保险争议的疑难问题研究论文

财产保险理赔原则与路径研究论文

部分被保险人对理赔存在偏见。一是个别被保险人认为保了险什么事故造成的损失都要赔，对保险免责条款了解甚少。二是对损失补偿原则缺乏正确的理解，如认为车辆只要发生事故零部件就一定要更换，对通过修理方式恢复的零部件意见很大。三是对保险金额与保险价值缺乏了解，对超额保险只能按实际损失价值赔偿和不足额保险要比例赔付的规定往往不认可。四是在发生交通事故后，对法院按侵权责任判肇事驾驶员赔偿金额与保险公司按保险条款赔偿被保险人赔偿金额之间差异，是由于两种法律关系造成的结果不理解，片面认为法院判驾驶员的赔偿金额应由保险公司全额承担，因此导致了许多诉讼案件。

理赔工作的基本原则和主要任务

（一）理赔工作的基本原则

一是要把服务地方经济和保障民生事业作为保险经营与管理的基本原则。当发生灾害事故后，保险公司要急被保险人所急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。二是要重合同、守信用、依法办事。保险公司在处理赔案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的`一定要赔，而且要赔足；对于可赔可不赔的也要适当放宽标准尽可能的赔，对于实在不属于保险责任范围的损失不滥赔，同时要向被保险人解释清楚。三是要贯彻执行“主动、迅速、准确、合理”的理赔原则。“主动”就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极和主动地进行调查了解和现场查勘，掌握出险情况，进行事故分析，确定是否属于保险责任。“迅速”就是要抓紧处理赔案，对赔案查得准，办得快，赔得及时。“准确”就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不惜赔、不错赔，不滥赔。“合理”就是要求在理赔过程中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，合理确定保险责任和赔付金额

（二）理赔工作的主要任务

一是要准确查找事故原因和界定保险责任。保险公司要根据出险原因并对照保险条款判断保险标的的损失是否属于保险责任，判断时要实事求是和准确合理。二是确定保险标的的损失程度和损失金额。保险公司在现场查勘的基础上，根据被保险人的投保范围和投保金额，确定保险标的的损失程度和损失金额。三是保险公司按照保险合同的规定，对照被保险人的实际资产与投保资产的比例情况、投保资产的清单和地址、免赔责任和免赔金额，最后确定实际赔偿的金额。

做好理赔工作的主要举措

理赔工作要围绕提高质量、降低成本、提升素质和改进服务四个方面下大力气，花苦功夫。提高质量就是要全面提高赔案处理的准确性和合理性。降低成本就是要通过控制超额赔付、规范理赔费用，有效降低理赔成本。提升素质就是要通过严格考核、强化激励，不断提高理赔队伍技能和素质。改进服务就是要不断提升客户服务时效性和便捷性，完善客户服务的体验。提高质量是关键，降低成本是方法，提升素质是基础，改进服务是目标。

（一）完善和执行服务标准

保险监管机关和保险行业协会要组织制订统一规范的服务标准，并采取行政和经济手段督促保险公司执行标准。要提高监督检查的层次和频率，加大对违反服务标准的保险公司的惩戒力度并通过新闻媒体曝光，通过全面执行服务标准和履行保险公司的服务承诺，达到提升理赔工作质量的目的。

（二）运用科学技术提高理赔质量

一是通过网络技术和建立保险公司理赔中心的途径，实现理赔集中统一的垂直管理，减少各种人为因素对理赔工作的干扰。二是要加大硬件和网络建设的投入力度，不断完善网络建设，及时更新配套设备、通过配置手提电脑、数码摄像机、高清度探头等技术装备和无线上网等先进技术，及时将损失情况传输到保险公司的理赔中心，发挥专家在定损核赔中的把关作用。三是实行从报案到结案的全过程计算机管理，并把理赔案卷扫描到计算机系统中，通过现代化的技术加快理赔案卷的结案周期。四是拓展全国统一服务电话的功能，开展客户咨询、客户回访、预约投保、客户投诉和举报等方面的工作，逐步扩展其电话营销、客户关系管理和防灾防损等功能。五是在总公司网站上建立理赔流程查询系统，让客户通过上网全面了解所需提供的资料和理赔的进展情况。

（三）认真开展结案前和结案后审查

一是开展结案前审查（OFR），即选派优秀理赔人员组成审查小组，对正在处理的赔案进行审查，其目的在于适时评估定损阶段发生的超赔。二是结案后审查（CFR），即选择已经赔付结案的赔案作为样本，从不同角度剖析导致超额赔付的数额及其成因，制定避免超额赔付的办法，防止超额赔付的再度发生。三是要把结案前和结案后审查的结果作为理赔人员工作质量和能否上岗工作的考核依据，对严重违反结案前和结案后审查标准考核的员工调离理赔工作岗位并给予行政以及经济处罚。

保险欺诈成因及对策保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题，虽然各家保险公司和监管部门采取了种种防范措施，但给保险公司和社会带来的损失是严重的面对保险欺诈方式和手段越发多样的变化，及时采取措施，才能有效地防范和减少保险欺诈所造成的风险保险欺诈从保险诞生之日起就如影随形，是一个无法回避的问题，虽然各家保险公司和监管部门采取了种种防范措施，但给保险公司和社会带来的损失是严重的。中国保险市场的欺诈行为主要来自于保险客户，表现形式有移花接木、虚报冒领；一次事故、多次诈赔；制造案件、保金；先出事故、后买保险；不讲信用、赖债保等。其他的还有保险公司以外的组织或个人非法从事保险活动，或盗用保险人名义招摇撞，或与保险公司工作人员内外勾结取保险金等。保险欺诈的成因保险欺诈的成因是多方面的，主要有：1、某些投保人或被保险人法制观念淡薄。他们对保险方面的法规不熟悉，分不清罪与非罪的界限，认为即使行为被识破，充其量不过是被拒赔而已，守法意识不强，自以为赔手段诡秘，可以瞒天过海。2、保险人与保险标的在空间上的分离，客观上使保险欺诈成为可能。投保人所投保的标的无论在投保前还是在投保后都控制在投保人或被保险人手中，大多数情况下，保险公司只能根据投保人的告知来决定是否承保和适用何种费率。3、整个社会尚缺乏诚信体系和健全的监控机制。不少恶意保者得逞后，保险公司很难再找到他。如果在一个信用社会，保事实一经确认，当事人的信用就会有不良记录，从而在某种程度上减少欺诈的发生。4、保险业信息交流不畅。很多保险公司视对方为竞争对手，很少互相通报保赔情况，使居心不良的欺诈行为屡屡得逞。一些保险公司被后，为顾及自己的信誉和影响，采取不张扬的做法，使保险欺诈者更有恃无恐。5、核保核赔缺乏必要的内控机制。一些保险公司采取粗放式经营，抱着“捡到篮里都是菜”的态度，不能在核保前对保险标的进行科学的风险评估，发生赔案时，第一现场查勘率不高，识别真假的能力不强。6、高回报产生的强力诱惑。保险合同可以使投保人支出少量的保费，获得上百倍于保费的保险保障。低成本高收益在一定程度上为保险欺诈提供了动力源泉，促使他们期望成功而一夜暴富。保险欺诈的对策面对保险欺诈方式和手段越发多样的变化，我们应从以下几个方面入手，有效地防范和减少保险欺诈所造成的风险。1、加强法制宣传，争取公众支持。应通过报刊杂志、广播电视等媒体，加强反欺诈宣传，改变人们对保险欺诈的错误认识，向公众阐明保险欺诈的危害性，让人们明白保险欺诈是一种犯罪，其受害者不仅是保险公司，广大诚实的保户也是最终的受害者。要采取措施鼓励检举和揭发身边发生的保险欺诈事件，通过多种途径争取社会各界对反保险欺诈的支持。同时，要及时提醒广大投保人在购买保险时，应核实保险机构的真伪和业务人员的身份，确认投保单、保险合同的真实性和完整性。2、加强内部管理，有效控制风险。要充分利用现代技术构筑信息平台，建立远程定损管理系统，提高核保核赔的科学性，杜绝人情赔款的发生。在核保前对保险标的进行科学的风险评估，消灭欺诈于萌芽状态；加强核赔，坚持双人查勘定损，提高第一现场查勘率，把好防止保险欺诈的最后一关。要建立岗位轮换制度，防止内外勾结取赔款。要加强核保核赔人员反欺诈的特别训练，并借鉴国外反保险欺诈的经验，在公司内部设立专职反保险欺诈的部门。要足额提取各项准备金，及时收缴存储保费，防止截留挪用。3、加强内外联系，畅通信息渠道。各保险公司应在不泄漏商业秘密的前提下，进行反欺诈合作。保险行业协会应成为各保险公司信息交流的纽带，尽快将各保险公司发生的保赔材料和存疑的赔案材料收集起来进行必要的处理，建立一个全行业的保险欺诈数据库，以便各保险公司能够信息共享。在投保阶段，可以此来识别投保人是否有过保险欺诈行为，是否与多个保险人签订了欺诈性保险合同；在理赔阶段，可以此来识别同一财产保险事故多次重复索赔的情况等等。同时，还要加强与其他国家保险行业的联系，互相交流经验，共同防范跨国保险欺诈。4、委托专业机构，从事索赔调查。保险公司遇到了保险欺诈案件，一般应该向公安机关报案以寻求协助，但是，公安机关面对社会的各个领域，案件多如牛毛，有些案件很难能得到及时处理。商务调查机构和信息咨询公司的人员在社会事务及案件调查上有着丰富的阅历和经验，通过这些机构的业务帮助、支持，在一定程度上可以弥补这方面的不足。一些调查机构如北京“斯缔尔”已经得到许多国际知名的调查协会认可，在调查有关境外出险案件中，能够提供快捷、准确的服务。

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国内营业中断保险理赔的困境与应对策略论文

在学习和工作的日常里，大家都经常接触到论文吧，通过论文写作可以培养我们独立思考和创新的能力。怎么写论文才能避免踩雷呢？以下是我整理的国内营业中断保险理赔的困境与应对策略论文，仅供参考，希望能够帮助到大家。

摘要：

购买了营业中断保险的企业在经营过程中发生营业中断之后，能否就该营业中断损失获得保险公司的赔偿，一直以来都存在很多争议的地方。本文从营业中断保险的保险责任以及合同条款的有效性等角度进行分析，以期对营业中断保险的理赔问题提供建议。

关键词：

营业中断保险；保险责任；理赔；

引言：

风险无处不在，在各种风险导致的营业中断损失出现后，部分购买了营业中断保险的企业会向保险公司索赔，保险公司能否理赔是我们时刻关注的问题。通过查阅相关文献，针对营业中断保险理赔问题的研究还较少。粟芳教授通过分析营业中断保险的保险责任和在我国的投保率，并将营业中断保险和其他保险产品理赔情况进行了对比，阐述了营业中断保险的理赔问题。本文主要从营业中断保险的保险责任以及保险合同条款的有效性的角度，对营业中断保险的理赔问题进行深入分析。

一、认识营业中断保险

营业中断保险最早被称为利润损失保险，是对企业利润损失提供保障的一款财产保险。企业购买该保险产品后，因所承保的风险导致物质财产受损，企业因此中断营业并发生利润损失，就该利润损失可以向保险公司索赔[1]。2009年底，正式施行新《保险法》后，在原保监会和行业协会的要求下，大多数保险产品的基本条款都进行了修改，此次修改后我国的利润损失保险有了新的名字，即营业中断保险。

按照保险标的分类，营业中断保险属于财产保险，且具有明显的从属性，即营业中断保险的保险责任受到物质财产保险的限制[2]。但营业中断保险作为一个独立的险种，有其自身的特点，与物质财产保险也有明显的区别，主要体现在保险责任和保险标的这两方面。首先，从它们的保险责任分析，物质财产保险是对直接损失承担赔偿责任，而营业中断保险是对利润损失承担赔偿责任。当然，这里的利润损失是由物质财产损失所带来的毛利润损失。其次，从它们所承保的标的来看，营业中断保险的保险标的是一种无形财产，而狭义财产保险的保险标的是有形财产。如果有形财产发生损失，保险公司比较容易确定其损失的大小，而营业中断保险的保险标的是无形的“利益”，其损失的确认难度相对较大，赔偿处理的专业性要求更高[3]。

二、营业中断保险的理赔问题分析

影响营业中断保险理赔的因素有很多，如保险事故是否属于保险责任，是否属于责任免除范围以及相关合同条款是否有效等等，下面从保险责任和合同条款的有效性这两个方面进行分析。

（一）营业中断保险的保险责任分析

1.营业中断保险的保险责任

营业中断保险的条款中对保险责任明确规定如下：被保险人因为物质财产受损而导致其暂停营业，从而导致被保险人的营业额减少而发生营业的利润损失，保险公司承担赔偿责任。其中，物质保险损失是原因，毛利润损失是结果，被保险人营业中断是因果关系。而“物质保险损失”作为营业中断险保险责任的原因，其意为如何，应从“物质损失保险合同主险条款”中寻找答案。根据合同条款我们可以分析出：

第一，营业中断保险合同条款中的物质损失保险合同所涉险种，包括但不限于财产基本险、财产综合险、财产一切险等险种；

第二，物质财产主险条款所约定的自然灾害或者意外事故是营业中断保险合同条款中所承保的风险；

第三，营业中断保险合同条款中物质财产遭受损失不包括保险标的的间接损失，而是直接物质损失。

物质财产保险损失是指保险标的的直接损失，具体而言，物质财产保险损失存在与否，视物质财产主险所承保的风险（自然灾害或者意外事故）、保险标的直接损失之间的组合情况而定：

（1）无承保风险发生,无论有无保险标的直接损失，均不为保险责任，物质保险损失均不存在；

（2）有承保的风险发生,无保险标的直接损失，不为保险责任，物质保险损失不存在；

（3）既有承保的风险发生,又有保险标的直接损失，且损失是由物质财产保险所承保的风险直接导致的，则为保险责任，物质保险损失方存在。

故，营业中断保险条款中约定的物质保险损失，仅在物质财产主险条款所约定的自然灾害或者意外事故、保险标的直接损失、前两者具有因果关系三者均存在时方得以存在，三者缺一不可，其逻辑关系为：

2.营业中断保险的保险责任成立要件

任何保险责任之成立，须原因、结果、原因与结果之间具有因果关系三者具备，缺一不可，营业中断保险的保险责任成立亦然。如前所述，营业中断保险的保险责任之成立，物质保险损失是原因，毛利润损失是结果，被保险人营业中断是因果关系，其逻辑关系为：

将上述关系结合起来，则有：

综上所述，保险公司是否进行营业中断保险的理赔，首先应厘清是否属于营业中断保险的保险责任，即要分析以下三个问题：一是导致营业中断的风险是否是营业中断保险合同所承保的风险；二是是否有直接的物质财产损失；三是物质财产损失与该风险是否有直接的因果关系。只有因所承保的风险导致直接物质财产损失，才有可能属于营业中断保险的保险责任，保险公司才有可能对该损失承担相应的赔偿责任。

（二）营业中断保险的合同条款有效性分析

保险公司对客户所买的营业中断保险是否承担相应的保险责任，是否赔偿相应的损失，还要看合同条款是否有效。在保险司法实务中，营业中断保险条款是否有效，要结合《保险法》和《合同法》的相关规定来判断。

1.《保险法》中关于条款有效性的规定

根据《保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力[4]。但是对该条的理解与适用，我们应进行深入地分析。首先，从《保险法》第十七条的具体规定来看，其只是强调对免除保险人保险责任的格式条款需要尽到提示义务和明确说明义务，否则无效。而对于其他的保险责任条款并没有赋予保险人作出特别提示和明确说明的法定义务。其次，只有在保险人存在保险责任的前提下，才讨论保险人责任是否应该免除。在保险人承担赔偿保险责任的基础之上，对部分风险和损失进行排除的条款，才是免除保险人责任的条款。也就是说，首先必是保险责任，才有免责的问题，因此不能将免除保险人保险责任的条款等同于保险责任条款。结合以上两点分析，在保险合同条款中，确定保险责任范围的条款不属于保险人责任免除的条款，因此不能适用《保险法》第十七条。比如《营业中断保险条款》第三条是确定保险人责任范围的条款，保险人对此条款并不负有作出特别提示和明确说明的法定义务，因为该条款不属于免除保险人的保险责任的格式条款，该条款合法有效，对保险合同双方发生法律效力。但是对于保险合同条款中免除保险责任的条款，保险人对此负有作出特别提示和明确说明的法定义务，如果未尽到该义务，则该条款无效。

《保险法司法解释二》对免责条款的范围和明确说明义务的范围都有了更明确的约定，其中第九条规定免责条款的范围包括责任免除条款、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。由此可见，保险人明确说明义务的范围由保险法规定的“免除保险人责任的条款”扩大为“免除或者减轻保险人责任的条款”。同时，《保险法司法解释二》第十条规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，即认为保险人尽到了明确说明义务。因此，《营业中断保险条款》第十七条规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人确定是否承保或者提高保费的，保险人有权解除保险合同。该条对保险人合同解除权的相关规定，不能被认定为免除或者减轻保险人责任的条款，保险人对该条款并没有明确说明义务而应被认定为有效条款。

2.《合同法》中关于条款有效性的规定

保险合同也是平等主体之间订立的民事合同，在合同的履行过程中，除了满足《保险法》的规定，在《保险法》没有特别约定或者约定不明确的地方，还应该遵循《合同法》的基本原则[5]。根据《合同法》第三十九条、第四十条以及《合同法解释〈二〉》约定的格式合同的效力问题，保险合同条款中存在格式条款，即为了重复使用而预先拟定，并且在订立合同时未与合同的相对方进行协商，因此，保险合同中格式条款的效力受到《合同法》第三十九条、第四十条以及《合同法解释〈二〉》的约束。《合同法》与《保险法》对条款效力规定的区别在于，《合同法》对所有的格式条款均适用，包括确定保险人责任的条款。如果保险合同中的格式条款符合《合同法》第三十九条、第四十条以及《合同法解释〈二〉》关于条款无效的约定，则该格式条款很有可能被认定为无效，条款无效后，将在很大程度上影响保险理赔。

2021年1月1日即将生效的《民法典》合同篇部分对《合同法》进行了修订，影响特别大的是关于格式合同条款的.有效性规定。《民法典》第四百九十六条第二款，在《合同法》第三十九条的基础上进一步规定“提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”[6]。在投保人购买保险时，保险人未按照《民法典》该条规定，投保人可以主张该条不是合同里的内容。《民法典》的规定实际上加重了提供格式条款合同一方的责任，其主要目的是为了平衡合同双方的权利和义务关系。提供格式合同的一方对有重大利害关系的条款不进行提示与说明，势必会影响对方的合同利益，那么合同相对方可以主张条款未订入合同，但是另外一方面较原《合同法》而言，说明义务的条款范围有所扩大，原来是指免除和减轻格式合同提供方责任的条款，而《民法典》特别提到与合同向对方有重大利害关系的条款，该变化对作为格式合同提供方的保险公司而言无疑加剧了提示和说明义务的范围以及相应的举证责任，尤其是与《保险法》第十七条及《保险法司法解释二》关于保险人明确说明义务相比范围还要广泛，要求更高。

综上所述，营业中断保险中免除、减轻责任条款或者有重大利害关系的条款只有在保险人尽到提示和说明义务时才可能对合同双方产生效力，保险人才能根据免责条款拒绝理赔。如果保险人未尽到提示和说明义务，免责条款会被认定为无效条款，保险人不能因此而免除保险责任。

三、营业中断保险的理赔问题应对策略

根据分析，保险责任和合同条款的有效性对营业中断保险的理赔有深远的影响。在保险司法实务中，合同条款的有效性更是保险人与被保险人双方争议的焦点。在理赔过程中，对该争议焦点应从以下几点予以应对。

首先，判断该条款是否属于保险人负有明确说明义务免责条款的范围，此处应特别注意营业中断险中有关免除、减轻责任条款或者有重大利害关系的条款等都属于明确说明义务的范围。

其次，在确定属于保险人负有明确说明义务的免责条款后，再判断保险人履行明确说明义务的方式是否符合法律规定。合同中部分免责条款只要能以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出引人注意的提示并向投保人作出常人能理解的解释说明，即认为保险人履行了明确说明义务。对于通过网络和电话订立的保险合同，保险人以网页、音频和视频等形式予以提示和说明的，也认为保险人履行了明确说明义务。

最后，保险人是否有相应的证据来证明其对该条款履行了明确说明义务。《保险法司法解释二》明确规定保险人对其履行明确说明义务负有举证责任，这也是法院能否认定条款有效的关键所在。这要求保险人在承保的过程中应合法合规经营，真正做到对合同中的免责条款向投保人作出常人能理解的解释说明，并且请投保人在投保单的“投保人声明”中签字，这将是投保人尽到提示说明义务的有力证据。如保险人没有相关证明证据，则承担不利后果，即免责条款将被认定无效，保险人不能拒赔。

四、结语

保险对国家的稳定和健康发展以及我国人民幸福生活都具有重大意义。在保险经营过程中，保险业应在科学合理的情况下加强其社会保障责任，并依法合规经营，以减少营业中断保险在保险理赔过程中的争议。

首先，就保险责任范围而言，随着风险种类的日益增多,大量风险表现出来的损失是非物质性的,而且损失的后果相当严重。不断变化的风险也对营业中断保险条款的改善提出了新的要求。保险公司应基于科学和理性，为社会和客户排忧解难，适当扩展营业中断保险的保险责任，并充分考虑不同行业的特征，设计出有针对性、差异化的营业中断保险条款。

其次，关于合同条款的有效性，保险业应进一步完善服务体系，合法合规经营。在营业中断保险的承保过程中，应严格按照《保险法》及司法解释、《民法典》的相关规定，尽到相关条款的提示与说明义务，这将是减少营业中断保险理赔实务中理赔争议的有力举措。

参考文献

[1]徐常梅.利润损失保险学[M].上海：复旦大学出版社，2007.、

[2]徐常梅，石甬.新版利润损失保险条款探析[J].上海保险，2011(08):15-18.

[3]孙晶.有关利润损失保险理赔若干问题的解析[J].上海保险，2008(04):18-20,28.

[4]冯茹.论合同格式条款的法律效力[J].传播与版权，2019(04):182-183.

[5]杨征宇.《合同法》在保险合同中的适用[J].中国保险，2003(10):42-44.

[6]张良.我国民法典合同法编格式条款立法研究[J].四川大学学报（哲学社会科学版），2019(01):135-142.