《中国临床神经科学》
主办单位：复旦大学神经病学研究所;复旦大学附属华山医院
出版周期：双月
国内刊号CN：31-1752/R
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心源性脑梗死急性期的护理体会
[摘要] 目的 介绍心源性脑梗塞急性期的临床观察和护理体会。方法 对24例住院患者严密观察神志、生命体征变化，尤其是心脏的监护，并观察肢体血供情况，加强用药护理及心理护理。结果 24例患者平均治疗25d，存活19例（其中日常生活基本能自理5例），病情加重而放弃治疗3例，死亡2例。结论 心源性脑梗塞尤其急性期是最危险的时期,应严密观察病情变化，注意脱水药物和补液量及速度的调整，减少医源性诱发心力衰竭的机会，有助于降低心脑梗死并有患者的致残率、致死率。
[关键词] 心源性脑梗死 护理
心源性栓子先后栓塞肢体及脑部动脉，随时可危及生命或致肢体残疾, 心房纤颤是心源性脑栓塞的独立危险因素之一，笔者对2007年10月~2008年7月收治的24例心源性脑梗死患者的护理总结如下：
1 临床资料
本组24例患者，男17例，女7例，年龄38~76岁；原有高血压病史18例，冠心病史21例, 其中行冠脉支架植入术2例。主要临床表现：偏瘫 20例；偏瘫并失语16例；意识障碍7例；合并肢体动脉栓塞1例。本组病例符合 1995 年第四次全国脑血管病学术会议制定的心源性脑栓塞的诊断标准[1]。
2 护理
2.1 严密观察神志变化 动态评估病人神志变化是预见病人病情的主要指标，应通过对病人的语言反应、疼痛刺激反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射等来判断意识情况，一旦病人发生意识障碍或意识障碍加重，立即通知医生并积极配合急救。
2.2 监测生命体征及心功能变化 心源性脑梗死病人大多有高血压、冠心病继发的房颤史，血压波动较大，心脏功能多有损害。脑梗死发生后可影响心脏及血压的变化，故在护理中应密切监测心脏功能、血压的变化，予心电监护，注意心率、心律、心电图变化，记24h出入量，减少医源性诱发心力衰竭，同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即通知医生并积极配合急救。
2.3 注意观察肢体血供情况 偏瘫肢体合理摆放肢位，加强肢体被动功能锻炼。若急性动脉栓塞主要表现为患肢皮温低、动脉搏动消失，应避免抬高患肢，腘窝处悬空以免受压，注意保暖，但禁用热水袋局部热敷。在抗凝、溶栓治疗过程中，除观察栓塞平面有无改变外，还要注意观察有无肢体坏疽。本组中1例肢体动脉栓塞者出现肢体坏疽而放弃医治。
2.4 药物治疗护理 应用药物时，注意补液量及速度的调整，观察药物的不良反应。应用扩血管药物时滴速应在每分钟30滴左右，并注意血压的变化。使用低分子右旋糖酐时应先做皮试，结果阴性者才可使用。溶栓和抗凝药要严格掌握剂量并观察有无出血倾向。颅内高压者给予20 %甘露醇或与速尿针交替使用。
2.5 基础护理要点 1) 卧床休息，病房床单位设置舒适、整洁、加床栏保护，防止坠床。做好皮肤护理，预防褥疮。2) 吸氧，保持呼吸道通畅，加强肺部护理，防止肺部并发症。3）重视饮食护理。清醒者第一次进食前常规进行吞咽功能评估，对吞咽困难、饮水呛咳或昏迷的病人予留置胃管，进食时可稍抬高床头。4）保持二便通畅，避免用力排便。
2.6 心理护理
心源性脑梗死多为急性起病，病情危重，患者及家属均无思想准备，大多存在紧张焦虑情绪，渴望得到最大的关注、最及时有效的治疗和护理，而且心脑卒中并存预后较差，致残率较高，尤其伴有失语的患者极容易产生失望、急躁的心理。因此，护理人员要以高度的责任感和同情心，多巡视病房，采取不同的沟通方式，如手势、写字、指图画等，多关心患者和安慰家属，耐心地解释疾病知识和药物作用，消除其顾虑，帮助他们建立康复信心，积极配合治疗。
3 讨论
心源性脑梗塞尤其急性期是最危险的时期，而且心脑卒中并存预后较差，致残率、致死率较高，通过加强对全身, 尤其是心脏情况的监护，保护心脑细胞及对症治疗，注意对于脱水药物和补液量及速度的调整，减少医源性诱发心力衰竭的机会，降低致残率、致死率结果本组24例患者平均治疗25d，存活22例（其中日常生活基本能自理5例），病情加重而放弃治疗3例，死亡2例。
[参考文献]
[1] 中华神经科学会. 脑血管疾病分类 (1995) J . 中华神经科杂志, 1996 , 29: 376 - 378.
脑梗塞又称缺血性脑卒中，约占全部脑卒中的80%。我院应用硫酸镁联合血塞通治疗急性脑梗塞，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 163例入选病例均符合1995年全国第四届脑血管病学会议制定的缺血性脑血管病诊断标准 ［1］ ，并经头颅CT或磁共振证实为动脉血栓性脑梗塞，无活动性出血及严重肝肾功能障碍。其中基底节梗塞106例，脑叶梗塞39例，多发梗塞11例，小脑梗塞7例。男94例，女67例，年龄39～84岁，中位年龄62岁。病程1～72h伴发高血压106例，糖尿病28例，高脂血症42例。根据神经功能缺损评分 ［2］ 。分型:轻型68例，中型79例，重型16例。将患者随机分为硫酸镁联合血塞通组82例，对照组81例，两组在年龄、性别、入院距发病时间、病情及合并症方面均相似，具有可比性。 1.2 治疗方法 治疗组25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴1次/d，联合应用血塞通20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴1次/d。对照组应用低分子右旋糖酐500ml加维脑路通0.6静滴1次/d，两组均治疗14天为1个疗程，视病情应用20%甘露醇静滴。其他辅助支持疗法两组均相同。 1.3 疗效评定 以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损评分标准 ［1］ ，在用药当天及用药第28天进行评定。（1）基本痊愈:功能残缺评分减少91%～100%，残缺程度为0级;（2）显著进步:功能残缺评分减少46%～90%;病残程度1～3级;（3）进步:功能残缺评分减少18%～45%;（4）无变化:残缺评分减少或增加在18%以内;（5）恶化:功能残缺评分增加在18%以上;（6）死亡。 1.4 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2 检验。 2 结果 2.1 临床疗效 两组疗效比较，见表1。 表1 两组病人临床疗效比较 （略） 从表1看出治疗组有效率96.3%，对照组82.4%，两组对比差异有非常显著性（P<0.01）;治疗组的显效率为87.8%，对比组为62.3%，两组对比差异也有显著性（P<0.01），治疗组优于对照组。 2.2 不良反应 治疗期间无药物过敏，为出现严重肝肾功能损害及出血等不良反应。 3 讨论 缺血性脑血管病尤其是脑血栓形成是诸多因素参与的复杂过程，其中血流动力学的异常是其中较为重要的原因之一。现代观点认为，脑梗塞发生后，梗塞灶周围存在一缺血半暗带区，通过恢复脑灌流，阻断钙离子进入细胞内，减轻自由基对神经细胞的损害，增强脑细胞对神经营养因子的反应，使“缺血半暗带区”的血流灌注得以改善，限制了脑梗塞面积，则能使神经细胞恢复正常功能。Mg 2+ 是人体内新陈代谢过程中325种酶系的激活剂，在保持细胞膜完整性和调节膜的离子通透性等方面发挥重要作用 ［2］ 。近年来研究证实，脑缺血时大量释放的谷氨酸激活N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体引起神经元内钙超载而激发的级联损伤效应是导致缺血后神经元死亡的重要病理机制 ［3］ 。Mg 2+ 作为Ca 2+ 的天然拮抗剂，可非竞争性地阻滞NMDA受体，有效减少病理性钙内流 ［4］ ，还能以剂量相关方式对抗内皮素等缩血管物质而扩张脑血管，改善缺血区的血供 ［5］ 。Schmittt等 ［6］ 用镁离子溶液经颈动脉灌注脑缺血后大鼠，可明显缩小脑梗塞体积，减轻缺血神经元超微结构的损害。血栓通有效成分系由中药三七的根提取活性总皂苷，经一系列药理学实验研究，血栓通治疗脑梗塞的作用机制可能与下列因素有关:（1）三七总皂苷能抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，改善患者血液的高凝状态，改善梗塞区的血液供应;（2）三七总皂苷具有扩张血管的作用。（3）具有抗血栓作用，并具有较强的溶栓作用;（4）钙通道阻断作用，三七总皂苷制剂经药理实验，具有阻断去甲肾上素所致的钙离子内流的作用 ［7］ ，能抑制细胞外钙内流和细胞内钙释放束，防止细胞内钙离子超载，是一种非特异性钙通道阻断剂，抑制各种来源激动钙离子所致的平滑肌收缩;（5）具有抗自由基作用，三七总皂苷能使脑组织中及血浆中丙二醛（MDA）显著减少，超氧化物歧化酶（SED）活性升高，对黄嘌呤氧化酶（XOD）氧化黄嘌呤产生的氧自由基具有清除作用 ［8］ 。本组临床结果显示，硫酸镁联合血塞通治疗脑梗塞具有较好疗效，能明显改善患者的临床神经功能缺损程度，提 高患者生活质量，且硫酸镁作为临床用药价格低廉，安全性好，应用方便，是脑梗塞辅助治疗良药，值得临床推广应用。 参考文献 1 中华医学会全国第四次脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）:379-381. 2 邵美贞.镁的基础与临床，成都:四川科学技术出版社，1996，1-6. 3 Muir K W，Lee K R.Clinical experience with excitatory amino acid anˉtagonist drugs.Stroke，1995，26:503. 4 Mclean RM.Magnesium and its therapeutical uses:areview.Am JMed，1994，96:63. 5 Kemp P A，Gardiner S M，Bennett T，et al.Magnesium sulfate reverses the carotid vasoconstriction caused by N G -nitro-L-arginine methyl esther，in conscious its.Clin Sci，1993，85:175. 6 Schmitt H J，Barth C R，Thierauf P.Neuronal Protection by intraisˉchemic brain perfusion:an electron microscopy study in the rat.J Neuroˉsury Anesthesiol，1994，6:265. 7 关水源，吴华，陈俊秀.三七总皂苷对兔主动脉收缩反应的影响.中国药理学报，1985，4（4）:263. 8 但汉雄，张宝恒，谢世荣，等.三七中人参二醇对细胞内钙和外钙的影响.中国药理学报，1993，14:22-26.
