甲肝流行病学论文开题报告

使用了病例对照设计 患病 正常食用 82 360未食用 45 580 OR=(82*580)/(45*360)=

什么是甲肝 甲肝为甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的较常见的肠道传染病，多见于儿童及青少年，一般潜伏期为2～6周，本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2-4个月。冬春季节是甲肝发病的高峰期。 甲肝的临床症状 甲型肝炎临床上表现为急性起病，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常等。初起时往往误认为感冒，容易被人忽视，延误病情，继而引起暴发或散发流行。83%左右的甲肝患者有发热（大多在38℃一39℃之间），平均发热3天，但也有15%的患者发热超过5天。90%的患者有黄疸，消化道症状较重，ALT升高的幅度大、800IU/L-2000IU/L可占55%。 甲肝的传播途径 甲型肝炎传染源通常是急性患者和亚临床感染者，病人自潜伏末期至发病后10天传染性最大，粪—口途径是其主要传播途径，水、食物是爆发性的主查方式，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。有报道甲型肝炎亦可通过血液传播和垂直传播（国外医学流传分册 1994），尚待进一步研究。 甲肝的预防 除了积极把好"病从口入"这个关以外，可以接种甲肝疫苗，接种后产生免疫力的接近100%。只要在胳膊上注射一次，便可使机体产生能预防甲肝的免疫能力,不会感染上甲肝。 甲肝的诊断 甲型肝炎患者发病后1～4周血清中即可检出甲肝特异性抗体。该特异性抗体主要有两种，即早期甲肝抗体： 1gM型抗体（抗HAV，IgM）以及恢复期甲肝抗体： 1gG型抗体（抗HAV- IG）。前者在感染初期占优势，3个月后滴度下降，于6～8个月后不易检出；后者初期滴度较低，后逐渐升高，该抗体在康复后仍可维持相当滴度，可持续数年或更长时间。由于抗HAVIgM仅出现在感染早期，第二次感染时不再出现，是对近期感染进行早期诊断的敏感指标，也是当前诊断甲型肝炎最简便的方法。因此，凡抗HAV，1gM阳性提示为急性感染或复发，且只需检测急性期单份血清可立即作出诊断。再结合流行病学调查，如有甲肝接触史，有进食毛蛐等不洁饮食史；有典型的临床表现如全身乏力、食欲下降、恶心、呕吐、尿黄厌油腻食物，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，则甲型肝炎的诊断基本可以确定。诊断甲肝的辅助项目还有各种分泌物中的抗HAV-1gA，粪便中的HAV病毒颗粒等。 甲肝的预后 甲肝为自限性疾病，只要及时住院进行隔离治疗，愈后良好，能完全治愈，无慢性化。 甲肝的治疗原则 甲肝的治疗原则应以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。

什么是甲肝 甲肝为甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的较常见的肠道传染病，多见于儿童及青少年，一般潜伏期为2～6周，本病在临床上分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型与重症型四个类型，病程为2-4个月。冬春季节是甲肝发病的高峰期。 甲肝的临床症状 甲型肝炎临床上表现为急性起病，有畏寒、发热、腹痛、腹泻、消化不良、食欲减退、恶心、疲乏、肝肿大及肝功能异常等。初起时往往误认为感冒，容易被人忽视，延误病情，继而引起暴发或散发流行。83%左右的甲肝患者有发热（大多在38℃一39℃之间），平均发热3天，但也有15%的患者发热超过5天。90%的患者有黄疸，消化道症状较重，ALT升高的幅度大、800IU/L-2000IU/L可占55%。 甲肝的传播途径 甲型肝炎传染源通常是急性患者和亚临床感染者，病人自潜伏末期至发病后10天传染性最大，粪—口途径是其主要传播途径，水、食物是爆发性的主查方式，日常生活接触是散发病例的主要传播途径。有报道甲型肝炎亦可通过血液传播和垂直传播（国外医学流传分册 1994），尚待进一步研究。 甲肝的预防 除了积极把好"病从口入"这个关以外，可以接种甲肝疫苗，接种后产生免疫力的接近100%。只要在胳膊上注射一次，便可使机体产生能预防甲肝的免疫能力,不会感染上甲肝。 甲肝的诊断 甲型肝炎患者发病后1～4周血清中即可检出甲肝特异性抗体。该特异性抗体主要有两种，即早期甲肝抗体： 1gM型抗体（抗HAV，IgM）以及恢复期甲肝抗体： 1gG型抗体（抗HAV- IG）。前者在感染初期占优势，3个月后滴度下降，于6～8个月后不易检出；后者初期滴度较低，后逐渐升高，该抗体在康复后仍可维持相当滴度，可持续数年或更长时间。由于抗HAVIgM仅出现在感染早期，第二次感染时不再出现，是对近期感染进行早期诊断的敏感指标，也是当前诊断甲型肝炎最简便的方法。因此，凡抗HAV，1gM阳性提示为急性感染或复发，且只需检测急性期单份血清可立即作出诊断。再结合流行病学调查，如有甲肝接触史，有进食毛蛐等不洁饮食史；有典型的临床表现如全身乏力、食欲下降、恶心、呕吐、尿黄厌油腻食物，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，则甲型肝炎的诊断基本可以确定。诊断甲肝的辅助项目还有各种分泌物中的抗HAV-1gA，粪便中的HAV病毒颗粒等。 甲肝的预后 甲肝为自限性疾病，只要及时住院进行隔离治疗，愈后良好，能完全治愈，无慢性化。 甲肝的治疗原则 甲肝的治疗原则应以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药

jiǎ xíng bìng dú xìng gān yán

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性传染病。呈全世界范围的分布，我国为高发区，其发病为各型肝炎的首位。人感染HAV后可获持久的免疫力，预后良好。

主要依据流行病学资料、临床特点、实验室检查和特异血清学诊断综合分析判断。

要注意发病季切、年龄及当地甲型肝炎流行情况，病前有无与甲型肝炎中层得密切接触史及个人、集体饮食卫生状况。一般急性黄疸型肝炎诊断不难，但在黄疸前期易误为“感冒”、“急性胃肠炎”，应注意尿色加深呈深黄色是考虑本病的重要线索。无黄疸型与亚临床型不易早期发现，常依靠肝功能及特异血清学检查作出诊断。慢性肝炎一般不考虑甲型肝炎的诊断。重型肝炎由甲型肝炎所致者很少见。

治疗原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。

1.早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1～3个月休息，逐步恢复工作。

2.饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，脂肪不宜限制过严。

3.如进食少或有呕吐者，应用10%葡萄糖液1000～1500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素8～16U，静脉滴注，每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减；湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减；肝气郁结者用逍遥散；脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

在病原学与分子生物学方面HAV为RNA病毒，属微小RNA病毒科，原认为归肠道病毒72型，现认为应另列一属（肝病毒属）。因HAV具有以下特点：①嗜肝性；②细胞培养周期长，一般不引起细胞病变；③病毒位于细胞内，很少释放至细胞外；④耐热，60℃1小进仍有传染性。

HAVRNA 基因组只含38%鸟嘌呤和腺嘌呤核苷酸，远低于其他肠道病毒。

HAV在体外组织培养成功。主要在肝实质细胞中复制，尚未证明在其他组织中复制目前只有1个血清型和1个抗原抗体系统。

关于HAV基因型，1981年HAV部分基因组互补DNA（cDNA）已被克隆，目前对野毒株HAV基因组核苷酸序列已研究清楚。HAV基因组（HAVRNA）由3部分组成：①5'非编码区，位于基因组前段，对HAV复制有重要意义；②编码区，即开放读码框架（ORF），只此1个编码聚合蛋白；③3'非编码区，位于ORF之后，无编码病毒蛋白的功能。根据其基因组序列，可分为7个基因型。人类HAV可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型，多数为Ⅰ和Ⅲ型，仅个别毒株为Ⅱ和Ⅶ型。猴HAV分为Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型。从我国分离的几株HAV基因型相同。现知HAV不仅在自然界中发生变异，还可通过动物或细胞培养连传代诱导产生基因突变株。

关于甲型肝炎的发病机制研究较少，尚未完全阐明。经口感染HAV后，发病前有短暂病毒血症阶段，然后再定位于肝脏。既往认为HAV对肝细胞有直接损害作用。近年研究表明：实验感染HAV的动物肝细胞及HAV体外细胞培养时均不发生细胞病变；患者血清CD+8细胞亚群增高，致敏淋巴细胞对HAV感染的肝细胞显示细胞中毒性；肝内炎症反应明显等。根据研究结果，目前认为，其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期，可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害，病后期可能以免疫病理损害为主。

甲型肝炎病理改变特点是：以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。主要病理变化是：

1.肝细胞变性坏死

最常见者为早期肝细胞肿胀呈气球样变，同时伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶内肝细胞排列紊乱。肝小叶中央静脉周围的肝细胞的肝细胞呈溶解性坏死。

2.汇管区可见炎性细胞浸润，主为大单核细胞和淋巴细胞。

3.肿血窦壁Kupffer细胞增生

以上病变为可逆性，当黄疸消退1～2月后恢复正常。无黄疸型与黄疸型病变相似，但程度较轻。淤胆型肝炎与重型肝炎参考第二节乙型病毒性肝炎有关部分。

一般认为本病无慢性甲肝病毒携带者，但近年发现急性甲型肝炎有迁延不愈者。1988年上海甲型肝炎流行后期，有～呈慢性病程。Sjogren等追踪256例急性甲型肝炎，有17例临床治愈后复发，抗HAV IgM阳性，粪中又检出甲肝病毒（HAV）。 本病在农村10岁的儿童约80%已感染HAV，而一些大城市10岁儿童仅15%具有对HAV的免疫力，感染HAV的年龄后移，故成人甲型肝炎发病日渐增多，如1988年上海甲型肝炎暴发流行31万余人发病，20～39岁年龄组高达。

潜伏期为15～45日（平均30日）。临床分为争性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型和重型。整个病程2～4月。

一.急性黄疸型

1. 黄疸前期 起病急，急数患者有发热畏寒，体温在38～39℃之间。平均热程3日，少数达5日，全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5～7日。

2.黄疸期 自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2～6周。

3.恢复期 黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复。本期持续2周至4月，平均1个月。

二.急性无黄疸型

较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。以肝肿大为主，脾肿大少见。一般在3月内恢复。

三.瘀胆型

旧称毛细胆管性肝炎，现证明其原发病变在肝细胞泌胆机制而不在毛细胆管，故原称病名已不用。

本型为黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。需与其他肝内、外梗阻性黄疸鉴别。

四.亚临床型

部分患者无明显临床症状，但肝功能轻度异常。

五.重型肝炎

较少见。成人感染HAV者年龄愈大，重型肝炎发病的比例越高。参阅第二节乙型病毒性肝炎有关部分。

1.血液常规检查 白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。

2.尿常规检查 黄疸前期后一阶段尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应，黄疸期尿胆红素阳性，而尿胆原减少。

3.肝功能检查 包括以下五项：

（1）血清酶测定 于黄疸前期早期血清丙氨酸转氨酶（ALT）开始升高，血清胆红素于黄疸前期末升高。血清ALT高峰在血清胆红素达高峰之前 ，一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。测定ALT有助于早期肝炎的诊断。ALT升高并无特异性，单项ALT较正常值升高2倍以上，排除其他原因，结合临床表现及免疫学动态观察才有诊断价值。急性无黄疸型与亚临床型多以单项ALT升高为特点。一般血清中ALT含量的高低与肝细胞坏死程度有关。重型肝炎时黄疸迅速加深，ALP反而下降，呈现胆酶分离现象，提示大量肝细胞坏死。淤胆型肝炎时血清堿性磷酸酶（ALP）升高，但不如肝外梗阻性黄疸显著。肝损害严重时血清胆堿酯酶活性显著降低。乳酸脱氢酶同功酶也有参考价值。

（2）色素代谢功能测定

常用有总胆红素和直接胆红素测定、尿三胆检查。黄疸型者血清总胆红素、直接胆红素均升高。淤胆型者升高更显著，同时伴有ALP及r谷氨酰转肽酶（γGT）明显升高。无黄疸型可选用腚青绿（ICG）滞留试验或磺溴酞钠滞留试验，有助于诊断。

（3）蛋白代谢功能试验 麝香草酚浊度试验，血清透明质酸测定均有升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高多反映慢性活动性肝炎及肝硬化的指标。急性肝炎常常正常。

（4）其他 凝血酶原活动度≤40%对诊断重型肝炎有重要意义，≤50%显示有发展为重型肝炎倾向。血清胆固醇降低表示病情危重，增高见于梗阻性黄疸。

（5）特异血清学检查 检测抗HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标，是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗HAV IgM阳性即可确诊为现症感染，若阴性可以排除。

4.影像学检查  B型超声、CT等，可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。

抗原抗体及HAVRNA检测

(1)抗HAV IgM 甲型肝炎特异性抗体（抗HAV IgM）出现早，一般在发病数日即可检出，黄疸期达到高峰，1～2月抗体滴度下降，3～4月大部分消失。是甲型肝炎早期诊断的重要指标。常用方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和固相放射免疫试验（SPRIA），其灵敏度高，特异性强。为急性肝炎患者检测的常规项目。类风湿因子阳性标本可出现抗HAV IgM假阳性，应引起注意。

(2)抗HAV IgG 当急性甲型肝炎患者出现症状时，血清中即可检出抗HAV IgG，初期滴度低，以后逐渐升高，病后3月达高峰，1年内维持较高水平，低水平在血中可维持数十年甚至终身。如双份血清的抗HAV IgG滴度，恢复期血清有4倍以上增高，可诊断甲型肝炎。常因患者就诊较晚，采不到早期血清，也得不到抗体滴度增长4倍的结果，所以临床上基本不用此诊断方法。抗HAV IgG主用于检测人群免疫水平流行病学调查。

6.免疫电镜检查HAV颗粒  甲型肝炎患者粪便排毒高峰主在潜伏末期及急性期早期，故在前驱期和病后1周内采取粪便标本，可检测出甲肝病毒抗原（HAV Ag），也可检出HAV颗粒，因HAV无慢性携带状态，因此，在粪便中检出HAV颗粒，即可证明为近期感染。由于从粪便排出HAV时间较短，当患者诊断为肝炎时，有的排毒已停止，故此时从粪便中未检出HAV，也不能除外HAV的近期感染。因检测HAV需要一定的条件，故本法不能作为常规检查。

  利用克隆的HAV cDNA片段制成探针，采用cDNARNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAVRNA。自从聚合酶链反应（PCR）应用于临床以来，提供了检测HAVRNA更敏感的方法。用逆转录PCR(RTPCR)法，先用逆转录酶将HAVRNA转为cDNA，然后再进行PCR检测。HAVRNA阳性，为HAV急性感染的直接证据。

与急性乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鉴别，除参考流行病学资料、输血和输血制品史及临床特点外，主要依据特异血清学检查。与其他疾病鉴别要点参阅乙型肝炎。

至少以下四项应引起重视。

（一）管理传染病

早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后，对密切接触者进行医学观察45日。

（二）切断传播途径

加强水源、饮食、粪便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者粪便，可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒，实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。

（三）保护易感人群

对有与甲型肝炎密切接触的易感者，可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射，用量为～，以注射为好，在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养，低温连续传代，获得HAV H2和和LA1减毒疫苗株，并研制成减毒活疫苗，初步应用证明安全能诱导特异性抗体产生，但产量有限，成本较高。国外对HAV灭活疫苗已批准广应用。国内对灭活疫苗及重组疫苗均进行了研究，在基因工程甲肝疫苗方面研制是今后发展的方向。

本病预后良好，能完全治愈。无慢性化，发生肝功能衰竭者很少见。