胆囊切除术论文答辩

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗老年急性胆囊炎的临床疗效。方法 对77例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜下胆囊切除术(LC)并观察疗效。结果 77例LC，其中成功74例，3例因炎症黏连严重而中转开腹手术，11例术中胆道造影显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功，全组无严重并发症发生。结论 老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。 【关键词】 老年人；胆囊切除术；腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势，随着术者操作水平的提高及经验的积累，以及新的医疗器械不断出现，腹腔镜手术的范围不断拓展，目前广泛应用到胆囊、胃肠［1-2］、肝脏［3］、胰腺［4］、疝气［5］、泌尿［6］、妇产［7］等疾病。急性胆囊炎是常见的外科疾病，随着腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)技术的日渐成熟，各类急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证，但老年患者合并症多，病情进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行LC存在较大难度。新乡医学院第一附属医院2002年1月至2007年12 月对60岁以上急性胆囊炎患者77例行LC治疗，效果满意，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 77例中男21例，女56例，年龄60～81岁，平均（69±2）岁，均表现为右上腹痛或压痛，伴恶心、呕吐，白细胞升高或中性粒细胞升高。B超检查示胆囊明显肿大54例，均表现为胆囊壁增厚、毛糙、胆囊内有漂浮絮状物；提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例B超显示胆总管轻度扩张0.8～1.1 cm，均未发现肝内外胆管结石。发病时间:72例<72 h，5例>72 h。术前合并其他内科疾病59例(76.62%)，其中合并2种或2种以上疾病者共41例(53.25%)，高血压病39例(50.65%)，糖尿病16例(20.78%)，冠心病29例(37.66%)，慢性阻塞性肺病11例(14.29%)，肝功能异常6例(7.79%)。按腹腔镜术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在1.33～1.60 kPa，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角黏连情况，分开大网膜及黏连组织，先显露胆囊，若胆囊张力高则在胆囊底下方约2 cm处进行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行术中经胆囊管胆道造影。对感染、术中显示不清的LC术后常规肝下放置引流管，严重者中转开腹。2 结果 本组77例急性胆囊炎中，74例LC成功，其中11例术中胆道造影，显示胆总管结石4例，均行LC联合术中胆道镜取石成功。3例因Calot三角炎症黏连严重而中转开腹胆囊切除，中转手术率3.90%。手术时间（65±25）min。术后腹腔引流液（60±25）mL。一般术后1～3 d拔除引流管，术后住院（5±2）d。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。3 讨论3.1 老年急性胆囊炎的临床特点 (1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情重，病情进展快；(3)合并有其他器官疾病多。老年人发病前有较重的伴随疾病者可达到65%，以呼吸系统疾病占首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发病对预后有很大的影响，有无伴随病其病死率分别为16%及7%。3.2 手术时机 老年人急性胆囊炎保守治疗病死率高，一旦确诊应争取早期手术。毛静熙等［8］认为，急性胆囊炎影响手术的唯一因素是发病时间，程章林等［9］认为腹腔镜胆囊切除的手术时机最好在发病72 h。Koo等［10］也认为病程是决定LC能否成功的主要因素。作者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦胆囊炎急性发作，病程进展快，保守治疗效果差，易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，产生严重后果。除全身条件极差不能耐受手术者外，均应争取在发病48～72 h内施行LC；此时胆囊及肝门处黏连多为纤维索性，局部水肿不严重，与周围黏连容易分离，可以提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。3.3 手术操作中应注意的问题 尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在1.33～1.60 kPa，穿刺时注意防止皮下气肿，手术后注意排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒［11］。 急性炎症期胆囊往往肿大、充血、水肿，与周围黏连、解剖不清。分离黏连时应采用先分离胆囊周围的黏连和电切分离的方法，逐渐将黏连分离到胆囊壶腹与胆囊管的交界部位，确认壶腹部，解剖出胆囊管，再追踪胆囊管的远端走行，但不要过多地向胆总管方向游离，以免损伤胆（肝）总管，这在胆囊管短粗时，显得特别重要。张力过高时，造成夹持困难，妨碍了显露Calot三角及胆囊颈管，此时可于胆囊底部穿刺减压，但减压不宜过大，须保持部分张力，以利于Calot三角解剖分离及胆囊剥离。胆囊壁厚水肿仍难以抓持者于胆囊壶腹部剪开，单层抓持。原则上是宁伤胆囊，不伤胆管。胆囊在急性炎症期组织水肿、脆弱，应避免分离时将胆囊管骨骼化。在用钛夹夹闭胆囊管时，不要用力太大，以免部分夹断管道，术后残端坏死、脱落而发生胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿时，在术中必须紧靠胆囊颈或胆囊管结石嵌顿处囊壁分离，分开Calot三角后方后，再分离肝胆囊三角，弄清胆囊管与胆(肝)总管或右肝管的关系后，再处理胆囊管。解剖Calot三角确有困难，应考虑逆行、逆行与顺行结合行胆囊切除术。对于胆囊三角的出血，不可慌张，不可随意乱夹、乱凝以免造成胆道侧壁伤或不完全性或完全性胆管闭锁、电灼伤。正确处理方法是迅速夹住出血点，清洁术野，辨清解剖后予以结扎。

胆囊最好不要手术，一般手术都是把胆囊切除，切除对男同志的排毒是最不好的，因为男同志的排毒都要走胆囊，即便胆囊切除了，大约五年之内必定做2次手术，因为将来胆囊管还会发炎。用老百姓的话说叫肝胆相照，你切了什么概念呢？打肝脏有个管直接给它了，可你肝脏里还有菌，胆囊有菌肝脏肯定有菌，所以5年左右还会发炎。如是女同志也不能把胆囊切除，因闭经后，排毒还是要走胆囊的，胆囊切除的人一般对肉食类不行了，你只要多吃一点油食就闹肚子，是因为肝脏产生的胆固醇是很少的，几乎只够菜里的油食，肉里的油食你几乎不敢吃，你消化不了。世界万物是相对论不是绝对论，建议你找名家中医对症调理即可，前期建议你用中药，徳甫的睮石嗵茶可以促进胆汁循环，慢慢溶解结石。但是如果实在是严重那就必要手术了。

胆囊是储存胆汁的部位，它就像一个水囊一样，将胆汁装在袋子里面，等到需要的时候，就会排出胆汁，以满足消化所需。胆汁，由肝脏和胆管共同分泌，胆囊虽然发挥了暂时储存的作用，但是它的功能，绝对不限于一个储存胆汁的袋子。也正是因为如此，所以医生们通常会建议，不到万不得已，不要想着去切掉胆囊，为什么呢？这3个 健康 常识，大家需要了解清楚。 1.胆囊对肝脏有减负的功能 肝脏虽然有分泌胆汁的能力，但是胆汁的需求量，是根据代谢的量来计算的。就比如说，如果大家每天吃的食物中，因为油脂比较多，所以就会需要更多的胆汁参与消化。那么，这个时候如果没有胆囊事先储存一些胆汁，肝脏的负担就会大很多，这样一来，就相当于增加了肝脏的工作负担。时间久了，对于肝脏也是有一定影响的，所以说，胆囊的存在，相当于给了肝脏一样缓冲的机会，事先存储一些胆汁，以备不时之需，这也正是肝脏聪明之处。所以说，胆囊是肝脏的好帮手，不能够随意去切掉。 2.胆囊切除会影响消化能力 但凡是做过胆囊切除术的人都知道，如果轻易切除了胆囊，那么消化能力就会划上一个大大的问号了，为什么这样说呢？这是因为胆囊一旦切掉之后，胆汁不可能一下子分泌那么多，也就是需要用的时候，才会唤醒肝脏和胆管去合成一些紧缺的胆汁，怎么可能会满足大量的脂肪代谢呢？所以，一般将胆囊切掉的人，医生会建议术后一定要控制饮食，特别是油腻的食物要少吃，这也是为了给肝脏减轻负担。所以说，将胆囊切除之后，至少从饮食方面来讲，你已经不再具备大吃大喝，想吃什么就吃什么的能力了，这对于喜欢追求 美食 的人而言，可谓是无福消受了。所以，不要轻易切除胆囊，也有这一方面的原因在里面。 3.胆囊切除会影响人体免疫力 免疫力是一个人与生俱来的，在应对身体内在和外在的打击时，就需要有免疫力去把关。那么，对于这种情况，将胆囊切除之后，身体又会怎样呢？首先，免疫力肯定是会下降的，至于为什么，大家也能够想象得到，胆囊与 健康 之间存在的千丝万缕的联系。一方面，切除胆囊影响了消化，会造成营养吸收不良；另一方面，切除胆囊的人体质也会变差。所以，这一切背后，都会给自己的免疫力带来负担，所以稍微有一点不适就会显现出来。而且，正是因为有这样的影响，所以身体 健康 会由此进入一个负性循环，最终给自己的 健康 带来持续的负面影响。 所以，对于胆囊结石等慢性疾病，大家不要想着切掉胆囊，不到万不得已，最好是不要去切除，毕竟胆囊不是身体的累赘，它与人体 健康 也是息息相关的。

保留病态胆囊意义不大 胆囊切除对人体健康的影响甚微。因为胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起储存和浓缩功能，切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。