［摘 要］国内外专家对我国新型农村合作医疗制度的研究主要集中在以下几个方面：我国新型农村合作医疗制度的定性问题、新型农村合作医疗运行过程中的逆向选择和道德风险问题、新型农村合作医疗的保障程度问题,本文对他们的观点进行了概括和总结,并提出了我国新型农村合作医疗制度需要进一步研究的问题。
［关键词］新型农村合作医疗制度；问题；农民
新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县(市)试点,截至2009年年底已覆盖全国90%以上的农村居民。“新农合”自从实施以来,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用,但也暴露了许多弊端。本文对此进行总结和梳理,旨在为新型农村合作医疗制度研究的进一步深化和新型农村合作医疗制度的完善提供参考。现将近年来相关研究中的主要问题和观点作一综述。
1 关于新型农村合作医疗制度的定性问题
关于新型农村合作医疗制度的定性,目前国内主要有三种观点,即分别把“新农合”制度归入社会保险体系、社会救济体系和社会福利体系。持前两种观点者较多。目前官方没有明确的划分,但从官方对“新农合”的定义来看,侧重于社会救济方面。从“新农合”制度建立的初衷和目的而言,是国家试图通过借助社会保险的形式,实现居民的互助共济,“新农合”应该归类于农村社会救济体系。与城镇基本医疗保险相比,实施“新农合”是国家从农村实际经济发展水平出发作出的一项决策,这种政策同时也减轻了国家的财政负担,就目前我国经济发展程度而言,还无法做到将13亿人口全部纳入国家城镇医疗保障体系,故政府借鉴了保险业的运作模式,通过“大数法则”让农民缴纳一定的经费,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
于志鹏在研究我国农村社会保障体系内涵时指出,农村社会保障体系主要包括三个基本内容,即社会保险、社会福利和社会救济。其中农村社会保险体系主要包括农村养老保险和农村医疗保险、农村医疗保险指的是农村合作医疗制度。农村新型合作医疗在一定程度上起到了医疗保险的作用,与城镇基本医疗保险相比,农民所缴纳的“保费”较少,当然获得的保障程度也偏低。目前,我国学术界对“新农合”的研究还不是很深入,鲜有关于“新农合”问题的专着,并且不是很深入,对“新农合”问题的论述,多散见于社会保障问题的专着中。胡联在研究我国新型农村合作医疗可持续发展中的政府作用中，把“新农合”划归为社会福利体系中的一部分。胡联认为,新型农村合作医疗具有社会效益高而自身效益低的特点,反映了它具有明显的公益性；新型农村合作医疗是一种准公共物品,其组织经营需要政府的干预和补贴。基于上述理由,我们也可以把“新农合”看做是政府为农民提供的一种社会福利产品。
2 “新农合”制度中存在的逆向选择问题
关于逆向选择问题,目前国内专家的观点普遍比较一致,都认为在“新农合”的参合过程中不可避免地存在逆向选择问题。“新农合”实行农民自愿参与原则,即农民可以以家庭为单位,自主选择是否参加农村合作医疗。山东大学刘雅静在研究新型农村合作医疗制度发展问题时认为,由于人们健康水平不同,不同人群面临的疾病风险不同,对医疗服务的需求各不相同,因此在“自愿参加”的原则下,必然会出现“逆向选择”问题。即在参加新型农村合作医疗制度的过程中,合作医疗的潜在参加人基于“理性经济人”的特性,老、弱、病、残者都愿意参加合作医疗,因为他们受益的概率更高；年轻健康者因其受益可能性较低,因而不愿意参加合作医疗。如果任其自愿选择必然是大量健康者不参加,而参加者多为体弱多病者,也就是参保农民都要比未参保农民的身体状况差,长久来看,“新农合”基金必然难以为继。
刘波等在研究我国新型农村合作医疗改革时指出,存在逆向选择问题原因主要是市场信息不对称和机会主义倾向。要想最大限度消除逆向选择的影响,必须借助商业健康保险经营的技术手段,比如,鼓励商业保险公司更多地参与到“新农合”工作中来；运用“大数法则”尽可能地分散经营风险和进行医疗基金的投资运作；使用商业保险核保技术、逆选择风险判断等风险管理手段来选择参合的优良体、标准体,以略高的费率承保次标准体,而对于已成为拒保体的农民朋友采用其他的办法给予其医疗救助,尽可能地降低“新农合”整体的逆向选择风险,以期弥补由“自愿参合”原则带来的风险过大、过于集中的劣势,尽量分散风险。在未来我国“新农合”制度的进一步改进过程中,注重与商业保险的紧密结合将是一个行之有效的手段,能很大程度上消除逆向选择的影响。
还有学者从经济学视角对我国农村合作医疗制度的逆向选择行为进行分析,通过建立经济学模型,对逆向选择问题造成的经济损失进行评估。另有学者把发达国家解决逆向选择的方法与中国的实际情况结合起来分析,认为要想解决医疗保险市场的逆向选择问题,政府必须加大投入,否则该问题很难得到圆满的解决。他们从期望效用理论模型出发得出一个结论,即在自愿参加的新型农村合作医疗制度中,无法实现政府希望的人人参与、人人享有卫生保健的目标。这些结论对于未来我国农村医疗制度的进一步改革都提供了宝贵意见。
3 “新农合”运作过程中存在的道德风险问题
新型农村合作医疗制度在运行过程中面临着来自供需双方的道德风险,对此,很多专家学者从各个方面进行了调研和分析。通过实地调研和走访农户,一些学者发现,当农民参合后,通常认为风险费用已转移给合作医疗管理方,从而增加对医疗服务的使用；甚至某些农民思想认识不足,为了获取赔款故意制造医疗事件,增加赔偿的机会；而医疗服务提供方也故意诱导参合农民扩大医疗需求,甚至故意抬高医药价格,与农民合作共同侵占国家补偿,这些行为都影响了农村合作医疗机制的公正性和有效、持续运行。褚绪等人认为道德风险的存在在很大程度上是由于缺乏监管的原因。政府在监督机构的设置上,作为新型农村合作医疗监督机构的“新农合”管理办公室并没有从医疗执行机构中分离出来,而是成为了医疗机构的一个下设单位,这样的结构很难保证监督行为的公平性与公正性。在监督的形式与方法上,新型农村合作医疗监督未能形成一套规范的监管制度和操作方案,虽然也实施了形式上的定期检查与不定期抽查,但对检查结果的处理却缺乏有效的制度规定。此外,在对医院操作的监督上、对合作医疗病人的约束上也显得比较薄弱,违规操作、药价偏高等现象普遍存在,这些道德风险引起的行为都值得我们高度关注。
宋玉冰在研究泰安市新型农村合作医疗建设时发现,道德风险更多地来源于农村医疗服务提供方。主要取决于医务人员对新农制度的态度及医德、医风状况。医务人员对新农合制度的态度很复杂,各个层次医疗供方的态度是不同的。村医生很多是独立的经济主体,难免有逐利的倾向,可能采取多开药、开昂贵药品等“诱导需求”行为。参加“新农合”后,他们要接受村委会和乡镇卫生院的双重领导,医疗行为受到诸多限制,工作量大了,而收入未必增加,工作质量还必须提高。因此,他们只能通过这种途径增加收入,维持日常的运营。乡镇卫生院是“新农合”制度建设的大赢家,在目前“新农合”制度实行乡办乡管、村办乡管、乡村联办和村办村管这四种类型中,前三种类型很多都是由乡镇卫生院担当转诊审查、医疗费报销等具体管理职责,“新农合”将给他们带来大量业务和巨大收入。然而,双重身份的管理体制使乡镇卫生院“诱导需求”的行为得不到合作医疗管理方面的有效制约和监管,不利于控制医疗费用,节约“新农合”资金。所以乡镇卫生院在农民心目中的形象大损。目前,农民最普遍、最直接的感受是不敢上医院。一进医院,没病也能看出病,小病能看成大病,往往普通感冒等小病,最少就得100元,至 4 “新农合”的保障程度问题
新型农村合作医疗制度是国家根据近年来农村居民因患重病、大病,治疗负担沉重而导致“因病致贫、因病返贫”现象十分突出这一实际情况作出的。其目的是保大病,所以总体来说保障程度很低。据有关专家调研显示,实际上农民患大病住院率只有3%左右,而97%的门诊常见病、多发病、慢性病费用不能报销。农民因病致贫、因病返贫问题未能有效解决。另外,对公共卫生、婚检等属于预防和健康项目标服务拒之补偿门外,不利于我国公共卫生事业的发展,也不利于长期经济效益的进步。
李少民在调查河南三门峡市时发现,长期以来,由于受城乡二元体制惯性、各级政府财力困难等诸多因素影响,各地对城区医院投入相对较多,而对乡镇卫生院的投入则远远不足。加上近年来各级政府对乡镇卫生院的投入大都用在了病房楼建设上,在医疗设备方面投入很少,不少卫生院连最基本的心电监护仪、生化分析仪等普通医疗设备都没有,许多正在使用的设备也严重老化。
另据相关专家调查统计结果显示,农民对新型合作医疗制度的主要意见是,医药费报销起付线高,看病报销手续复杂,药价过高,报销范围窄、比例低。据反映,有的农民到合作医疗办公室报销难。受种种因素的影响,从票据的上报、审批到取款需要很长时间,农民要多次登门询问,非常麻烦。这些情况都反映了“新农合”的保障程度很低。
5 “新农合”需要进一步研究的问题
关于“新农合”的资金筹集的问题,一直是专家学者研究的重点和难点。一些学者借助西方经济学的研究方法,通过建立经济学模型,确定“新农合”的收支项目,然后按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,确定“新农合”每年运行所要筹集的资金,这种研究方法具有一定的可行性。关于各级政府和农户之间如何承担合作医疗基金,也是众说纷纭,没有形成主流观点和合理化的建议,也需要我们进一步的数理研究。第一种观点认为,在集体经济衰落、农民增收缓慢而国家财政收入大幅增加的条件下,政府应该在筹资方面承担主导作用。第二种观点认为,筹资水平的高低主要取决于两个基本因素：一是农民的年人均医药费支出水平,二是适度的补偿水平。根据我国目前的人均收入水平、集体经济实力以及国家财政收入等状况,比较合理的筹资比例为农民个人占40%~50%,政府占25%~40%,集体占10%~25%。第三种观点认为,在正常年代,农民个人筹资为农民人均纯收入的1.5%~2.0%。平均医药费补偿水平可以达到30%左右,各级政府用1.0%~1.5%的财政收入支持合作医疗,不仅可以使合作医疗的平均补偿水平达到50%~60%,而且将使所有的特困户和贫困户参加到合作医疗中来,提高农村卫生服务的公平性。
“新农合”的可持续发展问题,也是专家学者探讨的热点,关系到未来我国“新农合”制度的改革和完善。十七大提出了全面建设小康社会的目标,目前我国农村医疗保障水平与城镇相比存在巨大差距,“三农”问题一直是近年政府重点解决的首要问题,各级政府高度重视农民的看病和教育问题,农村医疗保障水平需要不断得到完善和提高。对新型农村合作医疗制度在农村的持续运行构成的威胁来自多个方面,包括农户和医疗机构的不正当行为导致的医疗基金和国家医疗资源的巨大浪费,未来医药涨价是否对当前的制度设计产生重大影响,未来“新农合”的发展是否与商业保险进行结合等,这些问题都有待于我们的进一步研究。因此,我们需要提早探索未来城乡医疗一体化改革的方式和策略,为未来变革奠定坚实的理论基础。
参考文献：
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［2］刘波，任旭.我国新型农村合作医疗制度改革研究［J］.财经问题研究,2010(5).
［3］董立淳.新型农村合作医疗制度研究综述［J］.中州学刊,2008(11).
［作者简介］葛世超(1987—）,男,经济学学士,研究方向：农村金融。
于住院,起码花费在1000元以上,而普通农民一年的人均收入也不过四五千元。
