循证医学实践的基本步骤
循证医学实践，分为5个步骤：
1.提出问题
如何从实际工作中，发现一个明确的健康问题是整个循证实践的第一步，它关系到一名医生或健康管理师能否为服务对象提供满意的服务。健康问题可以来自于医学实践的各个环节。
2.检索文献，寻找最佳的研究证据
对于提出的问题，循证医学强调寻找“最佳证据”，这些信息可以来源于同行评估的高质量期刊上发表的原始研究论著，也可以来自系统综述的各种出版物。目前有一些刊物或电子出版物刊登的文献资料已经过严格的评价，具有较好的真实性、可靠性和临床重要性。
3.严格评价证据
由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，因此，对于检索到的文献资料，应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，评价证据的真实性、临床重要性，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法。
证据的分级：各种研究方法对检验因果关系和评价干预效果的论证强度不同，由强到弱依次为系统综述、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、描述性研究。
4.应用证据
评价的目的是为了指导实践，应用评价后的结果，结合专业知识、患者的选择解决实际问题。但是研究证据并不能取代临床判断，文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效应”，由于服务对象与文献中的人群诸多特征上的差别，因此真实、可靠且具有价值的研究证据并不一定能直接应用于每一个服务对象，健康管理师必须结合专业知识、服务对象的具体情况、服务对象的选择进行综合考虑，作相应的调整。通常各种社区预防服务指南都是经过严格评价、得到肯定的最佳证据，作为一名健康管理师，可以直接使用这些指南指导自己日常的实践工作。
5.自我评估
循证实践的最后一步是自我评估。实际上，这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程。
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医学本科生的论文怎么写
医学论文的撰写方法，是撰写者在实际过程中知识广度和综合能力的体现，以下是我为您整理的医学本科生的论文怎么写相关资料，欢迎阅读！
摘要 :循证医学（EvidenceBasedMedicine，EMB）是近年来兴起的一门交叉学科，其核心思想是任何临床决策都应当建立在最佳证据的基础之上。本门课程的开设对于学生的辩证思维的培养、医学文献信息的评价与运用等能力的提高效果显著。本文从开课的必要性、课程设置时间及课时量、教学过程及考核等几个方面谈谈循证医学在中医专业本科生教学过程中的体会及思考，以期为后期教学改革提供依据。
关键词 :循证医学;循证医学实践;教学改革
循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。
虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。
由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在20xx年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。
1开课的必要性
中医学已有数千年历史，具有独特的.理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。
循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。
对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。
2课程设置时间及课时量
我校于20xx年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。
目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7-9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。
而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]
3教学过程及考核
由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。
就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问-索证-评证-用证”。由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。
目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问-索证-评证-用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。
如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善.
参考文献
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[11]高钰琳,陆爱平.国外循证医学教学研究进展[J].中国高等医学教育,2006(9):16-7.
该刊是中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊）和CSCD（中国科学引文数据库）收录期刊，也是中国循证医学中心主办的期刊，在某些单位应该能算上是“国际级”吧。
但是，需要提醒的是，根据不同的目的，最好咨询下相关部门，比如：人事处（职称）、研究生院（学位申请）或科技处（科研绩效）等。
《中国中西医结合杂志》投稿须知
《中国中西医结合杂志》是由中国科协主管，中国中西医结合学会和中国中医科学院主办的全国性中西医综合性学术期刊，主要宣传党的中医政策和中西医结合方针，报道我国中西医结合在临床、科研、教学等方面的经验和成果，探讨中西医结合的思路与方法，循证医学研究成果；介绍国内外本专业的进展，开展学术讨论和争鸣，为提高中西医结合理论和实践水平，传承和发展我国传统医药学，促进我国医学科学现代化，为保障人民健康服务。
本刊为月刊，1981年7月创刊。被确定为中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊、中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊。已被美国MEDLINE、美国《化学文摘》及俄罗斯《文摘杂志》收录，还被国内多个权威数据库收录，总被引频次与影响因子均居同类期刊前列。1992年及1996年两次荣获国家科委、中宣部、新闻出版署联合颁布的全国优秀科技期刊奖；1995年及1999年两次荣获国家中医药管理局颁发的“中医药优秀期刊奖一等奖”；2001年被新闻出版署评为“双效期刊”，列入中国期刊方阵；2001—2005年连续5年被评为“中国百种杰出学术期刊”；1998，1999及2000年3次获中国科协择优支持基础性和高科技学术期刊专项资助；并连续三次获得国家自然科学基金委员会期刊专项资金资助（2003—2008年）；2006年获“中国科协精品科技期刊工程项目资助期刊”。
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7 临床论著、实验研究、学术探讨、思路与方法及综述等文稿须附有中、英文摘要及2—5个关键词。临床论著、实验研究文稿摘要按目的、方法、结果、结论4段格式撰写，采用第三人称撰写，不用“本文”等主语，中文摘要可简略些（250字左右），英文摘要则相对具体些（400个实词左右）。学术探讨、思路与方法及综述等其他文稿中、英文摘要不采用4段格式撰写。
8 关键词 应尽量从美国国立医学图书馆编辑的最新版Index Medicus的Medical Subject Headings (MeSH) 词表中选用规范词，中文译名可参照中国医学科学院医学信息研究所编译的《医学主题词注释字顺表》。中医药词汇可参考中国中医研究院图书情报研究所编著的《中医药学主题词表》。未被词表收录的词如确有必要也可作为关键词标注。关键词不能2—8个，关键词之间用“；”分隔。各类文稿均须列出中英文关键词，英文关键词应与中文关键词相对应，词首字母均小写。
9 正文格式和层次结构 实验论著一般分为引言、材料与方法、结果、讨论4部分；临床论著和经验交流一般分为引言、资料与方法、结果、讨论4部分。各层次的标题应简短明确。
10 图和表 凡能用文字说明者，尽量不用图表。图表均应有简要的图题和表题。图、表序号一律用阿拉伯数字，分别按其在正文中出现的先后次序连续编码，并在正文中标示。即使只有1张图或表，也须标示“图1”或“表1”。每幅图表冠有图题或表题，表内数据要求同一指标有效位数一致，线条图高宽比例为5∶7，病理照片要求注明染色方法和放大倍数。
11 统计学 应写明所用统计学方法的具体名称（如成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析等）和统计量的具体值（如t=3.45），并尽可能给出具体的P值（如P=0.023）。统计学符号按中华人民共和国国家标准GB3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定书写，一律用斜体。�
12 计量单位 执行《中华人民共和国法定计量单位》和中华人民共和国国家标准GB 3100~3102-1993《量和单位》的规定，正确使用和书写量和单位的名称与符号。
13 数字 执行中华人民共和国国家标准GB/T 15835-1995《出版物上数字用法的规定》。公历世纪、年代、年、月、日和时间，必须用阿拉伯数字。年份用4位数表示，如1994年不能写成94年。避免用时间代词，如“今年”、“去年”等。小时用“h”表示，分钟用“min”表示，秒用“s”表示。小数点前或后超过4位数字时，每三位一组，组间空1/4个汉字空，如“23 465.378 97。但序数词和年份、页数、部队番号、仪表型号、标准号不分节。百分数的范围和偏差，前一个数字的百分符号不能省略，如：5%~95%不能写5~95%。
� 14 参考文献 依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号以角码标出，不可引用内部资料。参考文献的作者1—3位者全部列出，3位以上者只列前3位，后加“，等”，每条期刊参考文献均须卷期完整，每条文献均需著录起止页。参考文献须与原文核对无误。将参考文献按引用先后顺序用阿拉伯数字标出排于文末。格式如下：
[期刊] 作者.文题.刊名(外文缩写按Index Medicus格式)年；卷(期)∶起页—迄页.举例：
1 项 阳，钱学林，王宝恩，等.百草柔肝胶囊逆转肝纤维化和早期肝硬化的临床研究.中国中西医结合杂志1999；19(12)∶709—711.�
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〔书籍〕作者.书名.卷.版次.出版地：出版者，年∶起页—迄页.举例：�
1 季钟朴主编.现代中医生理学基础.北京：学苑出版社，1991∶282—284.�
2 Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, et al. Principles of geriatrics medicine and gerontology. 4th ed. New York: The McGraw�Hill Co., 1999∶867—880.
1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett及同事正式提出循证医学的概念，同年英国牛津的lain Chalmers及同事们正式成立了英国Cochrane中心为循证医学实践提供证据，从此循证医学在世界范围迅速兴起，经过10来年的发展目前已得到世界各国医务工作者以及政府官员的普遍认可。著名脑血管病专家美国哈佛大学Caplan教授曾经指出循证医学是时代的产物和20世纪的进展之一。循证医学之所以被提倡，是由于一些有效的疗法长期得不到推广，一些无效或有害的疗法却广泛使用，经常是高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法，病人得到的医疗服务质量并不令人满意。那么我们医务工作者在临床实践中该如何正确理解循证医学从而更好地为病人服务呢? 1 什么是循证医学 即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级— 所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta一分析);二级—单个大样本随机对照试验;三级—对照试验但未随机分组;四级—无对照的系列病例观察;五级—专家意见。国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前 没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。 2 循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤 ①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理由?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法? 3 在临床实践中应用循证医学值得注意的几个问题 3.1 循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。但是，如果是建立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不排除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家意见时要注意他们的经验来源。 3.2 为什么认为Cochrane系统评价属循证医学中最高质量的证据?这是因为它由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学，有完善的系统评价培训体系。有健全的审稿和编辑系统进行质量把关，有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见做出及时反应，不断更新，新证据发表后及时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准。 3.3 没有最佳证据存在时怎样做出临床决定?没有证据有效不等于有无效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人(如少见病)，总之要应用当前可获得的最佳证据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新证据。可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供证据。 3.4 循证医学并不提倡来了病人以后才去寻找有关的治疗方案，医生平时就应该经常学习掌握相关领域最新医学动态，否则只是临阵磨枪，有时会错过最佳治疗期耽误病人的有效治疗。 比如 ，一位68岁的女性病人由于突然意识障碍4小时人院。既往有20年“风湿性心脏病”史，8年“心房纤颤”史。急诊脑CT未见出血及其他异常密度影，心电图提示房颤心律。神经系统查体:浅昏迷，压眶见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，右侧肢体肌张力低、健反射消失。诊断考虑脑栓塞，心房纤颤。该如何对此病人进行循证治疗呢?根据循证医学的资料，经治医生知道对发生在3一6小时之内的脑梗死有溶栓治疗指征，医生除了告诉家属这些治疗方法的好处外，还要解释使用这些方法的风险。有关这些内容在Cochrane图书馆最近发行的光盘或Cochrane图书馆的网站(http://w .co chmne.or g)就能查询到，Medline 网(http://w .ne bi.nlm.nih.gov/Pubmed)也能搜索到相关资料。目前的系统评价显示溶栓治疗组致死性颅内出血较未溶栓组增加4倍(OR 4. 15, 95% CT 2.%一5.84),症状性颅内出血增加3倍(OR3.53,95% CI 2.96一5.84)，近期病死率增高约1/3(OR 1.31,95% CI1 .13 一1.52)。但是3个月后6个小时内使用溶栓 治疗者死亡或残废的危险降低17%(OR 0.83,95%CI0.73一0.94),3小时内溶栓似乎更有效(OR 0.58,95%Cl0.46-0.74)0结论是溶栓组早期死亡和颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。由于结果来自系统评价，属于最高级别的证据，医生就可以将这些结论告诉病人家属，结合本例患者，老年，发病就有意识障碍，溶栓治疗导致早期颅内出血的风险很大，如果家属不愿冒此风险以获得降低远期残废率的效益，可不溶栓怡疗而使用阿司匹林抗血小板和对症支持防止并发症等措施，这种处理可能更有利于病人。 又如，目前治疗脑梗死的药物和方法数不胜数，医生面临的问题就是根据循证医学原则，选择最有效的治疗方法。据Cochrane中风单元(stroke unit)协作网最新的系统评价显示，在众多的治疗方式中，对患者最有利的治疗其实是中风单元，它可以使中风病人的早期(发病12周内)病死率降低28%，远期(发病后1年)病死率降低17%。和传统的普通病房相比，中风单元每治疗100例中风病人可以减少3例死亡、减少需长期住院病例达3例、增加6例病人返家(几乎都能生活自理)。虽然中风单元并不减少急性期的平均住院日和花费，但可以减少病人的长期住院率，每100例病人可以节省4万到几十万欧元。因此中风单元最有益于脑卒中病人。中风单元强调对病人进行全方位的治疗、护理和康复，所以其综合治疗效果优于单项治疗的作用。因此，我们有责任呼吁建立中风单元满足中风病人的需要，如果是医院管理层人员，他们应该结合医院的具体情况建立切实可行的中风单元。 目前 ，在人类与新的烈性传染病非典型肺炎(SARS)作斗争的过程中，也遵循着循证医学的规律，使用当前最佳证据。非典是新问题，目前对非典的治疗无高级别的有效证据，短期内也不可能有高级别证据可以采用，但专家根据积累的经验，达成共识提出的诊疗方案(专家意见)以及全世界治疗非典的经验总结(无对照的系列病例观察)是可以依据的，还可以参考动物实验依据，这也是符合循证医学概念中“依据当前可以得到的最佳证据”的理念。在战胜非典的过程中我们应该做到科学防治、循证治疗，不能毫无任何科学根据地乱用药，如用碘盐、板蓝根等预防非典是无科学依据的。治疗非典的新药应该做临床试验证明有效和安全后，药监局才允许上市。当然，随着对非典研究的深人，新的实验室和临床研究会不断发表，更可靠的证据将代替老的证据，医生就会结合新证据和经验不断改进治疗措施。我们相信通过全世界医学家的通力合作，人类一定会战胜SARS的。 我们也应该认识到随着医学科学的不断发展，证据也在发展变化。循证医学要求人们在使用证据时多分析多思考，评价其质量，不能把目前证据看成至高无上的教条。应随着新证据的出现不断更新自己的医疗行为。
