按照党中央、国务院决策部署,国家医保局会同人力资源社会保障部等部门组织开展了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作,现已顺利结束。
本次调整,共有111个药品新增进入目录,3个药品被调出目录。从谈判和竞价情况看,147个目录外药品参与谈判和竞价(含原目录内药品续约谈判),121个药品谈判或竞价成功,总体成功率达82.3%。谈判和竞价新准入的药品,价格平均降幅达60.1%。本轮调整后,国家医保药品目录内药品总数达到2967种,其中西药1586种,中成药1381种;中药饮片未作调整,仍为892种。
本次调整中,国家医保局在加强研究论证、广泛征求意见的基础上,引入竞价机制、完善续约规则、优化评审程序,目录调整的科学性、规范性、精细化水平再上新台阶。在调整中,国家医保局牢牢把握“保基本”的功能定位,将基金承受能力作为必须坚守的“底线”,尽力而为、量力而行,着力满足广大参保人基本用药需求;紧盯国家新冠疫情防控大局,将符合条件的新冠治疗用药纳入目录范围,以实际行动助力疫情防控;引入临床价值和性价比更高的品种,成功实现药品保障升级换代。同时,本次调整在确保基金安全的基础上,继续适当放宽了部分目录内品种的支付范围,药品可及性和用药公平性得到进一步提升。
国家医保局成立以来,已连续5年开展药品目录调整工作,累计将618个药品新增进入目录范围,同时将一批疗效不确切、临床易滥用的或被淘汰的药品调出目录,引领药品使用端发生深刻变化。中国药学会发布的《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》显示,自2018年以来,医保药品在医疗机构药品使用占比逐年上升,主导地位进一步巩固,临床用药合理性得到积极改善。同时,创新药进入医保速度明显加快,常用药品价格水平显著下降,重大疾病和特殊人群用药保障水平大幅提升,显著降低了群众用药负担。
下一步,国家医保局、人力资源社会保障部将认真贯彻落实党的二十大精神,踔厉奋发、勇毅前行,狠抓新版目录落实落地,着力提升广大人民群众用药保障水平,同时做好新冠病毒治疗药物价格引导及医疗费用保障,以实际行动助力疫情防控和健康中国建设。
国家医保局 人力资源社会保障部关于印发
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》的通知
医保发〔2023〕5号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、人力资源社会保障厅(局):
为贯彻落实党中央、国务院决策部署,进一步提高参保人员的用药保障水平,按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》要求,国家医保局、人力资源社会保障部组织调整并制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称《2022年药品目录》),现予印发,请遵照执行。现就有关事项通知如下:
一、及时做好支付范围调整
《2022年药品目录》收载西药和中成药共2967种,其中西药1586种,中成药1381种。另外,还有基金可以支付的中药饮片892种。各地要严格执行《2022年药品目录》,不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。要及时更新信息系统和数据库,将本次调整中新增的药品按规定纳入基金支付范围,调出的药品要同步调出基金支付范围,并及时在智能监管子系统中进行维护,加强基金监管。
二、规范支付标准
协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)和竞价药品执行全国统一的医保支付标准,各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例。对于竞价药品,实际市场价格超出支付标准的,超出部分由参保人员承担;实际市场价格低于支付标准的,按照实际价格由医保基金和参保人员分担。鼓励各地医保部门开展探索,优先将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入定点医疗机构和“双通道”药店配备范围,支持临床优先使用,减轻患者负担。
协议有效期内,若谈判药品或竞价药品存在《2022年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围,应由企业向国家医保局提出申请,国家医保局将根据协议条款确定支付标准后,在全国执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市,其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。省级医保部门可根据市场竞争情况、同通用名药品价格等,调整该药品的医保支付标准。协议期内谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的,省级医保部门可按相关规定调整药品医保支付标准。
《2022年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的,各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
三、扎实推动目录药品落地
《2022年药品目录》自2023年3月1日起正式执行(谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施)。《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发
的通知》(医保发〔2021〕50号)自2023年3月1日起同时废止。
各省、自治区、直辖市药品集中采购机构要在2023年2月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业,在支付标准有效期内,其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价(具体企业、药品及报价另行通知)。
省级医保部门要按照《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)和《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》(医保函〔2021〕182号)要求,提升“双通道”工作管理的规范化、精细化水平。及时更新本省纳入“双通道”和单独支付的药品范围,与新版目录同步实施。鼓励各地积极探索通过“双通道”渠道提升罕见病用药供应保障水平的有效模式。规范“双通道”药店准入程序,进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店的覆盖率。2023年12月31日前,各省份要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心,建立健全全省统一、高效运转、标准规范的处方流转机制,实现省域内“双通道”处方流转电子化。继续完善谈判药品落地监测机制,按要求定期向国家医疗保障局反馈《2022年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况。
各地医保部门要会同有关部门,指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品,可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理。要将医疗机构合理配备使用《2022年药品目录》内药品的情况纳入协议内容,积极推动新版目录落地执行。
四、规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片的管理
各省级医保部门要按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求,完善程序、细化标准、科学测算,把符合临床必须、价格合理、疗效确切等条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片等纳入基金支付范围。具备条件的地区,可同步确定医保支付标准。同时建立动态调整机制,及时将不符合条件的药品调出支付范围。
《2022年药品目录》落实过程中,遇有重大问题及时向国家医保局、人力资源社会保障部报告。
附件:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)
一、凡例
二、西药部分
三、中成药部分
四、协议期内谈判药品部分(含竞价药品)
五、中药饮片部分
国家医保局
人力资源社会保障部
2023年1月13日
第一章 中成药学基础知识第一节 中成药的发展史第二节 中成药处方的来源第三节 中成药的命名与分类第四节 中成药的贮藏、保管、有效期与保存期第五节 中成药的组方原则第六节 中成药与治法第七节 中成药的用法与用量第八节 中成药的用药禁忌第九节 中成药的不良反应及防治第二章 中成药常用剂型及其与药效的关系第一节 中成药的常用剂型第二节 中成药剂型与药效的关系 第一章 解表中成药第一节 辛温解表类九味羌活颗粒小青龙合剂午时茶颗粒通宣理肺丸感冒清热颗粒清眩丸解肌宁嗽丸鼻炎片第二节 辛凉解表类桑菊感冒片银翘解毒片芎菊上清丸双黄连口服液止嗽定喘口服液感冒退热颗粒利咽解毒颗粒千柏鼻炎片第三节 扶正解表类参苏丸通窍鼻炎片第二章 泻下中成药第一节 寒下类大黄流浸膏大黄清胃丸清宁丸第二节 润下类麻仁丸第三节 攻逐水饮类控涎丸第四节 温下类保赤散第三章 和解中成药第一节 和解少阳类小柴胡颗粒第二节 调和肝脾类逍遥丸加味逍遥丸舒肝丸护肝片第三节 表里双解类防风通圣丸葛根芩连片第四章 清热中成药第一节 清气分热类牛黄上清丸黄连上清丸栀子金花丸第二节 清热解毒类牛黄解毒片清热解毒口服液银黄口服液三黄片一清颗粒如意金黄散板蓝根颗粒五福化毒丸小儿化毒散梅花点舌丸第三节 清营凉血类消银片紫草膏三子散第四节 清脏腑热类导赤丸羚羊清肺丸复方鱼腥草片清胃黄连丸龙胆泻肝丸当归龙荟丸左金丸戊己丸芩连片香连片西瓜霜润喉片冰硼散珠黄吹喉散桂林西瓜霜黄氏响声丸第五章 祛暑中成药十滴水纯阳正气丸六合定中丸红灵散痧药六一散避瘟散第六章 温里中成药第一节 温中祛寒类附子理中丸桂附理中丸小建中合剂暖脐膏香砂养胃丸第二节 温经散寒类艾附暖宫丸痛经丸痛经宝颗粒小金丸阳和解凝膏第七章 补益中成药第一节 补气类四君子丸香砂六君丸参苓白术散补中益气丸生脉饮人参健脾丸第二节 补血类四物合剂归脾丸当归养血丸复方鸡血藤膏(鸡血藤膏)第三节 气血双补类八珍丸八珍益母丸十全大补丸人参养荣丸乌鸡白凤丸参茸白凤丸参茸保胎丸安坤赞育丸……附录……
《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(简称《药品目录》)是基本医疗保险、工伤保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方及参保人员购买和使用药品不受《药品目录》的限制。“凡例”是《药品目录》的组成部分,是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、使用范围限定等内容的解释和说明。
目录构成
(一)《药品目录》中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。其中,基本医疗保险、工伤保险基金准予支付费用的西药品种分别为1027个和1031个,中成药品种823个,民族药品种47个。医疗保险、工伤保险基金不予支付费用的中药饮片127种及1个类别,其中,单方不予支付的有99种,单、复方均不予支付的有28种和1个类别。
(二)基本医疗保险药品分甲、乙类。西药部分甲类品种有315个,乙类品种有712个;中成药部分的甲类品种有135个,乙类品种有688个。工伤保险药品不分甲、乙类。
二、编排与分类
(三)西药、中成药、民族药分别按药品品种编号,不同剂型的同一品种只编一个号,重复出现时标注“”,并在括号内标注该品种编号。药品编号的先后次序无特别涵义。
(四)西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类,中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。临床各科医师依据病情用药,不受《药品目录》分类的限制。
(五)除在“备注”一栏标有“◇”的药品外,西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名(INN)中表达化学成分的部分,未包括命名中的盐基、酸根部分,剂型单列。
中成药名称采用药品标准中的正式品名。为使编排简洁,在甲乙分类、给药途径相同的情况下,对正式品名相同但剂型不同的药品并列。如藿香正气丸、藿香正气颗粒、藿香正气胶囊、藿香正气片、藿香正气滴丸、藿香正气口服液7个品种表达为藿香正气丸(颗粒、胶囊、较胶囊)
标注的剂型
包含的剂型
口服常释剂型
普通片剂(片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片)、硬胶囊、软胶囊(胶丸)、肠溶胶囊
缓释控释剂型
缓释片、缓释包衣片、 控释片、缓释胶囊、控释胶囊
口服液体剂
口服溶液剂、口服混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、混悬滴剂
丸剂
丸剂、滴丸
颗粒剂
颗粒剂、肠溶颗粒剂
口服散剂
散剂、药粉、粉剂
外用散剂
散剂、粉剂、撒布剂、撒粉
软膏剂
软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂
贴剂
贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂
外用液体剂
外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂
硬膏剂
硬膏剂、亲水硬膏剂
凝胶剂
乳胶剂、凝胶剂
涂剂
涂剂、涂膜剂、涂布剂
栓剂
栓剂、肛门栓、阴道栓
滴眼剂
滴眼剂、滴眼液
滴耳剂
滴耳剂、滴耳液
滴鼻剂
滴鼻剂、滴鼻液
吸入剂
喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾人溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬液
注射剂
注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针
(七)《药品目录》中所有剂型标注为“注射剂”的药品,均不包括含有非溶媒药品且溶媒容积大于100ML的静脉输液剂型。如阿奇霉素注射剂不包括容积大于100ML的阿奇霉素葡萄糖注射液、阿奇霉素氯化钠注射液等含药输液剂型。
紧急抢救与特殊适应症用药各统筹地区有规定的除外。
(八)有关名称与剂型的解释:
1.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同,而商品名或规格不同的西药,属于《药品目录》是药品。
2.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同,而不同酸根或不同盐基的西药,属于《药品目录》的药品。
3.正式品名中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同,而商品名或规格不同的中成药,属于《药品目录》的药品。
(九)“备注”栏标有“◇”的药品,因其组成和适应症类似而进行了归类,所标注的名称为一类药品的统称。具体如下:
1.西药部分第171号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂和鹿瓜多肽注射剂。
2.西药部分第178号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”,是指2003年12月31日之前国家食品药品监督管理局公布的第一至六批非处方药目录中呼吸系统用药范围的成人用复方制剂,包括的具体品种见下表(复方成份及剂量参见非处方药目录)。
2022年退出医保目录药品是精神病类药品。目录里的药品共分为中成药、西药和中药饮片三种，按类别来分，可以分为甲类和乙类：
1、医保可以报销的西药有1133种，其中西药中的甲类药有315种，乙类药有818种；
2、医保可以报销的中成药有927种，中成药种的甲类药有135种，乙类药有792种；
3、还包含中药饮片127种及1个类别。
基本医疗保险不可报销的药物：
1、主要起营养滋补作用的药品；
2、部分可以入药的动物及动物脏器，干果类；
3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
5、血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
6、劳动保障部规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
医保卡买药规定如下：
1、医保卡买药，如果是符合统筹账户报销范围内的甲类药品，可以直接用医保报销，购药时出示医保卡即可，乙类药品的部分费用也是可以用医保统筹账户进行报销的；
2、如果不符合统筹账户报销规则，那么可以使用医保卡个人账户里的钱直接刷卡进行支付，比如乙类药品经过统筹账户报销后的剩余费用、丙类药品等，直接向定点医疗机构出示医保卡刷卡支付即可。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十六条
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
