第1篇：护士依法执业自查自纠报告范文
关键词：护理文件；文书质量；问题；对策
护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护理人员记录患者住院期间生命体征、病情变化、医嘱执行以及护理措施的客观资料[1]。护理文件在患者疾病处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用。正确书写护理文件无论对于医疗、护理人员自身，还是对于患者来说都是非常重要的。为探索提高护理记录质量，对我院2012年1月～12月每月质量控制中各科随机抽查的5份病历，共计1440份进行归纳总结，对发现的问题进行分析并提出了对策。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 对我院2012年1月～12月每月质量控制中各科随机抽查的5份病历，共计1440份护理病历进行检查。
1.2检查方法 由专职质控人员及科护士长进行质量检查，质量标准按照《护理文书书写规范》和据此规范结合我院实际情况制定的护理文件书写质量标准进行。
2护理文书缺陷原因
2.1护理人员编制不足 大多数非护理工作由护士承担，忙于患者的治疗及常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理文件书写，同时，新护士、低年资及轮转护士，观察患者的能力以及书写描述水平较差，表达不清。
2.2资料收集不准确 资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。主要原因为护士未真实查体及准确记录患者反映的情况，护士参杂自己的主观见解和评估。如一外伤患者入院时背部有擦伤，护士在入院评估时未及时发现记录，过后再告知患者及家属引起争执，又如患者既往有药物或食物过敏，护理记录中未详细记录入院时的情况，上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下隐患。
2.3护理告知内容记录不全 护理告知内容不全主要体现在告知治疗的目的、用药后反应、特殊护理操作的注意事项、安全防范措施等。主要是因为护士的法律意识淡薄，已告知注意事项但未记录，如应用头孢类药物是应禁酒，患者输液后私自外出饮酒出现过敏反应，又如应用热水袋不当引起皮肤烫伤，而安全防范措施只注重口头宣教而无详细的护理记录，一旦患者发生意外，引起医疗纠纷，空口无凭缺乏法律效应，无法为自身保护提供依据。
2.4护理记录缺少连续性和动态性 主要原因是护士只注重完成具体护理操作，未及时对效果进行评价。主要表现在上一班患者出现的病情变化或用药后需要进一步观察的，在下一班记录中未体现。对患者进行的健康宣教、护理告知、注意事项等患者的掌握情况无反馈。如患者高热应用退热药物或物理降温后，体温情况无记录；又如头痛、便秘等症状的进展和缓解程度、时间等没有详细记录。
2.5护理记录不及时、不准确且欠全面详细 如：①抢救记录不及时：《医疗事故处理条例》规定，"因抢救患者而未及时书写病历的有关人员，应在抢救结束后6h之内据实补记，并加以说明[2]"；检查中发现漏记、错记的现象，不但不能证明护士在抢救中的积极作用，反而有延误抢救与治疗的嫌疑；②患者请假外出或拒绝某些检查治疗和护理时，报告医生及签字不及时时，导致证据缺失；③如：一院外带入压疮患者，护士对其压疮进行了详细观察，但记录为"臀部、骶尾部两处压疮，已给予处理"，而对其压疮分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，几天后患者压疮面积及深度增大；④检查中还发现，许多已实施的正常医疗护理行为，因护士责任心不强，疏忽大意而漏记。如：皮试结果与测量血压结果未记录，即使与患者出现的不良后果没有任何关系，一旦发生医疗纠纷，说明不了已经实施的正常医疗护理行为。⑤护理宣教内容过于笼统，特别体现在特殊饮食、术后功能锻炼等。
2.6医疗记录与护理记录不一致 临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据。不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引起医疗纠纷。原因是护士专业水平有限，经验不足，以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，医护之间缺乏沟通所致。医护人员记录不一致使患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑，是易引起医疗纠纷的重要隐患。
3对策
3.1加强在职教育，提高护士的法律意识 ①利用业务讲课、专题讲座、个案讨论等举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。②有计划、有组织的对护士进行"三基"培训，结合医院的实际需要，选派护士外出进修学习。培养护士的法律意识和自我保护意识。不断补充完善护理文书书写质量标准，体现专科特点，避免因护理记录缺陷引起医疗纠纷，使护士认识到医疗纠纷重在防范。
3.2加强护理质量管理，进行持续质量改进 ①完善奖惩机制，实行护理部-科护士长-护士长三级管理负责制：护士长自查1次/w，科护士长每两月一次，护理部质控小组定期或不定期对护理病历进行抽查、考核，并将评分与月质量考核挂钩。②将检点放在记录是否及时、真实、完整；是否代签名、签名是否规范，特殊患者体温与病情是否相符；医嘱执行签名是否及时；级别护理更改是否记录；交班内容记录是否全面详细；记录频次是否符合病情；专科描述是否有体现；相关文书书写规定是否执行等。 ③要求护士长每天检查护理病历的书写情况，发现问题及时纠正，并利用早交班时间学习护理病历的书写规范，通报存在的问题，每月有分析、总结、评价。科护士长对抽查出存在问题的护理病历进行追踪，落实整改措施，以达到持续改进的目的。④规范专科护理记录，如脑出血患者肢体肌力、心衰患者心功能分级描述等。
3.3加强护士专业能力的培养 在护理记录中，不仅能客观地反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力，因此要有计划的对各能级护士不断加强护理专业知识和技能培训，临床工作中通过开展护理查房、组织疑难病例讨论、随同医生查房等形式加强业务学习，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士的综合素质。在医疗护理行为中，加强护士的责任心，多于医生沟通交流，保持护理病历与医疗病历的一致性，减少医疗纠纷。
3.4学习书写的标准 组织学习《护理文书书写规范》和我院根据实际情况制定的护理文件书写管理标准，一定要遵循"谁执行谁记录谁负责"的原则，自觉地"真实、客观、准确、及时"坐好各项护理记录。
4结论
建立健全护理质量管理体系，加强护理质量管理，持续质量改进是提高护理文书质量的关键，通过对护理人员进行法律知识、专业知识、专业能力的培训，护理记录缺陷明显降低，且增强了护士对法律的意识。虽然仍存在护理记录缺陷，但与之前相比明显降低，说明加强管理、加强有关法律及业务学习，对提高管理护理文书质量具有重要意义。
参考文献：
第2篇：护士依法执业自查自纠报告范文
1体温单
1.1时间不真实 如入院转科（院）、分娩、出院、死亡等时间不真实，与病志记载内容不吻合，这是医疗纠纷焦点，很可能被认为医务人员对患者就诊、抢救、处置不及时、拖延、不负责任、放弃抢救。
1.2记录不真实 T、P＼R.Bp及体重的记录与病历资料及护理记录不相符。如高热患者绐予物理降温而无降温符号，患者心电图报告心动过缓，三测单护理记录单上体现患者脉率、心率正常；病志记录患者请假去上级医院检查，擅自离开病房，护士单纯考虑为保持病历完整或为方便患者医疗费用的报销而在三测单上记录了正常生命体征及大小便，或三测单上注明外出、无体温记录，但在同一时间内医嘱单又有执行签名证明输液在进行中等，如出现纠纷，很可能被指责为生命体征不真实、造假。这此记录即使与患者的损害之间并无因果关系，但有可能被原告否定病历的真实性而无法举证。因此，对患者生命体征的观察是绝对不容忽视的一个重要环节。
2医嘱单
2.1遗露重要医嘱执行签字 如术前常规准备、术前用药、定血型、皮试、输血等医嘱无执行时间及签名，很可能被指责为未执行而导致纠纷。
2.2不规范的医嘱执行记录 如医生未签名或实习医生签名的医嘱，处理护士未监督，执行护士予以执行签字；皮试与用药的执行签字在同一时间，口头医嘱未殁时补开；医生医嘱写得不规范；因故未用的医嘱未取消，而在执行栏内记录"未执行"，导致护士不执行医嘱的假象；尽管这些属于医疗方面的缺陷，但根据护士执行规则，护士对医嘱有把关的职责，对不规则不正确的医嘱应及时提醒医生纠正，不能听之任之或乱签字。
注：医嘱"取消"时，应当在原医嘱上面或后面用红色"墨水"笔标记"取消"字样并签全名，注明取消时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水笔在相应栏内签全名。
3护理记录单
护理记录单的主要内容包括病情观察、特殊治疗、护理措施及其效果，特殊检查及化验结果不需记录。病情观察内容包括T、P.R.Bp、神志、瞳孑L、药物反应及患者皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况，可根据专科特点，患者状况及护理工作的实际需要适当增加或减少观察项目，危重患者记录具体到分钟。
3.1相互矛盾的记录 护理记录与医疗病志相互矛盾：如患者主诉、症状、体征的记录相互矛盾，医嘱单记录与治疗护理执行单相互矛盾；三测单标记外出（未作记录）而仍有护理记录；再如病志记录嘱患肢制动，绝对卧床休息，护理记录却记载加强患肢功能锻炼、适当活动等等。这些都可使病历真实性大打折扣，难以被法庭采信。
3.2护理记录不及时、不连贯、不完整 有的危重患者护理记录中出现有病情却无处理措施和有病情有处理措施但无效果的记录。当患者有不适报告医生后未做特殊处理时，仅仅记录病情，而未完整记录"已报告医生"这此关键性的护理行为，不能充分反映护理过程，有可能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗抢救。
3.3记录不准确不具体如生命体征平稳、大小便正常、呼吸困难，一般情况可、尚好、较好等，时间记录不准确，效果观察与执行医嘱在同一时间，带有主观预见性；有的未准确记录每次输氧的起始和终止时间，而使间断输氧体现出持续输氧；对需限制速度的静脉点滴，只记录了"慢"，未记录每分钟具体滴数，或液体的相应终止时间，一但患者有心衰，肺水肿等异常变化，难以证明病情恶化跟护理操作无因果关系。
3.4编造记录内容 未测量生命体征却有数据记录，为了保全记录完整性，对外出患者进行造假，不巡视病房，超前编造护理记录。
3.5 签名手续欠缺 告知患者后的签字记录不全，如患者拒测生命体征，拒绝翻身、抽血、输液，家属拒绝或要求放弃抢救，已告知患者欠费，输液未执行，或是遇重患者私自离开病房时未见留下"自动离院，后果自负"之类的字据签字，尽管护士对患者或家属做了多方面思想工作，仍然遭到拒绝，医护人员虽已告知患者，但未请患者或家属签名。这种空口无凭的告知意味着未做，一但患者有不良后果，患者可能会否认自己的不配合医疗护理行为，给举证带来被动。
4对策
4.1加强护理人员职业道德教育，加强慎独精神培养，加强业务知识培训，提高护理人员内涵素质，热知医疗、护理行为规范，并严格遵守。从患者角度和利益方面去努力，维护患者的权利，不断加强自身建设；增强全员主动服务意识，督促其认真自觉履行岗位职责，严格遵守操作规程，注重语言能力的培养，养成及时记录的习惯，写你所做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足。切实做到护理文书记录的内容真实、准确有据可查，与医师记录保持一致。
4.2分层管理，层层把关，做到每个护士自查、护士长每日查、质控员每周查，发现问题及时反馈到各科护士长，逐一落实纠正。定期召开护理质量讲评，进行质量结果分析总结，对特殊病例进行现场讨论分析，对存在的共性问题制定出相应的统一规定，使护理记录更趋标准化、规范化，所记内容能够成为法律依据。
总之，护理文件是医疗事故处理中的法律依据，是患者救治的真实反映，要认真仔细地做好护理记录，绝不可因工作忙或其他原因而忽略，做到准确、及时以及与医疗文件同步。
参考文献：
[1]刘克勤.医疗机构在医疗事故争议诉讼中如何举证和抗辩[J].中国医院管理杂志，2003，22（3）：27.
第3篇：护士依法执业自查自纠报告范文
1．1临床资料本院神经内科发生护患纠纷42例，投诉者均为患者家属，主要通过口头、电话或信函方式向科室、医院护理部投诉。
1．2方法采用回顾性研究分析。根据科室、护理部对每起纠纷的详细记录，按照纠纷发生的时间、原因、安全问题类别进行分类、归纳和分析。
1．3统计学方法结果采用绝对数和构成比表示。
2结果
42例护患纠纷中，因违反护理操作常规的为16例，占两年来护理缺陷总数的38．1%，主要表现在病房巡视不够、查对制度未严格执行、医嘱执行不及时等;因责任心不强而引发的共10例，占23．8%，主要表现在药品输错、记录漏项、操作不按顺序等;因缺乏沟通技巧造成的共7例，占16．7%，主要表现在态度生硬，言语不当或过失;因业务水平差造成的共5例，占11．9%，主要表现在专业知识欠缺、技能不熟练等;因缺乏医疗纠纷防范意识引发的共4例，占9．5%，主要表现在工作无预见性、不考虑后果等。
3原因分析
3．1执行医嘱不认真及时医生出完医嘱后，护士要在第一时间准确执行医嘱，严格执行“三查七对”。不能随意拖延执行或私自调整医嘱，若发现医生用药违背常规或有错误时，如药量过量、药物重复、配伍禁忌、用法错误等，护士应立即向医生提出并纠正，核对准确医生更改后再执行。特殊情况如在抢救危重患者时方可执行口头医嘱，否则一律不准执行，待抢救结束后应立即督促医生补医嘱。如果错误执行医嘱给患者造成身体和精神损害，引发医患纠纷，护士将与医生共同承担法律责任。
3．2服务态度生硬冷漠个别护士缺乏爱心、同情心和责任心，态度简单、生硬，缺乏耐心，没有同情心，费用告知不详细，重复收费，对熟人照顾，冷落周围患者，对治疗和护理的解释不足，依赖家属做一些护理工作范畴内的事，缺少与患者及家属的交流。少数护士讲话随意、不谨慎，造成家属和患者的不满和误解，导致一些不必要的护患纠纷发生。
3．3工作失误护理人员在治疗护理的过程中，由于不认真核对、发生的错误、过失，如用药物发错输错、血液制品输错、打针打错患者等引发的护理纠纷。3．4业务能力、护理操作技术差优质的服务往往需要有过硬的技术，但有的护士参加工作后不思进取，业务能力始终不见起色。此外，护士年资较低也是护患纠纷多发的因素，由于实践较少，手法不熟练，造成多次穿刺，还有让实习护士操作，引起家属及患者不满;灌肠时灌肠管插入长度过深、过浅，患者痛苦增加;胃管误入气道引起患者呛咳或反复留置胃管不能成功等类似不该发生的操作失误;有的护士观察患者不够仔细，对患者的病情变化或家属反映的情况不能及时汇报给医生，延误了最佳的治疗或抢救时机，引起家属不满;还有的护士对新技术、新仪器的使用方法掌握的不够熟练，增加患者治疗次数或加重患者痛苦，家属看到后不能理解而引发护患纠纷。
3．5社会因素的不良影响医疗机构服务有其特殊性，大众媒体宣传不够，再加上某些医院为了创收过度宣传、夸大医学新技术、新成果，使患者期望值增高。此外，不良医护人员的形象遭到媒体的过度渲染，媒体对医疗护理过程中出现的一些问题进行负面报道，有的患者及家属稍有不满即向护理人员发火甚至辱骂，严重者聚众干扰医院正常工作秩序，从而达到减免医疗费用和索要巨额赔偿的目的。
3．6护理记录书写不当护理记录是临床护理工作的重要医疗文件，是患者接受治疗的法律依据。护理人员由于护理记录不准确、不真实、不及时、不全面或漏记、错记、补记的情况发生时，可造成临床上误诊、误治，引起护理安全问题，从而使护理记录成为判断医疗护理纠纷、责任的重要法律依据。
4防范对策
4．1完善护理查房并突出重点护士长要进行护理查房，要求护士做到对重危患者、一级护理患者病情心中有数，听取护士汇报病情，要求主管护士及值班护士能够正确回答患者的病情诊断、治疗及护理观察，对目前存在护理问题及潜在护理问题有针对性的护理措施并实施。基础护理是最基础、最能贴近患者的护理方法，是护理服务精神的最直接体现［2］。因此要求全体护理人员要保证基础护理的质量。做好危重患者的床旁交接班，加强夜间巡视，发现问题及时汇报医生后尽早处理。
4．2构建和谐护患关系护理人员除具备良好的职业素质和业务技术素质外，还要掌握一门技巧－“沟通”［3］。护理人员平时与患者接触较多，要学会与患者建立良好的关系，有针对性地加强沟通，对工作中存在的不足要敢于向患者求证，争取患者家属的理解和信任。在交流过程中应讲究语言的艺术性和技巧性，对患者提出的疑问，要学会用通俗易懂的专业知识去解释;遇到护患双方有意见分歧时应心平气和地解释安慰、体贴关心、理解患者，提高患者和家属对我们的信任，从而杜绝护理纠纷。
4．3强化护理安全、加强法律教育护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险［4］。所以要谨言慎行，面带微笑，严格按照护理标准去操作，既要保护患者的合法权益，又要增强自我保护意识。因此护理人员要经常进行安全教育和法制教育，牢固树立安全第一、质量第一和依法施护的观念。同时要加强护理人员的合理配置，减轻超负荷工作，使护士身心健康得到保障，确保各项治疗及护理工作正确到位、规范安全。
第4篇：护士依法执业自查自纠报告范文
【关键词】胸脑外科;护理纠纷;防范对策
【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0416-01
随着法制建设的不断完善和《医疗事故处理条例》的实施，病人就医时自我保护意识越来越强，对医疗护理质量、服务质量和医疗护理安全的要求越来越高［1］。护理人员如在工作中稍有粗心大意或违反操作就会导致护理差错的发生，造成病人的不满和投诉而引发医疗纠纷。尤其在胸脑外科，由于患者具有疾病变化快、病种复杂的特点，使其护理更具有特殊性。因此，如何对胸脑外科护理安全进行较全面的分析和把握，有效提高护理安全的防范对策，从而减少不必要的护患纠纷，是胸脑外科护理管理者需要探讨的问题。
1.常见护理纠纷的原因分析
1.1侵犯病人合法权益: 脑外科病人绝大多数是需手术的病人，病情危重且意识不清，各种治疗及护理多，在护理工作中忽略病人享有的知情同意权就会引起纠纷。如病人意识模糊躁动需使用约束带固定但事先未告知家属；进行深静脉留置在没有告诉病人及家属留置套管针的目的、用途就给予穿刺留置等。
1.2责任心不强:个别护士责任心不强，工作态度不严肃，工作中不严格执行规章制度和操作规程，违反消毒隔离和无菌技术操作程序，而致打错针、发错药，巡视病房不及时。对病情变化观察不仔细,导致不良后果而引起纠纷，如危重病人床头交接班仓促，“三查七对”不仔细，医嘱查对不认真；护士习惯于按医嘱被动工作，被动应急病人需求，侧重完成技术操作性工作，而忽视了病情观察等工作，对病情变化缺乏预见性，是引发纠纷发生的主要原因。
1.3 法律意识不强:病历是重要的法律性文件,护理记录是病历中不可缺少的一部分,是证明护理过程具有法律依据的护理文书。个别护士的法律意识不强,只重操作不重记录,对病情稳定者记录过于简单,一旦病人病情急剧恶变,缺乏详细的原始资料;抢救危重病人时,护理记录常等抢救结束后凭印象采用回顾性补记的方式记录,造成病情的描述及抢救过程记录先后顺序紊乱,医生与护士的记录存在时间差异无法贯通,而补记录会增加护理记录的难度引起笔误增多,经常需要修改,使家属对抢救过程的真实性产生怀疑而引起护理纠纷［2］。如当病人突发脑疝，不仅要记录几时几分发生病情变化及如何抢救，还应写明几时几分医生到场，如记录不详或不一致，就容易引起纠纷。
1.4 专业技能不熟练:个别年轻护士缺乏实际操作经验,单独执行操作时出现偏漏,如采血、输液不能一针见血;对一些医疗器械如多参数监护仪、负压吸引仪、引流管的护理、呼吸机、微量泵等不能熟练使用,造成抢救时手忙脚乱,引起患者及家属不满。如吸痰护理操作中出现意外;雾化过程中出现患者过度憋气，SPO2下降;因为引流管道过多影响患者翻身出现压疮都会引起护理纠纷。
1.5 病房管理不到位:我科住院病人多、环境拥挤、由于少数民族患者的风俗习惯造成陪护人员较多的现象，使病房环境噪声大、不安静，尤其在夜间治疗操作时易影响病人睡眠,使病人对环境因素产生不满。而且,病人对医院的护理规章制度不理解、对医院饮食不满意、做检查等待时间长等因素均可能造成纠纷。
1.6健康宣教不到位:健康宣教应始终贯穿整个住院过程，但临床上护理人员工作量大，常忽视对病人的健康教育，对健康教育缺乏主动性、系统性、及时性。如脑出血病人没有告知绝对卧床休息的原因，造成病人自行起床，导致再出血的发生；对伴多发肋骨骨折的病人，没有告知制动的原因，病人剧烈活动，导致病情加重，出现严重血气胸。
2.防范对策
2.1 做好护理安全防范措施，加强风险监控: 科室成立护理质量管理小组，对护理病人每个环节进行质量控制和风险监护。重点检查医嘱查对制度、急救物品药品管理、基础护理落实、操作规程执行和突发事件的处理方法及安全防范措施的落实情况。对气管切开病人无菌操作的同时应加强气道管理；对躁动意识不清病人常规约束带使用的同时注意肢体末端血运的观察。针对检查中存在的风险或已经出现的问题，利用晨会进行分析，提出整改，及时消除及处理各种医疗安全隐患。
2.2 增强护理人员法律意识，提高护理风险的防范能力: 组织全科护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》，通过学习，使护士明确护患双方的责、权、利，在为病人操作时，应考虑病人的知情权，明确告知各种操作目的意义，对创伤性操作执行签字制度，正确运用法律手段来维护双方的合法权益和依靠法律维护医院正当权利［3］。
2.3加强业务培训、提高护士综合素质: 专业知识与相关知识掌握得越广,护士的综合素质越高,就能更多地看到问题的本质,看到事物的内在和全局。笔者从事胸脑外科护理工作20年余,越来越感到临床经验丰富、素质高、能力强的护士, 护理纠纷的发生明显减少。因此,要加强新上岗护士的业务培训, 学习胸脑外科的专科护理知识，掌握呼吸机、心电监护仪、吸痰机等仪器的使用。做到工作中井井有条,抢救患者时忙而不乱，鼓励护士参加各种继续医学教育,不断提高专科护理水平。
2.4 加强病区环境安全管理 :对于危重患者，尽量调至易于观察、接近护士站的病室或急救室内；对于少数民族患者可以让同民族的护理人员进行相应的病房管理制度的宣教，已达到病人及家属的理解及配合，减少陪护和探视人员，保证病房环境的安静，有利于病人的休息。
2.5加强护患沟通，提高抗风险能力 :风险管理制度中的每一个项目都涵盖了三个基本内容，即操作的目的、操作过程中可能发生的问题和注意事项［4］。护士应详细介绍入院须知，健康指导，正确指导留取标本方法，应将每项操作的目的、风险因素告知患者的家属，特殊治疗，护理，检查后征得患者的同意，必要时履行签字手续。采取多种方法防范护患纠纷，如对存有安全隐患的地方设置标志和“小心地滑”、“小心跌倒”等警示牌。开胸手术患者应加强翻身，妥善固定引流管，防止压疮发生。加强护士夜间慎独，杜绝执行口头医嘱情况。食管癌根治术后的患者应详细告知遵守流质、少渣半流质、半流质循序渐进饮食计划的重要性。建立良好的护患关系，维护患者的隐私权和知情同意权，从患者角度出发，提高患者满意度。
3.结果
胸脑外科疾病具有病情变化快，预见性差，死亡率高的特点，为了保证护理安全，只有从护理人员自身做起，提高人员的综合素质，加强护理安全管理;强化法律意识，规范护理记录等，才能有效地防止纠纷的发生
参考文献
［1］唐玉平，熊爱民.神经内科护理工作中潜在的护理风险与防范［J］.护理研究，2006，20（6）：1473.
［2］凌晓莉.心内科护理纠纷及对应措施探析［J］.齐齐哈尔医学院学报,2007,28(19):2424.
第5篇：护士依法执业自查自纠报告范文
【关键词】 护理风险;风险管理;神经内科
护理风险管理是针对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程[1]。神经内科存在病人年龄大、病情重、康复过程漫长、医疗费用高等特点，护理风险始终存在于护理操作、危重病人处置、配合抢救等各个环节和过程中。随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，人们的法制观念与维权意识日益增强，护患纠纷亦呈上升趋势[2]。我科通过采取护理风险管理，取得满意效果。现总结如下。
1 神经内科护理风险
1.1 护理风险的识别与评估 护理风险识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的归类，并分析产生风险事件的过程，是护理风险管理的第一步[3]。神经内科护理风险主要存在以下几方面：①突发事件较多，大部分为老年病人，病情变化较快，并发症多。存在观察病情不及时，不能及时发现病情变化及先兆。②抢救制度方面存在隐患。如抢救药品和器械用后未及时补充。护士对各种突发事件的应激处理不及时到位或因技术问题影响抢救等。③护患沟通与健康教育方面存在隐患[4]。如为病人入院介绍不规范，安全告知不全面，出院指导不够具体全面，新药使用注意事项介绍不规范等引起护患纠纷。④病人发生并发症以及意外事件的隐患，如长期卧床病人发生压疮等。⑤不严格执行查对制度而造成安全隐患。⑥护理文件书写方面存在隐患。护理记录涂改、刮痕、记录不及时，个别记录医护不一致等。⑦病区环境以及医疗设备可能存在安全隐患。如楼道有水、未及时设置防滑提示牌、吸引管道未处于有效状态等。
1.2 护理风险分析
1.2.1 信任危机的风险 社会舆论与媒体对医疗服务的特殊性宣传不够，使医疗卫生行业中发生的个别不良事件影响了一些人的心理，在看病治疗中持有怀疑态度，不信任医护人员，个别人甚至故意找借口制造纠纷以索取赔偿金。
1.2.2 心理性损伤的风险 神经内科护士长期处于一种高度紧张的环境中，面对各种老年病人大量基础护理以及突发症状，工作劳累且精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪。
1.2.3 护理人员风险意识和法律观念淡薄，缺乏自我保护意识 护理人员在工作中，不能做到知法、懂法、守法、用法是最大的风险隐患。有些护士在进行护理操作时不认真执行操作规范和履行告知义务，使病人在不知情的情况下进行某些检查及治疗。
1.2.4 护理文书记录不规范 用非医学术语或语法错误，护理记录不及时、内容不详细、护理记录与医疗记录不相符，缺乏严肃性和真实性;或者不按病历书写规范，随意涂改病历，导致病历失去真实性。
1.2.5 其他 ①医患双方掌握知识不对称，病人突然发生病情变化或并发症，家属无法理解，而容易引起纠纷。②年轻护士多，文化层次不一，专科知识掌握欠牢固，协调能力和语言沟通能力差，易引起纠纷。
2 护理风险管理
2.1 加强护士法律知识培训 面对护士法律意识不强，防范护理风险的意识弱，在健全护理管理制度的同时，全面培训护士，组织护士学习《护士条例》《医疗事故处理条例》《消毒技术规范》《传染病防治法》《医院感染管理规范》等相关的法律知识[5]。依法对待医疗护理风险，在维护病人利益的前提下，依法维护自身权益并消除对待护理风险的一切消极情绪。
2.2 规范护理行为，规避职业风险 强化护理人员的法制观念，规范护理行为，履行告知义务[6，7]。治疗护理过程中告知病人接受治疗的目的、用药名称、注意事项、不良反应等及承担的风险。特殊操作或检查要征得病人的同意，必要时履行签字手续，防止纠纷的发生，以降低风险。
2.3 实施护理工作标准化管理，降低职业风险 在实际护理工作中实行标准化管理，使护理人员在工作中有准则、有目标、有依据，保证护理工作有序地进行，为病人提供满意优质的服务。护理工作标准化管理中包括护理组织管理标准化，护理质量管理标准化，护理技术管理标准化。在实际工作中认真执行标准化的管理，并且采用“pdca”的工作程序督导检查来推动护理标准化在护理实践中的应用，以此来规范护理人员行为和工作质量，规避职业风险。
2.4 加强病房管理，降低职业风险
2.4.1 特殊护理人员的管理 对实习生严格带教，挑选合适的带教老师，实习中放手不放眼。注重加强对低年资护士分层次培训;对基本功不扎实、综合素质差、责任心不强的护士加强思想教育，排班时注意，安排责任心强的护士交叉值班。
2.4.2 危重病人的管理 将急危重病人集中安排在抢救室或离护士站最近的病房，相对缩短工作路径，让护士在最短的时间内服务于病人。实行弹性排班，严格执行危重病人上报制度;规范抢救车，“四定”管理，各种仪器设备专人管理，一切物品随时处于备用状态。护士长不定时抽查。
2.4.3 长期卧床病人的管理 按照压疮评分表进行评分，根据评分结果积极采取相应的预防措施，避免压疮的发生。
2.4.4 入院跌倒(坠床)危险的管理 病人入院时进行跌倒(坠床)危险因素评分，高危病人床头悬挂防跌倒(坠床)牌，及时与病人家属以及陪护沟通，共同做好病人防跌倒(坠床)护理。
2.4.5 改良查对方法并形成制度 根据病人的不同情况，如分意识清楚可正常沟通病人、意识清楚但无法正常沟通以及昏迷病人等(手腕设置腕带标志，内容包括病人的一切有效信息)，采取恰当有效的“唱对”方法，调动病人以及家属参与治疗核对过程，确保医疗、护理安全。
2.4.6 制订适合本科室的工作流程 如制订输液管理规范、静脉输液操作流程、肌肉注射操作流程、皮试操作流程、药物查对制度、新药使用要求等，统一操作，按部就班，规范护士操作行为。
2.4.7 做好病房环境的安全管理 地面保持清洁，有防滑、防跌倒提醒标志，开水间有防烫伤标志，病人各种管道有标志等。一切从病人的安全出发，营造安全的治疗环境。
2.5 护士长人性化管理 ①在管理过程中营造宽松、和谐、温情的管理氛围。定期与科内护士进行思想交流。②建立良好的工作环境，护士长要努力改善护理人员的数量、结构不合理的情况，缓解护理人员身心超负荷工作的状态，合理有序的安排工作。
2.6 不断加强护理业务质量建设 随着医疗新技术、新业务的不断开展，护理知识不断更新，加之神经内科病人疾病的复杂性、特殊性、多变性，必须抓好护理人员的护理业务质量建设，结合护理部以及科室培训计划对护士分层次进行技术强化培训。
2.7 加强护理风险监控，做好持续质量改进
2.7.1 成立二级质量控制组，做好持续质量改进 成立护理部领导的二级质量控制小组，每组分设组长，护理部月质量控制，科室周质量控制。护士长经常巡视病房，督导护士工作与制度落实情况，经常深入病房查看病人，了解病人的基础护理情况、满意度;护士病情掌握情况及护理记录情况。综合评价护理风险管理的成效。
每月均要分析护理过程和环节评价，监测护理风险管理的可行性和有效性。寻找护理安全隐患，寻找改进的机会与环节，制订预防与纠正措施。发现安全隐患时，与护士一起认真查找原因，分析讨论现行的制度流程是否存在安全隐患，找出问题所在，健全现行制度、流程。
2.7.2 转变观念，建立非惩罚性差错事故上报系统 reason[8]的奶酪理论所述，人的错误在整个系统中只占很少一部分，差错的防范系统包括规章制度、组织结构、工作职责、团队、技术、个体等因素，当每个屏障都存在漏洞、每个漏洞变成轨道时，就发生了差错、事故;如果整个系统不予纠正，仅仅责怪个体，同样的差错依然会发生。护理管理者不应惩罚负性事件的当事人，对于积极上报差错事故的护士进行奖励，避免护士惧怕上报后被惩罚而不敢汇报。同时，应鼓励护士对各类差错进行上报汇总，组织案例分析讨论会，对临床工作中的每次错误进行深刻的分析，采用非处罚性差错报告体系鼓励护士暴露自己的错误，同时向其他人发出警示，这样可形成一种良性循环，使护理质量得到持续的改进。
2.8 规范文书管理，防范护理纠纷 护理记录是治疗、护理过程中医疗文件记录的一个重要组成部分，是一份完整病案资料的重要组成部分，是护士举证的重要资料。如存在记录不清、未按规范随意修改病例，记录内容与医嘱不符、与医疗过程不符、护理措施和过程不全面，一旦发生护理纠纷，虽然护士在护理治疗活动中无过失，但由于护理记录的缺陷，就可能改变护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任[8]。在加强护士理论技术知识培养的同时应该加强护士关于护理病例书写规范的学习，定期组织护士经验交流，参加律师案例分析公开授课等，增强关于病历书写方面的规范学习。
3 护理风险管理效果
通过1年的风险管理与防范，强化了全科护士的风险防范意识，提高了护士的业务水平和突发事件的应对能力，无护理差错事故发生，护理投诉由2007年2起降为零，病人满意度上升至97%。
【参考文献】
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第6篇：护士依法执业自查自纠报告范文
随着医疗卫生体制改革的不断深化及人们自我保健意识的逐步提高，患者在就医过程中，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。如果对医疗活动中出现的一些问题不加以重视，就极易使矛盾激化，从而导致护理纠纷的发生。医疗护理纠纷高发是困扰整个卫生系统的棘手问题，同时也是新的转轨时期的新现象[1]。我们要正视它的危害性，作好防范，从而有效提高护理质量，更好地为广大患者服务。
1护士的自我防范措施
1.1学法、懂法、守法，提高自我保护意识是防范护理纠纷的重要环节：随着我国各项法制不断完善，人们的法律意识普遍增强，在日常医疗护理过程中，一旦患者认为个人权益受到损害时，就会产生投诉动机和行为，并会运用法律程序来处理各种纠纷和差错事故。护理纠纷涉及到护理质量、服务质量、技术水平、规章制度、医德医风、医疗法规及医学模式转变等因素，因此，应深化护理改革，依法实施护理管理，把卫生法规纳入继续教育的范畴，对全体护理人员进行一次普法教育，聘请当地司法干部或律师讲刑法、民法等法律知识，介绍护理事故典型案例，在新护士岗前培训时，组织学习《医疗行业管理意见》以及本院有关规章制度，并将法律知识列为考核内容。
1.2严格遵守规章制度是预防差错事故的必要条件，是正常护理活动的保障：护士在护理操作中应循章守制，同时也要注意工作中的一些细节，加强和患者、家属的沟通，主动听取患者和家属的反映，认真做好解释工作。临床工作中认真观察患者病情，及时觉察患者情绪变化。使用贵重药品前应向患者或家属说明，对各种抢救步骤要熟练掌握，能根据病情预后快速果断地采取适当的措施。加强工作责任心是关键，临床护理工作中要求严格执行的“三查七对”制度、值班制度、交接班制度等都是加强责任心行之有效的办法，须严格遵守。同时护士在工作中还应该保持严谨的工作作风和慎独的职业道德，这样才能保证从源头上减少护患纠纷的发生。
1.3及时采取正确的取证措施：护理工作千头万绪，有些重要的证据和细节可能会被忽略，应及时保留现场与物证，作为分清是非、正确处理纠纷的基本依据。如输液治疗单每使用一批要注明时间并签名，一旦患者反映有少输液体或输错液体的情况，护理人员便有证可查，这是护士自我保护的有效办法之一[2]。
1.4发生纠纷时要先行报告：一般情况下应首先报告护士长和分管医生。要注意发挥医生协调医患关系的作用，及时向患者或家属解释，一时难于解决的或出现重大争执问题的，应向院总值班请示。
1.5一旦出现护理纠纷，处理态度要真诚：以理服人，防止激化事态，不应采取以势压人、激化矛盾的错误做法。
1.6领导的重视和支持是正确处理护理纠纷的重要因素：要建立健全各项规章制度，探索和强化应对纠纷的措施与程序，对纠纷易发部门（如急诊、门诊、输液室等）及差错易发时间（如节假日、周末、午班、夜班等），应加强指导和管理；急诊科抢救设备要完好，随时处于备用状态，护士对各种抢救步骤要熟练掌握，能预见病情进展并做好事先准备；尊重患者与家属的知情权，做好必要的宣教工作，以减少纠纷的发生。
2通过职业防范，降低职业风险
目前世界上大多数国家的护士几乎都参加职业责任保险。通过职业保险，保险公司可在政策范围内为其提供法定人，以避免其受法庭审判的影响或减轻法庭的判决，也可在败诉以后为其支付巨额赔偿金，使其不致因此而造成经济上的损失。这样由于受损害者能得到及时合适的经济补偿，从而减轻了自己在道义上的负罪感，较快达到心理平衡。因此，参加职业保险被认为是对护理人员自身利益的一种保护，它虽然并不能摆脱护理人员在护理纠纷或事故中的法律责任，但实际上却可在一定程度上抵消其为该责任所要付出的代价[3]。同时，在职业范围内，护理人员对他的患者负有道义上的责任，决不能因护理错误而造成患者经济损失。医院作为护理人员的法人代表，对护理人员所发生的任何护理损害行为，也应负有赔偿责任。当患者控告护士，法庭做出判决时，若医院出面承受这个判决，则对护士的判决常常可以减轻，甚至可以免除。因此，医院也应参加保险，以使护理人员的职业责任保险效能大为增强。
参考文献：
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第7篇：护士依法执业自查自纠报告范文
【中图分类号】R471
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-09-0078-02
医疗护理风险既可以对病人造成伤害,也可以使医院为之付出赔偿的代价,甚至可使医院丢失市场。因此,可以把医疗护理风险理解为存在于整个诊疗护理过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。加强护理风险管理能有效减少护理事故及护患纠纷,缓解护患矛盾,有利于提高服务质量。新的《医疗事故处理条例》有关内容明确规定了医疗护理纠纷的法律依据。所以,我们必须加强护理风险管理,制定防范措施,提高应对能力,减少护理风险。
1 护理风险的潜在表现及因素
1.1 护士法制观念淡漠,自我保护意识差 具体表现在护士不能识别护理风险,不能预测其后果及危害性,一旦发生护理纠纷,不能沉着冷静,更不知怎样取证,不懂得怎样保护自己及医院利益。
1.2 工作责任心不强,执行制度不认真 有的护士自认为对患者很熟悉,未按要求执行查对制度,导致治疗、给药发生差错。有的护士自我保护意识差,在非抢救时间执行口头医嘱。有的护士巡视病房不及时,未按护理常规严格执行,观察病情不仔细,患者病情变化未能及时发现,尤其是对老年、危重症及有引流管、输液的患者,汇报处置不及时,交接班不认真,粗心大意,对患者病情变化心中无数,延误病人的病情及抢救治疗,导致护理纠纷发生。
1.3 护理文书书写不规范,不严谨 具体表现在护士为了应付检查,重新抄写或更改护理文书较多,造成同一人的笔迹记录不同班次的护理文书。由于忙于日常繁杂的护理工作以及护士相对较低的理论素质和较仓促的记录时间,涂改、记录不及时、不准确、缺乏连续性和完整性的时常发生,使一些护理文书不能准确及时反映患者的病情变化及处理过程。另外还有医护记录不一致的现象,容易引发纠纷。
1.4 护患沟通不及时,未履行告知义务 在进行各项治疗及护理技术操作前,护士未能告知患者或家属其目的及注意事项。如在静脉输液前未向病人说明药物名称及交代注意事项;使用药物前未说明药物的副作用而出现药物不良反应;侵入性操作未说明可引起并发症,如为昏迷患者吸痰,插胃管时可引起心跳、呼吸骤停,因此,一旦出现上述情况,而事先未履行告知义务,则会引发护理纠纷。
1.5 服务意识差,护理缺乏人文关怀 个别护士在工作中说大话,使用服务忌语,不注意说话的方式和语气,对患者或家属的提问回答态度生、冷、硬,不能主动与病人进行沟通,患者及家属对医疗护理行为不了解,如若病情恶化,即引起纠纷。
1.6 专科理论知识薄弱,技术操作不熟练 在临床护理工作中,有的护士对患者的既往史不熟悉,对可能出现的病症不了解,一旦发生病情变化,处置抢救不及时,影响抢救质量;另外,护士对各种抢救仪器操作不熟悉,不能迅速配合医生完成抢救工作,延误抢救时机,导致纠纷的发生。
1.7 管理因素 护理管理者往往注重护理技术、护理教育等管理工作,忽略了对护士进行有效的职业道德和法律法规教育,管理制度不完善或已有的制度没有落到实处,监控机制不严格,措施不力,把关不严。
2 管理对策
2.1 加强法律知识学习,提高自我保护意识 护士及实习护士应学习有关法律法规知识,特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系较密切的法律知识要了解,使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格医务人员。
2.2 增强责任心,严格执行规章制度和操作规范 各项护理规章制度和操作规程,都是以为病人服务为中心,以医德为基础,以对病人高度负责为最高道德准则而制定的,护理人员必须遵守,在值班时要集中精力,做到人少事多不忙乱,业务不熟不蛮干,单独值班不松懈,抢救患者不涣散。认真执行医嘱,非抢救时间不执行口头医嘱,严格三查八对等规章制度。认真交接班,严格做好四看五查一巡视。只有将各项规章制度切实落到实处,才能提高工作效率和质量。
2.3 强化护士证据意识,准确书写护理文书 护理文书应客观真实,准确及时,连续完整,正确使用医学术语,正确修改书写错误,不得刮、涂、贴,若需要重抄时,不能按自己的需要更改记录内容,以导致原始资料失真。应要求按照不同班次,不同人的笔迹重抄内容,从而最大限度地降低护患纠纷。
2.4 加强护患沟通,提高服务质量 护理人员要经常巡视病房,要带着高度责任心细心查看每一位病人。改善服务态度,有针对性地对病人进行健康教育,和病人多说几句话就能发现他的心身需求,病人想到的,我们能做到,病人没有想到的,我们也能做到。在进行各项操作前,对患者及家属认真履行告知义务,交待清楚操作的目的及注意事项以及可能的潜在风险等。热情对待每一位患者,建立良好的护患关系,争取护理一位病人交到一位朋友。
2.5 加强业务技术学习,提高整体素质 护士长要多观察,护士平时的工作态度和技术水平,要有针对性地开展业务理论及技能培训,对技术应精益求精,只有努力提高护理人员的自身素质,掌握全面的理论知识和技能,用广搏扎实的专业知识指导护理实践,用娴熟规范的护理操作能力准确服务于每一位患者,才能保障患者的生命健康权益,从而维护自身权益。
第8篇：护士依法执业自查自纠报告范文
【关键词】护理安全管理；护理纠纷；业务技能；责任意识；法律意识
【中图分类号】R414【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0215-01
护理工作工作强度大，工作涉及面广，在医务人员中，护士与患者接触最多，是医疗服务工作的主体部分，因此，也是与患者产生纠纷的主要人群[1]。随着社会经济文化的发展，患者自我保护意识及维权意识不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，近年来护理纠纷发生明显增加[2]。为促进护患关系的和谐，减少护理纠纷，我院自2008年1月起，通过分析我院常见护理纠纷发生的原因，加强护理安全管理，使护理安全工作有章可循，有理可依，显著减少了护理纠纷的发生。
1 护理纠纷发生的原因
1．1 人员分配因素：护理工作量大，护理人员相对不足，导致工作繁忙时易忙中出错。
1．2 护士业务因素：近几年来，我国大部分高等院新增护理专业，我国护理人员整体水平在不断提高，但是目前临床上依然以中专文化护士居多，虽然她们在临床护理工作中积累了丰富的经验，但缺乏人文科学和社会科学等方面的知识，在处理一些紧急事故或与患者的沟通交流中等多个环节易出现差错，在学习接受新知识及新技能等方面也有一定局限性，导致其护理技术操作不熟练，无法给患者提供有效的护理[3]。
1．3 护士态度因素：护理人员在护理操作中，不严格执行各项操作规范，不认真履行岗位职责，缺乏慎独精神，部分护士态度不端正，对患者及家属态度生硬，甚至在患者责怪其差错的同时，会与患者正面冲突。
1．4 护理人员法律意识淡薄：护士对临床医疗事故未引起充分认识及足够重视，对自己偶尔的过失缺乏反省和总结，忽视患者权益。对一些可能引起的护理纠纷缺乏预见性，证据意识不强[4]。
1．5 护理管理因素：对护士未能定期进行业务和理论知识培训，未健全落实考核制度，导致护士学习松怠，技能生疏。交接班制度不完善，事故发生时不能找到相关责任人。
1．6 医院环境因素：基础设施不合格或病区环境差，如地面过滑和床旁缺少护栏等；危险用品或设备管理不当，如氧气使用时未做到四防，使用的配电盘和插座老化漏电等；病区治安管理不完善导致患者重要物品丢失。
1．7 患者因素：病人法律意识增强，认为医疗护理不当时应诉诸法律，可以维护自己的人身权益，直接导致护理纠纷的不断增加。另外，患者对疾病存在认知问题，期望值过高，不正确的评判其疾病的转归。
2 我院针对引起护理纠纷的原因，加强护理安全管理，具体措施如下：
2．1 合理安排护士作息：目前，大部分医院都存在护士短缺的现象，应积极与有关部门协作，科学配置临床护士的编制，保证临床护理工作的需求。在人员满足不了护理工作的时候，增加繁忙时段的护理人员，避免护士因超负荷运转而发生非主观性的护理差错事故。
2．2 加强护士专业水平：针对临床先进精密仪器的广泛应用，科室定期组织培训，确保相关人员系统掌握仪器的操作事项。定期对护士进行现有知识加强和巩固、新知识和新业务培训及考核。护理记录是病历的重要部分，在法律上有不容忽视的严肃性，编写专科标准记录,统一护理记录格式，护士应全面、客观、准确记录患者治疗护理相关信息，并定期考核，对存在的问题及时分析整改，以提高护理文书质量[5]。对护士在工资待遇、奖金福利等方面给予保障,尽量避免人员流失。
2．3 增强护士责任意识及服务意识：对护士在工作中的良好表现及失职行为，应采取公正的奖惩制度，以便护士反省总结，吸取教训，避免下次犯同样的错误，并学习其他护士的优点，取长补短。培养护士良好的工作作风和工作态度，使其能认真对待每一项护理操作，在无人监督的情况下，也能自觉遵守各项规章制度。培养护士职业素质，逐渐树立以病人为中心的服务意识，以亲切温和的态度对患者及其家属，避免把不良情绪带到工作中或发泄到患者身上，若与患者发生小摩擦时，应耐心做好解释工作，防止矛盾扩大化。
2．4 增强护士法律意识及自我保护意识：随着法律知识的普及，较大一部分患者懂得用法律维护自己的切身利益，我院针对护士法律意识淡薄的现象，组织全科护士学习《医疗事故处理条例》，开展医学法律知识的专科学习，使护士明确自己的权利与义务，同时也熟悉病人正当享有的医疗护理权，在做任何操作前都告诉患者相关信息，如输液时，告诉患者药名、药理作用及其不良反应。护士应认真学法，知法，做到自觉守法，依法，给患者提供安全优质的服务，从而保护自身和患者的合法权益。
2．5 加强护理管理：制定病区防范细则，使安全工作规范化，各级人员有章可依。严格督查各项查对制度，交接班制度的执行情况，在治疗室，操作台，护士办公室设立三查七对警示牌。加强节假日、晚间、清晨治疗护理工作高峰时段护理质量的监控，科室排班时应考虑新老人员搭配，对实习护生做到放手不放眼；积极引导护士主动向上级呈报差错，挖掘正面事例，强化典型示范作用。
2．6 加强病区环境规划：保证病区干净卫生，并设立宣传栏和导引牌，走廊及卫生间等地方安置防护栏杆，病房安装地灯。
2．7 收费清单制：在医院条件许可的情况下，患者每日的医疗费用可实行清单制，让患者对自己的消费有所了解，避免因费用不明朗造成医患或护患关系不和谐。
3 结果
我院自2008年1月起，加强护理安全管理以来，护理纠纷由2007年的6例下降至2008年的2例，下降率达66.67%,效果显著。
4 讨论
在临床工作中,护理安全隐患无处不在,它常使护理管理陷入医疗纠纷的困扰中，我院自2008年1月以来，针对护理工作中的安全隐患问题，从多个环节严格执行护理安全管理，显著降低了护理纠纷的发生率。但护理安全管理是一项长期的、持续的工作，为预防和减少护理纠纷的发生,仍需要不断地加强病区管理，培养护士的综合素质及业务水平，强化护士的法律意识，不断地健全管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的质量管理工作，真正为患者提供更加安全、有序、优质的服务，避免或减少护理纠纷的发生。
参考文献
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第9篇：护士依法执业自查自纠报告范文
[关键词] 护士长；防范；医疗纠纷
随着人民群众经济意识、自我保护意识和法律意识的增强，对医疗护理服务质量的要求逐步提高，现行医疗体制陈旧，医务人员严重缺乏，工作负荷、压力过重，部分医务人员产生职业厌倦，责任心缺失、麻木，以及相关法律法规有待健全，医托、医闹等不良群体的滋生，导致近年来医疗纠纷频繁发生，严重影响了正常的医疗次序和和谐的医患关系。现实对护士长的管理意识、管理理念、管理水平提出了新的要求，护士长如何防范和处理好医疗纠纷，是对一个护士长综合素质的考验。笔者参与了几次医疗纠纷的处理，现将自己的感受和启发作简单介绍，以此共同学习，促进医疗护理服务质量的提高，有效防范医疗纠纷的发生。
俗话说“防患于未然”，医疗纠纷的防范责任重于医疗纠纷的处理。护士长是护理管理者，也是科室的管理者，协同科主任对科室日常事务进行管理，更是医疗纠纷防范的观察者、先驱者，对医疗纠纷的防范有着领导、管理、培训的职责，应当身体力行、率先垂范，增强个人防范意识，制定有效的防范制度和措施，还应加强科内护理人员对医疗纠纷的防范、应对处理能力的培养。
1.护士长首先必须具备良好的政治素养、道德修养、领导素质，还要具备相关的法律知识和综合业务素质以及处理纠纷的能力、技巧，它的重要性主要表现在如下几方面：
1.1护士长有良好的政治素养、道德修养、领导素质，对于医疗纠纷的防范才有前瞻性、敏锐性，并能结合科室具体情况，制定出切实可行的规章制度，采取有效的措施来防范医疗纠纷的发生。护士长是护理人员的标杆，护士长的言行对护理人员有着引导和感召作用，护士长的素质决定了这个护理团队对待日常工作、对待突发事件的态度和处理技巧和能力。同时，护士长是科室和谐氛围的营造者，医护关系、护患关系的和谐，是医疗纠纷防范的根本所在。
1.2护士长注重法律知识的学习，能够在日常护理工作中分辨出哪些行为保障患者的合法权益、哪些侵犯了患者的合法权益，能在医疗纠纷发生之前，做好纠正和沟通等弥补工作，避免患者受到伤害，杜绝纠纷的发生。再者，护士长具备较高的法律知识，能够合法的维护医务人员的权益，拒绝患者无理要求，让护理人员工作有安全感、正义感和成就感，能激发对工作的热情和责任感，从思想意识上防范纠纷的发生。还有，护士长能拿起法律的武器抵制医托、医闹的不法行为，保护患者的安全，增强患者信任感，共同让医托、医闹无隙可乘，对清理纯洁医疗环境有功不可没的贡献。
1.3护士长具备过硬的综合业务素质，能给护理人员正确的业务指导和培训，能及时纠正和避免错误操作的发生，防止患者遭受创伤，保障患者安全。在抢救急危重症患者时，丰富的临床经验、娴熟的操作技能、胆大心细的工作作风、冷静果断的组织能力，既能稳定护理人员面对突发事件胆怯、慌乱的心理，保证准确、及时配合抢救，又能给予患者及家属负责任、值得托付的信任感，能避免和化解医疗纠纷的发生。
1.4积极有效的沟通是防范和处理医疗纠纷的关键，这就要求护士长要有良好的沟通能力和技巧，善于发现和处理潜在的护理纠纷力争把矛盾化解在萌芽状态。〔1〕实事求是、客观公正、设身处地、换位思考是沟通的宗旨，迅速了解情况、明白患者需求、及时进行沟通，态度诚恳、不卑不亢，语言轻柔、有礼有节，倾听认真，不打断、不强辩，解答细致、有理有据。一次好的沟通会化干戈为玉帛，反之，则弄巧成拙、适得其反，甚至会让纠纷越演越烈，无法收场。
2.医疗纠纷防范体现在护士长日常工作的管理中，注重细节管理和过程管理，能有效杜绝医疗纠纷的发生。
2.1护理人员的管理：
护理人员是各项护理措施的直接执行者，加强护理人员的管理，能切实有效的消除医疗纠纷隐患。首先是加强护理人员服务观念的转变，增强主动服务意识，〔2〕改善服务态度，对来访者（包括就诊患者、家属、探视者等）做到首问负责制，热情接待，耐心解答，主动迎送，亲自带领，奠定良好的交流合作基础。工作期间不依赖呼叫器，勤巡视病房，积极和患者沟通，及时发现护理安全隐患，并采取有效的预防或处理措施。其次是制定并完善各项规章制度，各班各岗位人员的职责，各类工作标准，使管理有章可循、有制可查，认真组织学习，严格执行，真正做到人人遵守。严格执行奖惩制度，按护士月绩效考核标准及科室各项制度的遵守情况考评每位护士的工作成绩，并结合经济奖惩。考核成绩作为护理人员评先选优、专业技术晋级晋升的优先评选的支撑依据。第三，加强对实习生的带教管理，针对护生工作不熟练，处理问题及操作技能差的特点，加之病人对护生不信任，〔3〕因此，强调护理人员要加强带教责任心，严格执行核心制度，并安排护师以上职称、责任心强、业务水平高、职业道德素养好的人员带教，放眼不放手，实习生操作时带教老师在旁指导，遇到问题及时处理，避免增加患者痛苦，使其有安全感，以减少护理纠纷。最后，护士长对护理人员护理细节和过程的管理，也是提高护理质量，预防护理纠纷的重点环节。护理工作琐碎繁杂，真正阐释了“细节决定成败”。在执行医疗护理措施的过程中，护理人员除了严格执行操作规程和核心制度，更要做到细心细致，无论是语言还是行为。比如，在为患者更换输液瓶的时候，既要遵守查对制度、无菌技术原则、告知制度等，还应做到态度柔和、语言礼貌，同时操作时应注意输液瓶悬挂稳妥、悬挂时工作服不触碰输液部位造成污染、不钩挂输液管和针头软管导致针头脱出等，避免了因不注重细节而发生的纠纷。
2.2科室环境布局、物资管理：
科室布局是否符合院感的标准、是否满足治疗、抢救患者的要求，是否保障患者的合法权益，物品的放置是否妥当，防火防盗、防滑、防止坠床、跌倒等措施是否得当，有无非医疗安全隐患，这些因素看似和医疗纠纷没有直接关联，其实一个环节的不合理，都足以导致纠纷的发生。护士长在科室的环境布局上应充分考虑这些因素，并在日常工作中逐步改进、规范。护士长是一个科室的管家婆，对物资的管理既要储备充分，又要避免浪费，同时要做到心中有数。清楚常用物品有哪些、平均每天用量、特殊情况下用量是多少，按最大用量储备，以便不时之需。物品有效期、失效期是多久，近期要过期物品或即将用完的物品有醒目标识、单独存放，便于及时使用和补充，严禁使用过期物品。物品要定点放置，特殊物品要专人管理，并严格交接班，物品去向有追溯机制，护士长定期检查物品数量和性能，保证使用的完好性，不延误救治患者。
2.3重点环节的管理：
护士长将护理纠纷易发的环节作为护理风险防范的重点环节进行管理。“重点护士”的管理：“重点护士”是指基本功不扎实、责任心不强、服务意识淡漠的护士，需加强带教培训和监督指导。“重点时段”的管理：治疗护理量大和（或）护理人员少的情况要加强组织管理与人员调配，必要时可报告护理部给予支援，加强急救物品检查，保证完好齐全，节假日时，加强查岗，安排应急护士，以应对突发事件。注重细节，消除隐患，降低护理投诉和差错事故，避免医疗纠纷。“重点患者”的管理：“重点患者”指的是容易发生医疗纠纷的患者，比如危重患者、有自杀、暴力倾向的患者、因医疗不当存在怨气的患者、蓄意闹事的患者、患病因素特殊的患者、职业、身份、背景特殊的患者等。科内有这些患者的时候，护士长要掌握患者情况指导护理人员护理处置要点，并加大查房力度，重点在于和患者及家属进行沟通，了解患者和家属的需要，及时合理的给予满足，对不能满足的要耐心解释，得到谅解，解除心理疑虑，落实告知制度，做好针对性健康教育，掌握患者和家属的思想动态，及时防范；检查护理措施落实情况、并发症预防效果，病情的进展等，避免医疗纠纷发生。
2.4护理人员培训：
护理人员的培训主要是有计划的组织学习法律法规、规章制度、操作规范、专业知识学习、护理基本技能等增强护理人员的法律意识、服务意识，提高综合业务素质和能力。通过组织对医疗纠纷案例分析、让护理人员参与医疗纠纷处理等方式增加她们防范和应对医疗纠纷的经验，增强防范和处理的能力。
综上所述，医疗纠纷的防范人人有责，每一个医务人员本着“视患如亲、服务于民”的宗旨，认真负责的对待患者，积极提升自身素质，乐于钻研、勤于学习，就能从源头上防范医疗纠纷的发生。
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