肠癌患者进行手术一段时间后，即使一直特别小心，疾病往往也会不尽人意地复发。那么在常规检查时，哪些指标需要格外注意呢？
现有医学技术诊断复发转移的手段主要是影像学检查，也就是CT或者核磁共振，但是这些技术能够诊断出的肿瘤复发多数比较晚期。一般情况下，1厘米以上的病灶才可能通过CT或者核磁共振检查出来，即使价格昂贵的PET/CT，复发转移的诊断准确性也相当有限。而且，这些影像技术对于“粟粒样”腹膜结节的诊断几乎无能为力。
好在，我们还可通过血液中的“肿瘤标志物”来判断肿瘤是否复发。“肿瘤标志物”也就是老百姓熟知的常规体检项目的肿瘤指标，比如：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、糖类抗原125（CA125）等，这些指标对于肠癌手术后的随访具有重要意义。
CEA是一个结肠癌标志物，在监测治疗和预后中更有意义，术后CEA仍居高不下者预示有复发的可能。CEA水平还受吸烟影响，健康吸烟者参考值范围上限为7~10 ng/ml。20%~50%良性疾患者CEA适量升高。尤其在肠、胰腺、肝和肺良性疾患中，但CEA水平仍保持在病理范围的低值部分，很少超过10 ng/ml。
CA199是糖抗原的一种，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤的可能。CA199的定标标准值：0-40kU/L之间。
在消化道肿瘤、支气管癌和乳腺癌可见CA125升高，卵巢癌转移患者CA125升高更明显。血清CA125水平与肿瘤体积有直接关系。经治疗后CA125含量可明显下降，若不能恢复至正常范围，应考虑有残存肿瘤的可能。
参考文献：《肿瘤标志物的临床应用建议》中华医学会检验分会，卫生部临床检验中心，中华检验医学杂志编辑委员会。
需要注意的是，肿瘤标志物阳性并不一定说明肿瘤复发了，肿瘤标志物阴性也不能一定说明疾病没有进展。如果患者术前某个指标高，肿瘤切除后恢复正常，术后复查时突然又“反弹”了，那么就需要引起患者及家属的重视，及时就医，请专业的医生判断肿瘤是不是复发了。
副教授、副主任医师、外科学博士、硕士研究生导师
中山大学附属第六医院肛肠外科副主任
肛肠精益塾-群主
中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会青年委员兼秘书
中国医师协会肛肠专业委员会医师考核分会副主任委员
世界中联肛肠病专业委员第三届理事会理事
中国医师协会肛肠医师分会委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会第一届经肛门内镜微创手术专业委员会（学组）委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM（经肛直肠微创外科）学组委员
广东省中医药学会肛肠专业委员会常委
广东省医师协会胃肠外科学医师工作委员会委员
广东省临床医学学会华南名医联盟医学专家会员
European Journal of Gastroenterology & Hepatology
Techniques in coloproctology 审稿专家
主攻肛肠良恶性疾病的诊断与治疗，擅长盆底疾患、顽固性便秘、复杂性肛瘘、痔、肛裂及结、直肠良恶性肿瘤的诊治。
王治国的文章：临床检验室内质量控制 数据实验室间比对 近年来临床实验室均开展了常规检测项目的室内质量控制，但室内质量控制效果如何，长期以来没有找到一种精确的方法能对其进行全面评价。“室间质量评价”只能评价其不准确度，但还无法对实验室内的不精密度进行评价。现在我们终于能从“室内质量控制数据实验室间比对计划”中获取不准确度和不精密度这两个方面有价值的信息。一、原理和方法 “室内质控数据实验室间比对计划”要求检测同一批号质控物的不同实验室，向该计划的组织者提供每月原始的室内质控数据[1]。组织者会按时回报结果。在回报的结果中，各实验室可得到自己实验室分析过程的不准确度和不精密度与使用相同方法的其他实验室的不准确度和不精密度进行比较，也可得到与其他使用不同方法的实验室的结果进行比较。这些信息很有价值，尤其是解决潜在的问题时能够提供帮助。如相同方法组(使用同一方法的实验室)的均值是该质控物靶值的最好来源。 该计划的组织者通过汇总的数据或单个数据点来分析数据并剔除有显著性的离群值。计算机对每一批号质控物、每一项目、使用每一分析方法的所有实验室计算平均值、中位数、标准差和变异系数。如果每月定期评价这一信息，相对于相同方法组可评价自己方法的不准确度和不精密度。 比对计划对每一分析项目和每一批号质控物提供下列信息[2]： (1)当前月份的均值、标准差(s)和结果个数(N)； (2)计划开始至现在该质控物的累积的均值、标准差(s)和结果个数(N)； (3)相同方法组的方法均值、标准差(s)或变异系数(CV)和实验室个数； (4)每一分析项目所有实验室的所有实验室均值、标准差(s)或变异系数(CV)和实验室个数； (5)方法的标准差指数(SDI)——本室均值偏离相同方法组均值的变异，以相同方法组标准差(s)为单位的度量； (6)所有实验室的标准差指数(SDI)——本室均值偏离所有实验室均值的变异，以所有实验室的标准差为单位的度量； (7)方法变异系数指数(CVI)——本室报告的变异系数(CV)或标准差(s)与使用相同方法实验室报告的变异系数(CV)或标准差(s)的比值； (8)所有实验室的变异系数指数(CVI)——本室报告的变异系数(CV)或标准差(s)与所有实验室报告的变异系数或标准差的比值。 二、结果 表1显示钠单个水平质控物的实验室间比对报告实例。在本实例中，实验室的不准确度和不精密度接近于使用相同方法实验室和所有实验室的均值和标准差。SDI表示相对于本方法组均值和所有实验室均值分别为-0.33和-0.75。CVI表示相对于本方法组的标准差或变异系数及所有方法的标准差或变异系数分别为67%和51%。 表1钠实验室间比对的统计量实例 表1钠实验室间比对的统计量实例 项目本室本方法所有实验室 均值141.5142.0143.3 标准差1.001.502.00 变异系数0.7%1.1%1.4% 结果数5035320 本方法SDI-0.33－－ 所有实验SDI-0.75－－ 本方法CVI0.67－－ 所有实验室CVI0.51－－ 1．与相同方法实验室的比对 通过将本室的均值与相同方法组实验室产生的均值的平均值或中位数进行比较，我们能看出总的分析过程，评价特定的仪器是否准确。如果本室的均值显著性地偏离相同方法组的均值，我们将需要检查校准、特定的试剂批号、仪器设置或分析过程的其它部分。SDI是本室均值与相同组方法均值比较其接近程度的指标。我们期望本室内的s或CV将是等于或小于所有组报告的s或CV，因此CVI<1.0通常认为是可接受的。本实验室内的标准差或变异系数应与使用相同方法组实验室报告的变异系数或标准差的中位数进行比较。CVI>1.0表示实验室特定质控物的不精密度高于相同组报告的平均不精密度。 2．与所有实验室的比对 某些试验(如:酶) 样本的结果，不同试验方法之间具有很大差异。然而大多数实验室试验方法之间的比较相对来说还是不错的。当报告特定方法的实验室数量相对较少时，将本室数据与所有实验室的均值和标准差比较还是有一定的价值。表2显示钠方法SDI<-2.0实验室间比对报告的实例，其指出本室均值小于方法均值2 倍标准差以上。注意，本实验室均值与所有实验室均值一样，但是与同等方法组均值比较不太好，这样，我们需要问两个问题： (1)我们是否报告了正确的方法？ (2)同等方法组比对数据是否有效？ 表2钠方法SDI<-2.0实验室间统计的实例(当月钠水平1数据) 表2钠方法SDI<-2.0实验室间统计的实例(当月钠水平1数据) 项目本室方法所有实验室 均值139.0142.0139.0 标准差1.001.252.00 变异系数0.7%0.9%1.4% 结果数5035320 本方法SDI-2.40－－ 所有实验室SDI0.00－－ 本方法CVI0.82－－ 所有实验室CVI0.50－－ 表3显示钠所有实验室SDI>+2.0实验室间比对报告的实例，显示本室的均值高于所有实验室均值2 倍标准差以上的情况。如果本室均值与使用同一方法的实验室比较一致，但是与所有实验室的均值有差异，这种总的方法偏倚可能是由于质控样本的缘故。在这种实例中，当只使用特定方法的实验室相比对时，有关质控物的性能显示很好的一致。使用本室方法的所有实验室的结果可不同于所有组的均值，是因为质控物的基质效应或本分析过程固有的特征引起。 表3钠方法SDI>+2.0实验室间统计量实例 表3钠方法SDI>+2.0实验室间统计量实例 本室方法所有实验室 均值139.0139.2134.0 标准差1.001.252.00 变异系数0.7%0.9%1.5% 结果数5035320 本方法SDI-0.16－－ 所有实验室SDI2.50－－ 本方法CVI0.80－－ 所有实验室CVI0.48－－3．从历史数据获得信息 室内质控数据实验室间比对计划提供汇总报告能显示本室几个月的性能。这是一种由长时间内均值和标准差表示的方法不准确度和不精密度的记录。 历史数据报告对于确定本室方法“常规的标准差”是非常好的方式。将每月的标准差与常规的标准差进行比较可监测不精密度的变化。历史性数据汇总报告也允许我们监测长时间内标准差指数或变异系数指数的变化。使用历史数据报告来调查本室均值或标准差随时间的变化。如表4 所示，其显示出本室均值逐月下降，并且相同方法组的均值也是逐月下降的，该问题可能是由于质控物本身的问题。 表4肌酸激酶均值漂移的实验室间统计量表4肌酸激酶均值漂移的实验室间统计量 项目当前月前1月前2月前3月 本室均值150.0155.0160.0165.0 本室s5.24.85.55.0 本室CV3.5%3.1%3.4%3.0% 本室N50524850 本方法SDI0.07-0.100.160.13 本方法CVI0.350.480.440.33 相同方法组均值149.0156.0158.0163.0 相同方法组s15.010.012.515.0 相同方法组CV10.1%6.4%7.9%9.2%4．从累积数据获得信息 室内质控数据实验室间比对报告包括如表5指示的累积均值、标准差、变异系数、结果个数、变异系数指数和标准差指数。 注意： (1)本室当前均值明显低于累积的均值。 (2)当前方法的均值与累积的均值很接近。 (3)当月方法的SDI<-2.0，告诉我们该月均值低于使用同一分析方法的实验室报告均值的均值两倍多的标准差。表5钠均值变异的累积实验室间报告实例表5钠均值变异的累积实验室间报告实例 项目当前累积 本室均值140.0143.0 本室s1.01.0 本室CV0.71%0.70% 本室N5052 本方法SDI-2.40-0.20 本方法CVI0.80.7 相同方法组均值143.0143.2 相同方法组s1.31.5 相同方法组CV0.87%1.05% 相同方法组N3535 三、讨论 SDI和CVI是表示方法不准确度和不精密度的指标。SDI和CVI 告诉我们本室方法与相同方法组比较不准确度和不精密度是否一致。为了确定检测项目能否满足质量要求，必须计算总误差(TE)，并将其与规定的允许总误差 (TEa)进行比较。 如果本室的CVI>+1.0,则表示本室的变异系数和标准差高于相同方法组的变异系数和标准差。 CVI出现失控标记信号提示本室变异系数与相同方法组的变异系数之间的统计 学差别。为了评价这种统计差别的显著性，我们应检查本室实际的变异系数和标准差，以及将总误差与允许总误差限进行比较。如果TE<TEa, 则方法的性能满足质量要求。 如果本室的SDI<-2.0或>+2.0，比对计划则产生失控标记信号。SDI<-2.0 表示本室的均值小于相同方法组的均值，并且偏离相同方法组均值2倍的标准差以上。SDI>2.0表示本室的均值大于相同方法组均值2 倍标准差以上。 当相同方法组或所有实验室组的变异系数相对低时，我们可能会看到假阳性SDI和CVI的失控标记信号。 当方法的或所有实验室的变异系数相对高时，我们可以观察到假阴性的SDI和CVI失控标记信号。 综上所述，“室内质量控制数据实验室间比对计划”收集室内质量控制数据和报告统计数据，为实验室提供了有关不精密度和不准确度等信息很有价值。 参考文献 1WangZhiguo.Internet–BasedInterlaboratoryComparisonofInternal QualityControlData.ClinChem,Vol.48,No.6,Suppl(A173),2002. 2王治国编著.临床检验质量控制技术.北京：人民卫生出版社，2004.271-285. 3．王治国等.临床检验室内质量控制数据实验室间比对.中华检验医学杂志.2004年10月第27卷第10期：701-702 。 具体操作可用电脑EXCEL2003上函数：先将几台同型设备测定数据按列输入，计算标准差，相关系数等，用函数计算。在EXCEL2003上插入图表，绘图，数据为上几列引入，作为数据源，选图形得出r=x＋±及其平方等数值，用坐标关系得出坐标中数据线。
WS/T 462—2015 guàn zhuàng dòng mài jí bìng hé xīn lì shuāi jié shí xīn zàng biāo zhì wù jiǎn cè yǔ lín chuáng yìng yòng
Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure
ICS 11.100
C 50
中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 462—2015《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用》（Clinical practice of cardiac markers in coronary artery disease and heart failure）由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2015年06月23日发布，自2015年12月31日起实施。
本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。
本标准起草单位：复旦大学附属中山医院、北京医院、华中科技大学附属协和医院。本标准主要起草人：潘柏申、杨振华、吴健民、郭玮、王蓓丽。
冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用
本标准规定了心脏标志物检测的临床应用和质量管理要求。
本标准适用于临床实验室以及研制和生产心脏标志物试剂的单位。
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
NCCLS EP9 美国临床实验室标准化委员会
EP9文件用患者标本进行方法比对及偏倚评估（national mittee for clinical laboratory standards EP9 method parison and biasa estimation using patient samples）
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
急性冠状动脉综合征 acute coronary syndrome；ACS
冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括ST段抬高性急性心肌梗死、非ST段抬高性急性心肌梗死及不稳定型心绞痛。
3.2
心肌梗死 myocardial infarction；MI
急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。
3.3
心力衰竭 heart failure；HF
心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。
3.4
心肌肌钙蛋白 cardiac troponin；cTn
心脏横纹肌收缩中起主要调节作用的蛋白质。有三个亚基：与原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T、调节
肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I和钙结合的肌钙蛋白C。
3.5
B型尿钠肽（B型利钠肽） B natriuretic peptide；BNP
由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。
3.6
B型氨基端尿钠肽原（B型氨基端利钠肽原） Nterminal pronatriuretic peptide；NTproBNP
人心肌细胞首先合成含108个氨基酸的B型钠尿肽原（proBNP），之后在内切酶的作用下被切割为含76个氨基酸的N末端B型钠尿肽原（即NTproBNP）和含32个氨基酸的C端多肽BNP。
3.7
肌酸激酶 creatine kinase；CK
可逆地催化ATP及肌酸之间转磷酸反应的酶，是细胞能量代谢的关键酶，根据分布的部位可分为肌肉型（M型）、脑型（B型）和线粒体型（Mt型）肌酸激酶同T酶。
3.8
肌酸激酶MB同工酶 creatine kinaseMB；CKMB
肌酸激酶有四种同功酶形式：肌肉型（MM）、脑型（BB）、杂化型（MB）和线粒体型（MiMi）。MB型主要存在于心肌细胞中。
3.9
高敏C反应蛋白 high sensitive C reaction protein；hsCRP
CRP是在感染和组织损伤时血浆浓度快速、急剧升高的主要的急性相反应蛋白，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。hsCRP是采用超敏感检测技术检测CRP，能准确的反应低浓度时CRP的水平。
3.10
缺血修饰白蛋白 ischemia modified albumins；IMA
在缺血／再灌注发生时，由于白由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称缺血修饰白蛋白。
3.11
髓过氧化物酶 myeloperoxidase；MPO
一种存在于具吞噬功能的白细胞中的溶酶体酶，通过将过氧化氢和氯离子变为次氯酸参与对外来物质的破坏。
3.12
检测周转时间 turnaround time；TAT
从医生申请检验项目到收到检验报告的时间。
3.13
判断值 cutoff value
临床上用于判断某种疾病可能性的临界值。
3.14
POCT pointofcare testing
不需要固定、专用的场所，在患者近旁进行的、采用可携带式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式。
适用于临床的心脏标志物应具有较好的诊断、危险分层和预后估计的价值；对临床诊治病人有较好的指导价值；分析检测方法应特异、敏感、快速、便捷，费用合理。
心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查，减少医疗资源的浪费，节省相关费用。心脏标志物检测结果的解释应结合患者病理生理变化，使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御一修复机制之间的动态变化过程，标志物只是部分反映了这一变化。心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。
5.1 对疑为急性冠状动脉综合征（ACS）或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。
5.2 心肌肌钙蛋白（包括cTn I和cTn T）是目前诊断心肌损伤、坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。
5.3 cTn I和cTn T的临床应用价值相同，没有必要同时检测。
5.4 在没有条件使用cTn时，可以采用CKMB（建议用CKMB质量法）或总CK的检测方法。
5.5 不同的cTn I检测系统的参考区间不同，对同一标本的检测值可能会有明显差异，在比较不同检测系统的检测结果时应特别注意。
5.6 心肌损伤标志物检测出现如下结果之一时，应结合临床，考虑有心肌损伤、坏死：
a） 发病后24 h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位值）；
b） CKMB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限值（第99百分位值）；
c） 若没有条件检测cTn或未能使用CKMB质量法时，总CK检测值超过特定的参考范围上限值两倍以上。
5.7 发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。
5.8 在临床观察了解MI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白或CKMB是较好的标志物。5.9 开展cTn检测后，在诊断AMI时应不再应用天冬氨酸氨基转移酶（artateaminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LD）及β羟丁酸脱氢酶（βHydroxybutyrate Dehydrogenase，HBD）等检测项目。
5.10 心电图已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果。
5.11 血修饰白蛋白（1MA）检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。
5.12 过氧化物酶、CD40配体、妊娠相关血浆蛋HA等在评价心肌缺血和ACS危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。
6.1 cTn是较理想的危险分层标志物。对所有心电图检查无ST段抬高、临床疑似ACS的患者应进行cTn的测定。如果测定结果超过参考范围上限（第99百分位值）时，应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。此类患者在就诊时及随后的观察中应进行系列的采血，检测cTn。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6 h～9 h和12 h～24 h内再采血检测cTn。
6.2 检测BNP或NTproBNP可用于对心电图检查无ST段抬高、临床疑似ACS的患者的危险分层。6.3 高敏感法检测C反应蛋白（hsCRP）也可用于疑似ACS患者的危险分层。临床治疗降低hsCRP能否减少心脏事件发生尚无定论。
7.1 检测BNP或NTproBNP是诊断心力衰竭（HF）的重要依据之一。对临床表现为呼吸困难的患者，检测BNP或NTproBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断。BNP或NTproBNP增高不等于都是心力衰竭；BNP或NTproBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。BNP或NTproBNP在舒张期心功能不全中的应用价值有待进一步证实。
7.2 BNP或NTproBNP对心脏疾病诊治的临床应用价值相似，没必要同时检测。
7.3 有证据表明，在MI后左心收缩功能不全的患者中或有HF危险性（有MI史；糖尿病等）的患者中检测BNP或NTproBNP有助于HF的早期发现或诊断。
7.4 在对ACS或HF患者进行危险分层和预后估计时，BNP或NTproBNP可提供有临床价值的信息。
7.5 在BNP或NTproBNP的检测参考方法确立之前，检测值的单位应为ng/L，不宜用pmol/mL。
7.6 BNP或NTproBNP在预后评价和治疗指导等方面的应用仍需更多的临床实验证据支持。BNP或NTproBNP的生物变异约为100%。在解释治疗后BNP或NTproBNP测定值的变化时应考虑生物变异因素。许多因素（如：肥胖、肾小球滤过功能、甲状腺功能、应用雌性激素等）可影响BNP或NTproBNP的水平，应分别建立上述人群无HF时的参考范围。BNP在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NTproBNP在体外较稳定。
8.1 C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的CRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切。CRP水平与一些传统用于评估心血管疾病危险性的指标（如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等）没有直接关系。CRP可增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值。
8.2 由于健康人体内的CRP水平通常<3 mg/L，因此，筛查应使用高敏感的检测方法（high sensitive CRP，hsCRP），即检测方法应具有能检测到≤0.3 mg/L的CRP的能力。
8.3 用于心血管疾病危险性评估时，hsCRP<1.0 mg/L。为低危险性；1.0 mg/L～3.0 mg/L为中度危险性，>3.0 mg/L为高度危险性。如果hsCRP>10 mg/L，表明可能存在其他炎症，应在其他炎症控制以后重新采集标本检测。
8.4 检测hsCRP宜进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。
许多心脏标志物不仅在心肌损伤时出现异常，而且在HF等其他心脏疾病时也出现异常，即某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病状态时才有异常变化，而一种心脏疾病状态时常常几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况。
心脏标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、HF等）的患者，使病人得到早期诊断和早期治疗；有助于监测病情；有助于估计患者的预后；有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。
10.1.1 标本准备应注意以下信息：
a） 不同材料容器的影响（例如：检测BNP的标本容器宜为塑料的而不是玻璃的）；
b） 真空采血管分离胶的影响；
c） 不同抗凝剂的影响；
d）保存时间和保存温度对标本的影响；
e）BNP和NTproBNP的体外稳定性。
10.1.2 检测方法应注意以下信息：
a） 抗体的识别位点；
b） 与其他心脏标志物的交叉反应；
c） 干扰因素（如：嗜异性抗体、类风湿因子、人抗鼠抗体等）；
d） 不同的校准品及其定值方法；
e） 可报告范围；
f） 稀释方式等。
标本采集时间见表1。
表1 疑为ACS病人检测心肌损伤标志物标本采集时间
10.3.1 cTn I不同检测系统之间的测定值可能存在差别，临床应用时应充分注意。
10.3.2 在评价BNP或NTproBNP不同检测方法之间测定值的一致性时，应采用患者的样品进行分析比较。分析比较时应按照NCCLS EP9等相关文件的要求，比对标本应涵盖各种浓度。不同BNP试剂盒在100 ng/L附近检测值的一致性非常重要。在多中心合作进行HF诊断治疗或危险性分类临床试验时，这一点尤为重要。检测hsCRP时应采用可溯源到CRM470的校正品。评价不同检测方法之间测定值的一致性时，应采用患者的样品进行分析比较。分析比较时应按照美国临床和实验室标准化协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）的相关文件要求，检测范围包括各种浓度。
10.4.1 心脏标志物的检测不精密度（CV）要求是在参考区间上限值（对cTn应是第99百分位值）的CV应≤10%。
10.4.2 若cTn测定方法在参考范围上限值（第99百分位值）的CV达不到≤10%的要求，应选用能达到CV≤10%的最低检测值作为临床判断值来诊断有无心肌损伤。
10.4.3 BNP或NTproBNP用于心衰[根据纽约心脏学会（HYHA）分类]分级时，其判断值的CV应达到≤10%。
10.5.1 诊断心肌损伤的cTn I、cTn T、CKMB mass以及肌红蛋白检测结果判断值应采用健康人群的参考区间上限值（第99百分位值）；参考区间可因性别不同而异。
10.5.2 BNP或NTproBNP参考区间上限（第95百分位值或第97.7百分位值）因年龄（每10岁一组）和性别不同而异。hsCRP的参考区间因性别不同而异。在检测标准化实现之前，不同分析系统应分别确立不同的参考区间上限值。不同人群应分别确立不同的参考区间上限值。
10.6.1 在临床使用心脏标志物（cTn I或cTn T; BNP或NTproBNP）时，应按照ROC曲线评价使用价值并建立合适的判断值。
10.6.2 应用与HYHA分级相关的BNP或NTproBNP的判断值可以有助于HF的诊断以及了解HF的严重程度。
心脏标志物急诊检测的TAT应达到<60 min。
中心化检测或POCT的方式都可以采用。在急诊检测TAT不能达到<60 min的要求时，应考虑采用POCT方式，以满足临床对检测速度的要求。POCT的检测操作应遵从生产商的要求。非检验专业的操作人员应接受严格的应用培训。采用POCT检测时，应采用定量分析方法。POCT检测结果与中心化检测方法之间的偏倚应≤20%。采用非定量分析的POCT检测后，标本应再进行定量检测。
开展心脏标志物检测的实验室应注重检测质量。检测时每天应至少检测一次质控标本。
[1] 潘柏申．杨振华，吴健民．冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议。中华检验医学杂志.2006；29:774778
[2] Bozkurt B,Mann DL.Use of biomarkers in the management of heart failure.Circulation,2003；107:12311233
[3] Christenson RH,le FS, Cannon CP, et al.National Academy of Clinical Biochemistry.Laboratory Medicine Practice Guidline.Biomarkers of acute coronary syndromes and heart failure.AACC Press.2007.Washington DC
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WS/T 463—2015 xuè qīng dī mì dù zhī dàn bái dǎn gù chún jiǎn cè
Measurement of serum low density lipoprotein cholesterol
ICS 11.100 C 50
中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 463—2015《血清低密度脂蛋白胆固醇检测》（Measurement of serum low density lipoprotein cholesterol）由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2015年06月23日发布，自2015年12月31日起实施。
本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。
本标准主要起草单位：武汉大学中南医院、北京医院老年医学研究所、北京医院。本标准起草人：周新、郑芳、陈永梅、陈文祥、王抒、董军。
血清低密度脂蛋白胆固醇检测
本标准规定了血清低密度脂蛋白胆固醇测定及其质量保证的基本原则。
本标准适用于实验室的血清低密度脂蛋白胆固醇测定，也供有关体外诊断厂商参照使用。
下列术语和定义适用于本文件。
2.1
分析系统 *** ytical system
适合对某检验项目在规定浓度范围内给出分析结果的一组按规定条件使用的仪器和装置，包括试剂和物品。
注1：对于临床生物化学检验，分析系统主要由按规定条件使用的仪器、试剂和校准物组成。
注2：其他标准（如GB/T 22576—2008）中的类似概念为“检验程序”，但检验程序包括更广泛内容，对于本文件，分析系统相当于检验程序的分析部分。
注3：改写ISO/IEC导则99：2007，定义3.2。
2.2
验证 verification
提供客观证据，考虑任何测定不确定度，说明给定事物满足规定要求。
[ISO/IEC导则99：2007，定义2.44]
注1：本标准主要是指分析系统的验证，即某分析系统在本实验室的性能是否与规定性能指标或厂商提供的性能指标一致。
注2：有关概念是“确认”（validation），即“规定要求”满足指定用途的验证，本标准的验证包含确认的含义。
2.3
低密度脂蛋白胆固醇 Low density lipoprotein cholesterol; LDLC
应用经典的分离和定义脂蛋白的超速离心法，按密度从低到高将脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。血清LDL是指密度1.019 kg/L～1.063 kg/L的脂蛋白，以LDL中的胆固醇（LDLC）物质的量浓度（mmol/L）表示。血清LDLC浓度的传统单位是mg/dL，mg/dL换算为mmol/L的换算系数为0.0259（1 mmol/L1 mg/dL×0.0259）。
我国人群血清LDLC第5百分位数和95百分位数分别约1.5 mmol/L和4.3 mmol/L。LDLC个体内生物学变异约8%，个体间生物学变异约26%。
LDLC主要用于动脉粥样硬化性心血管病危险分析。LDLC升高是心血管病危险因素。国内外成人血脂异常防治指南都以降LDLC作为心血管病患者降脂治疗的第一目标。划分LDLC采用固定切点，LDLC<3.37 mmol/L为合适水平，LDLC 3.37 mmol/L～4.12 mmol/L为边缘升高，LDLC≥4.14 mmol/L为升高。
LDLC分析原理有多种，包括超速离心法、电泳法、色谱法，匀相法（直接法）、沉淀法、间接法（Friedewald公式计算法）等。LDLC常规检验目前主要采用匀相法和间接法。
注1：我国LDLC常规检验日前推荐采用匀相法。
注2：本文件针对匀相法等实验方法，间接法适用范围见4.3。
匀相法又称直接法，有多种方法，常见的有选择性遮蔽法、清除法等。选择性遮蔽法采用硫酸α环糊精和镁离子等遮蔽CM和VLDL，用聚氧乙烯聚氧丙烯多聚醚遮蔽HDL，胆固醇酶试剂只作用于LDLC产生显色物质。清除法先用一种表面活性剂使胆固醇酶试剂只作用于CM、VLDL、HDL的胆固醇，但不显色，随后用另一种表面活性剂使胆固醇酶试剂作用于LDLC产生显色物质而被检测。
间接法又称为Friedewald公式计算法，Friedewald公式以VLDL组成恒定[VLDL的胆固醇（VLDLC）除以甘油三酯（TG）0.2]的假设为前提，计算公式为：LDLC总胆固醇（TC）高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）TG/5（TG/5为按mg/dL计，以mmol/L计则为TG/2.2）。应用Friedewald公式计算法的条件是：
a） 空腹血清不含乳糜微粒；
b） TG浓度在4.52 mmol/L以下；
c） 无Ⅲ型高脂血症。
Friedewald公式计算法在TG低于250 mg/dl。（2.82 mmol/L）的情况下有一定的可靠性，但TG高于250 mg/dl。（2.82 mmol/L）时可靠性下降，TG高于400 mg/dl。（4.52mmol/L）时失去可靠性。此外由于CM含TG的比例较VLDL高，所以CM的存在也会造成LDLC的测定偏差。此法最大的优点是低成本、简便，但不能用于TG>400 mg/dL（4.52 mmol/L）或某些异常脂蛋白血症的标本。显然，用此公式计算LDLC的可靠性受TC、TG、HDLC三项指标测定质量的影响。
5.2 患者准备和血液样品采集应满足以下要求：
a） 患者在采集样品前应处于稳定代谢状态；
b） 患者在采集样品前至少2周内保持通常饮食习惯，保持体重稳定；
c） 患者在采集样品前24 h内不进行剧烈体育运动；
d） 患者在采集样品前禁食约12 h；
e） 患者在采集样品前坐位休息至少5 min；
f） 静脉穿刺过程中止血带使用不超过1 min。
a） 血液样品保持密封，样品管处垂直状态，封口朝上；
b） 血液样品管轻取轻放，避免剧烈震荡，防止引起溶血；
c） 血液样品在采血后1 h～2 h内离心，分离血清，含促凝剂采血管可在更短时间内离心（参照采血管说明书）；
d） 分离的血清样品在分析前保持密封；
e） 血清在室温下的存放时间不大于4h，若需贮存4 h～48 h，应存于4℃环境，若需更长时间贮存，应置于70℃以下环境；血清不可反复冻融。
6.1.1 根据实验室实际情况选择适宜类型分析系统，主要包括仪器、试剂和校准物，若采用半自动仪器，还包括适宜的移液设备和温育设备等。
注1：仪器主要分白动和半自动仪器，日前多数实验室采用自动生化分析仪，小型实验室可能采用半自动分析仪。
注2：可见下列类型分析系统：
——封闭系统，仪器、试剂和校准物来自同一厂商，供配套使用，见于部分使用白动分析仪的情况；
——开放系统，试剂和校准物来自同一厂商，供配套使用，仪器另选，见于部分使用自动分析仪的情况和使用 半自动分析仪的情况；
——组合系统，仪器、试剂和校准物来自不同厂商或机构，由实验室自己组合，见于部分使用自动和半自动分 析仪的情况。
6.1.2 宜尽量选用封闭系统或开放系统，必要时，可使用组合系统。
注：使用组合系统的理由，可能是有证据表明配套校准物缺乏可靠性，也可能是其他合理原因。
6.1.3 宜尽量选用分析结果可溯源至公认参考系统（参见附录A）的分析系统。
注1：美国疾病控制预防中心（CDC）胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）运行LDLC分析系统溯源认证计划，该 计划用多份（>40）患者血清将常规方法直接与参考测定程序或指定比对方法对比。CDC在其网站保持有效 期内的通过认证的分析系统列表。
注2：还可以有其他溯源方式，GB/T 21415—2008对临床检验量值溯源原理及要求做出说明。
封闭系统和开放系统，应按厂商说明使用；使用组合系统，或对分析系统做其他改变（如各种分析参数、条件或方式等），需有充足理由，并需对分析系统性能进行充分验证（见6.4）。
分析系统应达到下列性能指标：
a） 所测的分析物与LDLC定义（见2.3）一致，一般情况下不受其他血清成分的明显干扰（特异性）；
b）分析结果的总变异系数小于4%（精密度）；
c） 分析结果的偏倚在±4%范围内（正确度）；
d） 测定范围1.2 mmol/L～9.0 mmol/L。
任何新选用的分析系统，在用于患者样品检验前，应进行性能验证。可采用的验证程序参见附录B。
下列情况应验证6.3所列全部性能：
a） 采用封闭系统或开放系统，厂商未给出6.3所列之性能指标；
b） 采用封闭系统或开放系统，厂商给出的性能指标不满足6.3之要求；
c） 采用组合系统或做过改变的分析系统；
d） 采用封闭系统或开放系统，厂商给出6.3所列之性能指标且符合要求时，可仅验证正确度。
7.1 应根据工作经验、行业交流、科学文献等选用性能可靠的分析系统（主要是试剂和校准物品牌）。应尽量保持使用同种分析系统，不宜随意、经常更换分析系统。
7.2 应进行内部质量控制。质控品应适宜用于脂蛋白分析，足够均匀、稳定，浓度在医学决定水平附近，至少两个水平；应尽量长期保持使用同种质控品，不宜经常更换质控品；每批检验至少分析一次质控品。
注：有些商品生化质控品由于来源、组成、性质等原因，可能不适宜用作LDLC质控品。白制、足量、 70℃以下温度保存的新鲜冰冻血清是LDLC的良好质控品。
7.3 应参加经卫生行政管理部门认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。
应以我国法定计量单位mmol/L报告LDLC测定结果，需要时，另外给出传统单位mg/dL结果。以mmol/L为单位的结果保留小数点后2位有效数字。检验报告应注明医学决定水平，需要时，另外注明参考区间。LDLC升高的判断，需考虑分析变异、个体内生物学变异及检验次数等因素。
LDLC尚无国际公认的参考方法。国际影响较大的LDLC参考方法是美国疾病控制与预防中心（CDC）的超速离心／肝素锰沉淀/AK胆固醇测定法（β定量法）。此法用5 mL血清在1.006 kg/L的密度下超速离心[离心条件：40000 r/min（离心力105000g），4℃，18.5 h]，切割中部离心管，去除血清中密度小于1.006 kg/L的组分（顶部组分，主要为极低密度脂蛋白VLDL和乳糜微粒CM），将底部组分（主要为HDL和LDL，简称LHDL）完全转移到5 mL容量瓶中，定容。准确吸取2 mL底部组分到试管中，用80μL肝素（5000 U/mL）和100μL氯化锰（1.0 mol/L）选择性沉淀LHDL中的LDL，离心分离上清中的HDL。用CDC的胆固醇参考方法AK法测定LHDL和HDL中的胆固醇（LHDLC和HDLC），白LHDLC中减去HDLC得LDLC。
LDLC没有国际公认的参考物质。美国国家标准与技术研究所（NIST）的参考物质1951b有LDLC的参考定值，定值方法为美国CDC的β定量法。我国有国家质量监督检验检疫总局批准的3种冰冻人血清LDLC国家一级标准物质（GBW 09178，GBW 09179，GBW 09180）。
参考系统的应用方式包括应用参考物质或应用参考测定程序。LDLC参考系统主要应用于以下方面：
a） 分析系统的溯源和质量评价；
b） 试剂的制备及质量评价；
c） 校准物质的制备、定值及质量评价；
d） 新常规方法的发展及评价；
e） 室间质评计划中的靶值确定；
f） 协作研究中血脂分析的质量保证。
采用分割样品对比评价特异性、精密度和测量范围，收集合适样品，用待验证分析系统和另一分析方法（对比方法）同时分析样品，比较分析结果。
收集至少10份病人血清样品，浓度在测量范围内基本均匀分布，每份血清分装3份，形成3套样品，密封70℃保存。
首选参考方法或指定比对方法，不可行时，可选用另种常规方法，最好是不同原理的方法，且有证据证明是性能可靠的方法，如经CRMLN认证的方法。
上述3套样品，分3次独立实验，用待验证方法和对比方法分析LDLC。
B.1.5.1 计算每份病人样品待验证方法3次分析结果的变异系数（CV），计算所有病人血清结果的平均CV。
B.1.5.2 计算每份病人样品两种方法3次分析结果的平均值，计算每份病人血清待验证方法结果的偏倚和绝对偏倚，计算所有病人血清结果的平均偏倚和平均绝对偏倚。
若平均CV小于4%，平均偏倚在±4%内，则分析系统精密度、特异性和测量范围符合要求。
B.2.1 若B.1实验中的对比方法为参考方法或指定比对方法，B.1.6结果同时说明正确度符合要求。
B.2.2 若B.1实验中的对比方法是常规方法，用待验证方法分析有证参考物质或其他符合要求的参考物质至少3次，计算分析结果平均值与参考物质定值的差值（偏倚），若在±4%内，正确度符合要求。
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