脊柱外科体位垫论文

一般治疗改善生活方式避免长时间低头。伏案工作者注意保持脊柱的正直，注意间隔休息，避免颈椎长时间维持在屈颈姿势。锻炼肩颈肌肉游泳是比较好的锻炼颈肩腰背部肌肉的运动方式。此外，平时还可适当做些头颈部及双上肢的前屈、后伸及旋转活动，尤其是在较长时间低头、伏案工作后。既可缓解疲劳，又能锻炼肌肉力量，有利于维持颈椎的稳定性，保护颈椎间盘和小关节。适当做些颈后部肌肉等长收缩抗阻训练，如双手五指交叉放于枕后部、头后仰对抗，可以明显增强颈后部肌肉力量，纠正颈椎不稳定。药物治疗适当的用药可以明显改善颈椎病患者的症状。神经根型颈椎病脊髓型颈椎病急性期发作时，可选择加用非甾体抗炎药、肌松药缓解症状，必要时给予、激素等治疗。非甾体类抗炎药常用于肩颈臂疼痛的患者，主要是针对神经根受到刺激引起的损伤性炎症，具有消炎镇痛的作用。常伴有恶心、呕吐、饱胀、胃疼等不良反应。常用药物有以及高选择性COX2抑制剂类药物（例如、依托考昔）等。肌松药用于缓解肌肉痉挛所致的颈肩痛，解除对神经、血管的刺激，常伴有血压下降、、心律紊乱等不良反应。镇静剂适于精神兴奋、紧张、激动的患者，可减轻神经的兴奋性，也能使肌肉的紧张得到缓解，会有嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降等不良反应。常用药物为安定类，也可用健脑安神的中成药。手术治疗当患者出现以下症状时，应采取手术治疗。保守治疗3个月无效或者尽管有效，但是停止治疗后症状反复发作，影响正常生活和工作；神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；上肢某些肌肉出现肌无力、甚至肌萎缩，经保守治疗2~4周后仍有发展趋势。此外，由于脊髓型颈椎病随着疾病发展，症状将逐渐加重，甚至可以致残，故确诊后应及时手术治疗。较重且病程时间长者，手术疗效差。颈椎病手术费用目前存在较大幅度差异，与病变性质、病变节段、病变复杂程度、手术方式、手术材料、所在地区、医院等有关，患者应在医生指导下选择合适的手术方式。手术治疗术式可分为颈椎前路手术和颈椎后路手术。前路手术指在颈部前方或侧前方进行手术，手术步骤包括减压和重建稳定两大部分。减压是指切除突出的椎间盘、增生的骨赘或者大部分椎体、肥厚和骨化的后纵韧带，彻底解除脊髓、神经根的压迫。重建稳定包括融合与非融合技术。融合术指采用自体骨块、同种异体骨块、椎间融合器、钛笼、3D打印人工椎体等材料填充减压时切除的椎间盘、椎体，辅以钛板和螺钉固定，实现永久稳定。对于椎间隙退变较轻、单纯椎间盘突出等“软性”压迫的患者，采取非融合技术，即颈椎人工椎间盘置换术，可以保留手术节段的活动。后路手术指在颈部后方进行的手术，主要包括椎管扩大、椎板成形术和椎板切除加固定融合术。通过扩大椎管的有效矢状径，实现解除脊髓压迫的目的。中医治疗颈椎病的中医治疗方法有很多，包括针灸、推拿按摩、牵引、中药外用和内服等。但须注意，并不是所有类型都适合中医治疗，建议在正规医院明确诊断之后，到有相关医疗资质的专业机构接受治疗。针灸治疗包括针法与灸法，可以取颈项部的夹脊穴、风池、风府、天宗、大椎、外关、合谷进行针刺或艾灸以调整气血。推拿按摩治疗以颈项部局部松解为主，配合手法整复，能够使颈部气血得以调畅，肌肉得以松弛。牵引治疗一般采用颈椎牵引带牵引治疗，解除颈部肌肉痉挛，松解软组织粘连，改善或恢复颈椎的正常生理曲度。中药外用将有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制剂，应用在颈椎病患者的有关部位，如苏木、葛根、杜仲、川芎等。常用治法有敷贴药、喷药等。中药内服需要根据患者的中医辨证分型给予中药。风寒湿型可以给予防风汤；气滞血瘀型可以给予通窍活血汤；痰湿阻滞型可以半夏白术天麻汤。其他治疗物理治疗常用直流电离子导入疗法、低频调制的中频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、高电位疗法等治疗方法，扩张血管，改善局部血液循环，解除肌肉、血管痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，促进神经和肌肉功能恢复。其他目前有研究表明，治疗的药物盐酸氨基葡萄糖片可能对颈椎病患者有疗效，有助于缓解病情，提高临床治疗效果。有待进一步研究后进入颈椎病的临床治疗用药范畴。

颈椎病的保守治疗方法最主要的就是靠养了，首先呢，在做一些低头的事情的时候，就要少做一些，比如说玩手机了，因为在你低头的时候，这个颈椎呢，是受伤很严重的，还有就是说嗯，在平时锻炼的时候呢，可以前后沿着颈椎的自然生理弯曲的方向活动，活动千万不要，左右虾摇晃这样呢，他会违背了颈椎自然生理弯曲，对颈椎其实是有害的，一定要记住正确的方式，然后平时多按摩呀，总之就是还有就是睡觉时枕头的高度的控制好

主译：邹海波

脊柱显微手术的体位摆放要求减轻腹内压，进而降低下腔静脉压力，这有利于椎管内血液通过Batson静脉丛回流向腹部。

Batson静脉丛

脊柱手术时，Batson静脉丛是主要的出血来源。Batson静脉丛由三部分组成：椎管内静脉系统、椎管外静脉系统及二者间丰富的交通吻合支。

因各种原因引起腹内压升高或下腔静脉阻塞时，血液将通过Batson静脉丛流入椎管、椎体、椎间盘或脊柱后方结构。因此，患者恰当的体位摆放是腰椎显微手术的一个重要步骤。

脊柱显微手术的体位架变迁

Tarlov测量了各种体位下下腔静脉压力，他是使用膝-胸位进行脊柱手术的早期支持者之一。其他学者也注意到膝-胸位时下腔静脉压力降低，并设计出他们自己的体位架。但后来很快发现，膝-胸位要求髋、膝关节过度屈曲，可能会引起诸如静脉血栓形成、动脉闭塞、甚至挤压综合征等一些严重并发症。这又促使人们研发出更好的跪姿体位架（不是膝-胸位）——Andrews体位架，并发展出了俯卧位体位架。

第一个俯卧位体位架是Hall-Relton架，至今仍有很多脊柱外科医生使用。它的优点是胸部和骨盆的软垫可以调节，对脊柱侧凸患者体位摆放很有帮助，它的缺点是不能将腰椎前凸变为腰椎后凸，这也是一些医生不将其用于常规椎板切除手术的原因。

Wilson体位架的使用越来越普遍，因为它可以将腰椎前凸变为后凸（将腰椎屈曲），从而扩大椎板间隙。它是神经外科医生中应用最广的体位架。但仍存在一些缺点，无论是对常规手术还是显微手术。基于此，Jackson研发了另一种体位架，它综合了Hall-Relton及Wilson支架各自的优点，也为术中透视提供了更大方便。

为反映体位架的发展历史过程，必须提到以往神经外科医生曾采用侧卧位进行了大量腰椎手术。手术侧在上，出血会自动流出切口，这样有利于手术进行。随着更好的手术体位架出现以及麻醉技术的发展，侧卧位基本已被摒弃。而且，侧卧位下完成腰椎显微微创手术非常困难。

小结

保守治疗1、口服药物治疗：主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗，对于颈椎不稳等继发的局部软组织劳损等疗效较明确，但不能从根本上治疗颈椎病。对于伴有四肢无力或麻木的患者来说，还可以使用神经营养药物辅助康复，促进受压神经的恢复。2、牵引法：通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者;且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。3、理疗：理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。但其作用也较微弱，不能从根本上治疗。且经常理疗易对皮肤产生烫伤。4、中医疗法博大精深，疗效但与医生的个人经验有很大关系，需慎重选择。手术治疗对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗，而对于脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗，以获得良好的恢复效果，因这类患者的治疗效果与神经压迫时间长短有密切关系。而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果相对来说就不太确切。主要手术方法有以下几种：1、颈前路手术：顾名思义，即在脖子前面进行的手术，目前大部分颈前路手术都是微创技术，手术切口小，术后恢复快。手术主要切除突出变形的椎间盘，对于伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘，以及两侧钩椎关节，以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样，大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性。不论何种内植物，主要作用是恢复颈椎正常的曲度，并将手术操作的几节颈椎长在一起。我们目前仅采用椎间融合器，不用钢板，治疗效果显著，为病人节省宝贵经费，已经在国际上发表文章。近几年还出现人工椎间盘置换，可以保留了颈椎节段间的运动功能，对合适的病人临床疗效也很好。2、颈后路手术：即从脖子后方进行的手术，适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。后路手术主要通过切除全部或部分后方的椎板来达到间接减压的目的，手术风险比前路要小，暴露简单，对于颈椎本身生理曲度存在的患者来说疗效较好。尽管后路手术对于颈椎正常生理结构的影响相对较小，但是也需要内植物来重建颈椎的稳定性。后路单开门椎管成形术等手术可以保留颈椎间的活动度，术后后凸畸形及邻近节段退变等发生率较小，已被我们广泛采用，在国际和国内率先报道。

脊柱外科术后体位垫论文

【关键词】门诊患者心理护理门诊是医院面对病人的主要窗口，也是医疗工作的第一线。由于患者就诊数量大、病情复杂、患者个人素质、经济状况、环境等因素影响，患者的心理反应也不尽相同。随着现代护理模式的转变，护理服务的对象日趋扩大，要做到让每位病人都满意很难，但是病人一旦对服务过程中的某一方面不满，就可能导致他们对整个医疗过程全盘否定，这就要求门诊不仅仅对患者进行病理护理，还要对其做好心理护理和抚慰，把握门诊患者不同心理特征，并根据其不同的心理需要，提供个性化、系统化、规范化和有针对性的心理护理，对提高医护工作质量和效果具有重要作用，同时也是检验门诊护士素质及护理工作绩效的一个重要标志〔1〕。本文针对门诊病人不同的心理特点，在管理方面上做进一步探讨。 1 门诊患者的常见心理特征陌生、恐惧的心理随着社会经济的发展，医院的就医条件都有了不同程度的改善，但门诊患者特别是首次来医院就诊，对医院环境不熟悉，就诊程序不了解，加上对自己的疾病能否治好的担心会产生惧怕心理。焦虑、烦躁的心态病人到医院就医，一般都经过挂号、候诊、诊断、检查、交费、取药、治疗等过程，在这个诊疗过程中，由于医院面积的扩大，科室和专业进一步细化，患者在就诊时，常常要来回多次，“造访”多个部门和诊室，加上求治心切，希望尽快办理就诊手续，希望医护人员尽早明确诊断，或者害怕病情加重，往往对疾病的治疗表现出焦急、烦躁情绪，甚至引起医患关系紧张。祈求“神医”心理在大多数病人的心里，都希望找到医术好的“神医”，尽快详细的检查，及时、准确的诊疗，药到病除；对护士穿刺总希望“一针见血”；对所有检查总希望一次就有了明确诊断。心存疑虑的心态近些年，由于部分医务工作者在诊疗活动中或多或少存在一些不良行为，导致“白衣战士”和“白衣天使”形象在人们心中有所暗淡，病人对医生的信任度有所下降，有些患者就诊时，一方面希望得到医生的治疗，另一方面又对医生的能力表示怀疑，心理表现较为矛盾。期待诊疗，祈求安全患者就诊时期望医生为其进行全面检查，并给予正确诊疗，对自己患病经过的叙述，总担心有遗漏，而误导了医生的诊断，若医生不耐心倾听，便会产生自责和不安心理。尤其是一些有难言之痛的患者，叙述病情遮遮掩掩，而后又叮咛医生保密，希望医生对自己健康提供安全保障。消费心理每个患者经济收入、消费观念、文化素质的差异，对医生诊疗水平、服务质量要求各不相同。有些病人既希望医术高明的医生为自己诊治，但对医生开具的检查和药物不理解，总担心自己被“宰”；有些病人排队挂号、候诊很长时间，总希望医生能做详细检查，甚至主动要求医生给自己做检查，开“好药”，误认为便宜药不管用。药到病除、急于求成心态门诊患者大多都对疗效有一定疑虑，想迫切体验到治疗效果。特别是慢性病患者，病程长，治疗效果差，多次复诊常使他们怀疑医生的诊疗水平，有些病人甚至认为自己的病是治不好的，患者总希望看一次医生就能“立竿见影”。 2 门诊患者的心理护理及管理措施营造温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境，宽敞的诊区，舒适的候诊椅，清新的空气，清晰的电子呼叫系统和液晶电视等措施，能舒缓病人的紧张情绪，使病人在轻松的氛围中候诊。设置明确就诊流程在各诊区设有鲜明的挂号、就诊、交费、取药指示标牌，当患者初次来医院就诊时，鲜明的指示标牌能缓解病人的恐惧感。 “以人为本”，建立良好的第一印象门诊服务护士是第一时间与病人接触的医务工作者，因此形象十分重要，美观整洁的仪表，亲切的微笑与问候，都能创造出宽松和谐的气氛，对病人焦虑、恐惧心理起到安抚作用，护士在施治过程中要讲究语言的技巧，针对不同患者，不同病情，不同心态使用不同的语言表达方式。如安慰、鼓励、劝说、疏导、解释或指令等，使用暗示性语言，通过积极巧妙的暗示，使治疗发挥最好的效用〔2，3〕。提高医护人员心理素质，以优质服务善待病人门诊医护人员要加强医护心理学的学习，倡导人性化护理，注意察“言”观色，从不同的患者及家属的眼神中读懂他们的疑虑和疾痛，尽最大努力给予满足〔4〕；预测患者的需求，积极主动地提供服务，解决患者的疑问，从患者的心理活动和行为反应出发，善待每一位病人。灵活安排就诊，缩小医患间心理距离门诊患者多，流量大，患者的情况也千差万别，合理、灵活的安排就诊秩序，减少就诊环节，缩小医患间的心理距离，增进医-患间、患-患间的情感交流和理解，构建和谐医患关系。提高医、护技术水平，赢得患者信任门诊医护人员必须不断加强专业知识学习，掌握医学全科知识和熟练的操作技能，才能得到患者心理上的信任和行为上的配合〔5〕。总之，随着医学模式的转变，心理护理已成为现代医学的重要组成部分。门诊医护人员必须通过提高综合业务素质，优化服务态度，掌握不同患者的心理特征，“因人施护”，满足患者心理需要，使患者心情愉快，才能获得最佳治疗效果，才能使医院获得社会效益和经济效益双丰收。【参考文献】 1 王长虹，丛中.临床心理治疗学.北京：人民军医出版社，2001，马彩虹，王香杜，刘哲.门诊患者的心理护理.中国误诊学杂志，2005，5（12）：莫孙淑冰，廖进芳，刘均娥.与病人沟通的重要技巧.中华护理杂志，2004，39（5）：严利，田继书.护士长岗位培训新模式—建立基于网络的护士长学习共同体.中国使用护理杂志，2008，24（5）：赵丹.门诊患者的心理护理.中国社区医师，2006，8（144）：10.【摘要】当髋关节因疾病导致破坏，出现关节疼痛、活动障碍，并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时，就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害，疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。但随之而来的并发症、翻修等问题使医护人员面临挑战，手术前后的循证护理对如何避免手术并发症和手术翻修有重要意义，能有效地恢复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生命质量。【关键词】人工关节髋关节置换手术护理术前护理心理护理：建立良好的护患关系，应把心理康复作为机能康复的枢纽，以心理康复促进和推动机能康复。术前功能锻炼：①训练床上排便：目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。②指导下肢肌锻炼方法：等长收缩训练。踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练，做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm，空中停顿5～10秒后放松。③关节活动训练：指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度<45°，并避免患髋内收、内旋。④指导正确使用拐杖：准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。术中配合全髋关节置换手术要求手术间空气、物面要符合Ⅰ类手术间要求，所有器材用物尽可能采用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，不能高压蒸汽灭菌或无可能送环氧乙烷灭菌的电池采用福尔马林熏蒸时，要注意电池表面的清洁及干燥，以免影响灭菌效果；手术切口皮肤覆盖皮肤手术薄膜以保护手术切口免受皮肤细菌污染。限制手术间参观人数，监督参观人员，洗手护士及手术医生的无菌操作。术后护理病情观察：监测生命体征，密切观察患者的意识情况，并经常询问病情。高龄、高危患者术后病情变化大，应提高警惕。体位与制动：保持正确的体位要做到三防。一防:防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防:防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防:防内收，两下肢间放软枕，肢体外展位防健侧肢体近患肢而过度内收。目的防人工假体脱位。疼痛的观察及处理：术后24小时内患者疼痛较剧，我们及时采用药物止痛措施，防止引起其他病的加重。术后3天仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确舒适的体位，抬高患肢利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。创口负压引流管的护理：术后行创腔持续负压引流，必须保持引流通畅，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成，密切观察引流液的量、色，若引流量多且鲜红，引流袋术后10～12小时内持续出血量超过500ml时，应及时通知医生处理，以免发生失血性休克，术后引流量＜50ml/日则可拔除引流管。饮食指导：严格执行饮食医嘱，术后的饮食因人而异，因病制宜。并发症的预防与护理：①下肢深静脉血栓形成，与病人伤后卧床、患肢制动、血液黏度增高有关。下肢使用长筒弹力袜，抬高床脚，鼓励病人进行患肢的床上早期活动。帮助病人进行肢体的被动活动，同时观察皮温、颜色、肢体肿胀程度等。②术后感染：病室空气清新，作好口腔护理，指导病人深呼吸、有效咳嗽、协助翻身叩背、防止肺部感染；保持床铺干燥、平整，患者皮肤清洁、协助翻身、及时按摩受压部位；有留置导尿者每日更换尿袋，保持会阴部清洁；指导病人多饮水、预防切口感染，保持敷料清洁干燥，观察体温是否升高。③预防髋关节脱位：人工髋关节脱位也是人工髋关节置换手术失败的主要原因之一，其发生率为～，绝大多数发生于手术后1个月。导致髋关节脱位的原因很多，如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确、肢体活动不当或不正确的翻身均可造成髋关节脱位而致手术失败。髋关节脱位最主要原因是外展肌乏力，反对术中做无谓的软组织松解，术后恢复软组织张力是预防全髋关节置换术后髋关节脱位最重要的措施。正确搬运，术后穿丁字鞋，保持外展中立位，两腿间夹枕头。侧卧时需保持屈膝，两膝间垫枕头，防止内旋造成髋关节脱位。术后放置便盆时，注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收动作。④预防压力性溃疡。康复训练功能锻炼可增加肌力，有利于关节稳定。在进行康复训练时，应指导病人循序渐进。术后第1天即指导患者进行足趾及踝关节充分活动，并进行股四头肌等长收缩训练，定时给予下肢由下往上的按摩，以促进血液循环。术后3～5天可将床头抬高45°～60°练习坐位，4～6次/日，20～30分钟/次，并指导病人进行患肢直腿抬高训练，要求足跟离床20cm，在空中停顿5～10秒再放下，如此反复。根据病情在医生同意后可下床活动，护士必须在旁指导，由健肢先下床，上床时则患肢先上床，注意使患肢始终保持外展中立位，下床后指导患者做髋关节屈伸、外展动作。术后1周在适应下床站立练习后6周内不能负重，3个月后弃拐行走，术后6个月内避免两腿交叉，不能坐低凳和马桶或下蹲，持续坐位不能超过1小时。讨论术前心理护理,消除患者的疑虑和恐惧,为手术顺利进行建立了基础。正确使用拐杖和下肢肌肉锻炼可使术后髋关节脱位减少，髋关节功能恢复快。术后密切病情观察，体位和制动为预防髋关节脱位起重要作用。早期下床防止了下肢深静脉血栓及静脉炎的发生，术后感染的预防及处理也是手术的关键。成功的手术是取得良好疗效的基础。术后的正确护理和病情观察，并发症的预防是手术成功的重要环节。有效的早期康复训练是能否恢复髋关节功能的关键。【参考文献】 1 许卫东，吴岳嵩.人工髋关节置换手术中猝死的原因及机制.中国矫形外科杂志，1999，15（6）：15. 2 刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨.实用护理杂志，1999，15（6）：15. 3 杜可利，方汉萍，陈海霞.31例人工髋关节置换病人的护理.护理杂志，2000，15（9）：532.

1.稳定性脊柱骨折：促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，预防肌萎缩、慢性疼痛及消除长期卧床对机体的不利影响；（一）概述胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区，位于活动度较小、稳定性较强的胸椎与活动度较大、稳定性相对较差的腰椎之间，所产生的应力集中使得胸腰椎很容易发生损伤。1.损伤机理：常由于间接暴力所致，损伤机制主要有轴向压缩，轴向牵张，轴向旋转和水平剪切力。胸腰椎骨折有的是上述机制单一的作用，有的则是几种机制的复合。实验研究表明椎体不同受压情况直接影响骨折类型，轴向压缩造成爆裂性骨折，而前屈加载产生压缩性骨折。通过三维有限元分析发现爆裂性骨折的损伤机制与椎弓根、椎体后上方和椎弓根相邻部分应力集中有关。终板软骨形态、厚度、椎体骨小梁密度、排列方向及椎基静脉孔的解剖结构是椎管内骨块产生的组织结构基础。爆裂性骨折形成时所产生椎管内瞬间压力和残留压力是造成脊髓神经组织损伤及阻止神经组织功能恢复的重要因素。2. 胸腰椎骨折脱位的三柱分类概念随着CT技术和致伤机制研究的发展，1983年Dennis提出了脊柱三柱分类概念，认为胸腰椎可分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后1/2及椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。脊柱的稳定性有赖于中柱的完整。1984年Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为后柱包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突和关节囊，中柱包括后1/3的椎体、椎间盘和后纵韧带，前柱包括椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带。根据三柱学说，脊柱稳定的关键是中柱，凡中柱破坏者均为不稳定性骨折。Denis认为稳定性骨折是指：(1)所有的轻度骨折，例如横突骨折、关节突骨折或棘突骨折。(2)椎体轻或中度压缩性骨折。不稳定性骨折分为3度；（1）I度：在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定，如严重的压缩骨折；（2）II度：未复位的爆裂骨折继发的晚期神经损伤；（3）III度：骨折脱位和严重爆裂骨折合并有神经损伤者。此外与损伤的部位也有关，胸椎损伤多为稳定性，若同样损伤发生在腰椎，则可属不稳定性。3.胸腰椎骨折脱位的临床分类许多研究者在临床手术及实验解剖研究的基础上提出了胸腰椎骨折的多种分类方法，然而，到目前为止, 还没有一种胸腰椎骨折分类方法被世界性应用。目前，影响较大、临床应用较广泛的分类方法为Denis分类和McAfee分类。（1） Denis分类：Denis 在三柱概念的基础上提出将胸腰椎骨折分为4大类：①A类：压缩性骨折；②B 类：爆裂性骨折；③C 类：安全带型骨折；④D 类：骨折脱位。B 类又分为五个亚型：①上下中板型；②上终板型；③下终板型；④爆裂旋转型；⑤爆裂侧屈型。C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分，合为4 型。D 类则有3 型：①屈曲旋转骨折脱位；②剪力性骨折脱位；③屈曲牵张性骨折脱位。（2）McAfee分类：McAfee 等通过对100 例胸腰椎骨折患者的CT 的表现和中柱受力的状况进行分析，提出将胸腰椎骨折分为6类：①单纯性楔形压缩骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部分压缩。②稳定性爆裂骨折: 是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持正直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤脊髓而产生神经症状。③不稳定性爆裂骨折: 是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂，由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。④Chance 骨折: 常见于乘坐高速汽车腰部系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。即称所谓的Chance骨折。骨折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，骨折线后方裂开。亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部纤维环破裂。该型损伤亦见于高处坠落伤。⑤屈曲-牵张性损伤: 屈曲轴在前纵韧带的后方，前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤，中柱部分损伤表现为关节囊破裂，关节突脱位、半脱位或骨折，这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带，棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。 ⑥移位性损伤: 包括Slice骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。暴力来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击，或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部，在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全破坏，在损伤平面，椎体沿横轴产生移位，通常三个柱均毁于剪力，损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折，当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节椎体上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁，为极为严重的脊柱损伤，预后较差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折，不会造成脊柱的不稳定，称为稳定性骨折，特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。（二）临床治疗原则1.单纯性楔形压缩骨折的治疗此种类型的骨折脊柱稳定性不受影响，且脊髓无受损，采用保守治疗。尽量使受伤椎体前缘高度恢复正常，纠正后凸畸形，恢复负重功能，避免创伤性脊柱炎等并发症、后遗症的发生。临床处理大致有两种方案：（1）卧硬板床休息，1周后疼痛减轻时开始背肌练习。适用于椎体压缩程度较轻，年老体弱不能耐受复位及固定者；（2）椎体压缩高度不到1/5者，仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员3日后开始腰背肌锻炼。3个月后骨折基本愈合，第3个月内可以下地少许活动，但仍以卧床休息为主，3个月后逐渐增加下地活动时间。（3）椎体压缩高度超过1/5青少年及中年伤者，采用复位、石膏背心固定和腰背肌锻炼。可应用双踝悬吊法或双桌法一次性复位后做石膏背心固定 3-4 个月，石膏干后，鼓励伤员起床活动，固定时间约3个月，在固定期间，坚持每天作背肌锻炼，并逐日增加锻炼时间。2．爆裂型骨折的治疗（1）对没有神经症状的稳定性爆裂型骨折，经CT证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎；（2）对有神经症状和有骨折块挤入椎管内的不稳定性爆裂骨折，不宜复位，对此类伤员宜行手术治疗，经侧前方途径去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物，后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。3．Chance骨折、屈曲-牵张型损伤和移位性损伤均为不稳定骨折，需作经前或后路复位及内固定置入术，恢复脊柱正常排列和稳定性，为神经组织恢复提供理想的环境，减少并发症和增加损伤恢复率。（三）胸腰椎骨折脱位的康复治疗1.稳定性胸腰椎骨折康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛。（1）第1阶段：指伤后1周内。不做复位及固定的稳定性骨折，应卧床休息至局部疼痛减轻时开始腰背肌及腹肌的练习；石膏背心固定时，石膏干燥后开始做卧位腰背肌练习。此期以无痛的腰背肌等长收缩训练为主，通过腰背肌的等长收缩增加脊柱周围力量，稳定脊柱；同时增加前纵韧带及椎间盘前部纤维环的张力，促使压缩的椎体前缘逐渐张开。同时可辅以四肢的主动运动。训练强度及时间应逐渐增加，并避免局部明显疼痛，训练中避免脊柱前屈和旋转。（2）第2阶段：伤后 2-3 周，此时疼痛基本消失，开始做躯干肌的等张收缩练习和翻身练习。通过增加躯干肌力改善脊柱稳定性，减少组织纤维化或粘连，防止骨质疏松、腰背肌废用性萎缩和后遗慢性腰背疼痛。腰背肌的等张练习自仰卧位挺胸动作开始，逐渐增加至桥式运动；有石膏者可在石膏内做仰卧抬头、抬腿、挺起臀部等练习。翻身时，腰部应维持伸展位，肩与骨盆成一条直线做轴式翻身，翻身后可做俯卧位腰部过伸练习，从俯卧抬头动作起，可逐渐增加俯卧抬腿练习，至无痛时增加俯卧“燕飞”练习。①仰卧位挺胸动作：仰卧位，双腿自然伸直，双手置于体侧，以头、双肩、双足为支撑点，吸气同时挺胸，尽量将腰背部抬离床面，呼气同时放下；②桥式动作：仰卧位，双腿屈曲，足置于床面上，双手置于体侧，以头、双肘、双足为支撑点，将腰背部抬离床面，坚持6秒钟，放下。注意不能憋气，待呼吸均匀后，进行下一拍。如该动作可轻松完成，可将双手置于腹部，以头、双足支撑做桥式动作；或将一侧下肢置于另一侧之上做单桥运动以增加难度；③俯卧“燕飞”动作：轴式翻身至俯卧位，以腹部为支撑点，将头、上胸部、双上肢及双腿尽量抬起，坚持6秒钟放下。如该动作不能完成，可进行分解动作，如进行俯卧抬头动作或俯卧抬腿动作。另外，腹肌在保持脊柱的稳定和运动方面起着特殊的作用，腹肌无力可使生理前凸增加，骨盆倾斜造成下腰椎不稳，因此增强腹肌的力量非常重要。在运动训练中，为了避免腹肌锻炼增加脊柱负荷引起疼痛，可以进行以下动作：腹肌锻炼时仰卧屈膝、屈髋姿势下抬起头及肩部或仰卧位腰下垫高的姿势时抬起头及肩部至水平位。（3）第3阶段：约为伤后4-5周后。此时如做卧位练习时无痛，可在石膏或支具保护下起床站立行走。由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿撑起上身成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反顺序进行。站立时间可逐渐增加。骨折基本愈合后可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免弯腰驼背的坐姿。（4）第4阶段：约伤后8-12周。此时骨折基本愈合，石膏去除后可进一步增加腰背肌及腹肌练习的强度，并增加腰椎柔韧性练习。腰背肌练习应与腹肌练习结合进行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的稳定性。骨折部遗留成角畸形时，愈合牢固后更应着重加强腹肌，以控制腰椎前凸弧度，防止下腰痛。腰椎活动度的训练主要为屈曲、后伸、侧屈三个方面，在此基础上可适当增加旋转动作的训练，胸腰椎骨折后还需终身注意各种相关动作时腰背部所持的正确姿势。2.不稳定性胸腰椎骨折脱位不稳定或伴有神经功能障碍的胸腰椎骨折脱位需要手术治疗。由于脊柱外科理论与技术的飞速发展，现代的脊柱外科手术思路与手术方式与 10 年前相比已经有了很大的不同，能够做到彻底的减压与足够的稳定，术后一般无需再用石膏固定。康复治疗的分期与神经受损及恢复的速度、程度有关。（1）不伴有神经损伤，或仅伴有局部的神经功能障碍者，术后 1 周为第1阶段，进行腹背部肌肉的等长收缩练习，以及四肢的主动运动；术后 2-3 周疼痛已基本消失，进入第2阶段，可进行小幅度的腹背部肌肉等张练习，但仍禁止做主动翻身动作，这个动作将引起脊柱的旋转，影响内固定的稳定性；术后4周以后进入第3阶段，可在支具保护下开始逐渐下床活动，下床动作与前述保守治疗相同，并增加腹背肌肉的主动等张收缩。但是，必须注意的是，在术后 3 月以内，脊柱活动度的练习仍宜控制在小范围内，并且仍然禁止做主动与被动的脊柱旋转动作。待骨折愈合后方可开始较大幅度的脊柱活动度训练与旋转活动练习。（2）伴有脊髓损伤的不稳定骨折，术后 1-2 周为第1阶段，术后 3-12 周为第2阶段，12 周以后为第3阶段。骨折愈合后可在支具或其他器械的保护与帮助下下床活动。其余康复训练原则在脊髓损伤中将详细论述。颈椎骨折脱位系指因直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤，并常伴有脊髓和脊神经根损伤，多属非稳定性骨折，是脊柱损伤中较严重的一种。常见于下颈椎（C3-C7）。（一）概述1.损伤机制：可由垂直压缩、屈曲、牵张、旋转或剪切力引起，屈曲性暴力是造成颈椎骨折脱位的主要原因。骨折脱位引起颈椎管局限性狭窄，极易损伤脊髓，尤其在颈5～7的颈膨大处的骨折脱位，更易合并脊髓损伤。在正常解剖时，颈3～7的椎管矢状径约为14mm，如果在12mm或12mm以下，脊髓就会受到压迫。因此，骨折脱位时椎体前移达椎体矢状径的1/3-1/2，脊髓受压就很难幸免。2.颈椎骨折脱位的分类颈椎骨折脱位的分类共有7型：（1）泪滴样型：如C5压缩性骨折合并椎体上角有泪滴样撕裂的骨折块，属前柱稳定性骨折；严重者，如在枢椎椎体呈撕脱性骨折，脊髓受压，为不稳定骨折；（2）不完全性压缩性骨折型：如C5椎体前缘粉碎性骨折，骨折处通过椎体上终板及部份下终板，一般累及椎管较少，属中前柱稳定性骨折；（3）完全性压缩性骨折型：如C5骨折处通过椎体上下终板，椎体后方骨皮质未断裂，椎管内硬脊膜受压，属中前柱不稳定性骨折；（4）椎体爆裂性骨折型：椎体呈粉碎性骨折，向椎体前后突出，上下终板、椎间盘破坏，椎管内硬脊膜明显受压，可导致为不同程度的脊髓损伤，属中前柱不稳定性骨折；（5）屈曲型：是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果，前、中、后三柱受累，若能复位及内固定，属稳定性骨折；（6）伸展型，由伸展与轴性载负荷力量的损伤导致，伴多节段椎板骨折，属三柱不稳定性骨折；（7）小关节脱位交锁型：是由颈椎后方向前的力量作用于上位椎体上所致，小关节囊破裂，关节突跳跃而致小关节交锁。（二）临床治疗原则1.稳定性颈椎骨折：采用复位、固定及功能锻炼。一经诊断后不可将颈椎伸展，以防颈脊髓损伤，宜应用枕颌带牵引或颅骨牵引，牵引的方向使颈椎略屈曲位，牵引重量以2～3kg开始，在密切观察下逐渐加重。一经复位，将颈椎维持在生理位，3周后用头颈胸石膏或支具固定，为期3个月，石膏干硬后可起床活动。牵引过程中如果出现神经刺激或压迫症状应调整牵引重量和方向。症状不消失或有加重倾向应立即中止牵引，不能为求得复位而损伤脊髓。压缩骨折明显的和有双侧椎间关节脱位的可以采用持续颅骨牵引复位，及时摄X线片复查，如已复位，可于牵引2-3周后用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。有脊髓损伤症状及牵引失败者须行手术复位，必要时可切去交锁的关节突以获得良好的复位。2.不稳定性颈椎骨折脱位：应早期手术，手术的目的在于重新获得颈椎的稳定性，并恢复或扩大损伤节段的椎管，解除骨折块及椎间盘碎片对脊髓的压迫，减轻脊髓水肿，降低脊髓内部压力，改善脊髓的血液循环，避免和减轻脊髓的继发性损伤，为脊髓功能恢复创造条件。（1）爆裂性骨折伴脊髓损伤：原则上应该早期手术治疗，通常采用经前路手术，切除碎骨片，减压，植骨融合及内固定手术，但该类病例大部病情严重，有严重并发伤，必要时需待情况稳定后手术。（2）伸展型损伤：系不稳定骨折，应早期手术治疗。经后路侧块钢板螺钉内固定治疗，是一种有效、安全的方法。（三）颈椎骨折脱位的康复治疗1.稳定性颈椎骨折一般采取牵引复位+固定+功能锻炼的保守治疗。康复治疗应在不影响颈部稳定性的前提下尽早开始。（1）第1阶段：伤后3周内，此时患者一般卧床行颈椎牵引，可行四肢的主被动运动，保持关节活动度，改善血液循环，防止肌肉萎缩，预防卧床并发症；（2）第2阶段：3周至伤后3月。此期患者颈椎复位成功，已行石膏或支具固定，可逐渐在外固定保护下地活动，以四肢的主动运动恢复肌力和耐力为主，同时逐渐增加颈肩部肌群的等长收缩训练；伤后2月左右较轻的颈椎骨折可每日定时取下外固定行卧位减重颈部肌群等张训练；（3）第3阶段：伤后3月后，此期患者颈椎外固定已去除，可以增加颈部肌群的等张收缩练习，练习强度逐渐增加；同时开始做颈部关节活动度的恢复性训练，主要为颈椎前屈、后伸及侧屈练习，适当进行旋转运动，以恢复头颈部的柔韧性和灵活性。2.不稳定性颈椎骨折脱位此型颈椎骨折应尽早手术治疗，恢复颈椎的稳定性，解除脊髓压迫。其康复治疗应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为重点。（1）卧床期：支具保护颈椎，正确的体位摆放，预防卧床并发症；呼吸训练维持肺部功能；被动运动防止肌肉萎缩，保持瘫痪肢体的关节活动能力；在不影响颈椎稳定的条件下做主动活动以保持和增强残留肌力；可行颈部肌群等长肌力训练；（2）恢复期：此期颈椎基本恢复稳定性，去除支具后逐渐开始颈部肌群等张肌力训练及颈椎柔韧性和活动度训练；肢体的康复训练根据脊髓损伤程度不同康复计划和重点不同，详见脊髓损伤康复篇。

【标题】：【作者单位】：山东飞天医疗器械有限公司【内容摘要】：为适应手术的需要 , 病人在手术时必须处于不同的手术体 1. 对胃内压的影响电动手术床病人在手术时由于麻醉的作用 ,胃食管位。在手术时由于对病人实施了麻醉 ,病人全部或部分知觉已连接部的关闭功能削弱 ,胃内容物易受体位的改变而发生反流。消失 ,肌肉松弛 ,保护性反射作用大部已消失或减弱 ,基本失去侧卧位较仰卧位易反流 ,头低位时最易反流 ,但可积聚于咽喉 , 自主调节能力。因此 ,改变体位所产生的生理功能变化可较明并经口腔流出 ,所以发生误吸的机会较平卧位为少。 2 手术体位的安置显 [更多详细]手术无影灯，电动手术床，有关，手术，的几，种体，位介，【正文内容】：为适应手术的需要 , 病人在手术时必须处于不同的手术体 1. 对胃内压的影响电动手术床病人在手术时由于麻醉的作用 ,胃食管位。在手术时由于对病人实施了麻醉 ,病人全部或部分知觉已连接部的关闭功能削弱 ,胃内容物易受体位的改变而发生反流。消失 ,肌肉松弛 ,保护性反射作用大部已消失或减弱 ,基本失去侧卧位较仰卧位易反流 ,头低位时最易反流 ,但可积聚于咽喉 , 自主调节能力。因此 ,改变体位所产生的生理功能变化可较明并经口腔流出 ,所以发生误吸的机会较平卧位为少。 2 手术体位的安置显 ,如果不加以注意和及时处理 ,最终可出现缺氧、二氧化碳蓄积、低血压、心动过速以及神经损伤或麻痹等并发症 1 。故不适手术体位的安置 ,首先要符合手术的要求 ,但又不能过分妨当的手术体位可增加病人的痛苦 ,延迟康复 ,甚至造成不可挽回碍病人的生理功能。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的后果。因此 ,合适的手术体位对手术病人是十分重要的。的放置位置和支撑点 ,着力点和固定点要满足手术和病人的要 1手术体位对生理的影响求 ,在此前提下 ,保证着力点不妨碍病人的呼吸 ,不能影响静脉 1. 1 对呼吸的影响手术体位对呼吸的影响主要来自地心引回流 ,不能导致软组织受异常压迫和牵拉。 2 力和机械性干涉两方面因素。血管中的血液和胸腹腔的脏器 2. 1 仰卧位仰卧位是应用最为广泛的手术体位 , 普通外科、 (或巨大肿块、妊娠末子宫 ) 均可随体位的改变而产生相应的引心脏外科、泌尿外科、骨外科、神经外科和妇产科的大部分手术力作用。对胸腹腔和膈肌施加外来压力 ,如垫物安置不当 ,肾垫均可采取此种手术体位 ,但根据各个手术的不同 ,仰卧位在摆放或胆囊垫升起 ,过屈截石位或俯卧位时病人自身的体重压迫胸时又有不同的侧重点 ,可分为以下几种。腹壁 ,腹腔深部牵开器压迫肝区或脾区 ,胸腹腔内垫塞纱布 ,手 2. 1. 1 水平仰卧位水平仰卧位是应用最多的仰卧位 ,适用于术助手依靠于病人胸部等 ,均为机械性干扰的常见原因。这些普通外科、心胸外科、妇产科等 ,如脾切除 + 断流分流 , 房、室间干扰可以导致胸廓和膈肌的活动受到限制 , 膈肌上升使胸廓容隔缺损修补 ,经腹子宫肌瘤切除等。其要点为头部垫高 3 cm～积减少 ,辅助呼吸机的有效性减退 ,肺泡受压萎缩 ,呼吸道无效 5 cm ,以保持前屈 ,利于放松肌肉和静脉回流 ,对头面部或颅前腔、阻力和顺应性改变 ,肺内血容量改变或肺血管系淤血以及肺窝手术尤为重要 ; 双臂伸直贴向体侧 ,用事先放置于胸背部的横通气和灌流比例变化。被单卷裹固定窝部用软垫垫高 20 度 ,使膝关节和髋部适当屈 1. 2 对循环的影响手术病人一经麻醉后 , 其呼吸动作、骨骼曲 ,利于放松腹壁肌肉减轻腹肌对胸廓呼吸动作的限制 ; 足部不肌张力、心肌收缩力及血管收缩等代偿机制被抑制或削弱 ,循环应覆盖重被褥 ,不能将器械盘压在足上。系统内的血液几乎完全可被体位改变所支配。改变手术体位 , 2. 1. 2 头高斜坡位适用于普通外科、口腔科 ,如颈部巨大肿可使病人体内静脉血液出现重分布 ,增加或减少静脉回心血量 , 瘤、腮腺混合瘤切除等。摆放此种体位时手术床呈水平位 ,而头出现一过性低血压。例如采取头高 30 度体位 ,可立即出现低血侧高 10 度～15 度 , 足底应贴于支撑架。此种体位对于呼吸功压 ,随即改为头低 30 度体位 ,血压又可有效回升 ,如突然搬动病能较差的病人是有效和适宜的 ,但不利于循环。人 ,甚至可诱发病人急性虚脱而发生猝死。这类意外易发生于 2. 1. 3 甲状腺手术位主要用于甲状腺手术。其要点是在轻术毕血容量不足或血管机能尚未完全恢复的病人 , 以及心肌明度头高斜坡位的基础上 ,垫高肩部 ,使头保持后仰位 ,颈部伸直 , 显劳损或贫血虚弱的病人。并处于最高位置 ,有利于减少手术出血。长时间头部过度后仰 , 1. 3 对脑组织血流量的影响改变体位对脑血流量的影响较易导致颈部肌肉牵拉过度引起术后枕部头痛。少 ,且为间接影响。正常脑组织血量的维持主要靠平均动脉压 2. 1. 4 头低斜坡位常用于休克病人 ,手术床呈水平位而头侧和脑血管阻力两项因素。脑血管阻力在直立位时最小 ,在水平低 10 度～ 15 度的斜坡位 , 有利于下肢静脉回流和维持循环。仰卧位时有所增高 ,头低位时则显著增高 ,不利于脑血流灌注。避免过度头低 ,因为可能引起呼吸功能不全、颜面部水肿、结膜对原先已有脑水肿的病人则影响更明显 ,应给予警惕。水肿和眼球突出 ,甚至可因脑静脉淤血而致脑水肿。472 ? CHIN ESE NU RSIN G RESEARCH March ,2005 Vol. 19 No . 3B 素也有生理性因素在内 ,常同时并发循环系统的功能紊乱。 3. 1. 1 肺通气不足任何压迫或限制胸廓活动 ,以及影响膈肌收缩的因素 ,导致胸廓 - 肺顺应性降低 ,均可引起肺通气不足。早期可能影响轻微 ,但随着手术时间的延长 ,可出现缺氧和二氧化碳蓄积。 3. 1. 2 呼气性呼吸停止即迷走性呼吸停止 ,当病人由仰卧位改为坐位或头高斜坡位的过程中膈肌下沉、肺泡持续扩张、肺泡牵张感受器持续兴奋 ,通过迷走反射导致呼吸停止。一旦发生 , 可通过压迫上腹部以抬高膈肌或注射大量阿托品。 3. 1. 3 上呼吸道阻塞在侧卧、俯卧或坐位姿势中 ,如果头颈前屈过甚 ,容易导致上呼吸道梗阻 ,即使已经行气管插管 ,也有导管折屈梗阻的可3. 1. 4 肺部疾病播散或窒息痰多、咯血或支气管胸膜瘘的病人 ,当取健侧卧位后 ,患肺的脓、、痰血容易侵入健侧引起疾病播散 ,如果突然大量涌出 ,易导致急性窒息。 3. 1. 5 误吸、窒息术前禁食不严或上消化道出血的病人 ,如果存在体位安置不当而出现呼吸困难腹压增高时 , 容易促使胃内容物反流引起误吸 ,严重时可致窒息 ,甚至猝死。 3. 2 循环系统并发症手术时手术体位引起的循环系统的并发症是十分常见的 ,而且有时是不可避免的。对此 ,手术时护理人员应密切观察 ,及时发现并向麻醉医师及手术医师汇报 ,以免引起难以纠正的循环功能紊乱。 3. 2. 1 有效血容量减少、低血压下肢的潜在贮血容量可达 600 mL ,在取坐位或头高位时血液容易淤积在身体的低垂部位 ,从而出现严重的低血压。为防止这类并发症 ,可将下肢用弹力绷带包扎 ,减少血液的淤积。 3. 2. 2 急性循环功能不全、血压骤降病人在麻醉后循环代偿功能减弱 ,如果突然改变体位或搬动病人 ,可诱发急性循环功能不全和血压骤降 ,甚至导致猝死 ,多见于血容量不足、血管紧张度减退、心肌明显劳损或贫血虚弱等病人。 3. 2. 3 急性肺水肿、顽固性低血压截石位时如果将双腿抬高 ,回心血量可显著增加 ,对心肺功能低下的病人可能超出心脏负荷引起急性肺水肿。如将抬高的下肢放平 ,有效循环血量可骤减 ,出现血压下降 ,甚至出现顽固性低血压。 3. 2. 4 产妇仰卧低血压综合征妊娠末期的产妇取仰卧位时 , 巨大的子宫压迫下腔静脉而使回心血量骤减 ,引起血压下降 ,甚至循环虚脱。此时 , 将病人改为左侧卧位 , 或将子宫向左侧推移 ,或向上托起子宫 ,症状可缓解。 3. 2. 5 血压急剧升高巨大腹腔肿瘤病人 ,在仰卧位时可能因肿物压迫腹主动脉而引起血压急剧升高 , 严重者可继发左心衰竭。 3. 2. 6 血管并发症截石位时 ,膝部约束带过紧 ,可造成下肢静脉血栓形成 ,支腿架对动脉的压迫 ,对老年人有可能导致动脉栓塞引起小腿坏死。上肢过度外展、外旋 ,时间过长可引起手指坏死。长时间为头低位可引起面、、颈眼部充血水肿 , 甚至出现脑水肿。 3. 3 周围神经损伤在手术过程中手术体位固定不当可引起周围神经损伤。在麻醉状态下病人的肌肉松弛 ,生理反应减弱 , 软组织、神经、血管所受的压力和牵张力超过其代偿程度 ,易损 2. 1. 5 屈氏体位将病人的窝部安置在手术床的中、 1/ 3 末交界处的可折叠部 ,头部呈 10 度～ 15 度低斜坡位 ,手术床的末片摇低 30 度 ,可减少下肢静脉回流 ,避免单纯头低斜坡位的缺点。 2. 1. 6 胆囊垫升起位主要用于胆囊切除、胆道探查的病人 , 将病人的胆囊部位安置在手术床的胆囊垫上方 , 当手术需要时将其升起。胆囊垫的升起可限制下胸廓呼吸动作 ,妨碍下腔静脉回流 ,引起血压骤降 ,时间越长影响越大。 2. 2 侧卧位侧卧位经常用于心胸外科、神经外科、骨科和泌尿外科手术 3 , 如小切口房、室缺损修补 , 食管癌根治 , 椎管探查 ,肾切除等。其中 ,当用于泌尿外科手术时 ,将病人的腰肋部置于肾垫上 ,称为肾垫升起位。摆放侧卧位时应注意 : 头部与躯干应保持正常关系 ,不扭转、前屈或后伸 ; 下位下肢取髋膝屈曲接近 90 度 ,有利于固定及放松腹壁 ; 上位上肢保持伸直位 ,两膝之间放置软垫 ; 胸侧壁的下方 ,靠近腋窝端垫以软垫 ,避免臂丛神经和血管受压 ,同时有利于手术野的显露 ; 骨盆是固定侧卧姿势的重点部位 ,可在其前后放置大砂袋 ,再用宽布束带行约束固定 ,在不妨碍手术野的前提下 ,用宽胶布粘贴于肩胛部作牵拉固定 ,防止病人前倾。 2. 3 截石位截石位常用于妇科手术、泌尿外科手术及肛肠手术 ,如经阴道子宫全切 ,经尿道前列腺电切手术等。安放截石位时不应采取头低斜坡位 ,抬高或放平下肢的动作要缓慢 ,特别是对于心肺功能不全的病人 ,支腿架应衬以软垫 ,以防腓总神经损伤或窝动静脉栓塞 ; 过屈截石位可加重腹腔内容物压迫膈肌 , 应予以警惕。 2. 4 坐直位坐位姿势仅适用于颈椎椎板手术和后颅窝手术 , 因为这种姿势有利于暴露手术野 ,减少静脉充血。坐直位时应着重于体位的固定 ,包括将手术床调整为中间凹、两头高 ,双肩部需用弹力绷带加以固定 ,上下肢也需用弹力绷带固定 ,以减轻周围静脉淤血。坐直位有明显的缺点 ,即对循环功能影响明显 , 容易并发脑气栓 , 而且体位的固定不易保持 , 近年来已较少采用 ,而以侧卧位代替。 2. 5 俯卧位俯卧位适用于脊柱椎板手术和后颅窝手术。在行俯卧位手术时应注意 : ① 在病人麻醉后特别是行气管插管全麻时应缓慢将病人转为俯卧位 ,头、、颈胸椎应在同一水平上旋转 ,防止颈椎损伤和气管插管滑脱 ; ② 在双肩及胸骨柄位置安放垫物 ,同时在骨盆安放垫物 ,以双侧髂前上嵴和耻骨结节作为负重点 ,应做到胸腹壁稍离开手术床而呈悬空状态 ,保持膈肌的呼吸功能不受影响 ; ③ 保持垫物的稳定性十分重要 ,否则如因病人体重压迫 ,可以引起呼吸困难和缺氧 ,并可压迫下腔静脉影响静脉回流导致顽固性低血压 ; ④ 俯卧位时如果腹部受到垫物轻度压迫 ,便可引起远端静脉压明显升高 ,如果压迫严重可导致下腔静脉完全闭塞 ,下半身的血液将通过椎旁静脉网回流入心 ,椎板手术的手术野出现淤血 ,渗血增加 ,影响手术操作 4 - 6 。 3 手术体位不当引起的并发症正确舒适的手术体位是手术成功的重要因素之一 7 。因手术体位不当引起的并发症可分为两类 , 即生理性和解剖性并发症。生理性并发症多由重力因素和反射因素引起 ,主要表现呼吸功能和循环功能的改变 ; 解剖性并发症由压迫、牵拉和限制等因素引起 ,主要表现为周围神经、血管和软组织的损伤。 3. 1 呼吸系统并发症体位对呼吸功能的影响 ,可有机械性因伤 ,尤其是位置浅表的周围神经。在头低斜坡位 ,腕部被固定而身体下滑时 ,颈丛神经受牵拉可引起损伤 ; 上肢过度外展、外旋 , 护理研究 2005 年 3 月第 19 卷第 3 期下半月版 ( 总第 140 期) 或侧卧位未给以上胸部枕垫 ,可损伤到臂丛神经 ; 桡神经和尺神经位置表浅 ,固定不当易被挤压受到损伤 ; 面部受压还可引起面神经损伤 ; 在截石位和侧卧位时 ,腓总神经可因膝外侧受到支架和其他硬物挤压而受到损伤。手术者不自觉的对病人的挤压也是造成周围神经损伤的重要原因 8 。根据解剖关系和诱因 , 重视体位的安置 ,周围神经损伤可防止。一旦发生周围神经损伤 , 需用夹板固定肢体 ,并进行主动和被动肌肉活动锻炼 ,多数可在 6 个月内得到恢复。 4 其他特殊并发症在全麻肌松药的作用下 ,颈部肌肉张力消失 ,移动或固定病人头部不当 ,可引起颈椎损伤性截瘫 ,病死率极高。对头部固定不当还可引起眼部损伤 9 。骨突出部位如髋、、、髂骶足跟或头枕部受到长时间固定压迫 , 可出现皮肤和皮下组织红肿损伤或压疮。此外还可能出现局限性脱发和腰背痛等并发症。 5 讨论根据不同手术的需要和实施手术者的要求 , 在尽量减少对病人生理功能影响的前提下 ,放置于充分暴露手术野的体位 ,根据实践经验所知 ,除病人个体疾病因素外 ,安放体位时应使头与躯干成一直线 ,摆放体位时应考虑手术过程中人体各系统的适应能力和各部位所能承受的压力 ,尽量减少病人痛苦。实践证明 ,卧位的摆放应按人体力学要求 ,既暴露切口 ,又减少压力 ,以最大限度降低手术体位所带来的并发症。因此 ,在工作中要求巡回护士对各种手术体位对各系统的 ?473 ? 影响应做到心中有数 ,掌握好安置手术体位的基本功 ,发现问题及时更正 ,切实做到预防在先 ,防患于未然。

脊柱外科论文

从事脊柱外科40余年，曾多次去欧、美国家参加学习及学术交流活动。共发表了学术论文58篇，完成省级、国家自然科研基金项目6项，担任6个国家级专业刊物的编委与常委。成功地实施了6 0 00余例脊柱外科手术，尤其在脊柱侧弯、脊柱脊髓损伤、脊柱退变性疾病、脊柱肿瘤、椎管狭笮、颈、腰椎问盘突出症等外科治疗有较深的造诣，在上述方面开展了大量的工作。在国内率先开展了经腹膜外带血管蒂的肋骨移植治疗严重脊柱畸形、经椎弓腰椎截骨内固定治疗强直性脊柱炎后凸畸形、经后路寰椎后弓减压枕颈融合治疗上颈椎畸形、C1/2后路椎弓根钉内固定治疗脊柱骨折、经下颈椎关节突螺钉固定术(TAS)、脊柱非融合技术、颈后小切口的改良“钥匙孔”扩大减压术、脊椎结核并进行性严重后凸畸形病灶清除脊髓减压内固定术等。在深圳地区，先后率先开展了：胸腰椎肿瘤的切除固定术、腰椎滑脱侧前路固定融合术、腰椎滑脱后路SSE固定、多节段退变椎管狭窄前路椎管扩大融合术、微创高位颈椎融合术、腰椎间盘镜髓核摘除术、C1/2 Apofix内固定、强直性脊柱炎合并胸腰段严重后凸畸形楔形截骨“LL”形加压棒固定术、经皮椎体成型术、路椎颈椎后弓根钉内固定、Wallius治疗腰椎间盘突出症、Axilis I轴向固定治疗脊柱滑脱等新技术。每年主持专科查房50次以上，平均每周1次。每年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数20次以上。学术期刊任职：《美国中华骨科杂志》编委；《中华实用医学杂志》常务编委；《中国药学杂志》编委。科研教学情况（近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业等)1、近五年承担科研项目：特异性RNA干扰技术应用于脊髓损伤促轴突再生的实验研究(深圳市科技计划项目，项目编号：200602043)，课题第一负责人。经关节突螺丝钉固定在下颈椎失稳中应用的基础与临床研究。(深圳市科技计划项目，项目编号：20082042)，课题第一负责人。脊髓交通伤的治疗研究。卫生部分课题，2 009年．2、近五年获奖成果：脊柱侧弯弹性内固定矫正装置实验研究，第一完成人。长骨表面再造影响因素的定量分析，是国家自然科学基金中标课题，获吉林省卫生厅优秀奖，第二完成人。2006—2009年度四次深圳市第二人民医院科技进步奖3、近五年本科生教学及指导研究生毕业情况承担深圳大学、中山大学、湖北中医学院等研究生教学任务。学科建设期间共带硕士研究生3人；进修生5名；实习生82名。其中研究生名单：肖强兵，林华刚，杨磊，郭岱琪，颜滨，柳海峰，黄勇江。4、近五年获得的专利和知识产权国家适用新型专利，专利号：ZL ，弹性脊柱内固定系统，2008年。加拿大懋德国际控股有限公司执行董事性别：男出生年月：1978年4月籍贯：河北省唐山市出生地：河北省秦皇岛市户口所在地：北京市朝阳区学历：双硕士（在读）专业：MBA/经济学学校：复旦大学职位：加拿大懋德国际控股有限公司执行董事/懋德(中国)有限公司党委书记/上海兄弟实业有限公司执行董事/上海寰球文化产业集团有限公司执行董事/青海兄弟铝业有限公司执行董事主要行业：煤炭钢铁及其他金属制品

2017医学论文开题报告范文

论文题目：多节段颈椎病手术不同疗效对比

一、研究背景及意义

在影像学上显示多节段颈椎间盘突出或退变, 压迫脊髓,在颈椎多节段椎体后缘骨质增生、合并骨赘等一系列病理改变，病变累及3个或3 个以上节段,称为多节段颈椎病(Multi-Level Cervical Spondylosis，MLCS), 其常发生于年龄较大的人群。其临床表现主要为：(1) 以神经根受压的神经根型颈椎病，表现为根性放射痛;(2) 以锥体系受损害的脊髓型颈椎病，表现为感觉功能、四肢运动障碍;(3)以上两种症状的混合型。MLCS是脊柱外科常见病, 起病缓慢，在性别上无统计学意义上的差异。脊髓受损后，可能导致不可逆的变化，治疗难度大，如诊断不及时, 治疗不恰当, 可导致肢体残废, 甚至危及生命。随着现代医学影像技术的快速发展, 特别是自核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging ,MRI)的应用[1,2], MLCS的发病率和发现率显著增高。早期的正确诊断，及时合理的治疗可显著增加疗效，提高患者的生活质量。

通过手术可直接有效治疗MLCS [3-5], 其目的是使病变节段对脊髓的压迫得到解除，有效阻止病情进一步恶化，最大限度地改善症状。对于MLCS的治疗，根据入路方式可分为前路和后路[6-8],这两种方式各有优缺点,且有大量研究[9-11]报道了采用单纯前路或单纯后路的治疗多节段颈椎病,也有学者[12,13]研究了不同前路“杂交”的治疗疗效。

1958年,Smith等[14]和Cloward[15]提出采取颈椎前路减压和植骨融合治疗颈椎病至今已有50多年历史,颈椎前路减压手术已被公认为是治疗颈椎病最有效的方法之一。虽然这种方法能够改善脊髓功能,消除脊髓压迫,但这种未采用内固定的手术有一定缺点,例如产生植骨块移位, 颈椎后凸畸形等。上世纪90年代初， Caspar等[16]率先开展了前路钢板的研究和设计，可解决植骨块移位等问题，然而由于其并发症较多而不能广泛应用。1986 年，Morscher等[17]研究报道了颈椎前路带锁钢板，颈椎前路固定才得到快速的发展。

前路手术主要包括颈前路椎体次全切除融合术 (Anterior Cervical Corpectomy and Fusion，ACCF),颈前路椎间盘切除融合术 (Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF)和颈前路混合减压融合术 (Anterior Cervical Hybrid Decompression and Fusion，ACHDF)。这些手术的优点是可以直接减压，缓解轴性疼痛，疗效长，能恢复椎间高度和颈椎生理曲度。Schneeberger等[18]开展了前路减压加钢板固定手术，并对这35例患者进行8年的随访，研究结果显示：与单纯植骨相比，多节段融合率较高，为87%。另外，颈前路减压后植入 Cage是诸多医师治疗MLCS的一种新的疗法[19]。此外，随着不断改进的颈前路内固定系统(Antetior Cervical Plate System，ACPS)和技术，在行颈前路减压、植骨的同时行ACPS内固定也已成为新的'手术方法[20]。然而对于采用颈椎前路减压内固定手术方式治疗3个或3个以上节段的MLCS一直存在不同的观点[21]。

后路手术主要包括椎板成形术(Laminoplasty)和椎板切除术(Laminectomy)。术后植骨不融合较少，植骨塌陷的并发症比例较低，且风险相对较低是后路手术的主要优点。有学者[22]对一组MLCS患者进行了随访，结果表明：采用颈椎后路手术可有效减少影响MLCS的动静态的压迫因素。此外，诸多学者优先采用具有较好的生物力学性能的颈椎椎弓根螺钉，一些临床结果也显示其术后效果较好，未见严重并发症[23]，但该手术的远期疗效仍待验证。此外，由于是间接减压，后路手术的长期疗效较差，并发症较多等问题，限制了在MLCS治疗上的应用。

另外,也有医师采用前后联合入路(Combined Anterior and Posterior approaches，CAP)的方式，其治疗MLCS也有一定应用[21,24],但CAP 技术手术创伤大，对大多数病例，单行前路或后路即可有效减压,一期采用前后路手术并无必要。

随着老龄化的加剧，颈椎病的发生在中老年人中呈上升趋势。目前，采用颈前入路减压植骨融合可有效治疗1-2个节段的颈椎病，但采用前路还是后路手术治疗MLCS，特别是 4个或4个以上节段的颈椎病，诸多医师观点各异。有研究对长节段前路减压融合和后路椎板切除术的远期疗效进行了比较，认为为前、后路手术疗效无显著差别，然而也有学者认为采用后路手术治疗脊髓损害较重的MLCS患者可能更佳。因此，患者的病情和病程不同，采用的术式也会不同。

尽管MLCS的手术治疗取得巨大发展，但是选择手术的方式仍没有金标准,特别是对于4及4节段以上的颈椎病的手术治疗的报道甚少[25, 26]。本课题旨在通过对 2008 年 4 月至 2014 年 x 月于我院脊柱骨科行手术治疗且资料完整、既往无颈椎手术史的4节段颈椎病患者进行回顾性分析,探讨不同治疗方式对4节段颈椎病患者的疗效。

二、研究主要内容和方法

三、预期目标

四、难点及存在问题

五、研究的初步计划

参考文献

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