icu谵妄论文题目

背景重症患者谵妄的发生率较高，并且谵妄的发生会增加重症患者并发症的发生率及病死率。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种较新型的镇静药，具有镇静、镇痛作用。临床试验证实其在重症医学科谵妄预防和治疗中具有独特优势。目的综述DEX在重症医学科谵妄预防和治疗中的作用。内容阐述谵妄的流行病学及危险因素，DEX的药趋向DEX可以有效预防并控制重症患者谵妄理特点，预防和治疗谵妄的机制及其在重症患者谵妄预防和治疗中的应用。的发生，其有效性和安全性尚需要进一步的临床研究证实。【关键词】右美托咪啶；谵妄；重症医学科DexmedetomidineinthepreventionandtreatmentofdeHriumincriticallyillpatientsYUTao，QIUHai－bo．DepartmentofCriticalCareMedicine，Zhong－DaHospitalandCollegeofClinicalMedicine，SoutheastUnwers咖，Nanjin9210009，ChinaTheincidenceofdeliriuminthecriticallyillpatientsishish，whichcouldincreasetheincidencea【Abstract】Backgroundofcomplicationsandmortalityrate．DexmedetomidineissedativeandanalgesicOurcurrentrelativelyitsnewagentusedoninintensivepreventioncareunit（ICU）．withsatisfactorycontrolofdeliriuminICU．properties．ClinicalarticletrialshaveprovedadvantagesonandObjectivereviewedtheeffectofdexmedetomidinepreventionandtreatmentofdeliriuminICU．ContentThisarticledescribedtheepidemiologyandriskfactomofdelirium，pharmacologicalcharacteristicsofdexmedetomidine。mechanismforitspreventionandtreatmentofdelirium．andapplicationstrategyofdexmedetomidineinpreventionandcontrolofdeliriuminICU．TrendstudiesDexmedetomidinearecaneffectivelypreventandcontroltheoccurrenceofdeliriumincriticallyillpatients．However，furtherorwanjantedtoevalauateitseffectivenessandsafetyfordeliriumpreventionIntensivecaremanagementinICU．【Keywords】Dexmedetomidine；Delirium；unit重症患者谵妄的发生率达11％一80％¨Jo谵妄可增加重症患者并发症的发生率，延长住院时间，增加住院费用及病死率埋1。临床常用治疗谵妄的药物示，综合性医院住院患者谵妄的发生率为6％～56％，65岁以上老年患者术后谵妄的发生率为15％一53％，重症加强护理病房（ICU）老年患者谵妄的发生率则高达70％～87％。谵妄是影响重症患者预后的独立危险因素。文献报道，谵妄导致患者的病死率增加20％～30％H1。对需要机械通气的ICU危重患者的研究亦显示，在疾病严重程度相似的情况下，住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，并且其住院时间如抗精神病药和苯二氮革类药物，可能延长患者机械通气时间，甚或加重谵妄等∞1。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种较新型的镇静药，具有镇静和镇痛作用，在谵妄预防和治疗中的作用引起广泛关注。1谵妄的流行病学及危险因素1．1流行病学重症患者谵妄的发生率较高。流行病学调查显和机械通气时间也会延长¨。。1．2危险因素1．2．1患者基础状况高龄、男性和认知功能受损是发生谵妄的独立危险因素。中枢神经系统的功能随着年龄增加而退DOI：10．37601cma．j．issn．1673－4378．2011．06．022变，包括神经细胞凋亡、脑血流减少以及神经递质改变等因素均使大脑功能降低。Pandhafipande等刨作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院荤症医学科（于涛、邱海波）万方数据342旦隧壁醛堂复复菱苤查！！！！生鱼旦箜丝鲞箜！塑！！！』△！！！尘垦！！坚！地竖！Q！！：！！！：丝！盟！：！研究发现年龄i＞65岁患者谵妄发生的风险较高，并且每增加l岁患者谵妄的风险增加2％。若男性患者有认知功能状态的改变，如痴呆、抑郁或谵妄史，更容易发生谵妄…。1．2．2患者基础疾病多种急性和慢性疾病也是谵妄发生的危险因素。Fong等¨1认为患者现存疾病如感染、贫血、脱水、代谢紊乱、营养不良、骨折或创伤、感染HIV等；急性神经系统疾病如脑膜炎、颅内出血等；既往患有慢性肾病、肝病、谵妄病史、中风病史、神经系统疾病等；存在感觉损害如视力、听力受损等均为谵妄发生的危险因素。Ouimet等…的前瞻性研究显示，高血压病史、酗酒史及病情危重是ICU患者谵妄发生的独立危险因素。由此可见，ICU患者发生谵妄的危险因素很多，且谵妄的发生通常是多种因素协同作用的结果。1．2．3医源性或环境因素药物、手术以及ICU环境同样是引起患者出现谵妄的危险因素。糖皮质激素、镇静催眠药、麻醉药、抗胆碱能药均可引起谵妄川。手术类型、麻醉方式、手术持续时间、术中失血、输血量与谵妄的发生也有一定的关系旧。。Chang等14j学者回顾性分析了心脏手术患者谵妄发生的危险因素，术后患者血细胞比容＜30％、心源性休克、低白蛋白血症及严重感染是发生谵妄的独立危险因素。此外，ICU病房环境、疼痛、睡眠剥夺等均为引起谵妄的诱因‘71。可见，多种药物、手术因素及ICU环境是谵妄发生的危险因素。2DEX的药理特点2．1药代动力学DEX是美托咪啶的右旋异构体，属咪唑类衍生物，其作用时间很短，静脉注射快速分布半衰期大约6min，消除半衰期大约2．0h～2．5h，并且具有高蛋白结合率（94％）和较大的分布容积（1．33L／kg），大部分由肝脏代谢，肝功能损伤患者其消除率下降，且变异度较大，所以肝功能损伤患者应适当减少用量。肾功能衰竭患者对该药的血浆蛋白结合率和药代学参数无明显变化，无需调整剂量。2．2药效动力学DEX是一种高选择性的0【：受体激动剂，其与仅：和仅。受体的亲和力比率为l620：1，通过作用于万方数据蓝斑核和脊髓的Ot：肾上腺素受体，发挥镇静、抗焦虑作用，同时也具有镇痛作用。在联合用药时可以减少阿片类药物的用量，并且无呼吸抑制旧1。DEX通过抗交感作用减少去甲肾上腺素的释放，减少患者心动过速和高血压的发生，减少患者对气管插管的应激反应，维持患者血流动力学的稳定¨…。3DEX预防和治疗谵妄的机制DEX能够预防和治疗谵妄，其机制主要是通过激活蓝斑核d：肾上腺素能受体及脊髓Ot：肾上腺素能受体，从而发挥镇静、镇痛作用。3．1激活蓝斑核Ot：肾上腺素能受体DEX能够预防和治疗谵妄，与其激活蓝斑核d：肾上腺素能受体，发挥镇静作用有关。蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。Shukry等…。认为DEX能够降低位于蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性，减少去甲肾上腺素的释放，降低交感神经系统的活性，发挥镇静作用，降低患者谵妄的发生率。临床试验亦证明，DEX产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态，减少睡眠周期紊乱引起谵妄的发生。12－13J。因此，DEX独特的镇静作用机制，以及减少睡眠周期紊乱，可能是该药预防和治疗谵妄的机制之一。3．2激活脊髓Q：肾上腺素能受体DEX能够预防和治疗谵妄，其另一机制为激活脊髓d：肾上腺素能受体，发挥镇痛作用，并且与阿片类药物有协同作用，可减少患者对阿片类药物的需求¨2｜。临床试验证明，DEX具有镇痛作用，能有效控制机械通气患者的谵妄¨41。有研究显示，手术结束前给予DEX能够显著减少术后患者对阿片类药物的需求¨川。由于疼痛为ICU患者发生谵妄的独立危险因素，而阿片类药物的使用和谵妄的发生有直接的关系，DEX可以减少患者对阿片类药物的需求，减少阿片类药物的副作用，因此，DEX本身的镇痛作用，以及减少或避免了阿片类药物的使用，可能是该药预防和治疗谵妄的另一机制。4DEX在危重患者谵妄预防和治疗中的应用4．1谵妄预防镇静和镇痛是ICU机械通气患者治疗的重要部分，阿片类和苯二氮革类药物是临床常用的镇痛垦陋监醛堂皇筮苤苤查！Q！！生鱼旦箜！！鲞笙！塑！堕』垒！！！尘曼塑些：！！些！Q！！：！！！：！！！盟！：！和镇静药。但是，这些药物的使用可能会延长机械通气时间和ICU住院时间，诱发或加重谵妄等”1。研究显示，DEX具镇静与镇痛双重作用，可以减少或避免苯二氮革类和阿片类药物的使用，有效预防谵妄的发生，用于危重患者有其明显的优势。4．1．1机械通气患者DEX能有效降低机械通气患者谵妄的发生率，且缩短机械通气时间。Riker等¨驯多中心的随机对照研究中，就谵妄的发生率在ICU预期机械通气大于24h的患者中比较，输注DEX或咪达唑仑，达到合适的镇静水平，直到脱机拔管或药物使用达到30d，与咪达唑仑相比，DEX明显降低谵妄的发生率（54％比76．6％o另有临床研究表明，DEX较氯羟安定和吗啡使机械通气患者谵妄的发生率降低更多，能够实现患者更早地撤离呼吸机M“。因此，DEX用于机械通气的患者更有优势，还能避免或减少苯二氮革类和阿片类药物的使用。4．1．2术后危重患者DEX能降低全麻术后患者谵妄的发生率。Maldonado等H乳观察了不同镇静药物对术后患者澹妄发生率的影响。在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或DEX3种镇静方案中，DEX能显著降低心脏外科手术后患者烦躁与谵妄的发生率。也有研究显示，麻醉期间应用DEX，同样能降低术后患者烦躁与谵妄的发生率，缩短烦躁与谵妄持续时间…1。因此，DEX用于术后危重患者，可减少谵妄的发生。4．2谵妄治疗临床治疗谵妄的常用药物包括氟哌啶醇和苯二氮革类药物，然而这些药物也是诱发谵妄的危险因素＿1。氟哌啶醇副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常发生的风险。DEX较氟哌啶醇和苯二氮革类药物能更有效地控制患者的谵妄状态。4．2．1机械通气患者尽管氟哌啶醇常用于治疗谵妄，但最近的研究显示。DEX用于治疗危重患者的谵妄有其优越性。DEX能有效控制澹妄，充分镇静而无呼吸抑制，可以用于呼吸衰竭的患者一。。已有小样本临床研究显示，DEX能有效控制机械通气患者的谵妄、躁动，并明显优于氟哌啶醇，能够使患者更快的达到满意的镇静水平，患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组万方数据明显缩短｜14｜，但该结果尚需多中心的随机对照研究进一步证实。4．2．2酒精戒断患者DEX能有效控制酒精戒断性谵妄。酒精戒断性谵妄的重症患者，使用安定和氟哌啶醇难以控制病情，患者谵妄症状会反复甚至可能加重，从而影响预后。Rovasalo等¨9’应用DEX使酒精戒断性谵妄状态迅速得到有效控制，注意力和定向力逐渐改善，意识状态逐渐清醒，且停药后未再反复。另有临床报道在应用苯二氮苇类药物无效的情况下，给予DEX治疗洒精戒断l生谵妄状态亦取得很好的疗效旧…。因此，使用DEX代替氟哌啶醇和苯二氮堇类药物可有助于控制酒精成断患者的谵妄状态，但仍缺乏大规模的前瞻性研究对此加以证实。DEX在重症患者临床应用中最常见的副作用是低血压和心动过缓。DEX中枢抗交感神经作用降低循环中儿茶酚胺水平，导致低血压和心动过缓。临床试验表明，DEX心血管副作用主要发生在给予负荷剂量或大剂量持续输注时H3｜。因此，在重症患者使用时，应减慢DEX的给药速度，保证合适的容量负荷，并减少负荷剂量。总之，DEX通过兴奋蓝斑核d：肾上腺素能受体及激活脊髓Ot：肾上腺素能受体，发挥镇静、镇痛作用，可以有效预防并控制重症患者谵妄的发生。但是，DEX的有效性和安全性尚需要进一步的临床研究证实。参考文献1OuimetS，KavanaghBP，GottfriedSB。eta1．Incidence，riskfactorsandconsequencesofICUdelirium．IntensiveCareMed．2007，33（1）：66－73．2PisaniMA，AraujoKL，VanNessPH，eta1．Aresearchalgorithmtoimprovedetectionofdeliriumintheintensivecareunit．CritCare，2006，10（4）：R121．．3PisaniMA，MurphyTE，AraujoKL，eta1．Benzodiazepineandopioiduseandthedurationofintensivecareunitdeliriuminanolderpopulation．CritCanMed，2009。37（1）：177—183．4ChangYL。TsaiYF．LinPJ，eta1．Prevalenceandriskfactorsforpostoperativedeliriuminacardiovascularintensivecareunit．AmJCritCare，2008，17（6）：567－575．5ElyEW，ShintaniA，TrumanB，eta1．Deliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheintensivecareunit．JAMA，2004，29“14）：1753—1762．6PandharipandeP，ShintaniA，PetersonJ．eta1．Lorazepamisall（下转第350页）350圄匝盎醛堂皇复菱盘查2Q！！生！旦筮丝鲞笙！塑！坐』垒！！些垦！！坚：血竖！Q！！：y！！：j！：奠！：≥a1．ImprovedsystolicandintracoronaryHeartpyruvatein12HernlannHP，ArpJ＇PieskediastolicpatientsB，et19BuoncristianiU，GallilactatebufferonF．RovidatiS，eta1．Bicarbonateversu￥myocardialwithfunctionwithinperitonealdialysissolutions：thebeneficialeffectcongestiveheartfailure．EurJFail，2004。6RBCmetabolism．PeritDialInt，1996．16（5）：5l1．518．（2）：213－218．13Oliveneia－YurvatienhancedAH，BlairJL，Baigduringsurgery20张长虹，周俊．庞力．一氧化氮在贮存红细胞中的重要意义．中M。etwitha1．Pymrate?21国实验血液学杂志，2009，17（3）：831－834．Bennett－GuerreroE。VeldmanTH，MulherinMA，eta1．Evolutionofadven目．echangesincardioprotectioncardiopulmonarybypass．JCardiothoraeVasc14LuAnesth，2003，17（6）：715－720．activationstoredRBCs．ProcNatiAcadSciUSA．H．ForbesRA。VermaA．Hypoxiaqnduciblefactor1aerobicglycolysisimplicatestheWarburg2007，104（43）：17063一17068．22EllsworthML。ForresterT，EllisCG，etregulatorofvasculartone．Am23byeffectina1．neerythrocyteasacarcinogenesis．JBiolChem，2002，277（26）：23111－23115．15RyouMG，FlahertyDC，HoxhaB，etJPhysiol，1995，269（6）：2155之161．regulationbyS—gradient．Science，a1．Pyrurate－fortifiedinswineStamlerJS，JiaL。EuJP，eta1．BloodflownitrosohemoglobininthecardioplegiaevokesundergoingmyocardialerythropoietinsignalingJPhysiolphysiologicaloxygeneardiopulmonarybypass．AmHeartCire241997．276（5321）：2034．2037．CrawfordJH，lsbellTS，HuangZ，eta1．Hypoxia。redbloodPhysiol，2009，297（5）：1914?1922．16ZhouFQ．Advantagesofpyruvateoverlactateinperitonealdialysissolution．ActaPharmacol17Sin．200l。22（5）：385－392．mitigatescells，andnitriteregulateNOdependenthypoxicvasodilation．Blood，2006，107（2）：566－574．KnottEM，SunJ，LeiY，eta1．Pyruvateduringreperfusionoxidativestressof25cardioplegia－arrestedmyocardium．AnnWuYT。WuZL，JiangXF，eta1．PyruvateimprovesneutrophilicnitricoxideThoracSurg．2006。8l（3）：928－934．18AlstonRP，TheodosiouC，SangerK．ChangingtheRinger7stogenerationinperitonealdialysissolutions，ArtifOrgans，2005，29（12）：976－980．primingsolutionfromHartmann’ssolutionisassociatedwith26FischerUM。SchindlerR，BrixiuscirculationactivatesK，etnitrica1．Extracorporealsynthaseinlessmetabolicacidosisduringcardiopulmonarybypass．Perfusion，2007．22（6）：385－389．endothelialoxideerythrocytes．AnnThoracSurg。2007，84（6）：2000－2003．（上接第343页）independentriskcare7unitfactorfortransitioningtodeliriuminintensivehaloperidolindelirious，a｛；itated。intubatedpatients：apatients．Anesthesiology，2006，104（1）：21－26．SR，InouyeSK。Deliriuminelderlyadults：treatment．Natrandomisedopen4abeltrial．Crit15ArainSR，RuehlowdexmedetomidineCare。2009，13（3）：R75．TD，etFongTG，TulebaevRM，Uhrieha1．Theefficacyofdiagnosis，preventionandRevNeurol，2009，5versusmorphineforpostoperativeanalgesiaafter（4）：210－220．8GaoR，YangZZ，LiinM，etpatientsmajorinpatientsurgery．AnesthAnalg，2004，98（1）：153—158．a1．Probableriskfactorsforsurgery．Eur16PandharipandePP，PunBT，HerrwithdexmedetomidinemechanicallyT，etinvsDL，etona1．EffectofsedationinpostoperativedeliriumundergoingspinallorazepamacutebraindysfunctionMENDSSpineJ。2008，17（i1）：1531—1537．9KobayashiA．OkudaT，Kotania1．Efficacycareventilatedpatients：therandomizedofunitcontrolledtrial．JAMA，2007，298（22）：2644－2653．17ShehabiY，GrantP，WolfendenH，eta1．Preyaleneeofdeliriumwithafterdexmedetomidinecomparedcardiacsurgery：adexmedetomidineforcontrollingdeliriumintensivepatients．Masui，2007，56（10）：1155－1160．10MonroHM，FelixDE．NykanenDG．Dexmedetomidino＇ketaminefordiagnosticcardiaccatheterizationinawithmorphinebasedtherapytrialrandomizedtocontrolledchildwithidiopathic（DEXmedetomidineCOmparedMorphine—DEXCOMStudy）．pulmonaryhypertension．JClinAnesth．2009，21（6）：435－438．11ShukryM．ClydeMC，KalarickalPL，inetAnesthesiology，2009。lll（5）：1075—1084．18MaldonadoJR，WysongA，vana1．DoesderStarrePJ．eta1．afterdexmedetomidinepreventemergencedeliriumchildrenDexmedetomidineandthereductionofcardiac19postoperativedeliriumaftersevoflurane．basedgeneralanesthesia？PaediatrAnaesth，2005，15（12）：1098—112104．postoperativesurgery．Psychosomatics，2009，50（3）：206－217．

在ICU室里有太多的瞬间是过目不忘的，记得刚开科不久，就遇上了一个特别棘手的病号，一个5岁小男孩从5楼坠下，多发伤，失血性休克，送到医院的ICU后立即成立抢救小组，有医务部牵头多学科参与，但参与救治医生们心里都明白，这个孩子能不能抢救回来，谁心里都没底。

当时我在会议室开会，当同事给我打电话时我紧急回到科室，看到那么瘦小的一个小朋友，看那体型像3岁的，容不得我多想就紧急配合医生气管插管，开放气道，吸痰，满口腔的血性痰有点让人怀疑人生，种种的抢救措施长达六小时之久，孩子病情逐渐往好的方向发展。当时我问主任这孩子有没有希望，主任也拿不准，但谁都没有放弃，家属在门外哭的撕心裂肺，看着躺在病床上的孩子，在想想重症监护室外的家长，怎么可能不拼命？

经过四天的全力救治患儿转危为安转往专科病房择期手术。如今，孩子恢复得很好。这份工作确实累，但有些成就感，只有在最接近死亡的地方才能找得到。在ICU里还有一种患者，那是ICU综合征的体现，人在这种全封闭环境下，亲人不在跟前，整天接触到的都是各种机器声，都是刺眼的光，会看见各种惊心动魄的抢救场面，恐惧和孤独感会让他产生种种精神障碍。最严重的是谵妄状态，什么是谵妄？

“就是意识障碍，思维混乱，产生幻觉，多为视幻觉，也有听幻觉的，不论是视幻觉还是听幻觉，一般的内容都令患者感到恐怖。这些患者是我们最头疼的，哭着喊着要出院，夜晚的宁静时常会被他们打破，这时就需要更多的耐心来开导患者，因ICU的封闭，老年人的小孩子气展示的“淋漓尽致”，我们只能坐在床边仔细倾听，导致工作不能及时完成。

你永远想不到一个不配合治疗的患者的力气有多大，曾经有一位女患者，三十多岁，农药中毒，就为了给患者打针，我和医生三位男士都没有按住患者，手抓脚踢的。不配合治疗，往往就意味着花更多钱，接受更久的治疗。

在ICU室里有太多的瞬间是过目不忘的，记得刚开科不久，就遇上了一个特别棘手的病号，一个5岁小男孩从5楼坠下，多发伤，失血性休克，送到医院的ICU后立即成立抢救小组，有医务部牵头多学科参与，但参与救治医生们心里都明白，这个孩子能不能抢救回来，谁心里都没底。当时我在会议室开会，当同事给我打电话时我紧急回到科室，看到那么瘦小的一个小朋友，看那体型像3岁的，容不得我多想就紧急配合医生气管插管，开放气道，吸痰，满口腔的血性痰有点让人怀疑人生，种种的抢救措施长达六小时之久，孩子病情逐渐往好的方向发展。当时我问主任这孩子有没有希望，主任也拿不准，但谁都没有放弃，家属在门外哭的撕心裂肺，看着躺在病床上的孩子，在想想重症监护室外的家长，怎么可能不拼命？，经过四天的全力救治患儿转危为安转往专科病房择期手术。如今，孩子恢复得很好。这份工作确实累，但有些成就感，只有在最接近死亡的地方才能找得到。在ICU里还有一种患者，那是ICU综合征的体现，人在这种全封闭环境下，亲人不在跟前，整天接触到的都是各种机器声，都是刺眼的光，会看见各种惊心动魄的抢救场面，恐惧和孤独感会让他产生种种精神障碍。最严重的是谵妄状态，什么是谵妄？“就是意识障碍，思维混乱，产生幻觉，多为视幻觉，也有听幻觉的，不论是视幻觉还是听幻觉，一般的内容都令患者感到恐怖。这些患者是我们最头疼的，哭着喊着要出院，夜晚的宁静时常会被他们打破，这时就需要更多的耐心来开导患者，因ICU的封闭，老年人的小孩子气展示的“淋漓尽致”，我们只能坐在床边仔细倾听，导致工作不能及时完成。你永远想不到一个不配合治疗的患者的力气有多大，曾经有一位女患者，三十多岁，农药中毒，就为了给患者打针，我和医生三位男士都没有按住患者，手抓脚踢的。不配合治疗，往往就意味着花更多钱，接受更久的治疗。回顾这两年里有近十位孩子从高处坠落的但都转危为安了（在这里还是提醒各位家长加强对幼儿的看护，以免意外发生），还有数不清的农药中毒，每当碰到这类患者都想大骂他们一顿，别人为了活着倾家荡产，而他们却拿生命当草芥，但职业不允许，只能尽力救治，只希望今后的生活里他们能视生命如宝贝，因为没有后悔药，在我还没进入工作还在实习时，有一位患者因家庭矛盾口服百草枯，仅仅一小口夺了正直年华的生命，一条人命的背后可能连累的是一个家庭，百草枯给你后悔的时间，却不给你活命的机会。

随着医疗技术的进步，重症患者的病死率明显降低，重症医学科（intensive care unit,ICU）转出患者的数量在不断增加，但越来越多的人认识到，ICU转出患者会出现生理、认知和心理方面的功能障碍（焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD），这些功能障碍统称为“ICU后综合征”。本文就ICU后综合征（post-intensive care syndrome, PICS）发生的病理生理学机制、危险因素、评估以及防治策略进行探讨。  ·一、定义 ·  美国危重症学会（Societyof Critical CareMedicine,SCCM）将危重症疾病患者转出ICU后，在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍称为“PICS”，其中，生理功能障碍表现为ICU获得性衰弱、废用性萎缩、日常生活能力受损等；认知功能障碍表现为记忆力、注意力障碍，执行能力下降，思维处理速度降低，视觉空间能力受损等；心理功能障碍表现为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD)。 二、PICS的病理生理学机制以及危险因素  · PICS中的躯体功能活动障碍 ·  重症患者治疗后并发的长期躯体功能活动障碍越来越受到关注其中ICU-AW是ICU患者常见的一种获得性神经肌肉功能障碍性疾病，包括危重症性多发性神经病（CIP) 、危重病性肌病（CIM)和危重症性多神经肌病（CIPNM )等，在ICU患者中发率高达80%,CIP主要累及周围神经、膈神经，由于神经传导速度下降，使肌肉的自主活动功能减退 ；CIM的发生主要累及四肢肌肉，由肌电活动异常使肌肉兴奋性、耐力下降，多见废用性萎缩肌病；CIPNM则多见神经与肌肉的混合性损伤。ICU-AW可导致机械通气时间延长，进而增加ICU病死率。  · 炎症导致的肌肉萎缩、结构和功能障·  脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ) 等危重症疾病导致的SIRS , 均可以因毛 细血管阻塞 、动脉血流减慢 、血小板聚集等原因导致微循环障碍,从而造成细胞 缺氧缺血性损伤，炎性因子的释放导致血管通透性增加、高血糖 、低蛋白血症等 均可以引起局部组织水肿，阻碍神经肌肉组织的氧供和营养代谢，从而导致能量 耗竭。此外 ,在炎性因子作用下 ，血脑屏障破坏可以导致细胞因子等神经毒素进 入神经系统、肌肉组织而影响线粒体功能，使线粒体三磷酸腺苷产生减少，抑制 线粒体呼吸 ，进而导致神经肌肉细胞凋亡 . 从而发生脓毒症相关性脑病和ICU-AW。  · 制动·  肌肉通过运动和收缩来维持正常功能活动，而制动状态则会由于肌蛋白合成减 少导致肌肉废用性萎缩。在ICU治疗过程中，镇痛镇静广泛应用于机械通气患 者，以降低氧耗和应激损伤，而由此产生的长时间制动是导致ICU-AW的常见 病因：重症患者的营养状态差 ，肌球蛋白丢失，肌球蛋白/肌动蛋的比值下降 , 肌丝受到破坏，肌力下降，另一方面炎症反应则可使分解代谢增加，患者更易出现肌无力及骨骼肌的废用性萎缩。  · 药物的使用·  重症患者lCU-AW的发生也与多种治疗药物相关，例如神经肌肉阻滞剂可抑 制神经肌肉接头的运动诱发电位产生 , 而氨基糖苷类、多黏菌素等抗菌药物 都具有神经毒性作用，导致神经损伤，引起神经肌肉功能障碍。  · PICS中的认知功能障碍·  ICU重症患者在治疗过程中通常经历高强度的躯体和心理应激，因应激导致认知功能损伤临床表现为谵妄、记忆力减退、执行能力和语言表达能力降低、注意力不集中、视觉障碍等如脓毒症相关性脑病是由于炎症反应导致弥漫性脑功能障而发病 ，表现为包括认知功能障碍在内的多种神经症状。危重症患者认知功能损伤的 发生通常与住院期间发生的低氧血症、低灌注、脓毒症、血糖异常、谵妄、既往认知功能障碍病史相关。  · 血糖异常·  低血糖患者会存在更差的视觉空间功能障碍，而高血糖和血糖波动会引起星 型胶质细胞数量减少。神经细胞凋亡增加导致神经损伤而加重其他认知功能 障碍 ，研究表明当血糖>时其相关性更强。  · 谵妄·  ICU中谵妄的发生也是导致认知功能障碍造成远期预后不良的重要危险因素。谵妄患者发生认知损害的风险是非谵妄患者的倍 ,脓毒症造成脑内的微循环障碍，由于继发脑内的缺血/出血性病变、血脑屏障被破坏、神经炎性损伤、神经递质失调，进而导致患者谵妄发生。  · 痴呆与既往认知功能障碍·  痴呆为认知功能障碍的相关疾病，研究显示，ICU治疗与痴呆的发生呈正相 关，具体机制可能与脑白质损伤相关。重症患者入ICU之前有认知功能障碍 病史，在PICS中可能是影响认知功能的重要因素 。  · PICS中的精神心理障碍 ·  抑郁、焦虑，创伤后应激障碍(PTSD)是PICS患者精神心理障碍的主要表现, 通常与认知功能障碍、躯体活动障碍合并存在。PTSD指对强烈的应激因素的异常 精神心理反应，患者由于受到重大心理创伤而出现的精神障碍对重症患者说。ICU的经历属于创伤性记忆 , 患者在转出ICU或出院PTSD发生率约为, 而既往抑郁症病史、焦虑、镇静药物使用等都是导致重症患者出现精神心理障 碍的危险因素。另一方面重症疾病不仅会影响到患者的躯体功能、精神心理状 态，其家属也会由于照护压力和经济负担造成生理及心理障碍。家属在患者转入ICU后会出现不安全感，导致睡眠障碍、进行性疲乏加重、抑郁、焦虑等一 系列精神心理问题，其中焦虑发生率在21%~56%, 抑郁发生率在8%~42%, 的家属存在睡眠障碍和疲劳感。在有条件的情况下，对疑似PICS的患者进行精神心理状况评估，早期识别和干预能够更大程度改善患者远期预 后。 三、PICS的评估 目前PICS的评估标准尚不明确，国际上尚无统一的针对PICS的评估工具，不同的研究中使用的评估工具不尽相同。  · PICS问卷·  PICS问卷（post-intensive care syndrome questionnaire,PICSQ）是由韩国学者Jeong等于2019年编制的自陈式问卷，该问卷是基于PICS概念框架设计的，包括PICS的生理、认知和心理三个维度，生理维度反映降低的生理功能、日常活动的局限性和症状体验，认知维度，反映记忆障碍、执行功能障碍和视觉空间感知异常，心理维度反映焦虑、抑郁和PTSD，每个维度分别有6个条目，共18个条目，每个条目的得分为0分（从不）、1分（有时）、2分（经常）和3分（总是），PICSQ总分在0～54分之间。  · 健康老龄化保健检测量表—自评版·  健康老龄化保健检测量表—自评版（theself-report version of the healthy aging brain care monitor,HABC-MSR）是由痴呆症专家组成的跨学科小组于2014年开发的，最初用于评估初级保健系统的老年人在认知、功能和心理方面的症状。HABC-M由27个条目组成，评估认知、功能和心理三个方面的症状，其中认知亚量表包含6个条目，反映记忆、定向和判断能力；功能亚量表包含11个条目，反映日常活动能力和工具性日常活动能力；心理亚量表包含10个条目，反映抑郁、精神病和焦虑。每个条目根据患者前2周内对症状的感知频率来评分：0分表示完全没有，1分表示几天（2～6 d),2分表示超过一半的天数（7～11 d)，3分表示几乎每天（12~14d），总分范围在0～81分，得分越高，表示症状越严重。Wang等于2019年首次将该量表用于ICU转出患者，评估其PICS症状。  · PICS生理障碍评估工具·  ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness,ICU-AW）的诊断是临床使用一个标准化的神经系统检查，检查每个肢体近端、中端和远端肌肉群的力量。ICU-AW的评估方法包括医学研究委员会评分（Medical Research Council,MRC）、神经传导检查、肌电图检查、生物标记法、标准手测握力器等。ICU MRC是对患者双侧六组肌群（腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲）的肌力进行分级，每组肌群的肌力按照0～5级评定：0级代表无肌力；1级代表肌力微弱；2级代表肌力差；3级代表肌力可；4级代表肌力良好；5级代表肌力正常，总分范围0分（四肢瘫痪)~60分（肌力正常），低于48分即可诊断为ICU-AW。  · PICS认知障碍评估工具·  常用的有简易精神状态量表（mini-mentalstate examination, MMSE):MMSE由Folstein等于1975年编制，共30个条目，包括定向力（时间定向力、地点定向力）、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力五个维度，其中语言能力包括命名能力、复述能力、阅读能力、三步命令、书写能力和结构能力。量表总分30分，根据受教育水平确定痴呆临界值为：文盲组≤17分，小学组≤20分，中学及以上组≤24分，得分越高说明认知功能越好。 蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment,Mo CA)：MoCA是由Nasreddine等根据临床经验及MMSE的条目设置和评分标准而制定的，主要用于筛查、评估有轻度认知功能障碍的患者。Mo CA主要包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等多个方面的认知评估，由12道题组成，共30个单项，每项回答正确者得1分，回答错误或不知道者评0分。≥26分为认知正常，若受教育年限≤12年，则分界值为25分；重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for assessment of neuropsychological status,RBANS) :RBANS是由Randolph等于1998年开发出来筛查老年痴呆的工具，共12个条目，RBANS包括五个维度，其中即刻记忆包含词汇学习和故事复述2个条目，视觉广度包含图形临摹和线条定位2个条目，言语功能包含图画命名和语义流畅性测验2个条目，注意力包含数字广度和编码测验2个条目，延时记忆包含词汇回忆、词汇再识、故事回忆及图形回忆4个条目，量表总分由5个维度分值之和查表而得，得分越低表明认知功能越差。  · PICS心理障碍评估工具·  医院焦虑抑郁量表（thehospital anxiety and depression scale,HADS):HADS由Zigmond和Snaith于1983年编制，分为焦虑和抑郁两个分量表，共14个条目，其中7个条目（A）评定焦虑，7个条目（D）评定抑郁，各条目分0～3四个等级。分量表得分0～7分提示无症状，8～10分提示可能存在焦虑或抑郁，11～21分提示肯定存在焦虑或抑郁症状，得分越高表示焦虑或抑郁症状越严重，分量表以8分为临界值时，诊断焦虑或抑郁的敏感度和特异度为。创伤后应激障碍筛查量表-平民版（PTSD checklist-civilian,PCL-C)：PCL-C[35]是美国创伤后应激障碍研究中心行为科学分部制定的，共有17个条目，采用Likert5级评分法，相应评估的是PTSD的3个主要症状：侵入症状、回避症状和警觉性增高症状，总分范围为17～85分，以50分为临界值，总分>50分提示可能存在PTSD。 四、PICS的防治 PICS的早期识别与防治尤其关键,认识PICS的病理生理机制 ，在ICU住院期间严格执行ABCDEFGHBundle的管理模 式 ，关注合理的营养支持。优化血糖管理。通 过家人的鼓励陪伴以及ICU日记等形式对患者进行积极的心理干预支持，对ICU转 出/出院患者的健康状况进行随访 ,提供多学科联合专业的延续性医疗服务。改善 患者的生活质量，提高疗效。  · ABCDEFGH bundle·  2012年，美国重症护理协会基于循证医学基础，提出ABCDE集束化镇痛镇静管理措施（ABCDE Bundle),目的是使患者得到舒适 、安全治疗的同时，减少谵妄的发生、加强躯体功能恢复一改善远期预后。ABCDEBundle包括 ：气道管理（airway niiinagfment, A ),以患者为中心 ，充分镇痛的基础 上给予最小化镇静，目标导向滴定式治疗；（自主）呼吸(both spontaneous awakening trials and spontaneous breathing trials，B),包括机械通气患者的每日唤醒和自主呼吸实验；合理镇痛镇静治疗（choice of analgesia and sedation,C);谵妄的评估、预防及管理（delirium assessment,prevention,and management,D）;早期活动和功能锻炼（early rehabilitation,E）,此外，FGH也增加到集束化中，以防止PICS 。FGH包括: 家庭参与,后续转介，功能协调（family involvement, follow‐up referrals, and functional reconciliation,F);g，良好的交接沟通(good handoff communication,G); PICS 和 PICS-f的宣教资料（handoutmaterials on PICS and PICS‐F）。  · 早期康复训练·  在ICU患者血流动力学等指标表稳定后，全方位康复（肢体、认知、心理）有利于减少PICS的发生。早期物理治疗：根据患者病情多学科团队协作参与选择合适运动方式与强度如被动运动、床边坐位活动、下床活动 等；早期认知功能训练：康复专科合作的多中心医疗模式可进行各种方式的认知康复训练（包括记忆训练、组织协作等),即使患者处于昏迷或者镇痛钺静状态，仍然能够通过言语 、音 乐、触摸等感觉刺激促进神经功能的康复，包括针对性的进行注意力、沟通能力和执行力方面的训练，有效提高重症患者的言语能力、即刻和延迟记忆；早期心理干预：ICU患者侵入性的治疗措施、与亲人分离、周围环境的嘈杂时，承受了巨大的精神压力，有临床心理治疗师以及受过培训的医护人员指导，早期评估患者精神心理状态，制定心理疏导措施，积极与患者沟通病情，疏解宽慰患者对疾病治疗的顾虑。  · 营养·  营养治疗对于预防PICS至关重要，尤其是ICU-AW。充足的能量输送和蛋白质摄入是肌肉合成的最重要因素；此外，过度的能量消耗主要由肌肉分解代谢来弥补，这影响了瘦体重损失、风险死亡率。先前关于营养治疗的研究将减少死亡率和感染性并发症作为目标。最近的观点认为，营养治疗应以肌肉体积和力量为目标，营养治疗和PICS之间有着密切的联系。尽管研究表明，从急性期开始，通过补充肠外营养确保最低能量输送可降低PICS的发生，但过量喂养可能导致自噬损伤的发生并加重ICU-AW。因此，适当的能量输送，避免过量喂养尤其重要。  · ICU环境的管理·  ICU的患者会受到环境刺激，尤其是噪音和光线。许多研究报告了ICU内的过度噪音。一些研究报告了降噪策略与谵妄之间的重要关系。而谵妄与长期认知障碍相关，部分研究显示使用降噪设备改善睡眠质量可以减少ICU中谵妄的发生。  · 血糖管理·  重症患者的血糖波动与远期认知功能损伤相关，通过胰岛素进行强化血糖管理治疗过程中出现的低血糖，可致ICU患者出院后认知功能的损伤以及视觉空间障碍,因此指南推荐对于高血糖的重症患者初始静脉注射胰岛素维持血糖在,密切监测血糖的拜年话情况，合理的血糖管理、避免血糖大幅度波动是预防PICS发生、降低病死率的重要措施。  · 重症监护病房日记·  重症监护病房日记由医生和患者家属填写，记录患者在ICU期间的状态，并记录患者的经历。内容可以是文章、图画、照片等，帮助患者了解自身疾病的发展过发展过程 ，恢复缺失的记忆，ICU日志可以帮助指示患者的方向，并可以通过缓解焦虑、抑郁和PTSD症状来预防PICS。记录日志不仅可以减少患者的PTSD症状，而且可以减少患者家属的PTSD症状。但ICU日记存在具体实施的局限性。  · 总结 ·  ICU后综合征包括ICU住院期间或ICU出院后发生的身体、认知和精神损害，以及ICU患者的长期预后。为了预防PICS，重要的是实施ABCDEFGH集束化管理和新的治疗策略，包括康复、日记、营养、护理和环境管理以改善预后。  · 参考文献 ·  [1]王铮,杨禄萍,秦一丹,王昱.ICU后综合征的病理生理学和中西医结合防治进展[J].中华危重病急救医学,2021,33(02):252-256. 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