教学哲学建构的有效途径[J].教育研究与实验，2012（2）：36.

[4]杜同爱.管理案例教学应注意的几个问题[J].中国成人教育，2005（4）:60-6.

[5]张泽洪，熊晶晶.卫生管理专业案例教学中的问题与对策[J].中国高等医学教育，2010（1）:80.

[6]刘长兰.医学院校卫生管理专业开展卫生审计案例教学的体会[J].医学与社会，2008，21（12）：57.

[7]江流芳．医院管理学两种实践课教学方法效果比较的探讨[J].卫生软科学，2011，25（10）:701－702．

[8]胡凌娟，金今花，武锋，等.小组案例教学法在卫生管理学课堂的新尝试[J].中国医药导报，2013，10（33）：152.

医疗财政政策的论文篇二 医疗卫生保障公共财政投入:有效性与政策路径 摘要：当前，基本医疗卫生是改善民生的领域之一。基本医疗卫生服务的经济社会属性决定了对其保障的投入是民生财政的重要内容。在政府财力和投入规模的现实约束下，公共财政投入的有效性问题更应成为关注的重点。作为医疗卫生资源配置的主要机制，公共财政必须借力调整投入结构和实施有效政策措施，从供给和需求两个方面确保医疗卫生资源分配的公平与效率。 关键词：医疗卫生保障;公共财政投入;有效性;政策路径 中图分类号：FS10 文献标识码：A 文章编号：1000-176X(2010)01-0089-05 一、问题的提出 医疗卫生服务可以区分为两个方面：一类是公共卫生服务，例如免疫预防、传染病防治等;另一类是普通的医疗服务，即对个体疾病的诊断和治疗。现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题，而都通过公共财政在其筹资和保障领域加以干预，其主要原因在于公共卫生服务具备显著的外部效应、规模收益递增和公共物品的特征;而普通的医疗服务具有不确定性、信息不对称性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，导致“市场失灵”和次优水平的供给。尤为重要的是，人们普遍将接受必需的医疗卫生服务看做是人的一项基本权利，符合社会基本价值观的要求。这个观点通过多数国家的公共支出支持“卫生医疗系统的扩展以及个人以低成本获得医疗服务普遍化”得以证明。 虽然政府干预在一定程度上能矫正“市场失灵”和增进社会福利，然而，也会存在着干预“失灵”。我国在转轨过程中政府对医疗卫生市场干预的“缺位”就是导致医疗卫生体制改革不成功的重要因素之一。因此，为了实现党的“十七大”提出的“病有所医”的民生目标，必须合理定位和有效发挥政府在承担全民医疗保障责任中的主导作用。 政府在医疗卫生领域的干预主要通过政府卫生支出(即政府致力于开展医疗卫生活动所使用的全部公共资源)来实现，相应地，医疗卫生保障就转化为公共财政的投入问题。政府应当通过何种方式来承担其在医疗卫生领域的责任?在多大程度上“主导”?对此问题国内存在着“政府主导派”和“市场竞争派”的观点分歧。在“政府主导派”看来，政府增加的投入应当投向医疗服务提供体系，控制医疗服务提供体系，并承担医疗部门的投资和医务人员的薪酬，促使其采用免费或降低收费的方式向公众提供基本医疗卫生服务，从而降低公众的医疗负担。在“市场竞争派”看来。政府出资应当投向社会医疗保险体系，通过向低收入阶层提供补贴的方式组织建设社会医疗保险体系，同时要促进医疗服务提供体系的竞争以提高效率。 上述观点的偏颇之处在于注重从筹资的角度，对公共财政投入的规模以及投向进行分析，而忽视了对投入的绩效研究。从我国政府卫生支出的规模看，随着社会经济协调发展和政府职能转变，政府对卫生的投入力度有所加大，全社会卫生筹资总额中，政府卫生投入所占比重开始回升。从20世纪90年代末以来，某些关键指标已经接近韩国、并领先印度，说明在一致口径的比较下，政府卫生支出是具有一定规模的。卫生部卫生经济研究所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，卫生总费用年均增速为，增长略快于GDP增长速度。2008年1～11月，全国财政收入亿元，比上年同期增长;全国财政支出亿元，增长;医疗卫生支出亿元，增长。 但是，在政府卫生支出规模扩大的同时，我国的医疗卫生保障并没有切实形成公平和效率的机制。20世纪90年代以来医疗卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势，集中体现在医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限，多数居民对医疗问题消极预期，以及医疗卫生资源供给不能有效满足个人对医疗卫生的需求，等等。可见，为了实现“建立全民医疗保障制度，保证人人享有基本医疗保障”的目标，在政府医疗卫生投入增加的同时，公共政策的取向应逐渐从“扩大投入”转向“有效投入”，更加关注公共财政投入方式的有效性及其所产生的政策效应，提高政府医疗卫生资金使用的目标效率。 二、医疗卫生公共财政投入有效性的厘定 在医疗卫生的供求链条中，公共财政投入对供求都会产生直接的影响(如图1所示)。一方面公共财政的投入转换为公共卫生资源，形成医疗卫生商品和劳务的供给;另一方面，形成对个人直接补助以及医疗保险机构的补贴，进而影响对医疗卫生需求的选择。由于个人对医疗卫生的需求是一种派生需求，获得医疗卫生服务是满足健康需求的一个根本途径，因此，合乎逻辑的供求有效性的衡量标准是，通过公共财政投入形成的医疗卫生供给能满足居民获得有效医疗卫生服务的需求，实现预期的健康改善目标。 从供给方面看，公共财政投入的有效性是医疗卫生资源配置层面的效率与公平的统一，应包含四个基本的维度：(1)从经济学的角度，确保具有公共物品性质、外部效应的医疗卫生服务的有效提供和避免社会福利的净损失。(2)既定预算下医疗卫生资源的合理配置，医疗卫生支出的边际产出最大化。即同质的医疗卫生服务或商品，应该以尽量少的成本获得，或者单位支出能够形成最大数量的医疗卫生服务。(3)医疗卫生资源协调配置。表现在不同地区、不同级别、不同医疗卫生项目之间，尽可能减少投入方向的资源配置错位问题，避免资源的闲置和浪费。(4)医疗卫生服务供给的效率和质量能形成有效的医疗卫生需求。 我国公共财政医疗卫生投入对居民健康的改善作用并不明显，突出表现在医疗卫生资源主要投向城市的大中型医院，基层卫生机构资金匮乏，预防资源与医疗资源失衡。在投入的项目上，更多地投向固定资产，忽视了卫生人员素质的提高和医疗卫生服务质量的改进。根据卫生总费用研究报告分析，1990～2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从上升到;县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从逐年下降到。这样的资源配置引起城乡之间、地域之间、预防与治疗之间的不平衡，以及不同社会群体受益程度的很大差别。因为对医院(特别是高级别医院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，农村或低收入人群受各方面条件制约，不可能充分利用这部分资源。从这个意义上说，医疗卫生投入的总体效果欠佳，对大多数人的健康影响比较小。 在公共财政医疗卫生投入预算既定条件下，投入的有效性还取决于公共医疗卫生部门服务供给的效率和质量。高效良好的医疗卫生服务是投入与实现健康改善目标的传递和转化机制。如果医疗卫生机构管理效率低下，或者医疗卫生机构 和人员提供过度服务，政府投入就无助于健康状况的改善，居民对医疗卫生的可及性、可获得性、满意程度都会下降。从我国农村医疗卫生保障的现实看，尽管在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生所，但由于医疗设备条件差，医务人员素质低，不能满足参加新型农村合作医疗的农民医疗需求，农民很难通过政府提供的医疗卫生服务增加自身的健康资本存量。此外，服务质量低还会引发医疗卫生的规避(Bypassing)行为(患者选择更高成本，如距离更远、价格更高的卫生医疗机构进行治疗)，进一步降低了公共医疗卫生设施、资源的使用率。 从需求方面看，公共财政医疗卫生投入对需求的有效影响是：通过降低居民需求的机会成本，提高其购买医疗卫生服务的能力，最大程度地获得与其需求相耦合的服务质量。依此来设计公共财政投入机制。 1合理确定政府和个人的费用负担比例 医疗卫生费用对居民的医疗卫生需求是一个决定性因素，特别对于低收入群体而言，它的影响更大。从世界各国的情况看，居民医疗卫生需求水平与个人负担的医疗卫生费用水平成反比。个人医疗卫生自费比例越高，政府支出对个人需求的影响越小。如果政府支出不能减轻个人在医疗卫生需求上的负担，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范围内，尽管低收入国家个人负担的医疗卫生费用很大，但居民对医疗卫生的需求却远远低于高收入国家居民，这是因为后者能够免费或以更低的价格获得公共医疗卫生部门提供的服务。我国卫生总费用构成中，政府预算卫生支出从1990年的下降到2007年的，个人现金卫生支出则从1990年的上升到2007年的。所以，尽管居民收入水平不断提高，但是个人对医疗卫生需求的水平却在不断降低，居民对公共卫生医疗机构的规避行为有加剧趋势，这也是导致我国内需不足的一个重要原因。 2适度界定医疗卫生保障的范围 医疗卫生保障体系的覆盖范围包括基本医疗和公共卫生。不同医疗卫生项目的需求价格弹性大小与政府投入对个人需求的影响呈正相关性，因此，政策制定者应该根据个人对医疗卫生需求的弹性而有目的的选择干预领域。一般来说，对于必需的医疗卫生服务而言，如大病或严重疾病，个人对影响购买这些服务的价格、可及性等因素的变化是不敏感的，而预防服务相对于治疗服务的价格和可及性而言具有较高的需求弹性。 从增加需求的角度，加大健康保健和预防性服务的投入是一个可行的选择。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考虑，在政府财力和管理能力有限的制约下，公共财政投入的重点还应放在需求弹性小的项目上，因为低收入人群医疗卫生支付能力严格受到收入的预算限制，往往注重需求弹性小的项目。 3正确考量影响医疗卫生需求的因素 个人对医疗卫生的需求是由多种因素综合而成的，其中主要因素包括收入水平、医疗保险制度和就业状况。此外，医疗卫生机构特征(医疗卫生可及性、可得性、医疗卫生人员、医疗卫生费用、等待时间等)因素也是影响个人医疗卫生需求的重要变量。收入水平高、医疗保险制度健全、就业状况良好直接决定了对医疗卫生需求的程度高，获得医疗卫生资源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自费医疗和下岗无业人群的医疗卫生服务需求就会受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10%将会增加他们对医疗卫生机构的需求概率，降低自我治疗的概率(从下降到)，他们对市级以上医院需求的比例也会大幅提高，相对增长率大约为15%。农村居民家庭收入增加10%之后，患者选择县级和市级以上卫生医疗机构的概率分别增加15%和;通过增加城市居民基本医疗保险人数的比例和新型农村合作医疗人员的比例，个人对公立医院的需求都会明显增加，而对私人机构和自我治疗的需求都有所下降。但是，由于两种保险在范围、性质、补偿额度等方面仍有较大差别，因而新型农村合作医疗对个人医疗卫生需求的增加效应要低于城市基本医疗保险，前者自我治疗概率降低，而后者降低。 上述分析表明，公共财政医疗卫生投入只是影响个人医疗卫生需求的一个变量，在制定提高政府医疗卫生支出有效性，或提供有效医疗卫生服务的政策时，还需要综合考量其他相关的公共财政政策，如收入分配政策、社会保障制度，促进就业的 财税 政策等，把它们纳入到有效改善医疗卫生需求的政策系统，各项政策协调配合，共同实现优化政府医疗卫生支出提供需求机制的目标。 三、公共财政投入结构调整与政策路径选择 在公共财政投入规模一定的情况下，解决公共财政投入的有限性与居民对医疗卫生需求的无限性之间矛盾的可行途径就是，根据实际情况对公共医疗卫生资源进行合理的结构性调整，彻底改变重投入、轻产出，重规模、轻绩效的公共财政支出模式。这对于契合新一轮医疗卫生体制改革，以及在当前的经济危机中保障基本民生、提高消费率、促进经济增长和提高经济运行的稳定性和可持续性也具有重要的现实意义。 1健全医疗卫生服务体系 建立医疗卫生服务体系必须由政府承担责任，政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构，主要解决贫困人口和一般居民大众的基本医疗问题。鉴于我国目前医疗卫生服务体系的不合理布局，公共财政投入的政策取向应是“抓小放大”，重点支持城市社区卫生服务中心、卫生服务站和乡镇卫生院、中心卫生院的建设。社区卫生服务机构是城市居民初级卫生预防和医疗的核心，对于满足城市居民基层医疗卫生需求具有很大的作用，应力争在3―5年基本实现城市社区卫生服务全覆盖。乡镇卫生院服务主要针对的是农村地区，代表着农村医疗卫生资源，与农民基本医疗卫生需求息息相关。通过加大农村地区医院医疗设备、业务用房等基础设施的投入力度，改善农民就医条件和医疗环境，切实改变乡镇卫生院建设的负增长状态，增强农村居民医疗卫生的可及性和可得性。 2促进地区间基本医疗卫生服务均等化 医疗卫生投入作为人力资本投资的重要组成部分，其均等化要求全体社会成员不论通过什么样的方式、途径，获取和享受基本医疗卫生服务的机会、数量和质量具有均等性，而不取决于其支付能力。我国财政体制的变化和地方财政分权政策的实施，对不同地区间基本医疗卫生服务的均等化产生了负面的影响。地方经济发展水平差距的拉大导致基本医疗卫生发展的地方差距也越来越大。为此，需要改革中央和地方政府间财政关系，使各级政府的医疗卫生支出职责与其财政资源相匹配。中央政府的职责是提高基本医疗卫生服务的公平性，通过完善中央与地方的财政转移支付体系，缩小各地基本医疗卫生服务的差异。地方政府的职责是提高地方基本医疗卫生服务水平， 充分利用财政分权的优势，研究设立适合地方特色的基本医疗卫生服务标准。在转移支付制度的设计中，要充分运用科学的“因素法”，全面考虑各地税收能力、医疗卫生资源的稀缺程度、提供有效服务的水平、不同收入层次居民需求的程度和居民整体健康水平的改善情况等，确定各地区转移支付规模和对卫生机构、设施、人员补助规模的依据，从而改善地区间基本医疗卫生资源的配置能力，提高基本医疗卫生事业的社会性、公益性和福利性。 3建立农村新型合作医疗保险的长效筹资机制 政府为居民提供基本医疗保障可以采取两种方式：一是将资金投入到供方，加强公立医疗卫生机构的建设;另一种是补贴需方，通过对参保者进行补贴建立社会医疗保险体系。近年来，一些国家(典型的如英国)都纷纷实行了从对医疗卫生服务机构投资向对医疗卫生服务购买者转变的改革，目的是在医疗卫生服务提供体系中引入市场竞争机制，根据医疗服务效果提供经费补偿，激励医疗卫生服务机构从营利导向转向保障居民健康导向，更好地尊重需求方对医疗卫生服务的选择权利。同时，在财力有限的情况下补贴需方，便于利用财政投入更有针对性的照顾特定群体，如贫困人群，由此可以促进卫生公平。我国试行的新型农村合作医疗就是按照这一思路，利用中央财政和地方财政补贴引导居民参保而建立的一种自愿性、非营利性的医疗保险。 新型农村合作医疗的有效性在很大程度上取决于筹资机制的设计。按照“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资原则，各级政府重视和加大对新型农村合作医疗的财政补贴比例，是降低集体、个人筹资成本的重要保障。为了使财政补贴科学化、规范化，需要权衡当地农村居民的医疗卫生需求量，社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，根据不同区域农村的经济情况采取多种形式的医疗保障方式。如在贫困型农村中，应以国家和集体出资为主，并与个人出资相结合，采取半积累半现付制的方式;在富裕型农村，应采用基金制，以个人积累形成基金，建立医疗保障稳定的资金来源。与筹资机制相关的另一个问题是尽可能地扩大人群覆盖面。解决这一问题的可行选择是“隐性强制”推行这项制度，这样才能降低新型农村合作医疗的管理成本，增强资金统筹能力，提高补偿水平和农民抗大病风险的能力，使参保农民从中获得最大利益，进而吸引更多的农民加入新型农村合作医疗。 4规范公共卫生服务券制度 长期以来，我国的公共卫生服务都是由公立卫生机构或国有医院有偿提供，服务对象不但要向这些机构缴纳一定数量的服务费，并且政府的公共卫生经费，也不直接补贴到人头，而是以人员经费和工作经费的形式定额补助到公立卫生机构。在这种情况下，卫生机构之间没有竞争意识，居民也根本没有选择权，这也是造成目前“看病难、看病贵”的原因之一。公共卫生服务券是政府将公共卫生服务经费以“券”的形式补贴到“人头”，不仅使居民成为公共卫生服务的自主消费者，使卫生机构成为公共卫生服务的自主生产者，更重要的是，促进卫生机构之间的公平竞争、优胜劣汰，提高医疗市场的服务效率。公共卫生服务券作为一项财政支出制度，其实质是从公共财政投入改为购买公共卫生服务，从投向供方改为投向需方，从“养人”改为“养事”，合理、高效和公正地配置医疗卫生资源。