公立医院内部控制中存在的问题及解决方法论文
摘要： 随着我国医疗卫生事业改革的不断深入，我国公立医院所面临的市场竞争强度不断增强，作为我国医疗行业的服务主体，公立医院所面对的市场风险、行业风险压力不断攀升。但是，由于我国公立医院缺乏市场竞争意识、内部控制制度缺乏健全性，导致医院内部各种舞弊丑闻不断出现。审计署曾经对北京的一些大医院财务状况进行审计，并指出这些医院中存在着账账不符、账实不符等现象，各种经济管理问题更是层出不穷。面对这些问题，很多专家和学者都逐渐认识到内部控制在提升医院经营管理效率上的重要性，并将内部控制引入到医院的经营管理活动中。长期以来，由于我国公立医院受各种因素的影响，其内部控制现状不容乐观，严重制约着公立医院的发展，严重阻碍着公立医院社会公益性效益的发挥。因此，我国公立医院不能一味地模仿企业内部控制体系构建的现状，而是应该密切结合实际构建符合自身发展的内部控制体系，为促进我国医疗卫生事业的发展保驾护航。本文将以K公立医院作为研究对象，对其内部控制中存在的问题进行剖析，努力探讨有针对性的解决策略，旨在为促进我国公共医疗卫生事业改革的发展提供一些参考。
关键词： 公立医院内部控制问题应对策略
随着我国经济的发展，广大人民群众对医疗服务的需求不断提升，随着我国经济体制改革的深入，医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院的经营环境发生了变化，在激烈的市场竞争环境下，要求公立医院必须投身其中。随着不断激增的医患矛盾、医疗纠纷，要求我国公立医院必须尽快提升医疗服务质量，大幅降低患者的医疗费用。近两年来，我国医保政策不断变化，取消了药品加成，医保支付方式由原来的后付制转变为总额预付制。在这样的大环境下，我国公立医院要想完全依赖国家财政拨款来实行自我发展和壮大，已经成为不可能的话题。在激烈的市场竞争中，公立医院为了尽快提高综合竞争力，大规模引进各种新型医疗设备和新技术，再加之不合理用材和用药，最终导致我国公立医院自身成本不断增加，成本结构更是发生了不良变化。
1相关概念辨析
1.1内部控制
虽然不同的专家和学者对内部控制基本概念的界定有着不同的表达方式，但是这些界定中关于内部控制的界定差别不大。笔者认为，内部控制主要就是通过运用自我调整、自我规划自我评级、自我控制等一系列科学的方法作保证，保证组织战略目标的有效、合理的实现，在减少组织经营成本的同时，完善组织的经营活动流程，并以此为契机不断提升组织成员的工作积极性。
1.2公立医院内部控制
我国公立医院中，进行内部控制体系的构建，主要就是为了保证医院各项业务活动能够合法合规地进行，保证医院的资产安全完整，保证医院的财务信息真实可靠，有效防范医院各种舞弊和贪腐行为的发生，提高医院医护人员的工作效率而制定并实施的一系列方法、制度、程序。公立医院内部控制是一个比较完善、严密、规范化、制度化、系统化的体系，内部控制的整个过程是循环往复的、实践中不断完善的，最终保证公立医院公益性原则的基础上兼顾经济效益的实现。
2医院内部控制中存在的问题
2.1K医院基本情况介绍
随着我国医疗卫生体制改革的不断深入推进，K医院作为当地医疗改革的试点单位，过去由于受到计划经济的影响，其机制已经无法适应医疗改革制度的需要，这就要求K公立医院必须进行改革和发展。就目前K公立医院的基本状况来看，还是比较重视内部控制体系构建的。如，自身制度的完善、关键岗位人员的教育、培训等都比较重视。但是在内部控制方面该医院还存在诸多问题，如果这些问题不能及时解决，必将影响该医院的全面发展，从而影响我国医疗卫生体制改革的深入。
2.2K医院内部控制中存在的问题
2.2.1内部控制环境薄弱
自我国相关部门做出“三重一大”政策规定后，K公立医院严格遵守这项规定。重要干部任免、重大事项的决策、重要项目的安排、大额资金的使用全部经过集体讨论再做出决策。在该医院中已经设置了由各科室医护人员、中层领导干部、管理层共同组成的职工代表大会，但是最终的决策权由掌握在院长手中。应该公立医院内部控制意识匮乏，无论是院长还是普通医护人员对内部控制的理解并不到位。作为医院的院长和管理层，将管理的目光集中在如何提高医疗技术、如何获取科研经费方面。这种严重缺乏积极性和主动性的内控意识对该医院内部控制的实施带来了阻碍。
2.2.2缺乏风险评估机制
K医院风险管理意识匮乏，并未构建完善的、科学的风险管理机制。如，K医院对于风险的评估、度量缺乏明确的标准，因此也就无法正确衡量医院对风险的承受能力。在对风险的识别上，K医院只是凭借院长的主观判断和对风险管理的一种模糊认识来完成的，并未通过科学的方式来识别医院潜在的风险。这也从另一个层面反映出K医院在风险的识别方面存在着严重缺陷，这对于医院在未来一段时间内风险管理工作的顺利开展极为不利。再如，在对风险的评估方面K医院也缺乏全面性，仅仅是对已经出现的风险进行了简单地评估，并未制定出风险目标的具体容忍度。在风险的合理规避方面，该医院抵御风险的能力较差。
2.2.3内部控制活动缺乏力度
企业内部控制活动的高效执行能够为企业内部控制、风险控制的顺利实施提供保障。但是，该公司在内部控制活动方面的问题也极为明显。如，在采购环节中，由于该公司已经与两家合作企业建立了良好的合作关系，合作时间较长，对其产品的质量与价格比较信任和满意，但是，正是由于这种思想和认识为企业的采购埋下了隐患。在工资薪酬方面，该公司建立了相应的奖惩管理机制，并根据劳动人事法律法规的相关规定对劳动用工进行管理。虽然该公司对各项控制活动、职责划分制定了相关的规章制度，但是，由于该企业一直处于集权管理的模式下，导致这些内部控制活动执行效果不佳。另外，该公司财务总监还兼任财务部、行政部、人力资源部的负责人，针对这种情况出现虚假行为、舞弊行为有效掩饰的可能性较大。在预算控制方面该公司缺乏完善性、全面性，作为医院的管理层更加关注的是对费用的控制。
2.2.4信息沟通缺乏完善性
及时而有效的信息沟通能够保证数据的真实性和完整性，健全而有效的内部控制能够尽快提升公立医院在市场经济竞争中的核心竞争力。就目前K医院信息沟通现状来看还存在一定的问题。如，部分医护人员对相互之间的交流形成了喊口号、应付了事的状态，而且该医院内部各科室之间的交流并未将医院利益放在第一位。
2.2.5缺乏完善的内部监督
只有拥有了严格的内部监督体系才能保证公立医院健康、可持续的发展。一旦医院的发展偏离轨道并进入歧途，完善的、良好的内部监督体系能够及时予以鉴别，并及时发现潜在的问题，而为医院的发展指明方向。但是目前K医院并未构建完善的内部监督审计机构，也并未配置专门的内部监督审计工作人员，这并不利于医院的长远发展，如不能及时得到解决将会使医院陷入危险境地。
2.2.6部门预算缺乏科学性
近年来，随着我国医疗体制改革进程的不断深入发展，新的医院管理理念不断激发而生，为医院管理水平的提升提供了发展动力，我国公立医院在面临机遇的同时，也面临着重大的挑战。全面预算管理是现代企业管理中的一项重要管理手段，科学而高效的运用全面预算管理，有助于公立医院实现资源的优化配置，有助于医院实现战略目标，从而为广大患者更好地提供专业而高标准的医疗和护理服务。但是目前该医院对财务预算管理重要性的认识严重不足，对于医院内部预算问题也不重视。目前K医院并未设立独立的财务预算部门，也没有设立科学的预算方法，在预算的编制上仍是根据上一年的数据结果作为参数，并在此基础上制定出下一年度的预算。这种预算管理存在一定的片面性、随意性，并且存在较大的偏差，这对于K医院的管理并没有什么实际意义，参考价值也就可想而知。K医院并未将未来的整体规划、战略发展规划等融入到医院的预算管理中，还有市场上的需求、就诊人数的变化等，从而造成K医院近两年来的预算缺乏执行率。
3优化医院内部控制，提升医院经营管理效率的有效措施
3.1完善内部控制环境
医院领导高度重视是保证内部控制环境的基本前提。因此，K医院的领导者必须以身作则、率先垂范，高度重视内部控制的重要性。同时，全范围内进行内部控制相关知识和理论的普及。例如，可以在医院内部成立由医院一把手担任组长的内部控制领导小组。在医院内部制定内部控制学习计划，将学习内容进行层层分解后增强医护人员的学习兴趣，尽快提升广大医护人员对内部控制的认同感。
3.2构建科学的风险评估机制
有效而完善的风险评估是保证医院内部控制体系顺利实施的基本条件，随着市场经济的发展，随着全球经济形势的变化，公立医院所面临的经营环境越来越复杂，相应的风险也越来越多。如，技术风险、财务风险、经营风险、治疗风险、手术抢救风险、各种医疗活动的检查风险、护理风险等。在经营的不同环节中稍有不慎就会导致严重的医疗事故，如果不能及时与患者进行良好的沟通，很可能产生更为严重的恶果。这就要求K公立医院必须构建完善的风险评估机制。但是，长期以来，该公立医院受各种因素的影响缺乏风险意识，不能及时识别风险的发生，应对风险的态度缺乏积极性，长此下去该医院遭受更大的经济损失，还会波及到医院的社会声誉。因此，该医院必须尽快制定清晰的风险管理目标，并将每一个目标细化到不同的岗位，聘请专业人士进行风险评估机制的'构建，消灭那些潜藏的风险。另外，建立风险应对政策。这就要求K医院在对本医院的风险进行分之后，根据分析的结果来确定应对风险的策略，并将风险带来的损失控制在可承受的范围之内。笔者建议，K医院尽快完善专门的医疗纠纷、医疗赔偿第三方调解机制，对医患纠纷进行独立调解，有效承担风险的发生。
3.3加大内部控制活动力度
首先，加强对医院的全面预算管理。全面预算管理是将医院的战略发展目标、年度工作量等进行量化后才形成的预算管理指标，是医院对资源进行配置、管理、控制、决策的重要支持工具。全面预算管理涉及到医院内部的各个科室和每一名员工，需要他们积极主动参与其中。其次，构建完善的医院会计核算体系。在公立医院的内部控制体系中，会计核算体系的控制是其核心内容，构建科学的、严密的会计核算体系能够为K公立医院的财务管理提供安全而有效的保障。第三，构建完善的固定资产管理制度。固定资产是保证公立医院正常运转的基础，必须对其进行科学的管理。K医院的固定资产种类繁多，型号不同，如果不对其进行定期检查，必然会出现账实不符的现象，从而影响公立医院对固定资产控制工作的顺利开展。第四，加强内部控制制度的建设与完善。人事部门要制定定期的岗位轮换制度，印发规范的岗位轮换实施办法并有效执行。财务部门和关键业务岗位要按照职责分离、授权有限、相互牵制的原则设置岗位权限。对于重大的业务和事项，应当实行集体决策审批或者联签制度，任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策。K医院应根据自身的实际情况，结合相关的法律法规、基本政策、制度等相关规定，根据医院特殊的业务特点、内部控制实施的范围、内部控制的目标、经营现状等制定出合理的、科学的内部控制制度，在制度的构建过程中一定要保证制度的可行性、全面性、细致性。这些制度一定要涉及到医院内部各个岗位的职责要求，不同业务流程的设计应该是科学的、完整的，制度的重点应该涵盖了资产、采购、基建、预算、财务、合同管理等不同的环节，并为医院内部控制的实施提供指导性作用。
3.4加强信息沟通与交流
首先，提高本医院财务人员的沟通意识。这就要求该医院财务人员必须认清财务部门是医院内部的服务部门，使财务人员认识到沟通的重要性，并尽快提升财务人员沟通意识；聘请专门的沟通专家对财务人员的沟通进行培训。其次，改善财务部门与其他医疗科室之间的沟通。医院可以充分利用网络技术、信息技术构建公开化的网络平台，加快医院内部信息流通的速度，从而实现K医院内部无障碍快速有效信息沟通；K医院内部各科室应定期举办科室间的会议，并专门针对前一段时间各科室沟通中出现的问题进行集体讨论，最终提出改善的措施。
3.5完善内部监督机制
首先，加大公立医院内部审计的重要作用。医院内部可以成立独立的审计部门，一定要保证内部审计部门的独立性、权威性、公正性，切忌不能使内部审计流于形式。其次，尽快提升公立医院审计人员的综合素养。医院可以通过人才引进和培养的方式，尽快提升本医院内部审计人员的专业素养、思想道德素养。第三，加强对医院管理层的监管，做好离任审计等工作。必须严格要求医院内部员工认真执行和遵守绩效考核制度，进一步细化考核方案，力争在医院内部形成奖罚分明的状态。针对该医院绩效管理基础环节较为薄弱的问题，建议在该医院中应采取较为简单的绩效考评方式。医院可以结合岗位责任和业务，并针对不同的岗位设置出可供衡量的客观目标，一定要将考核目标的完成程度进行量化、细化。
综上所述，内部控制在公立医院管理与发展中起着极为重要的作用。因此，必须尽快加强公立医院内部控制体系的建设与完善，从细节入手，从基本环节着眼，实现医院内部各资源的协调统一，尽快在医院内部形成一股合力，促进我国公立医院的健康、稳定、快速、可持续发展奠定基础。
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浅谈生活污水处理技术
【摘要】在城市污水管网尚未铺就或不可能到达，或尚未建成城市污水处理厂的城市的住宅小区，生活污水处理一直都是很难解决的问题。过去常用的化粪池沉淀和厌氧发酵，虽然对悬浮物质和寄生虫卵有一定的去除作用，但BOD5去除率很低，且不具备脱氮除磷功能，已不能满足水污染防治和水环境保护的需要。近年来，适用于住宅小区的小型污水处理站和污水处理设备的技术开发发展迅速。本文拟就这方面的成果进行论述，并对存在的问题提出看法。
【关键词】生活污水处理；技术开发；问题探讨
【Abstract】Haven't spread at the city soil pipe net or impossible arrive, or haven't built up city wastewater treatment the residence small area of city of the factory, life the wastewater treatment have been the problem that can hardly solve.Past the in common use septic tank precipitate with be disgusted with oxygen to ferment, although clean a function towards suspending material and parasite egg to have certainly of, the BOD5 clean a rate very low, and don't have nitrogen of take off in addition to Lin function, already can't satisfy water pollution prevention and cure and water environmental protection of demand.In recent years be applicable to the small scaled wastewater treatment station of the residence small area and the technique of the wastewater treatment equipments development development quick.This text has drafted the result of this aspect to carry on discuss, and to existence of the problem put forward viewpoint.
【Key words】Life wastewater treatment;Technique development;Problem study
1. 技术开发 住宅小区生活污水处理技术的沿革，经历了从单一工艺到组合工艺的过程。从是否需氧的角度考察，则沿着“厌氧→好氧→厌氧+好氧→厌氧+缺氧” 的轨迹发展。从去除对象来看，早期技术仅能去除SS物质，而现在的工艺还具备脱氮除磷功能。下面介绍几种目前常用的处理技术和设备。
1．1生物接触氧化法。生物接触氧化法，是一种介于活性污泥法和生物膜法的污水生物处理技术，兼备两者的优点。其主要构筑物为生物接触氧化池，池内充填填料。已经充氧的污水以一定的流速流经被其浸没的填料，在填料上形成生物膜。污水与生物膜广泛接触，在生物膜上微生物的作用下，有机污染物得到去除，污水得到净化。由于池内具备适于微生物栖息增殖的良好环境条件，因此，生物膜上生物相丰富、食物链长、微生物浓度高、活性强，不产生污泥膨胀，污泥生成量少，且易于沉淀。生物接触氧化法具有多种净化功能，除有效地去除有机物外，如运行得当，还能够脱氧和除磷。 生物接触氧化法的关键部位是填料。传统的蜂窝状塑料管较易堵塞，现在常采用吊挂式软性填料和悬浮或半悬浮球形填料，能有效地防止堵塞，且面积较大，处理效果好。 生物接触氧化法是住宅小区生活污水处理较早的采用的技术之一，其主体工艺流程为： 原污水→初沉池→接触氧化池→二沉池→消毒池→排放 初沉池、二沉池均为竖流式沉淀池，上升流速分别为0.6～0.8mm/s和0.3~0.4mm/s。采用梯形直管填料，池中心廊道式射流曝气，气水比为 10：1~12：1，停留时间为2.5~3.3h。设计进水平均BOD5=200mg/L，出水BOD5=20mg/L。
1．2两段活性污泥法。两段活性污泥法，简称AB法。该法把污水管道、污水处理厂视为一个污水处理系统。其工艺特点是：不设初淀池，A段高负荷，B段低负荷，A、B两段污泥分别回流，充分利用污水管道中的微生物，为不同时期生长的优势微生物种群创造良好的环境条件，让其充分发挥作用，耐冲击负荷能力强，处理效果稳定。其主体工艺流程为： 原污水→格栅→顶曝气调节池→A段曝气池→A段沉淀池→B段曝气池→B段沉淀池→排放 该类设备，采用自吸式射流曝气机、无支架的污泥悬浮型生物填料、侧向流坡形斜板沉淀池等先进技术。BOD5去除率为90%，COD去除率为80%。
1．3序批式活性污泥法。序批式活性污泥法，简称SBR法。原则上，SBR法的主体工艺设备只有一个间隙反应器，在一个运行周期中，按运行次序，分为进水、反应、沉淀、排水和闲置五个阶段。SBR法的关键设备滗水器的研制，已取得长足的发展。目前常用的滗水器，有虹吸式、旋转式和套筒式三种。SBR法工艺简单、节省费用，理想的推流过程使生化反应推力大、效率高，运行方式灵活，脱氮除磷效果好，没有污泥膨胀，耐冲击负荷、处理能力强。其主体工艺流程为： 原污水→调节池→SBR反应池→消毒池→出水 采用该工艺流程的上海某污水处理站设计平均流量750m3/d,进水水质BOD5=200mg /LSS=250mg/L,TN=40mg/L,NH4+=20mg/L,出水水质达到黄浦江上游污水排放标准，即BOD5＜30mg /L，SS＜30mg/L, NH4+＜10 mg/L, TN＜20mg/L。
1．4厌氧生物滤池。厌氧生物滤池是一种内部装有填料作为微生物载体的厌氧生物膜法处理装置。厌氧微生物附着载体的表面生长，当污水自下而上升式通过载体所构成的固定床层时，在厌氧微生物作用下，污水中的有机物得以厌氧分解，并产生沼气。厌氧生物滤池有多种变型，填料的发展迅速，其工艺流程为： 进水→沉淀池→厌氧消化池→厌氧生物滤池→拔风管→氧化沟→进气出水井→排水 污水经沉淀池预处理后进入厌氧消化池进行水解和酸化，可提高污水的可生化性，为后续处理创造条件。在拔风系统作用下，生物滤池处于兼氧状态，阻止了污水中甲烷细菌的产生，使整个系统仍处于酸性阶段，而氧化沟内溶解氧一般可稳定在1.5～2.8mg/L，污水在此进一步好氧处理。该工艺的实质类似于A/O法，但兼性厌氧生物滤池使厌氧段得到强化。拔风系统是处理过程的关键。其主要优点是不耗能、造价低、管理简单、无噪声、无异味、挂膜快、剩余污泥量少、出水水质好、运行效果稳定。
2． 问题探讨 住宅小区生活污水就其处理技术而言，可以采用目前城市污水处理的成熟技术和工艺，但住宅小区生活污水处理，有其自身的特点，应予考虑。
2.1住宅小区污水流量小，可生化性好，宜优先采用生物膜法处理技术。生物膜法具有生物相丰富、微生物浓度高、食物链长、不会发生污泥膨胀、污泥沉降性能好等优点，适用于小量的污水处理。过去担心的堵塞问题，在采用新型填料后已基本解决。
2.2住宅小区用地紧张，应优先考虑占地省的污水处理工艺，并在设计中采取一定措施。现在，一般设计成地下式或半地下式，形成地下为污水处理站，地面为绿地或花坛的格局，可以美化环境。但这样设计时，应注意埋深、提升设备、通风要求和臭气处理等问题。
2.3由于受小区管理人员人数和专业素质的限制，应优先选用运行维护管理较方便的工艺，并努力提高运行管理自动化程度。
2.4住宅小区建设工程工期要求紧，污水处理设施由构筑物向设备的转化，似是一种必然趋势。采用装配式污水处理设备，安装简捷，工期短，便于维护。大亚湾核电站引进法国的一种小型污水处理站，主要设备全是散件，现场装配，其中，暖气池和沉淀池由10块小件组成，从土方开挖到开始调试，仅用20天就完工〔2〕。国内小型污水处理设备的生产厂家如雨后春笋，但良莠不齐。多数生产厂家设计、研究、测试化验力量较弱，很难保证出厂产品的质量，售后服务也比较差〔3〕。国家应加强这方面的监控管理。
2.5随着对出水水质要求的提高，单一工艺难以满足需要，组合式污水处理技术和设备得以发展。目前的组合方式，主要有多级好氧处理、厌氧+好氧处理、厌氧+缺氧处理等。从降低能耗、回收生物能方面来看，厌氧生物处理有着广阔的前景。污水中的有机物质本身都具有一定的潜在能量。厌氧处理时，一方面，勿需嚗气充氧，可降低能耗；另一方面，其生成物-沼气，可回收利用，供小区采暖和供热，形成小区生态平衡系统，这是比较理想的发展趋向。
3. 结语住宅小区生活污水处理站，为防止污染，保护水环境，起到了积极的作用。尽管城市污水处理的发展趋势，是集中处理取代分散处理，但笔者认为，小型生活污水处理站，在我国的一些中小型城市，还将存在相当长的时期，所以，其技术开发和设备研制应予以高度重视。
参考文献
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