柴胡的研究进展论文

再 议“ 柴 胡 劫 肝 阴 ” 李 健 ， 杨 学 柴胡在《神农本草经》中载为“味苦， 平。主心腹肠胃结气， 饮食积聚； 寒热邪气； 推陈致新”。《本草正》中谓柴胡“性凉， 故解寒热往来， 肌表潮热， 肝胆火炎， 胸胁痛结， 兼治疮疡， 血室受热； 其性散， 故主伤寒邪热未解， 温病热盛， 少阳头痛， 肝经郁证”。《药品化义》中指出“柴胡， 性轻清， 主升散， 味微苦， 主疏肝……能祛散肌表。属足少阳胆经药， 治寒热往来，疗疟疾， 除潮热……能升提下陷， 提元气而左旋”。 在现代临床中， 柴胡或治外感， 或治内伤， 或调气， 或理血， 可用于实证， 也可用于虚证， 应用非常广泛。以柴胡为主药的小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散等， 因具有良好的疏肝理气功效而成为调肝之主方， 为内外妇儿诸科常用。然自 清代温病学家提出“柴胡劫肝阴”以来， 不少医家特别是温病学派医家将柴胡束之高阁， 临床中畏手不敢应用。是柴胡确能劫伤肝阴， 还是温病慎用柴胡， 或是另有其他原因呢？本文将从“柴胡劫肝阴”的源流、柴胡在温病学中的应用、柴胡的临床应用报道与药理研究等方面逐一探讨。 1 “柴胡劫肝阴”的源流 “柴胡劫肝阴”一说最早见于张司逵《伤暑全书》“柴胡劫肝阴， 葛根竭胃汁”。然而柴胡是否劫肝阴，后世医家各执一词， 众说纷纭。 1.1 认同“柴胡劫肝阴”者 温病大家叶天士在《幼科要略·疟门》中提到“大方治疟症， 须分十二经。若幼科庸俗， 但以小柴胡去参， 或香薷、葛根之属， 不知柴胡劫肝阴、葛根竭胃汁”； 王孟英在《温热经纬》中再次强调“幼科一见发热， 既以柴葛解肌， 初不究其因何而发热出也。表热不清， 柴葛不撤， 虽肝风已动，瘛已形， 犹以风药相虐， 亦不慎乎。此叶氏以有劫肝阴、竭胃汁之切戒也”； 张畹香《张氏温暑医旨》中治疟“误服小柴胡汤愈治愈重”； 汪谢城曰： “疟妄用柴胡， 必提成长热不退或两耳大痛， 甚至神昏， 更或引动肝风， 痉厥立至”；《医学入门》告诫“元气下决， 阴火多汗者， 误服必死”。《本草经疏》则言： “病人虚而气升者忌之， 呕吐及阴虚火炽炎上者， 法所同忌。”认为柴胡证患者阴精本已亏虚， 而柴胡性味辛、散， 能升举阳气， 使用柴胡可使原本已亏之阴精更加亏耗。 1.2 反对“柴胡劫肝阴”者 与叶天士同时期的江南名医徐大椿在评论叶天士关于“柴胡劫肝阴”时说“余向闻此老治疟， 禁用柴胡， 耳食之人， 相传以为秘法， 相戒不用。余以为此乃妄人传说， 此老决不至此，今阅此案， 无一方用柴胡， 乃知此语信然。则此老之离经叛道， 真出人意表者矣”。对于叶天士的观点他提出疑问“此说何来， 此老终身与柴胡为仇何也？”清代张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“又柴胡为疟疾之主药， 若遇阳虚者， 或热入于血分者， 不妨多用滋阴凉血之药佐之； 若遇燥热者， 或热盛于气分者，不妨多用润燥清火之药佐之； 是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者； 有重用生石膏、知母治愈者； 其气分虚者， 又有重用参、芪治愈者； 然方中无不用柴胡也”。由此可见， 主张并奉行“柴胡劫肝阴”者以温病学家为主， 那么“柴胡劫肝阴”是否仅限于温病呢？ 2 柴胡在温病学中的应用 由于“劫肝阴”一说的提出， 致使柴胡在温病中的应用范围大为缩小， 有的医家甚至不用柴胡。柳宝诒《温热逢源》中提出小柴胡汤等方剂“燥烈劫阴， 于温病尤非所宜”。叶天士在《临证指南医案》中治疗伤寒未用一味柴胡， 提出以青蒿替代柴胡， 认为“青蒿减柴胡一等， 亦是少阳本药”。尽管如此， 柴胡在温病中仍然有其独特的应用范围。清代温病学家吴瑭在《温病条辨》中运用桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤治疗秋燥邪气导致的“头痛， 身寒热， 胸胁痛， 甚则疝瘕痛者”， 概因柴胡“达少阳之气， 即所以达肝木之气”而合桂枝以使 邪气外出太阳； 在“湿温病篇”中运用有补中益气汤、小柴胡汤、小柴胡加干姜陈皮汤、活人败毒散等以柴胡为主药的方剂， 治疗少阳疟或暑湿导致寒热往来的半表半里之证。 王孟英 [1] 在《温热经纬》一书中记载有柴胡的方剂有小柴胡汤、鳖甲煎丸、败毒散。认为三者的作用分别为与黄芩合用解邪热在少阳； 与桂枝合用以和表里； “散热升清，协川芎和血平肝，以治头痛、目昏”。认为“以柴胡为治疟主药， 亦惟营阴充裕， 或温热、暑湿之邪本不甚重， 及兼感风寒之表邪者， 始可见功”。近代著名医家丁甘仁 [2] 在温病的治疗中也多有用柴胡，不论是风温、湿温、疟疾、大头瘟等运用柴胡治疗多有佳效。 从以上医家的医案和著作中， 可以看出柴胡在温病中主要应用于疟疾及以寒热往来为主症的少阳证或湿温病证， 范围相对局限。 3 柴胡的临床应用报道与药理研究 3.1 柴胡的临床应用报道 晚清福建名医郭彭年 [3]曾用柴胡250 g， 水煎当茶频服， 治疗举子温冠春因日夜苦读而导致的鼻衄出血不止。有医惊曰： “柴胡性升发而劫肝阴， 怎能一下用半斤呢？”郭解释曰：“举子因功名心切， 肝郁化火， 上扰鼻窍， 以致衄血。前医多以泻心汤直折火势， 与其扬汤止沸， 何若釜底抽薪？”国医泰斗刘渡舟 [4] 治疗肝胆疾病不拘泥于“柴胡劫肝阴”之说， 创建了以柴胡为主药的柴胡解毒汤治疗湿热内蕴证； 创立了柴胡活络汤、柴胡止痛汤治疗肝郁气滞证； 创立了柴胡鳖甲汤治疗肝肾阴虚毒蕴证。名医张琪 [5] 运用小柴胡汤加减化裁治疗发热， 凡临床表现发热恶寒、舌苔白、脉浮数、恶心呕吐者，均运用较大剂量柴胡（20 g以上）， 不仅未见劫阴助热之弊， 反而屡用屡效。名医王灵台[6] 治疗肝郁脾虚兼肝肾阴亏证时， 以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热为治疗大法， 常用柴胡10 g配伍其中。 3.2 柴胡的药理研究 孙氏等 [7] 通过对SD大鼠用柴胡连续灌胃1个月，观察大鼠的肝功能等指标时发现，柴胡可以导致大鼠AST、ALP、ALT等指标升高， 相关病理组织学检查也发现以肝细胞脂肪性变性为主的肝损伤； 郭氏等 [8] 通过对3组（正常组， 模型组， 柴胡、丹参复方组）非酒精性脂肪肝大鼠模型的连续给药3周， 观察大鼠肝脏的病理学改变， 发现柴胡、丹参复方可通过增强过氧化物酶体增殖物激活受体γ的表达， 有效逆转高脂饮食所致的肝脂肪变性和炎症改变； 高氏等 [9] 通过小鼠实验证明柴胡、黄芩分煎剂与合煎剂都具有保护肝脏的作用， 且合煎剂的效果明显优于分煎剂； 王氏 [10] 、刘氏等 [11] 分别通过实验证明柴胡、黄芩配伍具有抗急性酒精性肝损伤的作用， 并且指出当柴胡 黄芩=2 1时效果最佳； 付氏 [12] 通过利用柴胡疏肝散对肝纤维化大鼠的实验模型的影响实验，发现柴胡疏肝散能明显改善肝功能， 同时血清HA及LN显著降低， 证实柴胡疏肝散对CCl 4 诱导的大鼠肝纤维化有良好的防治作用； 程氏等 [13] 通过观察柴胡皂甙对二乙基亚硝胺致大鼠肝癌免疫功能的影响实验， 发现柴胡皂甙D能够提高大鼠肝癌CD 4 + 、CD 4 + /CD 8 + T淋巴细胞亚群比例， 降低CD 8 + 的数目 。证实柴胡皂甙D有良好的免疫保护及抗肿瘤作用。通过柴胡的临床应用报道， 我们认为对于疾病中出现柴胡的使用指征， 且未见柴胡使用禁忌症时当大胆使用， 不应拘泥于“柴胡劫肝阴”之说。当然使用的前提是辨证准确， 剂量与配伍得当。同时需要注意柴胡并非滋补之品， 需中病即止， 不可长时间、大剂量服用。那么柴胡的禁忌症与副作用是什么呢？ 4 柴胡的禁忌症 关于柴胡的禁忌症，中国本草著作中有很多相关论述：《滇南本草》中言“伤寒发汗用柴胡， 至四日 后方可用； 若用在先， 阳症引入阴经， 当忌用”；《本草纲目》谓“劳在脾胃有热， 或阳气下陷， 则柴胡乃引经消气退热必用之药； 惟劳在肺肾者不用可尔”；《本草求真》中说“真虚而挟实热， 亦当酌其所宜”；《药征》中言“无胸胁苦满证者， 则用之无效焉”。《重庆堂随笔》言“柴胡为正伤寒要药， 不可以概治湿热诸感； 为少阳疟主药； 不可以概治他经诸疟； 为妇科妙药， 不可以概治阴虚阳越之体， 用者审之”。临床应用柴胡时， 有报道 [14] 称口服柴胡颗粒剂，小剂量时30%引起轻度的倦怠感； 大剂量时80%引起深睡， 17%睡眠不好， 食欲下降。有报道 [15] 运用柴胡制剂治疗感冒时导致患者出现胃痉挛， 上呼吸道感染患者误服柴胡注射液导致急性低血钾症 [16] ； 胡氏等 [17] 通过研究43例柴胡不良反应的报道认为柴胡的主要不良反应为过敏性休克、呼吸道反应、心血管系统反应和皮肤反应。此外杨氏等 [18] 通过实验研究证实过氧化损伤是柴胡挥发油导致大鼠肝毒性的重要机制之一。 通过上述古本草学著作及现代关于柴胡副作用的药理研究， 笔者认为柴胡的禁忌症当为：（1） 辨证不准确， 无柴胡证者不可用；（2） 中焦虚或夹湿热或寒湿者不可用；（3） 阴血亏虚或下虚上盛之孤阳劳热、牙龈出血或阴虚吐血、肝火偏盛者或肝阳上亢者慎用。 5 柴胡的安全应用 安全应用柴胡， 除了辨证准确外， 主要是控制剂量和配伍药物。柴胡在临床上常用的配伍为： 配黄芩清肝胆湿热、调理气机； 配白芍疏肝解郁止痛； 配升麻升阳举陷； 配陈皮疏肝解郁、理气健脾； 配白术升阳化湿健脾； 配枳壳疏肝理气； 配前胡退热止咳化痰； 配鸡内金疏肝健脾消食； 配人参补气升阳、健脾化湿等。刘渡舟 [19] 认为对于肝阴不足的患者， 柴胡的剂量往往是最小的， 并且当重用养阴之药。甘寒之品养阴清热并举， 活血凉血且无伤阴伤正之弊。临床常用的配伍为鳖甲、沙参、麦冬、玉竹等。这与张锡纯治疗疾病时用柴胡配生地、熟地等有异曲同工之妙。 综上可知， “柴胡劫肝阴”说形成有其一定的 历史 原因， 可以提醒广大医生临床当慎重用药。但又不能拘泥于此， 对于柴胡的应用在辨证确实符合其运用范围时当大胆使用； 对于肝阴不足者， 柴胡当应用小剂量， 并配伍大剂量滋阴之品。同时须注意中病即止， 避免柴胡的大剂量、长时间服用。

我平素在临床上喜用经方，用得最多的当推小柴胡汤及其加减方和接轨方。所谓加减方包括《伤寒杂病论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等五条柴胡汤。此外，小柴胡汤与时方平胃散、温胆汤、经方五苓散等的合方，当代经方大家刘渡舟先生起了一个雅名叫接轨方。这两类方，不但在外感病，也在内、妇、儿诸科中应用广泛，疗效显著，确实不愧为经方中的一支“精锐部队”。许多古今医贤对小柴胡汤研究甚精细，首先让我们看看刘卫红先生对该方七味药功能的分析：①疏肝（柴胡）；②清胆（黄芩）；③和胃（半夏，生姜）；④健脾（人参，大枣，炙甘草）。其相关的对应主治症状也分为四类：①肝气郁滞：寒热往来，胸胁苦满，神情默默，脉弦。②胆腑郁热：口苦，咽干，目眩，心烦。③胃气不和：喜呕。④脾气虚弱：不欲饮食。这样理顺小柴胡汤的提纲证及“四大主证”条理清晰，使人一目了然，心中了了。小柴胡汤不但适用于“肝郁、胆热、胃滞、脾虚”诸证，其加减方（包括经方与经方的合方、经方与时方的接轨方）更扩大了其应用范围。刘渡舟先生说：“推陈升降小柴胡，古今接轨第一方。”经方善治危难大症，善治疑难杂症，举世闻名。下面举本人应用柴胡汤辈的两个典型医案：1.大柴胡汤治疗急性胰腺炎疑似症黄某某，男性，32岁，农民企业家。1993年2月20日中午因暴饮暴食后出现胸闷气憋、脘腹胀满伴阵发性腹部疼痛。初不介意，在当地医疗站输液治疗。不料两天后病情急转直下，恶寒，高热（T39.3℃），呼吸急迫，胸胁胀痛程度加重，口唇发绀，爪甲青黑，急送我院内科救治。经会诊后诊断为：①慢性胆囊炎急性感染；②急性胃炎；③急性腹膜炎？④急性胰腺炎？当时的病势已呈危重征象，但生化检查却有很大出入，X光腹透未见异常，血常规除白细胞1.4万单位外，余尚正常；血及尿的淀粉酶检查又在正常范围内。病者当时除吸氧、插鼻饲管（以降腹压）外，予头孢拉定、氨苄青霉素等静滴抗炎等。但病情越来越不容乐观，除告病危通知外，欲转诊广州，家属及主管医生又恐路远道不平，病人经不起8个小时的颠簸，左右为难。遂急邀本人会诊。刻见：危重痛苦病容，呼吸急促，全腹胀大如鼓，上腹部压痛明显，下腹部有反跳痛，发热持久不退，午后尤甚，T39.2℃，大便三天未解，导尿管导出的尿液色黄赤，量少，脉滑数（96次/分），舌红苔薄白。综观此证显为少阳与阳明合病，即拟大柴胡汤加减：柴胡20g，黄芩12g，枳壳15g，白芍18g，厚朴15g，法夏10g，大黄15g(后下），败酱草30g，蒲公英30g，甘草3g。一剂，水煎服。上方服后一个半小时先解浓黄小便，后泻秽臭黏液便，可谓臭气熏天，胸闷、腹满、胁痛随之明显消退，体温渐退至37℃，精神转佳，脉滑略数（82次/分），舌红苔薄白，病已转危为安，遂拔去鼻饲管和氧气管。我再以厚朴三物汤合大黄牡丹皮汤加减善后，一周后告愈出院。此证堪称危重，西医会诊最大可能是急性胰腺炎、急性腹膜炎，但实验室生化检查又不支持，况又治疗乏效，方改由中医诊治，采用六经辨证，拟用经方施治，终获全功。2.柴胡桂枝汤治疗太阳、少阳经合病黎某某之妻，40岁，农妇，城区捷胜沙角尾村人。2000年9月初诊。患者两个月前外感，当时时有发热，恶寒，周身骨节烦痛，经当地医生及彭湃医院拟为“风湿病”治疗，诸症反反复复。因家贫已卖掉耕牛，但仍未康复。当时我的一名跟班学生是该村人，见其可怜，乃介绍她来我处就诊。刻见面容倦怠，诉每日午后仍有发热恶寒感，口苦，眩晕，两胁苦满，困顿，四肢关节烦痛，饮食、睡眠、二便尚可。舌苔黄，脉细弦。此证与《伤寒论》中所述的柴胡桂枝汤证（发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结）相符，拟为太阳、少阳二阳经合病，乃书柴胡桂枝汤加减：柴胡15g，黄芩12g，法夏10g，桂枝6g，白芍12g，太子参15g，大枣20g，甘草3g，防己10g，生姜3片。 5剂。上方仅服1剂，诸证若失；5剂服完，人已康复。举家欣喜，托我学生前来致谢。有人认为一些医案称药到病除、效若桴鼓乃言过其实，但类如此案确无夸张成分。对于经方与时方的合方，刘渡舟先生称其为古今接轨方。这类接轨方意为用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全。本人就谈谈在临床上用得最多的小柴胡汤与平胃散、二妙散、三拗汤、二陈汤等接轨方的体会。3.小柴胡汤合三妙散治疗外感头晕口苦约1992年夏，一外感病人来诊，从其显示出来的症状来看，头晕，口干苦，时有恶寒，小便黄赤，舌红，脉有弦象。自诉已经易医三人，历时四周，都拟为外感治疗无效而来诊。我即拟小柴胡汤加白蒺藜、僵蚕二味，心中窃喜，肯定3剂功成。但世事难料，患者竟来复诊，述上诊之头晕、恶寒已减，余症依旧。细诊之下见其舌头后段有黄腻略厚苔，此为伴有下焦湿热，难怪小便黄赤，遂于上方加三妙散：黄柏12g、苍术6g、薏苡仁20g，3剂而愈。4.小柴胡与平胃散等合方有一些病例，患者原有脾胃湿热，症伴口臭，舌苔黄厚腻或尿黄，大便溏黏不爽，一旦外感，单纯发散风寒或疏解风热是无济于事的，我常用小柴胡汤合黄连平胃散加减，常常三五剂完事。感冒发热夹有咳嗽痰多者，疏解外邪为主，止咳化痰为辅，此时我的杀手锏仍是小柴胡汤合三拗汤，然后根据偏寒偏热，或加二陈汤或加清泄肺热的黄芩、桑皮、枇杷叶等，随证适当加减，也常常事半功倍。我曾写过一篇论文《柴胡黄芩治疗感染性发热临床应用心得》，肯定了柴、芩不但在外感热病，也对感染性疾病的发热相当有效，验证了《苏沈良方》对小柴胡汤的退热作用，其归纳为五点：“《伤寒论》虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者身热，心中逆或呕吐者可服，伤寒此证最多，正当服小柴胡汤。若因渴饮水而呕者不可服，身体不温热者不可服。仍当识此。二者寒者、寒热往来者可服。三者发潮热可服。四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服。五者伤寒已瘥后，更发热者可服。此五证：但有一证，更勿疑便可服，服之必瘥。”诚非虚言！现在我也对《伤寒杂病论》以柴胡为名的六个方剂的临床加减应用，对小柴胡汤与时方的接轨方谈点粗浅的临床体会。我认为柴胡汤辈在临床上的应用机会多， 几乎无日不用。难怪有人说，学懂应用柴胡汤辈，临床已可应付半数疾病以上。