基于循证方法的产业模式研究论文

现代企业所面临的挑战和竞争环境日趋复杂和多变，全球经济一体化和向知识经济的转型使中国企业不仅面临着发达国家企业的竞争，同时也面临着持续不断的新技术和新的生产方式的挑战。复杂的外部竞争环境使企业决策的难度不断加大，传统的决策理论和决策模式越来越不适应新的发展形势的要求[1]。循证决策作为一种新的解决复杂问题的决策模式，它的出现适应了形势发展变化的需要，因此受到学术界和企业管理者的高度重视，相关研究文献正在逐步增长。循证决策是依据证据进行决策，证据就是知识，知识管理是循证决策的基础[2]。因此，企业循证决策的过程本质上是知识管理的过程。对于企业来说，要提高循证决策的水平，最核心的内容是提高企业的知识管理能力。

1 循证决策的本质是基于知识的决策

循证决策（Evidence-based decision-making）源于循证医学（Evidence-based medicine）的发展，是循证医学的决策模式[3]。循证医学是为了弥补传统经验医学不足而诞生的新的疾病诊疗模式。传统经验医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来进行临床决策，其结果是：一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用，一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。经验医学在处理单因素疾病问题上更有效率，但随着经济社会的发展，多因素疾病逐渐成为人类疾病谱的主体，传统经验医学的弊端日益明显，无法适应复杂疾病诊疗的需要，因此在20世纪90年代诞生了循证医学。

与经验医学不同，循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，认为两者缺一不可。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett曾将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，做出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面、更令人信服。循证医学的最新定义为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据病人至上的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再做出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。

卫生部前副部长殷大奎曾明确指出：循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革命。[5]根据知识管理的理论，可以把循证医学中的知识分为两大类：一类是显性知识，比如研究证据、病理生理学原理以及病人的检查检验结果等。这些知识以硬数据的形式存在，容易交流和共享。另一类是隐性知识，包括医生的经验、技能、价值观等，这些知识的特点是高度个体化而且难于格式化。以这些知识为基础，结合患者的意愿和病情的实际从而做出临床决策。临床决策是这样，对于企业的决策来说同样如此。在企业决策中，决策的质量要受到决策者的价值观、决策的经验和技巧以及所能获得的研究证据和各种数据、信息的影响。决策者的价值观、决策的经验和技巧是知识管理理论所认为的隐性知识，而研究证据以及从各种途径获得的数据和信息则是显性知识。决策者将显性知识和隐性知识相结合，从而做出科学的决策，所以说循证决策是基于知识的决策。

知识管理理论认为，决策的过程是一个复杂的信息过滤和传递的过程[6]。在这一过程中，显性知识和隐性知识要经过多次转化。对于基层决策来说，对显性知识的依赖可能较大，但越是到高层决策，隐性知识的比重就越大。因为在一般情况下，越是隐性的知识越有价值。隐性知识是建立在很多信息基础之上的，在与大脑的耦合关联之上建立起来的，决定了对显性知识的获取与应用能力。现代企业的竞争，难度和风险较大，最关键的是战略层面的竞争。在战略决策过程中，隐性知识是否能够得到充分的表述和传播，对决策的质量会产生重要影响。

2 证据是知识管理的成果

循证医学的实施一般分为5个步骤：提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据解决问题、效果评估。因此，获取证据是实施循证决策的核心。循证医学中的证据，是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有的相关临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或者定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。证据产生过程的本质特征是应用统计学方法对知识和信息的二次定量综合，是数据和信息转化为知识的过程，即知识管理的过程。

虽然企业决策中的证据与临床决策中的证据在形式和获得途径上并不完全相同，但其本质都是一样的，即证据是知识，是从数据和信息转化而来的，是知识管理的成果。不论是在医疗机构还是在企业中，证据的产生过程都可以通过信息的纵向价值链理论来进行解释[7]。信息纵向价值链主要由4个层次构成，即：数据、信息、知识和智慧，信息管理的目的就是为了实现信息的增值，即把数据转化为知识，为企业员工的决策和行动服务，最终转化为员工的能力，即智慧。

一般来说，数据和信息不会自动转化为知识。从数据到知识增值的关键要素是人，增值程度主要受人的隐性知识的影响。隐性知识的投入比例越大，信息的增值幅度就越大。从数据提升到信息，主要是在数据之间建立相关性，使之有序化和结构化。从信息提升到知识，主要是在信息与用户需求之间建立联系，根据用户的需求，对信息进行分析、比较、综合和概括，从中发现问题的实质和核心，并对其发展趋势进行预测。与信息相比，知识与用户的需求是高度相关的，直接为制定决策和行动方案服务。越到信息价值链的顶端，隐性知识的含量越高。

在企业循证决策的实施过程中，证据的产生即从数据提升到知识需要经历4个环节。第一个环节是发现决策者的现实需求和潜在需求。由于知识是与人的决策和行动密切相关的，在数据提升为知识的过程中，对数据的选择、分析和评价始终都应该紧紧围绕着决策者的需求，这就需要知识管理人员通过良好的沟通技巧引导决策者表述自己的需求，并在交流中不断深化对自身需求的认识与理解，同时激发出对潜在需求的意识，这样才能使知识管理过程有的放矢、目标明确。

第二个环节是对现有的信息源进行选择和评价。由于知识主要用来服务于人的决策和行动，主要是用来解决实际问题，因此信息的获取要更多地依赖于对实际环境和状况的考察与分析。在这个过程中，既要获取图书、期刊中的数据和资料，更要努力掌握第一手资料，大量非正式出版信息、灰色信息、人际交流信息以及日常积累的原始数据等都是重要的分析对象。

第三个环节是过程分析和问题诊断阶段。知识管理者在收集和处理大量第一手信息和第二手信息的基础上，根据特定的程序和分析方法，识别和发现问题的症结所在，并分析产生此类问题的主要原因。在这一阶段，知识管理者主要调动自身的隐性知识，包括专业技能、经验以及发现问题和解决问题的能力来对现实给予解释和说明。

第四个环节是将信息提升为知识的最关键的环节，也就是信息增值潜力最大的环节。在这一阶段，知识管理者要在准确把握决策者需求的基础上，针对其决策和行动提供建设性的解决方案和参考意见，即证据。这并不仅仅是简单的信息汇总和归纳的过程，而是根据信息中所提供的信号和依据提出自己创见的过程，即知识创新的过程。知识管理者要凭借自身的洞察力和前瞻性，对决策者所面临的问题和未来发展提出看法。这是在大量采集和分析已有客观信息的基础上提出主观的看法。从这个意义上讲，知识管理者所具有的竞争力主要取决于他所拥有的隐性知识，而不是显性知识。

通过这4个环节的知识管理活动，数据转化为知识，即循证决策所需要的证据。决策者把证据应用于实际工作中，根据应用的效果对证据的科学性进行评价和改进，以便在后续相关决策中继续应用。在这一过程中，不仅数据得到了增值，转化成为了知识，知识管理者和决策者的决策经验和能力等隐性知识（即智慧）也得到了丰富和提高，为以后获取数据、研究证据和科学决策奠定了基础。因此，循证决策的过程既是知识创新的过程，也是知识管理者和决策者的能力和素质提高的过程。

3 基于循证决策的企业知识管理对策

循证决策有利于提高企业处理复杂问题的能力，是企业应对复杂、多变环境的重要决策模式。既然证据的本质是知识，知识管理是循证决策的基础，所以要提高企业的循证决策水平，首先要提高企业的知识管理能力。

树立循证决策的理念，增强知识管理的自觉性

当前，在管理、经济、教育等领域，循证决策的理念还十分淡薄，成为阻碍循证决策实施的首要因素。理念的本质是隐性知识，是企业知识管理的重要内容之一。由于人的行动都是在理念的支配下进行的，所以要实施循证决策，企业首先要在全体员工中树立循证决策的理念。企业要通过各种途径加强对员工的教育，使全体员工认识到，循证决策是一种科学决策模式。在知识经济时代和全球化背景下，循证决策是企业必须采用的模式，任何其他的决策模式都将会变得不合时宜。企业的管理层尤其高级管理者要率先垂范，在决策时做到主要以证据为基础，而不是主观臆断或者进行经验决策，以自己的.实际行动感染和带动其他员工。企业要积极营造循证决策的氛围，通过各种宣传手段或者制定相关的激励机制，鼓励员工进行循证决策，使循证决策成为全体员工共同的价值观念和自觉行为。

此外，企业还要增强员工对知识管理的认识和行动的自觉性，使员工充分认识到循证决策和知识管理之间的内在联系。正如国内对知识管理比较公认的定义所表述的：知识管理是对一个组织集体的知识与技能的捕获，然后将这些知识与技能分布到能够帮助组织实现最大产出的任何地方的过程。知识管理的目标就是力图能够将最恰当的知识在最恰当的时间传递给最恰当的人，以便使他们能够做出最好的决策。所以，企业的知识管理活动契合了循证决策实施的需要，是知识经济时代企业增强核心竞争力的重要途径和必然选择。

提高员工个人循证决策的知识水平

决策都是由人作出的行为，在理想情况下，知识管理人员可以帮助决策者搜集证据、协助进行决策。然而，有时候决策者必须在未事先准备的情况下进行决策，有时候必须在极不便利的条件下做出决定。因此，在实际工作中，决策者往往要独自实施循证决策。要实施循证决策，企业首先要提高员工的循证决策能力。根据知识管理理论，人的能力是由人所掌握的知识构成的，所以提高员工循证决策能力的重点是提高他们循证决策的知识水平。这里所说的知识，既包括显性知识，更重要的是隐性知识。

循证决策的显性知识主要指关于循证决策的系统的理论知识，比如循证决策的概念、产生过程、对企业和个人发展的价值或意义、实施的步骤、主要的影响因素等。学习显性知识的目的在于使员工了解循证决策的基本情况、价值和实施的必要性，提高员工实施循证决策的积极性和自觉性。循证决策的隐性知识主要指员工实施循证决策的各种能力，包括提出和确定问题的能力、检索信息和证据的能力、制作和评价证据的能力、应用证据解决问题的能力等，这些能力主要体现为处理特定问题的经验、技能、技巧、认知方式等。

循证决策显性知识的学习可以通过阅读相关书籍或者课堂讲授的方式进行，即通过正式学习的方式进行。而循证决策隐性知识的学习，主要通过实践的方式进行。通过实践学习，就是借助工作中决策的实际问题，应用和强化学习到的理论，然后再根据实践经验进行反思和总结。由于隐性知识不容易表达和交流的特点，可以通过师傅带徒弟的方式，由经验丰富的员工指导年轻员工学习相关的经验和技巧，在长期共同工作的过程中，把师傅丰富的隐性知识传授给徒弟。

建设支持循证决策的知识管理系统

企业能否在需要的时间、需要的地点为决策者提供决策需要的数据、信息或者知识，以便研究和应用证据是实施循证决策的关键，因此企业需要建立方便高效的知识管理系统。企业的知识管理系统一般包括图书或者期刊等文献，中外文电子数据库，如CNKI、万方数据库以及相关的证据库等，国际互联网，电脑及保存和管理文件的软件，知识管理人员等。没有这些人力、物力的支持，任何个人和团体都难以在循证决策上真正有所作为。

对于企业来说，要想独自建立完善的文献或者电子数据库支持系统既十分困难，也没有必要。企业可以通过与拥有相关资源的高等学校合作，或者通过企业间资源共建共享的方式解决相关文献或者信息资源不足的问题。由于在管理、经济、教育等领域高质量的证据较少且十分分散，因此企业应努力建设自己的证据库。一方面，应对已有的证据进行全面的获取、保存、合成和共享，另一方面要对新创的证据进行查重纠错、及时评价。通过与其他企业的合作仍然是一种有效的途径[8]，通过对跨学科、跨领域、跨地域的企业合作所获取的证据进行整合分析和相互印证，可以为企业的证据库增加更多高质量的证据。

建立支持循证决策的知识管理机构

循证决策的基础是知识管理。要提高企业的循证决策能力，就要把企业打造成善于管理知识的机构。知识管理工作是一项复杂的系统工程，它不仅是一个技术的应用问题，还涉及人员的管理、信息资源的管理、知识管理制度的制定和落实、组织结构的调整等多方面的问题。为促进企业知识管理的顺利进行，应成立专门的知识管理组织，具体负责知识管理工作的实施。由于知识管理的重要性，当前绝大多数的世界500强企业都建立了知识管理机构。企业的知识管理机构一般包括知识管理的高层领导即知识总监（Chief Knowledge Officer，CKO）、知识管理的职能部门和知识管理业务人员3部分。

CKO是企业高层领导的耳目和左膀右臂，他不仅要参与企业的决策工作，使知识管理与企业的目标保持一致，同时还要总揽企业的知识资本，并洞悉哪些知识资本能够给企业创造最大的价值。除此之外，CKO的责任还包括制定审核企业知识资本的程序、确定评估不同知识产品价值的标准、制定运营企业专有知识的方案等工作。

知识管理的职能部门负责企业的日常知识管理工作，主要负责对企业内部显性知识的调查、统计、搜集、整理和编目，知识库的设计、建设和内容录入或者导入，隐性知识的识别、确认、记录、结构化和录入知识库，企业外部网络知识的发掘、获取、过滤、组织和入库，在此基础上绘制专家网络和知识地图；再有就是负责企业知识资产管理、知识服务管理和规划研究与管理支持等。

企业知识管理的业务人员是指在企业各个科室中具体负责知识的搜集、整理和上报的工作人员，可从各科室的业务骨干中选择信息技术应用较好的人员，对他们进行知识管理理论和技术的培训，由他们来负责自己所在科室的知识管理工作。

建设基于循证决策的企业知识管理文化

企业文化是企业全体成员共同创造并得到共同认可的群体意识，是形成企业管理风格的文化基础，其主体是隐性知识。成功的知识管理需要建立以知识为导向的企业文化，特别是隐性知识的共享，人的自主能动性、知识共享心态以及管理者的引导起着决定作用，这些都需要全体企业员工能够共同认识到知识的价值和学习的重要性，并且高度重视个人经验、专业技术和创新，从而为知识的交流、学习和发展创造一个良好的客观环境。

支持循证决策的企业文化具有创新文化、学习文化、合作文化、虚拟文化等特征。企业要尽量创造各种学习、交流的机会和共享知识的环境，鼓励员工勤奋学习、积极思考，促进企业成为学习型组织。企业的领导要以身作则，带头学习、树立榜样去影响员工，同时有计划地组织学习，如进修、在职攻读学位等正规教育，并在企业中组织各类业务知识的学习，或开展各种经验交流会等。另外，还要注重非正式的交流方式，通过午餐会、企业发展沙龙等方式鼓励员工交流、共享隐性知识。

电子商务下第三方物流发展研究(1)一、电子商务与第三方物流的结合第三方物流是由物流劳务的供应方、需求方之外的第三方去完成物流服务的物流专业化运作方式。以现代信息技术为纽带的第三方物流是电子商务的基础。只有当商品和服务快速、及时提供给用户，电子商务才真正结束。这就需要以物流系统高效率的运作为基础。电子商务环境下，商店、银行虚拟化，商务事务处理信息化，生产企业柔性化，物流活动成为市场实物供应的唯一主体。电子商务为第三方物流的发展提供了广阔的空间。可见第三方物流只有与电子商务紧密结合，才能充分发挥其专业化、高效化的优势，提高整体竞争力。二、电子商务下第三方物流发展中存在的问题作为新兴行业，我国第三方物流企业处于起步或者转型阶段，总体规模、竞争实力、管理水平、经营理念上距离先进的第三方物流服务形态还有较大差距。1.缺乏物流设计、开发、运作的综合能力，服务水平低下我国的大多数第三方物流企业功能单一，或是仓储，或是运输，或是配送,能够为客户提供高附加值的就更少,缺乏为电子商务企业提供完备的物流设计、开发、运作的综合能力。与西方发达国家相比,我国的第三方物流企业在服务理念、服务规范、服务内容、服务营销、服务质量控制等方面还存在许多差距,这些问题使得我国的第三方物流企业缺乏竞争能力。2.物流企业信息化程度不高目前，第三方物流企业自建的仓储和运输队伍大多数规模较小，无力投入大量人力、资金开展信息化建设。大型的物流企业信息化建设起步也比较晚，信息化程度不高。分散的物流单体只有形成网络才能满足现代化生产与流通的需要，一些物流的运作过程也只有借助电子商务的支撑才能更加完善。但是现有的货运站与货运枢纽之间的网点少,技术设备落后,缺少具有现代化装备的货运枢纽及其运行体系。3.经营分散，缺乏规模效应我国第三方物流企业以中小规模的居多，物流服务内容简单，组织化程度低，横向联合薄弱，而且大多数物流网点分散布局，没有有效整合，不能充分发挥规模效应和整体协同效应。物流系统中有许多专用性资产分属于不同物流企业所有，相互之间没有通过投资、签订长期协议等方式建立战略联盟，从而不能共享资源，不能将分散的各自为政的物流要素集中起来，形成一个新的整体，以发挥单个物流要素不可能发挥的功能。4对物流认识滞后，缺乏专业人才缺乏现代物流人才，已成为物流业发展的瓶颈之一。国外物流教育很发达，从业人员具有一定的物流知识和实践经验，而我国在这方面还很落后，现有物流人才十分缺乏，数量严重不足，质量也不高。三、电子商务下第三方物流发展的对策为了适应电子商务发展的需要，第三方物流企业应不失时机地抓住机遇，认真制定本企业的发展对策。针对电子商务下我国第三方物流企业面临的主要问题，提出了以下几点对策：1.不断完善物流装备、创新物流服务，提高第三方物流企业的服务能力电子商务环境下的物流与一般的配送供货系统相比，面临更复杂的情况，其部分业务活动在网上完成，商品采购和配送等服务从虚拟走向实体。电子商务环境下的物流己经不仅仅局限于传统的物流运输和仓储，要求其参与到客户物流体系中去，旨在提高效率和效益进行整体运作，其业务领域己广泛深入到客户销售计划、库存管理计划、生产计划等整个生产经营过程中，这就要求第三方物流企业完善装备，提高专业化水平，将业务做大，从而提供高效、低成本的服务，使第三方物流企业取得良好的经济效益。2.加快第三方物流信息化进程(论文下载网 )通过物流信息系统,可以对整个物流和配送体系实行统一的管理和调度,按照用户定货要求,在物流中心进行理货工作,并将配好的货物送给收货人,从而实现物流的数字化管理,保证企业外部信息的畅通,实现企业内部员工之间信息的共享，大大提高服务质量,降低物流成本,优化库存配置,提高企业经济效益和社会效益,提高客户服务水平。物流信息系统的建设包括条形码(BC)、电子数据交换(EDI)、管理信息系统(MIS)、全面质量管理(TQM)、射频技术 (FR)、地理信息系统(GIS）、和全球定位系统(GPS)等多方面,各物流企业不可能立刻就具备以上提到的所有系统,但把信息化建设列入企业发展规划,在条件具备的情况下不遗余力地进行建设是必要的。3.发展战略联盟，确立竞争优势当今的市场经济,充满着竞争，但又不可避免地要进行合作。因此，许多企业都在建立战略联盟以获得竞争的优势，第三方物流的发展亦是如此。一方面要进行纵向联盟，即与电子商务企业联盟,同其建立“优势互补，利益共享”的共生关系。通过建立电子商务企业和第三方物流企业的战略联盟,培育双方长期的伙伴合作关系,既可降低电子商务企业的物流成本, 又可促进物流企业的发展。另一方面,要进行横向联盟,即与其他第三方物流企业联盟,将各自独特的企业资源整合为一体,不仅可以实现服务的综合化、一体化, 还可以使企业形成规模化经营,降低运作成本。4.加紧培养高层次复合型专业物流人才首先,要在高等院校中建立完善的物流专业教育体系,以满足我国第三方物流发展对于物流人才的需要。应当建立产、学、研相结合的一体化培养模式,培育从事物流理论研究和实务的高层次专业人才,使其在掌握扎实的物流理论知识的基础上，又懂得尖端的电子商务与IT技术，从而成为有创新思想的现代化物流复合型人才。其次,要大力发展物流专业的职业流职业教育时,应当重视IT技术、电子商务以及基础物流理论的交叉教学,采取多种形式和不同的层次有针对性地进行培养,并充分重视第三方物流从业人员的在职教育,从而不断为我国的物流企业输送高素质的专业人才。-----整合营销战略基于电子商务的第三方物流研究摘要：物流作为“四流”中最为特殊和必不可少的一种, 其过程的逐步完善还需要经历一个较长的时期。在开展电子商务活动时, 很多企业原有的物流能力在通过网络交易而飞速增加的订单面前往往显得无能为力, 利用第三方物流已经逐渐成为企业缩减资产, 节省物流费用的必然选择。(一) 物流在电子商务的飞速发展中具有重要地位通过使用INTERNET 而进行的商务活动被称为是“电子商务”。INTERNET 为买卖双方之间搭建了一个虚拟的交易平台, 随着INTERNET 的飞速发展, 基于INTERNET交易平台的电子商务也同步飞速发展(Wigand& Benjamin , 1995 ; Hoffman、Novak & Chatterjee , 1995 ;Steinfield & Whitten , 1999 ; Swaminathan、Lepkowska -White & Rao , 1999) 。电子商务是20 世纪信息化、网络化的产物, 它是以现代信息技术手段进行商品交易的过程。电子商务替代了传统交易过程中纸介质信息载体的存储、传递、统计、发布等环节, 商品和服务交易以及交易管理等活动全过程无纸化, 实现了高效率、低成本、实时化、网络化、直接化等目的。电子商务过程包含着四种基本的“流”, 即信息流、商流、资金流和物流。电子商务交易过程的实现, 自始至终都需要这“四流”的协调配合。随着信息技术和电子银行的发展, 前“三流”的电子化和网络化已可以通过信息技术和通信网络实现。而物流作为四流中最为特殊和必不可少的一种, 其过程的逐步完善还需要经历一个较长的时间。然而, 没有物流业的相随发展, 会使得电子商务的优势发挥受到巨大限制。故电子商务的开展离不开物流业的发展, 电子商务呼吁发达物流业的出现。如同财务、研发、营销以及生产管理一样, 物流的功能也是一个企业组织的主要功能之一。物流决策对企业的最终绩效水平有直接的影响, 这种影响主要是通过增加收入和减少成本达到的( Innis & LaLonde , 1994 ; Lynch , 1998) 。研究表明在许多产业中, 物流的投入在总投入中所占的比重大约为20 %(Lamber & Stock , 1993 ; Ballou , 1999) 。另外, 物流活动对收入水平也会有极大的影响(Ozment & Chard ,1986) 。物流作为物质实体从供应者向需求者的物理性移动, 是社会再生产过程中不可缺少的中间环节,是联系生产和消费的桥梁与纽带。电子商务作为商务活动的新形式, 对于全面提高物流服务质量极其重要。信息技术的发展, 尤其是最近电子商务如火如荼的开展, 对传统的市场格局产生了很大的影响。McQuivey et al . (1998) 曾经大胆预测, 到2003 年时会有超过4000 万个家庭会在线采购商品, 在线销售的金额会达到10800 亿美元(预计其比重会占美国零售总额的6 %) ; 在电子商务模式中, B2B 和B2C 是最为重要的两种模式, 二者在电子商务中所占的比重同样重要; 但相比较而言, B2B 的发展势头会更加猛一些, 到2003 年其交易额会达到113 万亿美元。进入21 世纪后美国NASDAQ 的大幅下跌无疑使得McQuivey et al . 的预言落空, 但尽管如此, 经济的实践却显示出电子商务还是有强大生命力的。(二) 第三方物流的现实需要Peter Drucker ( 1999) 认为“电子商务对经济、市场、产业结构、产品与服务及其传递、市场细分、顾客价值、消费者行为以及就业与劳动市场等都会产生全方位的影响, 不过其影响更深远的领域也许是在社会和政治领域, 从而使得我们所居住的世界发生天翻地覆的变化”。电子商务以及由电子商务所产生的新的INTERNET交易通道将对企业的交易活动以及企业如何组织其物流产生深远的影响(Copacion , 1997 ;Brooksher , 1999 ; Karpinski , 1999) 。电子商务的发展使得企业必须重新审视物流的作用。无论是B2B 还是B2C , 企业都必须明白, 商品不可能通过INTERNET 来传递。开始实施电子商务的企业必须首先成为一个能够成功组织其物流的企业, 只有这样, 才能够应对频繁的小规模网上定购。实际上, 及时地将商品送达顾客的门口对任何企业而言都意味着极大的挑战, 而那些在电子商务中取得成功的企业无疑都是那些能够在商品配送方面做的比较成功的企业(Hupperta , 1999 ; Foster , 1999 ; Harrington , 2000 ; Hill ,1999) 。为了更好地为顾客配送商品, 企业需要为提高企业的信息处理能力而进行投资。顾客的满意程度是与配送的效率水平成正比的, 而顾客的满意程度又与企业的绩效水平有着直接的联系(Bienstock et al , 1997 ;Chow et al . , 1994 ; Gooley , 1996 ; Ellinger et al ,2000) 。在B2B 的电子商务中, 有很多企业是根据供应商的物流能力来决定选用哪家供应商的产品(Gooley , 1996) 。因此, 顾客的满意程度在电子商务中具有举足轻重的地位。电子商务会对传统的分销渠道提出很大的挑战, 许多制造商或者零售商由于缺乏必要的资源以支撑符合电子商务要求的分销渠道, 从而会产生诸多的问题。由波士顿咨询公司(BCG) 在2000年所做的一项研究表明, 当基于网络的销售增长速度过快的时候, 往往容易导致交易的失败, 平均有28 %的网上采购活动是不成功的。Quick (2000) 曾经做过一项实际调查, 在50 家电子商务网站上定购节日礼品, 结果是有20 %的商品送达时间延误或者根本就没有送达商品。在电子商务的交易中, 企业的传统物流计划往往在顾客迅速增加的订单面前束手无策。顾客通过网络采购商品在于希望获得较为优惠的价格以及较快的速度(Brooksher , 1999) 。企业为了高效地完成在线交易, 需要精确地获得订单、将货物及时地从仓库发送到顾客的手中、及时更新价目单、及时获取结算信息以及正确处理顾客的订单, 这些环节所带来的挑战往往是企业难以独自承受的, 许多企业因此会寻求第三方物流企业提供支持( Kroll ,1999 ; Karpinski , 1999 ; Foster , 1999) 。(三) 第三方物流的利弊分析电子商务的开展对企业新的物流网络提出新的要求, 这种新的物流网络必须能够处理小规模并且异常频繁的订单(Huppertz , 1999 ; Copacino , 1997) , 必须能够及时地实现商品配送, 必须能够及时地与客户交换有关的信息(Karpinski , 1999) , 必须能够提供在线的订单处理( Hill , 1999 ; Karpinski , 1999 ; Dalton ,1999) , 必须能够与分销渠道中的其他分享相关的信息(Karpinski , 1999 ; Davidson , 2000) 。利用企业外部的物流服务, 通常被称为第三方物流。Sink &Langley (1997) 将第三方物流定义为“利用外部的服务商来承担企业部分或者全部物流的职能”。Lieb &Randall (1999) 将第三方物流的提供者定义为“为客户提供全方位物流服务的公司”。从法律的视角看,第三方物流也可以被看作是契约物流, 其实质是发货人与第三方签订契约, 第三方按照契约规定为发货人提供物流服务(La Londe & Cooper , 1998) 。Murphy & Poist (2000) 对第三方物流的各种定义进行比较后,认为第三方物流是“委托企业与第三方之间所建立的长期的、互利互惠的关系, 第三方为委托企业承担为顾客提供商品, 并承担广泛的服务功能的义务”。第三方物流企业提供集成物流服务, 与传统物流企业相比, 有以下四个最显著的特征: (1) 以信息技术为主导, 离开了信息技术集成物流服务只能成为空谈, 信息技术是第三方物流企业的灵魂; (2) 强调物流功能的集成, 为使用者提供集成化功能服务; (3) 提供个性化的服务, 即第三方物流是按企业的实际情况, 根据企业流程为企业度身订做的一种物流服务; (4) 能提供网络化服务。在理论研究领域, Sink &Langley (1997) 对利用第三方物流的原因进行过研究, 认为从根本上讲, 培育核心能力是利用第三方物流的最根本原因, 他们将企业的经营活动以及业务流程进行分类, 发现将那些与核心能力的培育关系不太密切的物流外包给外部的服务商是一个切实可行的方案, 这样企业可以集中力量发展那些对企业更加具有战略意义的领域; 除此之外, 第三方物流可以提供专门技术、降低成本、增加灵活性、提高服务质量以及提高可用资本等原因也对第三方物流的飞速发展提出解释(Bardi & Tracey ,1991 ; La Londe &Maltz , 1992 ; Maltaz , 1994) 。实际上, 目前第三方物流存在于诸多领域, 一些传统的物流活动, 比如货物外运、运单审核/ 偿付、仓储、货物内运、货物集中/ 分发等都是物流外包的最为主要的领域; 除此之外, 物流外包还涵盖了平仓、代理报关等许多领域(Lieb & Randall , 1999) 。企业利用第三方物流往往会为企业带来较为满意的结果(Leahy、Murphy & Poist , 1995) ; (Murphy & Poist , 2000 ; Lieb & Randall , 1999) , 而第三方物流所带来的好处主要体现在减少成本、提高服务水平、增加灵活性、提高进入更大市场的可能性、增强市场反应能力、有利于业务流程的优化以及增加知识存量等方面。对于开展电子商务的企业而言, 采用第三方物流模式解决物流问题具有明显的战略优势, 主要表现为: (1) 使电子商务企业能更好地集中力量发挥其核心竞争能力; (2) 第三方物流供应商能更好地根据市场需要进行技术创新, 使之提供的服务与电子商务的要求相匹配; (3) 采用第三方物流模式能实现规模配送, 节省电子商务企业的物流费用; (4) 可以利用第三方物流提供商的专业物流技术, 缩短交货期, 从而改进电子商务企业的企业形象。第三方物流虽然可以带来如此之多的好处, 但由此而带来的不足之处也很多, 主要表现在较差的成本控制、难以保证顾客满意、不充分的信息与技术交流、对业务流程的范围难以界定、难以满意的绩效水平。利用第三方物流可以极大地拓宽企业的物流能力, 越来越多的企业对可以提高商品附加值的各类服务的需求量越来越大。尤其在电子商务活动中, 企业原有的物流能力在通过网络交易而飞速增加的订单面前往往显得无能为力, 此时企业利用第三方物流不仅仅是需要的, 而且往往也是必须的。顾客在线购买的主要原因在于通过这种交易方式可以获取便利、价格的优惠以及快速的传递速度(Brooksher , 1999) 。为了使得基于网络的交易顺利开展, 企业需要迅捷地处理订单、及时地将货物从仓库送达顾客手中、跟踪订单处理过程、获取各种有用信息, 确保顾客的订单得到妥善而及时的处理。如果企业不能够将上述环节做好, 那么顾客可能会转向竞争者那里或者从传统渠道那里获取该商品。正是为了迎接这种挑战, 从事电子商务的企业有内在的动力借用第三方物流来解决这些问题(Kroll , 1999 ; Karpinski , 1999) 。实际上, 对于那些涉足于电子商务的企业而言, 为了做到及时地将商品送达顾客的手中, 因此会有许多工作需要做, 但即便如此, 这些企业仍然有可能面临着“物流混沌”(Logistics chaos) 的危险。(四) 第三方物流的适用环境总体看, 电子商务下不同企业到底选择何种物流模式, 需综合以下几方面进行考虑: (1) 企业规模和实力(资金充裕的大中型企业可以自营物流, 而小企业适宜把物流管理交由第三方专业物流代理公司) ;(2) 企业的物流管理能力及现有的物流网络资源(物流管理能力强, 网络资源丰富, 可自营物流; 若物流管理水平低, 宜采用第三方物流模式) ; (3) 企业的核心与非核心业务情况(按照专业化分工理论, 将不是自己核心业务的物流管理外包给从事该业务的专业公司去做, 有利于提高企业的核心竞争力) ; (4) 物流对企业成功的影响程度(如果物流对企业战略有着关键作用, 企业适宜或自营物流, 或寻找较为可靠的第三方物流代理商, 建立长期稳定的物流联盟) 。没有一个与电子商务相适应的物流体系, 电子商务就难以得到广泛的发展。反之, 不结合高效、合理、畅通的电子商务系统, 物流的作用也难以充分展现, 物流将会影响电子商务的发展。但最终将会是电子商务改变物流, 而物流体系的完善将会进一步推动电子商务的发展。目前, 利用第三方物流已经逐渐成为企业缩减资产, 节省物流费用的必然选择。随着越来越多的传统运输企业、仓储企业以及货代企业等向外包物流方向发展, 企业可以选择的第三方物流企业逐渐增多。而选择一家合适的物流企业并与之开展有效的合作是企业在市场竞争中取得优势的重要一环。文章首先把第三方物流置入电子商务环境下进行重新审视,并分析了在电子商务下第三方物流企业发展中所面临的问题.在此基础上,提出在电子商务下第三方物流企业的发展策略,包括建立核心竞争力、建立区域联盟、为客户提供立体化服务、与客户建立战略伙伴关系及培养专业物流人才等五个方面.

一、循证医学实践的方法与步骤

从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。

(一)确定临床实践中需要解决的问题

实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。

(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据

检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。

1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。

2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。

3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。

(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:

1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?

2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的`计算，进而综合评价这些证据的价值。

(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。

(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。

二、循证医学实践的主要内容

循证医学的应用广泛，主要有以下方面:

(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题

即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题

(二)发现并评价证据

通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。

(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床

可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。

(四)评价应用的效果

利用一定的评价技术来评价应用效果。

(五)总结并存储报告

这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。

三、循证医学实践的例证

循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。

1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。

2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。

3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。

总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。