慢性肾衰竭论文文献

很多慢性肾病患者由于多种因素（如就诊太晚、没有控制好基础疾病、诊治不规范、并发症处理不及时、经常服用有肾毒性的中西药物以及对疾病不重视等）导致肾病逐渐加重，进而发展为慢性肾衰竭。一些慢性肾衰竭病人 随着病情进展，常常会发生 骨痛甚至骨折,临床上称之为肾性骨病（ renal osteopathy ），又称为肾性骨营养不良（ renal osteodystrophy ），是慢性肾衰竭病人的严重并发症之一，严重影响患者的生存质量和预后。 什么是肾性骨病？很多慢性肾功能不全患者都很关心这个问题。所谓 肾性骨病是指慢性肾衰竭病人由于存在钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素导致患者矿物质和骨代谢异常引起的骨病。 慢性肾衰竭 早期，虽然患者可能已经存在钙磷代谢紊乱和内分泌功能异常等，但可能没有临床症状，直至中晚期患者逐渐出现肾性骨病的系列临床表现。肾性骨病可分为以下4种类型[1]： 1、高转化性骨病：主要是指纤维性骨炎它的特征是甲状旁腺功能亢进，破骨细胞、成骨细胞增殖活跃和骨小梁周部纤维化。由于骨基质破坏，容易发生骨质疏松甚至骨折。 2、低转化性骨病：包括骨软化和非动力性骨病两种。前者是新形成类骨质矿化缺陷，一般是因为铝沉积引起；后者是骨形成降低，这一般多和糖尿病、高钙血症等因素有关。 3、混合性骨病：即高转化性骨病和低转化性骨病两种因素同时存在，兼具纤维性骨炎和骨软化症的特点。 4、β2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病。 肾性骨病的临床表现主要有骨痛、骨质疏松、骨折和骨折愈合不良、不安腿综合征等[2]。 1.骨痛常为全身性，好发于腰、髋、膝关节，运动或受压时加重。2.骨质疏松常发生于股骨、骨盆、脊柱，正常骨骼受到破坏，骨骼硬度下降，轻微外力或轻微活动就可能诱发骨折。3.由于骨软化，可出现椎骨、胸廓和骨盆变形。4. 不安腿综合征， 小腿出现酸痛胀痛等不适感，多发生在夜间，严重影响睡眠，活动或步行后症状或有改善。 肾性骨病的治疗： 1、饮食，以清淡易消化为主，给予高钙、低磷、优质蛋白质饮食，可选择含钙较高的牛奶、蔬菜海带或虾皮等；同时限制高磷食物，如动物内脏和各种杂豆类，合理补充矿物质、锌元素、叶酸和多种维生素。 2、药物和透析：（1）维持血钙、磷的正常；（2）治疗继发性甲旁亢；（3）预防和逆转骨外钙化；（4）防止铝和其他毒物沉积。可以通过药物和饮食治疗相结合，合理用药，把钙和磷维持在正常范围内，防止以及延缓甲状旁腺功能亢进。对于尿毒症患者给予透析治疗，帮助清除体内多余的磷和其他代谢产物，维持酸碱平衡和机体内环境稳定[3]。 3、生活方式改变：戒烟酒，避免劳累，适当户外活动，晒晒太阳（狼疮患者不宜），注意防跌倒和骨折。 慢性肾脏病患者应密切关注血中钙、磷、甲状旁腺素等指标的变化，定期肾内科就诊，早期发现代谢异常指标并干预，及时调整治疗方案，避免肾性骨病的发生及进一步发展。 参考文献： [1]程海涛,张晓暄,李银辉.肾性骨病发病机制研究及进展[J].中国骨质疏松杂志,2020,26(10):1550-1554. [2]Vervloet MG, Massy ZA, Brandenburg VM, et al. Bone: a new endocrine organ at the heart of chronic kidney disease and mineral and bone disorders[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014,2(5):427-436. [3]Brunkhorst R.Mineral and bone disorder in chronic kidney disease : Critical appraisal of pharmacotherapy[J]. Der Internist,2014,55(3):334-9.

“蛋白质”是大家都很熟悉的名词，它是一切生命的物质基础，参与着人体内所有生命活动，包括构成和修复人体组织、供给能力、人体的发育、受损细胞的修复和更新都离不开蛋白质。既然蛋白质对于人体这么重要，那么哪些食物含有丰富的蛋白质呢？蛋白质的主要来源分为植物蛋白和动物蛋白。植物蛋白主要来源于谷类、豆类及豆制品。动物蛋白来源于精瘦肉、鱼虾、蛋、奶等食物中。在这些食物中， 精瘦肉、鱼虾、蛋、奶、豆类及豆制品 提供的蛋白质氨基酸利用率高，且各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率，容易被人体吸收利用，称它们为 优质蛋白 。

在探究慢性肾脏病的患者如何饮食之前，需要先了解哪些患者是慢性肾脏病。在生活和医院中，我们经常可以听到慢性肾病、慢性肾小球肾炎之类的专业词汇，其实包括IgA肾病、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎等等肾脏疾病，只要出现肾脏损害或者发现血尿液检测肾脏相关指标异常超过3个月的，都称为慢性肾脏病。除了慢性肾脏病的急性发作、肾病综合征极期（血浆白蛋白低于20g/L，大量蛋白尿超过10g/d）等少数情况之外，其余的慢性肾脏疾病几乎都可以应用今天推荐的方案进行饮食调配。正如上文所述，优质蛋白是我们不可缺少的营养物质， 慢性肾脏病患者每天需要摄入的优质蛋白要占到每天蛋白总量的50%~70% 。那我们怎么能知道具体需要吃多少优质蛋白，蛋白总量又应该如何进行计算呢，这就需要根据慢性肾脏病的分期分情况讨论。

首先透析前的慢性肾脏病（非糖尿病肾病）患者， 处于1、2期时【肾小球滤过滤（GFR） 60ml/min（1.73m2）】原则上宜减少饮食蛋白量，推荐摄入量0.8 g/(kg.d) 。蛋白总量的计算就是用自己的标准体重乘0.8 g/(kg.d)，下文会详细介绍标准体重和蛋白量的计算。从 慢性肾脏病3期【GFR<60ml/min（1.73m2）】开始，介入低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6 g/(kg.d)，并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/(kg.d)；若GFR已重度下降【GFR<30ml/min（1.73m2）】，且患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量还可减至0.4g/(kg.d)，并补充复方α-酮酸制剂0.2g/(kg.d) 。

透析前糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿就应该减少蛋白摄入，推荐蛋白入量0.8 g/(kg.d)，从GFR开始下降时【GFR 90ml/min（1.73m2）】，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/(kg.d) 。非透析患者蛋白质推荐量按肾功能损伤程度而异，维持性透析治疗时，因蛋白质额外丢失，故不受严格限制。 维持性血液透析患者推荐蛋白质摄入量1.0~1.2 g/(kg.d)，维持性腹膜透析患者蛋白质需要量可能更高，为1.2~1.3 g/(kg.d)，可同时补充复方α-酮酸制剂0.075 0.12g/(kg.d) 。此外，适当补充多不饱和脂肪酸（<10%）和单不饱和脂肪酸（<10%）可抑制炎性物质产生，延缓肾功能衰竭，提高肾血流量和肾小球率过滤。维生素和矿物质也应该适当摄入。

表1.中国慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识

需要注意的是，本文提到的每千克体重每天（g/(kg.d))指的是患者的理想体重而不是实际体重， 理想体重的计算公式为：理想体重=身高(cm)-105 。其次，在实施低蛋白饮食的过程中必须保证充分的热量摄入，否则容易发生营养不良。为了指导肾脏病患者简单方便控制蛋白摄入量，我国学者制定了慢性肾脏病食物交换份。如表：

表2.慢性肾脏病食物交换份

各位看官在读完上表后是否很迷茫呢，别着急，下面会通过例子教会您如何搭配饮食。我们从表中可以看到，肉蛋、奶、豆类及豆制品的蛋白含量最高，由于它们是优质蛋白，每日需保证占总摄入蛋白量的50%-70%。非优质蛋白来源的食物包括坚果、谷署、绿叶蔬菜，此类食物应减少摄入，油脂类、瓜类蔬菜、淀粉类食物蛋白含量低，患者可适当多食用。

下面通过举例示范如何应用上表进行食谱制定：一位非糖尿病肾病并处于慢性肾脏病3期的患者，身高170cm，体重80kg，高于标准体重23%，属于肥胖体型。第一步：计算标准体重170-105=65kg。第二步：计算摄入能量及份数。根据表1每日应摄入能量标准为30kcal/kg/d，全天摄入能量为30 65=1950kcal。预计能量份数：1950kcal 90kcal=22份，每份为90kcal能量。第三步：每日摄入蛋白。慢性肾脏病3期的蛋白摄入标准为0.6g/kg/d，全天需摄入蛋白约0.6 65=40g，其中优质蛋白占40 70%=28g，非优质蛋白40-28=12g。

28g优质蛋白：

2份肉蛋类（1份=7g优质蛋白质，50g，90kcal），

1份豆类及豆制品7g（1份=7g优质蛋白质，35g，90kcal），

1份牛奶（1份=7g优质蛋白质，230g，90kcal）。

12g非优质蛋白：

2份谷薯类（1份=2份能量份数=4g蛋白质，50g，180kcal），

1份绿叶蔬菜（1份=4g蛋白质，250g，50kcal），

1份瓜类蔬菜1g（200g，200g，50kcal）（1份绿叶蔬菜和1份瓜类蔬菜共计1份能量份数）

1份水果（1份=0-1g蛋白质，90kcal）

剩余能量份数22-2-1-1-2 2-1-1=12份，由低蛋白的淀粉和油脂类食物补充能量。可分配为2份（包含了8份能量份数）淀粉类食物（1份=100g，4 90kcal）。，4份植物油（1份=90kcal)。具体食谱大家可以根据表中的各种肉菜品进行烹饪，虽然有点肾脏病，但是口福还是不能少。不过肾功能较差的患者需要注意，要限盐（3-4g）、限磷、限钾，我们会在后续文章中继续给大家讲解如何实施。

本文即将结束，我们进行重点总结，最重要的是要 根据自己的分期学会计算总蛋白量和优质蛋白的摄入量，对照中国肾病食物交换份，保证足够蛋白入量 。再满足蛋白入量后，若患者有饥饿感或热量摄入不足，可适当多摄入油脂（比如炒菜的油或者采取油炸的方式）、麦淀粉（南瓜、水晶饼等）、糖分（蜂蜜、砂糖）等，必要时可食用能量补充剂。总之，优质低蛋白饮食的重点就在于优质和低蛋白，牢记优质食物的种类和摄入量，学会根据慢性肾脏病分期计算总蛋白量，您就学到啦！

参考文献：[1]陈伟，杨月欣，孔灵芝等,《肾脏病营养与膳食指导》，出版社：湖南科学技术出版社。