浅析在胃结肠肿瘤中肿瘤标志物的诊断价值论文
【摘要】 目的: 探讨肿瘤标志物（TM）癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原CA724（CA724）、糖类抗原CA199（CA199）在胃结肠肿瘤诊断中的应用价值. 方法: 应用电化学发光免疫法测定106例胃结肠肿瘤、111例胃结肠良性病、92例正常对照血清中CEA, AFP,CA724和 CA199水平，通过ROC曲线分析和逐步logistic回归结果的ROC曲线下面积（AUC），对TM单独及不同组合方式的敏感性、特异性、Youden指数和阳性似然比/阴性似然比进行比较分析. 结果: 各TM在胃结肠肿瘤组的浓度显著高于胃结肠病良性病组和正常对照组. 胃结肠良性病胃结肠恶性肿瘤中，逐步 Logistic回归法模拟变量的AUC高于单一TM的AUC. CA724,CEA,CA199联合应用的敏感性、Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高. 结论: 基于logistic 回归的ROC分析可以改善诊断的准确性. 在胃结肠肿瘤的鉴别诊断中，CA724,CEA及CA199联合分析是较好组合.
【关键词】 胃肿瘤 结肠肿瘤 癌胚抗原 甲胎蛋白类 糖类抗原CA724 糖类抗原CA199 诊断
0引言
近年来，越来越多的肿瘤标志物(tumor marker，TM)已在胃肠道肿瘤的筛查和辅助诊断方面显示了其应用价值，但如何能使多种TM合理使用以达到最佳的效果仍是目前临床诊断急需解决的问题. 我们分析了胃结肠肿瘤中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原CA724(CA724)和糖类抗原CA199(CA199)的分布，同时应用ROC曲线［1-4］和 Logistic回归［3-4］评价上述单个指标和不同组合对胃结肠肿瘤的诊断能力.
1对象和方法
1.1对象
收集住院胃结肠恶性肿瘤106（男61，女45）例，平均年龄47.3（31～88）岁. 其中胃癌47(男29，女18)例，平均年龄48.1（38～82）岁；低分化型11例；中分化型27 例；高分化型9例；结肠癌59(男32，女27)例，平均年龄45.6（31～88）岁；Dukes A，B，C，D期 分别为9，16，23，11例. 所有病例均经内窥镜检查、手术及病理检查确诊. 另选临床明确诊断的胃结肠良性病变组111（男82，女29）例，平均年龄44.2（21～72）岁. 其中消化性溃疡58例，溃疡性结肠炎53例. 正常对照组92（男55，女37）岁，平均45.7（16～83）岁，各项体检指标均正常，肝肾功能正常，无心、肺疾病，无胃肠道病变. 全自动电化学发光免疫分析仪Elecsys 2010及配套试剂（德国罗氏公司）.
1.2方法
术前或放化疗前抽取患者空腹静脉血4 mL. 凝固后以3000 r/min离心5 min，分离上清液，电化学发光免疫分析检测血清AFP,CEA,CA724和 CA199，正常参考值分别为<13.6 mg/L，<3.40 mg/L，<6.9×103 U/L，<35×103 U/L.
统计学处理：对各组患者TM的浓度分布进行 KS正态性检验. 计算 TM中位浓度及百分位数(P25 和 P75)并进行 KruskalWallis和MannWhitney U检验；用SPSS13.0绘制ROC曲线并进行逐步Logistic回归，分析TM单一和联合检测对胃结肠肿瘤的鉴别诊断价值.
2结果
2.1TM正态性检验对4个TM在各组患者中的统计学分布进行正态性检验(KolmogorovSminov test)，Z=1.39～4.58,P<0.05，属非正态分布，以下统计学处理均使用非参数检验(nonparametic tests).
2.2各组TM浓度除AFP(χ2=1.759,P=0.184)在3组之间无统计学差别之外， 其余3个TM在3组之间差异有统计学意义(χ2=39.363～80.564，P=0.000～0.001). CEA，AFP，CA724和 CA199在各组中依次升高（表1）. 表1各组血清肿瘤标志物浓度［略］
2.3TM在各组阳性率按参考值，胃结肠肿瘤患者的4种TM的测定结果与正常对照组相比有统计差异（P<0.01，表2）. 表2CEA，AFP，CA724及CA199在各组中的阳性数及阳性率［n（略）］
2.4胃结肠肿瘤组、胃结肠良性病组Logistic回归和 ROC曲线
2.4.1胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清CEA,AFP,CA724和 CA199单一变量的 ROC曲线TM的ROC曲线下面积分别为CEA：0.760(95％可信区间：0.695～0.826, P<0.001)；CA724:0.755(0.688～0.822，P<0.001)；CA199:0.670(0.597～0.743，P<0.001)；afp:0.575，p>0.058，图1)，统计显示无差异.
2.4.2逐步Logistic回归法和模拟变量的ROC曲线运用软件逐步回归计算出胃结肠恶性肿瘤组与胃结肠良性病组血清AFP，CEA，CA724及CA199的 Logistic回归方程，AFP被剔除（P>0.1，P 表示根据CEA，CA724和 CA199联合推测胃结肠恶性肿瘤发生的概率）. P= ex / ex＋1；x=-4.593 +0.393 ×ln CEA +0.171 ×ln CA724＋0.054 ×ln CA199. 用逐步Logistic回归建立模型，通过模型中的概率值(PRE)来拟合ROC曲线（图1）. 单一TM和逐步Logistic回归曲线联合三种TM预测概率的AUC如表3所示，当4种TM单独检测时，CEA的AUC最大，CA724次之，AFP最小，而逐步Logistic回归模型中（剔出AFP）联合3种TM的AUC要大于各项TM单项检测的AUC. 表3单一肿瘤标志物和逐步Logistic回归曲线联合三种肿瘤标志物预测概率的AUC（略）
2.5TM评价参数根据 ROC曲线和逐步 Logistic回归，计算出各指标的敏感性、特异性、Youden指数(敏感性+特异性-1)和阳性似然比/阴性似然比（表4）. 联合分析：以CA724为基本指标，在此基础上与AFP，CEA，CA199指标联合分析，按任一指标超过“界值”即定为胃结肠肿瘤，CA724，CEA，CA199的Youden指数、阳性似然比/阴性似然比最高，并兼顾了较高的敏感性和特异性. 其余指标的联合方式虽然特异性有所上升，但敏感性等其余参数明显下降. 表4肿瘤标志物的联合分析对胃结肠肿瘤的诊断效率（略）
3讨论
CEA，AFP，CA724和 CA199对胃结肠恶性肿瘤的诊断均有一定的临床价值［5］. CEA是传统的肿瘤相关抗原，在消化道各种肿瘤中均可升高，且结果可靠稳定，缺点是特异性不高；在非肝脏来源的胃结肠肿瘤中，AFP浓度升高不到21%；CA724属糖蛋白类癌胚胎抗原，其浓度上升与肿瘤分期(如Dukes分级)有关；CA199在多种消化道腺癌中升高［5－8］.
ROC曲线以良、恶性胃结肠病为研究对象，以敏感性对假阳性率(1-特异性)作曲线，是敏感性和特异性的综合反映. 本文通过绘制ROC曲线，并比较不同TM的.AUC，同时按照AUC原则提供“界值”，以保证最大限度地区别胃结肠良性病与胃结肠恶性肿瘤［4］. 用逐步Logistic回归拟合最佳曲线时，AFP（P>0.1）预测价值相对较小而被剔除. 这样得到的ROC曲线可以从几何意义上直观地反映模型拟合情况，通过曲线下面积定量反映Logistic模型的拟合效果，以此更好地对模型优度与实际资料的符合情况进行评价［1-3］. 本文方程拟合的优度和预测效果比较理想，其预测概率ROC曲线的AUC为0.934.
目前TM应用尚有不足之处，如用单项指标判别，漏诊率较大，在肿瘤筛查和早期诊断中有一定的局限性，但联合检测可以在一定程度上弥补［4-9］. 本文中TM组合，与单一项目比较，灵敏度呈上升趋势，特异性呈下降趋势，而Youden指数增加，以A724+CEA+CA199组合最佳. 因此对肿瘤患者进行适当的TM联合检测是十分必要的［9］. 联合分析的价值大小可用逐步Logistic回归分析来衡量［8］. 因AFP对诊断胃结肠肿瘤价值较小，未进入回归模型，其余三个指标则进入Logistic回归模型，此结果与两组间TM浓度分析结果相吻合（如表1所示）. AUC和Youden指数能综合反映TM的诊断能力，因此我们通过ROC曲线，以Youden指数最大为原则，首先重新设定界值，在此基础上进行单一指标和多指标的联合分析，得出CA724是胃结肠肿瘤研究中的最佳单一指标，多项联合分析以CA724+CEA+CA199为最好，与逐步Logistic回归建立模型结果一致. 然而，本文logistic回归拟合模型的效果有待在有病理学组织检查为标准的更大患者人群中验证. 至于它评价胃结肠肿瘤外科治疗、化疗、放疗的效果、判断预后［6］、肿瘤转移情况以及能否单独用作疗效评估［1,9-10］，还需作进一步研究.
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如果要评选一个人类 历史 上最伟大的发明，那么 显微镜 一定能名列前茅。
在显微镜发明之前，人类对于世界的观察只局限于肉眼。当 列文虎克 使用他自制的显微镜观察到细胞和微生物后，一个全新的微生物世界在人类眼前打开。此后，恩斯特·鲁斯卡于1931年发明电子显微镜，使得人们能够直接在原子水平观察，显微镜将人类视野带到了一个之前从未触及的微观世界，人类开始对自己和自己所处的这个世界有了更深入的认知。
与显微镜相反的是望远镜，通过望远镜，我们可以观察并欣赏银河系乃至宇宙的壮丽景观。如果想更好地欣赏这些景观，最好选择一个没有月光、远离城市光污染的环境。如果在完全黑暗的情况下观察微弱的星光就容易得多。这一原理同样应用于显微镜。
2021年8月11日，浙江大学化学系 冯建东 研究员团队在国际顶尖学术期刊 Nature 发表了题为： Direct imaging of single-molecule electrochemical reactions in solution 的研究论文。
研究团队发明了一种可以 直接对溶液中单分子化学反应进行成像的显微镜技术 ，并且证实了该技术可以用于 活细胞的超高时空分辨成像 ， 而且无需使用外部光源 。该论文还被选为当期 Nature 的封面论文 。
研究团队表示，这项利用空间分子反应定位的光学重构方法的成像技术。 就像人们夜晚抬头看星星时，可以通过星星的“闪烁”将离得很近的两颗星星区分开一样 。化学反应的随机性，通过空间上的发光位置定位，再把每一帧孤立分子反应位置信息叠加起来，构建出化学反应位点的“ 星座 ”。
化学反应通常涉及溶液中单个分子的碰撞。但对化学反应的测量通常记录这些分子事件集合的平均参数，单个分子反应的特征通常是模糊的，并且每个反应分子在溶液中的精确位置和时间是未知的。
经过几十年的发展，用光照射样品的方法可以说已成为“观察”单个分子的最有用的方法，基于该方法的 超分辨率荧光显微镜 技术也获得了2014 年诺贝尔化学奖。然而，这一方法需要使用短的、高功率的激光脉冲，它们的性能通常受到背景散射光和光漂白的限制。在生物应用中，样品也可能被强激光脉冲损坏，或产生自身荧光，从而影响了观测结果。
我们都知道，一些生物可以通过生物化学反应原位发光，例如 萤火虫 和一些 发光水母 ，它们无需外部光源，却能照亮漆黑的夜空或深海。
在这项研究中，研究团队所使用的的单分子成像方法采用了类似的方法—— 电致化学发光 。 这种方法不需要任何光激发，因此可以在完全黑暗的情况下进行实验 。
理论上， 电致化学发光 的方法的近零背景光学噪声，使其能够达到分辨率极限：检测单个分子。但目前还没有研究能够实现单分子的电致化学发光。这主要是由于单分子反应控制难、追踪难、检测难。而且单分子化学反应伴随的光、电、磁信号变化非常微弱，化学反应过程和位置具有随机性，很难控制和追踪。
为了解决这些难题，研究团队开发了一种方法，该方法可以对电致化学发光中单个激发染料分子发射的单个光子的位置进行成像，这些光子在电极表面附近触发。使用染料的稀释溶液来确保这些分子在空间上分开，当染料分子与电极产生的自由基发生反应时，就会发射光子。自由基极短的寿命确保它仅以非常高的稀释度存在于电极表面附近。因此，稀释的染料分子很少遇到稀释的自由基，以至于实验的每个毫秒持续时间快照仅捕获一个反应，因此只有一个光子。
通过多个实验，该研究令人信服地表明，在不同曝光时间和不同染料浓度下，每次曝光检测到的光子数量的统计分布遵循泊松统计，从而证明染料分子与电极的碰撞是随机发生的。此外，通过分析染料浓度与检测事件之间的时间间隔之间的关系，表明该过程的速率受染料向电极表面的扩散控制。这些发现为新型显微成像概念开辟了新道路—— 基于化学的超分辨率显微镜 。
研究团队将这种方法扩展到附着在电极上的细胞成像：细胞的粘附区域阻碍了电致化学发光反应物扩散到电极表面，阻止光子发射，从而产生这些区域的负像，生成的图像非常清晰，并与使用超分辨率荧光显微镜产生的图像相关联，验证了该方法的有效性。
接下来，研究团队还将该技术应用于 生物细胞显微成像 ，需要指出的是，该方法不需要标记细胞，从而不影响细胞状态，且成像分辨率媲美超分辨率荧光显微镜。
这项新型显微镜技术将来有望为化学反应位点可视化、单分子测量、化学和生物成像等领域，具备广泛的应用前景。
这项研究成果登上了 Nature 期刊的封面，论文第一作者为浙江大学化学系博士生 董金润 和博士后 卢禹先 ，论文通讯作者为浙江大学化学系 冯建东 研究员。
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Fe的配合物不能化学发光。根据查询相关公开资料显示，目前用于电化学发光反应的分子识别体系较少，特别是一些电活性低的物质，本论文的研究工作发现虽然Pb(Ⅱ)、Cd(Ⅱ)、Fe(Ⅲ)对鲁米诺的弱电化学发光增敏很弱或基本无增敏，但当这些离子和配位剂形成配合物时，其增敏作用得到大大增强。据此，我们建立了一种电化学发光测定这类金属离子的新方法。此方法快速、灵敏、简单。利用铁(Ⅲ)和邻菲啰啉形成的配合物(Fe(o-Phen)_3~(3+))对碱性介质中鲁米诺在印刷电极上的电还原发光信号有强的增敏作用，在最佳实验条件下，测定Fe(Ⅲ)的线性范围为4.0×10~(-7)～4.0×10~(-6)mol/L，检出限为1.8×10~(-7)mol/L。基于镉的7-碘-8-羟基喹啉-5-磺酸(铁试剂)络合物和铅的7-碘-8-羟基喹啉-5-磺酸(铁试剂)络合物对鲁米诺电化学发光体系的电化学发光信号的增敏作用，建立了一种测定锅和铅的流动注射电化学发光新方法。在最佳的实验条件下，该方法的测定褥（11）的线性范围为1＊xlo’－l＊x10g／mL，检出限为3．6xlo。
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【中】
论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有一定难度，工作量一般。选题具有学术研究(参考)价值(实践指导意义)。该生查阅文献资料能力一般，能收集关于考试系统的资料，写作过程中基本能综合运用考试系统知识，全面分析考试系统问题，综合运用知识能力一般。
文章篇幅完全符合学院规定，内容基本完整，层次结构安排一般，主要观点集中有一定的逻辑性，但缺乏个人见解。
文题基本相符，论点比较突出，论述能较好地服务于论点。
语言表达一般，格式完全符合规范要求;参考了一定的`文献资料，其时效性一般;未见明显抄袭现象。
【优】
论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有较高难度，工作量大。选题具有较高的学术研究(参考)价值(较大的实践指导意义)。该生查阅文献资料能力强，能全面收集关于考试系统的资料，写作过程中能综合运用考试系统知识，全面分析考试系统问题毕业论文，综合运用知识能力强。文章篇幅完全符合学院规定，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。
文题完全相符，论点突出，论述紧扣主题。
语言表达流畅，格式完全符合规范要求;参考了丰富的文献资料，其时效性较强;没有抄袭现象。
【及格】
论文选题符合专业培养目标，基本能够达到综合训练目标，题目难度较小，工作量不大。论文选题一般。
该生查阅文献资料能力较差，不能全面收集关于考试系统的资料，写作过程中综合运用考试系统知识，全面分析考试系统问题的能力较差强。
文章篇幅符合学院规定，内容不够完整，层次结构安排存在一定问题，主要观点不够突出，逻辑性较差，没有个人见解。
文题有偏差，论点不够突出，论述不能紧紧围绕主题。
语言表达较差，格式符合规范要求;占有资料较少，其时效性较差;有部分内容与他人成果雷同。
该硕士学位论文选题具有较强的实践意义，在《高校辅导员职业化要求与队伍建设研究》中，体现出该生大量查阅了相关文献资料的认真钻研的学习态度和能够灵活运用所学知识解决论文写作过程中遇到困难的能力。论题研究较深入，表现出该生具有较扎实的理论基础和较强的科研能力，并具备一定的创新精神。
论文归纳总结了当前辅导员队伍职业化建设过程中存在的问题及其成因；构建的辅导员职业标准体系，全面、完整，对加强高校辅导员职业化建设的工作实践，具有一定的借鉴价值；论文中对辅导员职业化建设的长效机制所作的研究，具有重要的理论意义和实践意义。
因此，本人认为该论文符合硕士研究生学位论文的相关要求，同意该生进行硕士研究生论文答辩。
本篇论文以市政工程中施工方的成本管理为研究方向，在参考相关学术文献和理论研究的基础上，通过对目前我国市政工程的现状与问题的分析，提出运用挣值法进行成本管理的观点，以新元大道市政工程为案例，体现了挣值法在成本管理中的先进性，其选题具有一定的理论价值和现实意义。
论文首先阐述了研究背景及选题意义、国内外成本管理各方面的研究现状；随后对项目成本管理的相关理论基础、市政工程成本的影响因素、挣值法原理进行了阐述；然后研究分析了论文的案例新元大道市政工程的成本管理存在的问题；而后运用挣值法对案例进行进行分析和研究，利用收集到的数据确定了分析中的各项参数，找出存在的问题偏差并制定纠偏措施；最后，针对施工方的成本管理，提出了项目成本管理成功的保障措施。在研究过程中采用理论分析、案例分析、图表法、比较法等方法来论证自己的观点，既有定性研究分析，又有定量研究分析，研究方法较为科学。
目前我国的建设工程成本管理方法还较为落后，类似挣值法这样的先进管理方法还没有得到广泛应用，相关的学术研究也很少，因此，本篇论文的研究具有一定的创新性。
论文观点鲜明，论证清晰有力，论据充分，数据准确，资料详实，文献综述丰富而规范。
论文结构严谨，层次分明，采用了递进式的分析结构，逻辑性强，文笔流畅，表达清晰，重点突出。文章格式符合学术规范。反映作者具有较强的独立科研能力。
论文表明作者掌握了项目管理专业的基本理论和分析方法，论文达到了硕士学位论文水平，同意其参加论文答辩，并建议授予硕士学位。
本篇论文在数据收集上还有不足，没能涵盖市政工程中所有的分部分项工程，希望在今后的研究中加入更多的数据资料。
本篇论文在研究中未加入质量目标，希望能在今后的研究中加入并进行探讨，更能充实研究效果。
我国茶籽饼资源丰富，但其利用率很低。茶籽油生产的副产品茶枯饼粕中含有天然的茶皂素，茶黄酮，茶多糖等有益物质，没有被提取，丧失了油茶加工的综合效益，对茶籽饼粕的开发利用已引起人们重视。研究开发茶籽饼粕中的抗氧化活性物质，找到高效、天然的抗氧化剂，提高油饼资源的综合效益，促进茶籽产业的可持续发展，因此课题选题正确，具有重要的现实意义。
作者对该领域进行了认真的调研和文献检索，提出了用微波法提取茶皂素和多糖，通过单因素实验和正交试验得出适宜的工艺条件；用硅胶层析法对微波法提取的茶皂素进行分离得到两种黄酮为山萘酚；采用毛细管电泳分析方法、hplc法和苯酚-硫酸法分别测定油茶枯饼中茶皂素、黄酮和多糖的含量；并采用化学发光法考察了油茶皂素、黄酮和多糖类物质的抗氧化能力，结果表明油茶皂素和黄酮具有较显著的抗氧化能力，而多糖的抗氧化能力不明显。研究实验是成功的，应用微波辐射辅助提取的新技术、硅胶层析法分离和茶皂素、黄酮和多糖的含量测定是可应用于实践的，实验结果和提供的大量数据对该领域的研究和开发具有参考意义，对该领域的研究很有参考价值，这些研究具有创新性。
论文结构严谨，文字流畅，层次分明。对研究实验过程表述贴切，图表规范，能反映实验成果，说明该论文作者基础理论扎实，专业知识水平较高，具有较强的科研能力。论文达到硕士研究论文的水平和要求，建议提交学位论文答辩。
论文选题有一定的现实意义。作者主要通过问卷调查的方法，了解和分析了山东省中职学校校企合作办学的现状及存在的问题与原因，并在此基础上提出推进中职学校校企合作办学的对策，思路较为清晰，方法较为可取，反应了作者一定程度上掌握了本学科的基础理论与方法，初步具备了独立进行科研工作的能力，论文的某些观点具有一定的启发意义。
但论文也存在一些问题：
1.文献搜集和整理过于薄弱，事实上，这方面的研究已经进行了很多，但本文没有反映出来，造成了论文基础的单薄。
2.论文格式不规范，注释、标点、文章段落（许多地方连起段空两格这一最起码的规范都缺失）等多个方面体现出来，显得很不严谨；论文的封面标题令人费解，且不统一。
3.论证缺乏逻辑，例如论文的第三部分与要研究的问题无关，提出的对策缺乏针对性，从山东到我国的递进也缺少论证。建议论文修改后再送议审。
