尘肺病论文参考文献格式怎么写

一、症状尘肺病人的临床表现主要是以呼吸系统症状为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外尚有喘息、咯血以及某些全身症状。1．呼吸困难呼吸困难是尘肺病最常见和最早发生的症状，且和病情的严重程度相关。随着肺组织纤维化程度的加重、有效呼吸面积的减少、通气／血流比例的失调，缺氧导致呼吸困难逐渐加重。合并症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并累及心脏，发生肺源性心脏病，使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，这是尘肺病人死亡的主要原因。2．咳嗽咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气运动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。咳嗽受体分布于大支气管、气管及咽部等，受呼吸道分泌物刺激而兴奋引起咳嗽。咳嗽是尘肺病人最常见的主诉，主要和合并症有关。早期尘肺病人咳嗽多不明显，但随着病程的进展，病人多合并慢性支气管炎，晚期病人常易合并肺部感染，均使咳嗽明显加重。特别是合并有慢性支气管炎者咳嗽显著，也具有慢性支气管炎的特征，即咳嗽和季节、气候等有关。尘肺病人在合并肺部感染时，往往不像一般人发生肺部感染时有明显全身症状，可能表现为咳嗽较平时加重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。少数病人合并喘息性支气管炎，则表现为慢性长期的喘息，呼吸困难较合并单纯慢性支气管炎者更为严重。3．咳痰尘肺病人咳痰是常见的症状，即使在咳嗽很少的情况下，病人也会有咳痰，这主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下，一般痰量不多，多为黏液痰。煤工尘肺病人痰多为黑色，晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰，其中可明显地看到煤尘颗粒，多是大块纤维化病灶由于缺血溶解坏死所致。石棉暴露工人及石棉肺病人痰液中则可检查到石棉小体。如合并慢性支气管炎及肺内感染，痰量明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。4．胸痛胸痛是尘肺病人最常见的主诉症状，几乎每个病人或轻或重均有胸痛，和尘肺期别以及其他临床表现多无相关或也不呈平行关系，早晚期病人均可有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部分原因可能是纤维化病变的牵扯作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，脏层胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。胸痛的部位不一且常有变化，多为局限性；疼痛性质多不严重， 一般主诉为隐痛，亦有描述为胀痛、针刺样痛等。骤然发生的胸痛，吸气时可加重，常常提示气胸。5．咯血咯血较为少见，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，咳痰中带有少量血丝；亦可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺大咯血罕见。合并肺结核是咯血的主要原因，且咯血时间较长，量也会较多。因此，尘肺病人如有咯血，应十分注意是否合并肺结核。张连英2006年报道，尘肺结核咯血居尘肺结核死因的第一位。一般认为，24h内咯血量少于lOOmL者为少量咯血，100～500mL者为中等量咯血，大于500mL或一次咯血量大于lOOmL者为大量咯血。6．其他除上述呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见的有消化功能减弱、胃纳差、腹胀、大便秘结等。二、体征早期尘肺病人一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有不同的体征。听诊发现有呼吸音改变是最常见的，合并慢性支气管炎时可有呼吸音增粗、干性哕音或湿性哕音，有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音。大块状纤维化多发生在两肺上后部位，叩诊时在胸部相应的病变部位呈浊音甚至实变音，听诊则语音变低，局部语颤可增强。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿，检查可见桶状胸，肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音，呼吸音变低，语音减弱。广泛的胸膜增厚也是呼吸音减低的常见原因。合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现：缺氧、黏膜发绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。早期矽肺多无异常体征，合并慢性支气管炎或呼吸道感染时，可听到呼吸音降低或两下肺细小干、湿哕音，是由于支气管扭曲、变形、狭窄导致引流不畅所致。晚期矽肺或伴有合并症如肺气肿、肺源性心脏病、气胸、继发肺感染时，就会出现较多相应体征，如紫绀、肺部哕音、呼吸音低、下肢浮肿、颈静脉怒张、肝大、腹水、心脏杂音、心律失常等。法定的尘肺病有12种，基本的临床表现是一样的，但以矽肺、煤工尘肺和石棉肺的临床表现比较明显。矽肺矽肺是由于长期吸人游离Si02粉尘所致的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。由于接触粉尘中的游离Si02含量不同，作业场所粉尘浓度不同，其所引起的矽肺临床表现、疾病的发生和转归，甚至病理改变也不同，分为一般矽肺和急性矽肺等几种：1．矽肺粉尘中的游离Si02含量低于30％，接触工龄在20～45年发病。病变以纤维化结节为主，并常先发生在肺上叶，可能与肺下叶对粉尘的清除较好有关。这种单纯矽肺结节一般小于5mm，对肺功能的损害也多不明显。一些研究表明，没有临床症状和肺功能损害，X射线胸片上只有小阴影改变的病人寿命并不受影响。矽肺可形成进行性大块状纤维化(progressive massive fabrosis PMF)，通常发生在两肺上部，是由于纤维结节融合所致。慢性矽肺的病理改变，在即使脱离粉尘接触之后也仍然会进展。粉尘中的游离Si02含量在40％～80％之间可发生快进型矽肺，接触工龄一般在5～15年发病，纤维化结节较大，X射线上可形成所谓“暴风雪”样改变，进行性大块纤维化可发生在两肺中野，病变进展很快，肺功能损害常较严重。此型矽肺多见于石英磨粉工和石英喷砂工。2．急性矽肺急性矽肺亦称矽性蛋白沉着症，是一种罕见的由矽尘引起的矽肺，发生在接触粉尘浓度及游离Si02含量很高的粉尘作业工人中。一般接触1～4年发病，迅速进展并因呼吸衰竭而死亡。病理特征和非特异性肺泡蛋白沉着症相同，即肺泡由脂质蛋白物所填充。临床表现为明显的进行性的呼吸困难和缺氧，气体弥散功能严重受损。3．胸部X射线表现典型矽肺X线表现是肺野出现圆形小阴影，常以p形小阴影为主。虽然病理上发现小阴影常先在肺野上部形成，但X射线胸片早期则多见于中下肺野。随着病变发展小阴影逐渐增多，密集度增高，分布范围也逐渐扩大乃至全肺。小阴影也可逐渐增大，而出现q影或r影。小阴影继续增多，密集度增加，致发生小阴影聚集然后融合呈大块状纤维化影。矽肺的大块状影常呈双翼状或腊肠状分布在两上肺野，多为对称，和肋骨垂直呈“八”字状，但也有单侧出现，或中、下肺野出现团块阴影。融合团块致密，密度较均匀，团块周边有气肿带。由于肺门区矽性淋巴结增大、硬结，使肺门增大、致密，再加上肺野小阴影增加、密集，肺纹理发生变形、中断，直至不能辨认，使增大的肺门呈残根状，肺门淋巴结和气管旁淋巴结因缺血坏死，可呈蛋壳样钙化。肺门淋巴结钙化的病例，亦可出现矽结节中心型坏死而发生矽结节钙化，出现矽结节钙化后，病变常比较稳定。随着病变进展，两上肺团快向肺门、纵隔收缩、内移，致使肺门上提，加上两上肺气肿加重，肺纹理拉直呈垂柳状，是引起自发性气胸的基础。4．诊断与鉴别诊断1)诊断和分期按GBZ70～2002诊断标准进行诊断，有肯定的职业性石英粉尘接触史，结合胸部X射线胸片表现特点，并排除其他原因引起的类似疾病，一般说诊断并不困难。快进型矽肺主要是发病快，临床进展快，要求定期检查或随访的时间间隔要缩短，其X射线分期和矽肺一样，均应根据《尘肺病诊断标准》进行诊断分期。急性矽肺根据其接触高含量Si02且粉尘浓度很高的职业史，临床以进行性呼吸困难为主，X射线胸片表现为双肺弥漫性细小的羽毛状或结节状浸润阴影，边界模糊，并可见支气管充气征。支气管肺泡灌洗检查可发现灌洗液内有大量脂蛋白。病理检查过碘酸雪夫(PAS)染色阳性。新修订的GBZ70～2002诊断标准明确规定了尘肺病的诊断原则，即应根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线胸片表现作为主要依据。但有时为了鉴别诊断的需要，可采用以下一些辅助诊断措施。应该强调的是，活体组织学标本检查的诊断应根据病理诊断标准进行，尘肺病诊断标准中不包含这方面的内容，而支气管灌洗液检查及牛化指标测定对尘肺的诊断或早期诊断，目前尚没有肯定的意义。(1)经皮胸腔穿刺活检。在病变部位进行针刺活检取病变组织做病理检查，对诊断和鉴别诊断有很大帮助，该技术副反应少，损伤轻。(2)纤维支气管镜检查。进行肺灌洗、肺活检，可以协助病因学诊断和明确诊断，对急性矽肺有重要意义。(3)胸腔镜检查。目前已广泛开展进行肺活检，对病因学诊断和鉴别诊断意义很大。(4)锁骨上淋巴结活体检查。对于鉴别癌转移和结节病、结核有很大价值。(5)电子计算机断层摄影(CT)检查。对矽肺小阴影检出率与高仟伏胸片差异不大，但是在观察大阴影方面优于高仟伏片，主要是胸大片观察不明显的大阴影，在CT中清晰可见，而且有时还能见到大阴影中心的钙化。因此，对于大阴影具有早期识别价值，同时对纵隔胸膜病变等其他异常的检出率也明显优于高仟伏胸片，对鉴别诊断有重要的参考价值。(6)生化指标的检查。有关矽肺的生化指标研究较多，目前常用的指标有血铜蓝蛋白、肿瘤坏死因子、血清磷酸酯酶及磷脂、补体C3、IgG、IgA、IgM、超氧化物歧化酶(SOD)等，这些指标目前在临床上作为矽肺辅助诊断的意义不大，但可作为疗效动态观察的指标。2)鉴别诊断(1)血行播散性肺结核(Ⅱ型)。包括急性粟粒型肺结核、亚急性血行播散性肺结核和慢性血行播散性肺结核。急性粟粒型肺结核两肺出现分布均匀的粟粒状阴影，以两上肺明显，肺尖常受累，结节可融合，酷似Ⅱ期矽肺。亚急性血行播散性肺结核由于肺内反复发生播散，粟粒状阴影常大小不一，分布不均，由于病灶新旧不一，有渗出性的、纤维化的、钙化的，故结节密度不一，在胸片上有时与矽肺也难以鉴别。但血行播散性肺结核有明显的临床症状，如发热、典型的呈午后发热，倦怠、乏力、失眠、盗汗、食欲不振等。呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血，从少量血痰到大量咯血，可见胸腔积液。浓缩法痰液涂片检查可查到抗酸杆菌，结核杆菌培养常呈阳性；纤维支气管镜检查，留分泌物作脱落细胞涂片以及冲洗、活检，其结核杆菌检测率较高。因此，鉴别诊断并不困难。(2)特发性肺纤维化。特发性肺纤维化为原因不明导致纤维化过程，可能与活化巨噬细胞有关的各种细胞因子、生长因子、活性氧的连锁反应有关。该病起病隐蔽，常表现为劳动性呼吸困难、干咳，呼吸困难呈进行性。咯血在疾病进展后一段时间出现，有时也有发热、疲劳、关节痛和肌肉酸痛。超过80％的病例体征是在双肺底部可闻及连续、高调的爆裂音(即Velcro 罗音)，20％～50％有杵状指(趾)和紫绀。胸片表现为阴影分布呈弥漫性、散在性、边缘性、广泛性网状、蜂窝状、肺大泡影。该病以限制型通气功能障碍为主。经支气管活检、胸腔镜活检，必要时行局限性开胸肺活检，组织病理学所见，早期为特异性肺泡炎，晚期为广泛纤维化，无矽结节形成。根据以上临床特点，鉴别诊断也不困难。(3)结节病。结节病是一种原因不明的多系统非干酪肉芽肿性疾病，常累及的器官是肺，其次是皮肤、眼、浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统以及心脏等，大多预后良好。胸部 X射线表现为双(或单)肺门及纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状、结节状或块状阴影。有时可被误诊为矽肺。通过胸部CT检查和浅表肿大淋巴结活检可确定诊断。(4)肺含铁血黄素沉着症。这种病多见于成年风心病二尖瓣狭窄反复发生心力衰竭的患者，长期反复的肺毛细血管扩张、淤血和破裂出血，含铁血黄素沉着于肺组织中。胸部X射线呈典型的二尖瓣狭窄心影，肺野对称性的散布弥漫性结节样病灶，近肺门处较密，逐渐向外带消退。所以只要问清病史，鉴别诊断并不困难，原因不明的特发性肺含铁血黄素沉着症则很少见。(5)肺泡微石症。该病特点是肺内充满细砂状结石，与家族遗传有关。 X射线表现两肺满布弥漫性细小砂粒样阴影，数量极多，在两肺下野及内带密集，肺尖部较少，X射线常多年不变。病变进展缓慢，早期可没有任何症状。有家族史，同胞兄弟中亦有相同病例可资鉴别。支气管肺泡灌洗液沉淀物在高倍视野中可见大量磷酸钙盐结晶。(6)外源性变应性肺泡炎。该病为吸人外界有机物或生物代谢物、真菌等所引起的过敏性肺泡炎。组织学特征早期为肺泡炎和慢性间质肺炎，伴肺泡内渗出性水肿。炎症和水肿消退后继之出现非干酪性肉芽肿，亦称为急性肉芽肿肺炎，有时累及终末细支气管。 X射线表现急性期在中、下肺野见弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，间有线状或片状间质性浸润。病变可逆转，肺门淋巴结不肿大。在慢性期，肺部有弥漫性间质性纤维化，表现为条索状和网状阴影增多，伴多发性小囊性透明区，呈蜂窝状。临床表现以进行性活动时呼吸困难、缺氧、杵状指、肺底有固定性细湿哕音，肺功能以气体弥散功能损害为主。血清特异性IgG的升高，结合临床表现，可资鉴别，必要时还可进行肺活检明确诊断。(7)肺癌。主要是周围型肺癌与Ⅲ期矽肺大阴影鉴别，肺癌块影常为单个，多发生在肺上、中叶等处，呈类圆形，边缘有分叶、毛刺，块影内钙化少见。矽肺块影常为双侧，多发生在上肺后部，呈腊肠状，与肋骨垂直，边缘整齐，无毛刺，且常有边缘气肿带，块影内钙化多见，两肺野可见弥漫性小阴影。3)并发症矽肺常见并发症有肺结核、肺气肿、气胸、呼吸道感染、支气管扩张、肺源性心脏病(包括肺性脑病)、呼吸衰竭等。少见的并发症有发音障碍、声音嘶哑、中叶综合征、膈肌麻痹、纵隔气肿、上腔静脉综合征。煤工尘肺煤矿工人接触粉尘的种类决定其尘肺病变的性质。在岩石掘进工作面工作的工人，包括凿岩工及其辅助工，接触游离Si02含量较高的岩尘，如果没有做过采煤工，或者从事采煤的时间很短，其所患尘肺称之为矽肺。病理上有典型的矽结节改变。采煤工作面工人，包括采煤机手、回采工、煤仓装卸工等，接触游离Si02含量较低的煤尘，其所患尘肺称之为煤肺，病理上可看到煤尘细胞灶、煤尘纤维灶及灶性肺气肿。如果煤矿工人的工种不固定，既做掘进，也做采煤，他们接触岩、煤两种粉尘，其尘肺在病理上往往兼有矽肺及煤肺的特征，可看到煤矽混合病变及灶性肺气肿，这类尘肺可称之为煤矽肺，是我国煤工尘肺最常见的类型，在我国的尘肺诊断标准中，把煤肺与煤矽肺统称煤工尘肺。1．症状该病发展缓慢，可长期五任何症状，常在接尘后10～12年才发展成工期煤工尘肺。此时可有咳嗽、咳痰等一般慢性支气管炎的症状，多数在定期胸片检查时发现有早期煤工尘肺。即使在胸片上已有较明显的改变时，有的病人仍可自感良好，保持一定的体力和劳动能力。肺气肿较明显的病人可有气道阻塞症状。当病变发展，出现大块纤维化时呼吸困难症状日益加重，如大块纤维化形成空洞，则可咯出大量墨汁样痰，并发急性感染时可咯出大量脓性痰。晚期病人易继发肺源性心脏病、心力衰竭、缺氧和二氧化碳潴留等症状。2．体征早期多无明显体征，当发生大块纤维化后可出现桶状胸和(或)杵状指，叩诊胸部呈鼓音，听诊呼吸音减低甚至消失。3．并发症(1)慢性支气管炎和肺气肿。此为煤工尘肺的主要并发症，尤其多见寸：吸烟的工人中。在单纯煤工尘肺中—般多无症状，如有严重的呼吸困难，常是由于合并慢性支气管炎或(和)肺气肿的结果。(2)肺结核。煤工尘肺和肺结核之间有密切的关系，肺结核可发生在诊断尘肺之前或之后，都称为尘肺结核。肺结核是煤工尘肺最常见的并发症，其并发率随尘肺期别增加而上升。根据报道有煤工尘肺的工人并发肺结核的发生率要比无尘肺工人高7倍以上，比一般城市居民要高10倍以上，煤工尘肺并发肺结核后其症状要比单纯尘肺更为严重，如尘肺结核咯血率为71．8％，而单纯煤工尘肺仅为19．1％。另外，呼吸道感染、大咯血、气胸、肺心病和呼吸衰竭等的并发症的发生率也都要比无结核的单纯尘肺高。煤工尘肺结核的痰菌检出率也较单纯肺结核低，而且用抗结核药物治疗的效果也较差，用一线药物治疗3～8年后仍有23％～67％的病例恶化。尘肺一旦并发肺结核后将促进尘肺进展，而结核也更易恶化。(3)类风湿性关节炎。以煤工尘肺合并类风湿性关节炎为主要表现的类风湿病，称为类风湿尘肺。Caplan首先在51例有类风湿性关节炎的尘肺病人中发现25．5％的病人肺部有多发性圆形结节，故类风湿尘肺也称Caplan综合征。国内报道3．76％的煤工尘肺合并类风湿性关节炎，比普通人群高7～9倍。类风湿尘肺的病因和发病机制不明，其结节直径在3～20mm，可大至 50mm，结节中部呈黑色、灰白和黄色交替排列的环带，它们分别由煤尘、坏死组织等构成。镜下观察由巨噬细胞、多形核白细胞、纤维母细胞和多核巨细胞组成。结节周围有胶原纤维、纤维母细胞环绕，附近的动脉有动脉内膜炎，并有大量浆细胞。典型的类风湿尘肺应符合下列条件，即有尘肺，肯定的类风湿性关节炎及胸片上相应的X射线表现，类风湿因子则可为阳性或阴性。典型的X射线表现为肺内出现类圆形结节，直径在 0．5～5cm，可为单发，但更多的为多发，外带和下肺较多，边缘清楚，密度较均匀，结节可在较短时间内发生，很快消失或长期不变，有时几个结节发生融合，形成大块，并可发生空洞或钙化，常被误认为Ⅲ期尘肺。结节的出现可在关节炎发作前或后，但在出现关节炎后病情常迅速发展。不典型的结节则表现为大小不等的圆形和不规则形小阴影同时出现，小阴影密集等，诊断较困难。(4)肺癌。早期文献认为煤矿工人肺癌死亡率低于常人的肺癌死亡率，可能与含尘的肺免疫功能增强有关。以后的报道否定了上述观点，但也未发现煤工尘肺会使肺癌发病率增加。有关煤工尘肺和肺癌的关系尚无定论，有待继续研究。(三)胸部X射线表现(1)单纯煤工尘肺。由于早期单纯煤工尘肺常无症状，诊断必须根据在职业史支持下的胸部X射线来取得。X射线表现包括0．5～10mm大小的圆形和不规则形小阴影。其中以圆形小阴影为多，但在2／3的以圆形小阴影为主的煤工尘肺中出现或多或少的不规则形小阴影，15％～ 25％为单纯的不规则形小阴影。煤工尘肺中的圆形小阴影倾向于中央密度较高而边缘较模糊，少数病人可发生中心钙化。虽然国外不少报道认为圆形小阴影以中下肺野分布为多，但国内报道还是以中上肺野为多见。当并发结核后形成尘肺结核结节，圆形小阴影可较快地增大，边缘也变得更为模糊。在并发严重肺气肿后肺野内的小阴影密集度也会降低。（2)复杂煤工尘肺。胸片上出现PMF时称为复杂煤工尘肺。从单纯煤工尘肺进展至复杂煤工尘肺至少需5年。大阴影多位于上肺野，外缘较光滑，与胸壁之间相距几厘米，当发生纤维收缩后可发生上叶瘢痕型萎陷，肺门向上移位，而大阴影则向肺门方向移位。大阴影周围可发生瘢痕旁型肺气肿，两下叶可发生肺气肿甚至肺大泡，而致肺野内小阴影数量减少。煤工尘肺胸片上的大阴影和病理上的PMF有相关性，但约1／3胸片上的大阴影未能在病理上被证实为PMF，其中1／4为Caplan结节、结核瘢痕和肿瘤，而22％病理上的大阴影在胸片上未被诊断，其中半数被诊断为肿瘤、结核等其他肺部异常。(四)鉴别诊断许多非职业性的原因而导致疾病胸片上的表现可和单纯煤工尘肺混淆，其中常见的有结节病、二尖瓣狭窄致含铁血黄素沉着症、肺转移瘤，各种病毒、细菌、霉菌感染等。结节病的肺门或(和)纵隔淋巴结肿大较尘肺为大，二尖瓣狭窄致含铁血黄素沉着症的致密性小结节不易和尘肺的小阴影区别，但心脏外形有助于二尖瓣狭窄的诊断，粟粒型肺结核和粟粒型肺转移瘤的病人则有较严重的临床表现。需要和复杂煤工尘肺区别的是肺结核和肺癌。在煤工尘肺病人的上肺部见到较小的大阴影时不易和肺结核区别，如病人的胸片上的小阴影的密集度在2级以上，又无相应的症状和体征时，要多考虑为大阴影。较早期的肺癌可和一侧性的大阴影相似，但较小的一侧大阴影多位于—卜肺，边缘不如肺癌规则，而且较模糊。复杂煤工尘肺的双侧大阴影与肺癌较易区别。

研究背景职业健康问题是全球所面临的严重问题之一,是经济发展,特别是工业化进程的产物,但因其外部性、公共产品的特征,仅仅依靠市场机制这只“无形的手”无法有效解决这一难题,因此作为公共服务的提供者,政府在职业病防治领域负有高度的责任,职业病防治工作是政府公共服务的重要组成部分。但片面的发展观和以经济增长为核心的政绩考核机制,均制约了我国职业病防治工作的开展。因此,在职业病防治领域,政府失灵与市场失灵并存,而前者突出表现在管理不力和效率低下。目前我国已处于职业病的高发期和矛盾凸显期,职业病患者人数、死亡人数均位居世界首位,职业病已成为重大的公共卫生问题和社会问题。职业病防治形势日益严峻的现实,迫使我们产生以下疑惑“我国职业病防治工作是否有效,绩效几何”,因此,以何标准衡量我国职业病防治工作所取得的成绩,如何客观、公正的对我国职业病防治投入、产出以及结果进行综合评价,成为各级政府关注的问题,也是职业病防治领域理论研究者以及实践工作者亟待解决的问题。但目前国内外关于职业病防治绩效评价的研究极少,而职业病防治绩效评价的实施对强化责任、监控进程、界定成败影响因素和提供实证依据有着十分重要的意义,因此本研究致力于解决这一难题,通过绩效评价提高职业病防治资源的利用效率,改善职业病防治的服务质量,切实维护劳动者的健康权益。研究目的基于上述背景,本研究以职业病防治绩效评价为主题,旨在通过构建职业病防治绩效评价体系,对我国职业病防治的绩效做出科学、公正的评价,并确定关键制约因素以及其内在根源,从而为相关部门采取针对性的改进措施提供客观依据。具体目标为：1、构建以行政区域为对象的职业病防治绩效评价体系,包括指标体系的构建、基础数据集的建立、评价模型的确定以及评价标准的形成等。2、通过对样本地区的实证研究,对构建的评价体系进行检验,并对样本地区进行诊断缺陷,发现薄弱环节,为针对性改进措施的实施提供依据。3、确定制约我国职业病防治绩效的内在根源。研究方法针对以上研究目的,本研究按照一般与特殊相结合,理论与实证相结合,系统与局部相结合,内在与外在相结合的方法论原则,采用理论方法与实证方法两大类手法,通过对行政区域职业病防治绩效进行评价,提出进一步完善和发展我国职业病防治体系的政策建议,以供决策者参考。本研究所采用的对应研究方法如下：1、首先通过相关政策分析、文献复习和专题访谈确定了职业病防治绩效概念模型；2、通过小组研讨、专家访谈和现场调研对指标进行初选,然后通过两轮Delphi专家咨询和离散趋势分析筛选出最终指标,进而采用主客观赋权法确定各指标的权重,然后经过专家咨询和论证,确定指标的标准值和收集方式等；3、在文献复习的基础上,通过专家咨询确定职业病防治绩效不可控因素,然后利用偏最小二乘回归法构建这些因素与职业病防治绩效指数的回归模型,然后,通过建立样本地区内部影响因素矩阵,计算出“环境有利度”；4、选择山东省九个地级市为样本,将构建的职业病防治绩效评价体系运用于实证研究,利用从样本地区收集的资料,分别应用克朗巴赫α系数、主成分分析和聚类分析,检验指标体系的信度、效度和区分度,采用综合指数法评价样本地区的职业病防治绩效；5、采用规范分析的方法,借鉴经典的委托代理模型以及成本收益模型,对我国职业病防治绩效不佳的内在根源进行探讨。主要研究结果本研究的主要研究结果包括：1、建立了职业病防治绩效的概念模型,包括投入、活动、产出、结果、影响及环境等维度。

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一生不断奶，及时添辅食 刘纪平 平常，我们习惯这样问一个小宝宝的妈妈：你给孩子断奶了吗？一个“断”字将不少父母引入断掉所有奶和奶制品的误区。实际上，人应该一生不断奶；同时，为了宝宝的健康成长，又必须及时正确地添加辅食。 断奶期？换乳期？ 人类不同于动物，不会从吃奶直接过渡到吃固体食物，因此，换乳期是人类不可逾越的一个阶段。给一直靠吃液体食物(单纯母乳)生存的婴儿渐渐喂一些泥糊状食品，让他逐渐习惯并最终接受固体食物(成人食品)的过程，就叫换乳期，也就是我们通常所说的断奶期。 但是，一个“断”字将不少父母引入断掉所有奶和奶制品的误区；其间也有人称之为“转奶期”，而“转”字又有由奶转向非奶之虞。提出换乳期的概念就是为了清楚地指出：断奶并不是断掉所有的奶和奶制品。从离开妈妈的乳房到能跟家庭成员一样吃饭大概需要8~9个月的时间，这是一个学习和成长的过程。在这一阶段中，乳类(母乳 配方奶或牛奶)仍是供应能量的主要来源，泥糊状食品是必须添加的食物，是基本的过渡载体。奶和奶制品仍然是3岁以下儿童的主要食品，“中国人一生不断奶(牛奶)”应该是我们努力的目标。 为什么必须重视宝宝换乳期的营养？ 充分发挥宝宝生长潜能孩子生长发育潜能的发挥有赖于不同阶段食物充分的营养供应。 第1阶段出生后4～6个月的母乳喂养。 第2阶段换乳期及时给予适宜的泥糊状食品。 第3阶段固体食物期提供均衡膳食，保证各种营养充分提供。 人在每个阶段有各自不同的时间依赖性效应。过了该阶段，被压抑的潜能就无法再充分表达。因此，这三个阶段缺一不可，任何一步发生偏差均会造成不可逆的损失，也就是说，一个阶段的损失在下一阶段无法弥补。为了生长潜能的充分表达，我们必须重视换乳期营养。就像发射卫星的三级火箭，少了哪一级，卫星也无法到达预定轨道。 母乳已经满足不了半岁宝宝成长的需要 随着婴儿月龄的增加，半岁之后，母乳所含热能、蛋白质和其他营养素已不能满足孩子生长发育所需，因此必须及时补充。仅以铁元素为例，即便半岁时每日母乳量达1000毫升，也只能提供铁供给量的1/8，只有靠添加蛋黄、肝泥、肉泥等补充。 婴儿营养不良往往会对脑细胞发育和智力带来严重影响，错过2岁前脑发育的关键年龄，提供再好的营养也无济于事，孩子的智力很难赶上同龄儿童。换乳期营养不良还会导致免疫力低下，容易反复感染，加之患病后“忌口”的不良习惯，愈发加重营养不良，反反复复恶性循环最终会影响孩子的生长发育。 锻炼宝宝胃肠道的消化、吸收功能 婴儿出生时消化系统未臻成熟，只能适应乳类食品。随着月龄的增加，宝宝的胃容量逐步扩大，消化吸收功能不断完善，但要直接接受固体食物还是不可能的。其间必须有泥糊状食品作为过渡。因为直接进食固体食物不是发生喂养不足，就是出现喂养过度；不是腹泻就是便秘；不是发生营养不良，就是造成单纯肥胖。总之，喂养不当会造成营养失衡，并最终表现为体重偏离。 4~6个月的孩子对营养的需求量不断增加，液体食物体积大，而婴儿的胃容量相对偏小，这个矛盾只有通过改变食物营养密度来解决。即增加营养密度，缩小体积。另外，孩子的胃肠功能、消化酶的活性均需要通过食物性状改变，如食物颗粒渐大，硬度渐增等来锻炼。有些孩子“胃弱”，吃的稍不合适，非吐即拉，要么就积食、便秘，这些都和从小胃肠道缺乏锻炼有关。 可以帮助宝宝的心理发展 换乳期以完全断母乳为终结。这是孩子迈向独立的一个重要转折点。母乳是母亲与婴儿的中间物，孩子不可能永远靠它生存。断母乳在心理上可减少孩子对母亲的依赖，也是精神断奶的开始。在以后的生活中慢慢地学会父母外出时不哭，见到生人不躲……断掉母乳还是孩子建立自信心，为日后自立于社会打下基础的。因此，“断奶”的意义决不仅限于吃。 总之，换乳而不是断乳，使孩子从小得到良好的营养供应；从吃辅食到吃主食，让孩子逐渐成为一个独立的人。 换乳期的时间 换乳期长达8~9个月。从宝宝4~6个月起至1岁3个月、1岁半甚至2岁才完全断掉母乳，完成向其他奶的转换以及完成从学吃泥糊状食品到会吃成人固体食物的过渡。 换乳期开始的关键年龄是4-6个月。具体选择哪一个月开始，可依据母亲是否急于上班，母乳是否充足等因素综合考虑。在添加泥糊状食品的同时，有条件的母亲可将母乳喂至1岁3个月、1岁半，甚至2岁。换乳期是一个较长的过程，其间食物的性状、种类要遵循程序逐渐变化，一旦开始就要坚持添加，不可随大人的情绪今天加，明天停，搞乱了孩子进食的规律。 提示：突然断奶不可取 ◎事先不作准备，会对孩子的心理造成很大的打击。他会认为妈妈抛弃他，不要他了，情绪极不稳定，进而影响进食； ◎孩子没有适应其他食物的过程，也很容易生病。 换乳期食品的选择 婴儿刚进入换乳期，消化功能较弱，消化酶活性低，咀嚼能力尚待学习和锻炼，决定了他只能从学吃泥糊状食物开始。它是婴儿这一阶段的主要食品，并可逐步替代三顿奶成为孩子的正餐食品。泥糊状食品既包括工业制作的瓶装或盒状装(米粉)类，也包括家庭制作的食品。 工业化泥糊状食品 工业化泥糊状食品是婴儿理想的食品，它包括瓶装泥糊状食品，盒装的各种米粉，符合下列营养学原则： ①营养齐全，比例恰当。 ②口感好，易消化，适于换乳期婴儿食用。 ③不含激素、糖精、色素、防腐。 ④不含盐和调味剂，不会加重婴儿肾脏负担，也不会造成孩子“口重”的不良饮食习惯，减少成人慢性病(高血压、心脑血管病)的发生几率。 ⑤工艺先进，营养素保全好。 ⑥强化维生素和微量元素的米粉更是代表了主食强化这一先进的观念，将国际先进的做法引进儿童食品的制作中。 (配图2：工业化泥糊状食品) 家庭制作的泥糊状食品 家庭制作的泥糊状食品也需要制定喂养计划，并精心儿制作。科学的添加顺序为： ◎菜水、果汁◎菜泥、果泥、肉泥(鱼泥、肝泥等)◎菜末、肉末◎碎菜、碎肉等 ◎米汤、稀粥、烂面◎稠粥、面条 (配图3：家庭制作的泥糊状食品) 提醒：1.从营养学角度来说，用传统的米糊糊、面粥断奶的做法是远远不够的。 2.不要把泥糊状食品(辅食)与成人食物(副食即菜)混为一谈。 在食物选择上既要考虑营养投入又要考虑营养结局。工业化食品和家庭制作食品合理搭配，互为补充是比较合理而经济的选择。 泥糊状食品添加原则 从一种到多种从少量到多量从细到粗从稀到稠少盐不甜忌油腻 一般初次只能从一种少量开始。少量仅为1~2茶匙，可分2~3次食入，连续3~5天孩子乐于接受且大便正常，才可逐渐加量或变换，增加品种。 一般刚添加时可先吃辅食后再吃奶，待孩子适应后，为了不影响他吃奶的兴趣，可先吃奶后吃辅食。 对于小于3岁的孩子，乳类仍为主要食品，即使孩子满周岁也仍应保持每天的饮奶量为500~600毫升(母乳＋配方奶)。 在半岁左右逐渐让孩子熟悉配方奶的口味，并逐渐完成从母乳到配方奶的替换。1岁内配方奶优于鲜牛奶，它的成分更适合婴儿。提醒：不要过早添加碳水化合物类食品 4个月以内的婴儿淀粉酶分泌少，活性低。过早过多添加这类食物，未消化的食物会在肠道酵解产酸，刺激肠道以至于引起腹泻；淀粉类在体内代谢中演变为糖，会影响奶的摄取量；过多糖的积累，热卡过剩还会导致肥胖，这种虚胖的孩子体质较差、抵抗力低、易患病。 蛋黄的添加 开始添加的时间宝宝4~6个月时 制作要点 1.在煮鸡蛋时为把蛋黄煮老到最佳状态，应在开锅后再煮10分钟。 2.蛋黄可用少量的水或奶调制成糊状后用小勺喂食。 添加程序 开始添加的1~2周内，每日加1/4个蛋黄，最好分两次喂，然后才可加量至1/3，1/2，1个蛋黄，这个过程大致需要1个月。 特别提示 将蛋黄研碎后加在一瓶奶中喂的方法并不适宜。学习用小勺吃东西，改变进食方式也是学吃的关键环节。 2.对过敏的孩子可等待肠道发育进一步完善，对异种蛋白的屏障作用进一步加强后再添加，也就是说，过敏的孩子到7个月甚至1岁时再尝试喂蛋黄，到那时过敏的可能性就小多了。 关于儿童营养的十个说法 如何让孩子吃得更科学更有营养？在你脑袋里，或许已经有了一些传统而且扎了根的“饮食哲学”。可它们也许并不完全正确。看一看，下面的10个说法，以及关于这10个说法的事实真相！ 说法1、孩子需要吃红肉(牛羊肉)来预防贫血。 事实：孩子的年龄越小，出现铁缺乏的可能性越大。美国亚特兰大疾病控制与预防中心提供的数据显示，1～2岁初学走路的孩子中，9%会出现铁缺乏。在3～5岁的孩子中，该比例降至3%，而6～11岁的孩子中，该比例为2%。初学走路的孩子完全可以从他们的饮食中获得大量的铁，这是个好消息。很多家庭是天生的素食者或者不吃牛羊肉。何况，肉比较硬，小孩也难以咀嚼。 红肉含有易吸收的铁，因此，孩子适当地吃一些是有好处的。但是，初学走路的孩子，也可以通过吃强化谷类食品和面包、干果(如葡萄干)、菠菜、糖蜜、大豆、扁豆、鸡蛋、鱼以及家禽肉来满足身体对各种矿物质的需要。10岁以下的儿童每天至少应摄入10毫克的铁，这个数量很容易达到，一杯奶酪(含铁约8毫克)和两小袋葡萄干(含铁约2毫克)就行。 如果你无法确定孩子是否缺铁，可以咨询专业医生。他们会根据孩子的喂养史等情况，给你提供一些建议。 说法2、孩子不吃蔬菜就得不到必需的维生素和矿物质。 事实：有些孩子不喜欢吃蔬菜，却仍然很健康。原因是，他们喜欢吃水果。在孩子慢慢学习接受青菜、菠菜之类的绿色蔬菜过程中，水果是很好的营养替代品。 如果你的孩子不吃胡萝卜，为了补充可能会缺乏的维生素a和胡萝卜素，你不妨给他吃一些杏或哈蜜瓜；草莓或橙子可以代替菠菜用来满足孩子对叶酸的需要。香蕉可以代替马铃薯作为钾的来源；柑桔类水果可以代替甘蓝满足维生素c的需求。 但是，不论如何，蔬菜和水果毕竟无法完全互相替代。蔬菜不仅富含人体必需的维生素和矿物质，而且还含有多种促进健康的植物化学物质。所以，你一定要不断地为孩子提供蔬菜，让他接受并喜欢蔬菜。这一点非常重要。 说法3、乳制品会加重孩子的感冒。 事实：乳制品会增加黏液的产生或者使鼻腔分泌的黏液变稠，这种说法是完全错误的。孩子感冒时，鼻子和嗓子里黏液是由感冒病毒引起的产生。而乳制品只是粘在了嗓子眼里，让人感到有点不舒服。当孩子感冒时，可以继续给他提供牛奶或其他乳制品。如果他不喝牛奶，可给他别的液体，如白开水、果汁、稀粥或鸡汤，直到他感觉好些。即使孩子没有什么食欲，也要让他喝足够的水，以防止脱水，并能使黏液流出鼻腔。 说法4、为了预防肥胖，应该尽早限制孩子的脂肪摄入量。 事实：对于婴儿和刚学走路的孩子，他们的大脑和身体成长极其迅速，每天所需要热量(卡路里)40%是从脂肪中摄取的。发育中的大脑对脂肪酸及脂肪中的其他成分有着特殊的需求。 因此，大部分专家建议，2岁以下的孩子要喝全脂牛奶，而不是脱脂牛奶。大一些的孩子仍然需要从饮食中摄入足量的必需脂肪酸，以利于皮肤健康正常成长、性激素的分泌以及维生素的吸收。但在2岁后，每天从脂肪中获取30%左右的热量(卡路里)就足够了。 此外，食物中的脂肪还会让孩子觉得自己已经吃饱了。因此，如果你过多地限制孩子的脂肪摄入量，他可能会通过吃更多的其他食物来加以补偿。 说法5、吃糖多会让孩子过度活跃。 事实：吃糖多对孩子没有这方面的影响。事实上，研究发现，吃了高糖饮食的实验室动物变得并不活跃。那么，这种不正确的说法从哪里来的呢？很可能是，当父母往往发现孩子吃了巧克力之类的糖果或喝汽水后变得异常活跃，而这两者都包含咖啡因。其实，咖啡因才是导致孩子活动过度的原因。 说法6、给小婴儿添加新食物时要特别小心，因为许多孩子都对某些食物过敏。 事实：食物过敏反应并不像人们认为的那样普遍。事实上，真正食物过敏的孩子只有6~8%。荨麻疹、湿疹、呕吐、腹泻，或者在极端情况下，出现过敏性休克等，都属于食物过敏时出现的反应。容易引起过敏反应的食物主要包括：牛奶、鸡蛋、花生、坚果(如腰果和胡桃)、小麦、大豆、鱼和贝类，90%的过敏反应是由于添加这些食物而引起的。因此，添加这些食物时，要注意观察孩子有没有异常反应。如果怀疑孩子有过敏反应，可以带孩子到医院，向儿科医生咨询，必要时医生会为孩子进行过敏原的测试。 说法7、牛奶是强壮骨骼是必需的营养食品。 事实： 是的，牛奶的确是最好的钙源之一。但是，如果你的孩子不爱喝牛奶，他同样可以从其他食物中获得足够的钙质供骨生长发育所需。这些食物包括：酸奶、奶酪、豆浆、甘蓝、豆腐、深色蔬菜以及添加钙的百分之百纯果汁(如橙汁)。 营养学会所推荐的儿童每日钙的摄入量 1～3岁：每天需要600-800毫克的钙 4～8岁：每天需要800-1000毫克的钙 9岁以上：每天需要1000毫克的钙 说法8、当孩子生病时，最好是感冒时多进食，发烧时饿着点。 事实：任何时候都不要强迫或限制孩子吃东西。生病时，孩子需要所有能得到营养的食物和液体，这样，才能保证他有力量与病菌作战。但如果他不想吃或没吃完饭，你也不必太担心。孩子生病时，应当允许他吃想吃的东西，饿了就吃，不饿也没有必要非让他吃。别忘了，最重要的是给孩子补充足够的液体，比如稀粥、汤、果汁、牛奶等，以防止脱水。 说法9、果汁是健康的解渴饮料。 事实：100%的纯果汁肯定比汽水更有营养，但它并不是孩子渴时要喝的最佳的饮料。相反，你必须要限制孩子的果汁摄入量。否则，喝太多果汁会降低孩子对营养更丰富的食物的食欲，并可能取代牛奶而成为唯一一种他想喝的饮料。此外，由于果汁含糖多，过量饮用可能会损坏孩子的牙齿或者引起胃部不适。 营养学家建议：初学走路的孩子，每天将其饮用的果汁限制在100毫升。更大一些的孩子，每天的果汁消耗量也不应超过200毫升。另外，不要把果汁当作解渴的饮料，当孩子感觉渴时，白开水是最佳的选择。 说法10、白面包没有营养。 事实：用全麦面粉制作的面包当然是比较理想的选择，因为全麦面包中的纤维素含量丰富，可预防便秘、心脏病、高血压和糖尿病。但这并不意味着白面包就毫无营养。白面包中常常富含铁和烟酸、叶酸、维生素b1和维生素b2。如果你的孩子不喜欢吃全麦面包，让他吃白面包也无妨。至于纤维素，他还可以从其他食物中获取比如水果、蔬菜等。 谭 潭(指导专家/刘纪平) 参考文献：父母必读

1、危害因素：氧气钢瓶爆炸，可能造成人员伤亡。预防措施按规定存放、使用氧气瓶。2、危害因素：各煤气管道中的煤气泄漏 ，可能造成中毒、火灾、爆炸。预防措施：经常检查各种管路完好情况，有问题及时通知维修人员处理。3、危害因素：化验室化学产品（粗苯）蒸馏过程防护不当，可能造成人员中毒。预防措施：做好防护措施，蒸馏过程中规范操作。4、危害因素：检验设备高温防护不当，可能造成人员烧伤。预防措施：做好防护措施，检查设备高温过程中规范操作。5、危害因素：使用试剂防护不当，可能造成人员灼伤、腐蚀。预防措施：使用各类试剂时小心操作，采取好防护措施。6、危害因素：化验过程中不能开窗，室内通风不好，温度高，可能造成人员中暑。预防措施：采取通风措施，保证室内空气流通，室内温度高时及时采取降温措施。7、危害因素：粉尘防护不到位，可能造成尘肺病。预防措施：在产生粉尘部位采取好个人防护措施。8、危害因素：煤场取样以及过磅作业过程中安全意识不够，可能造成人身伤害。预防措施：规范操作，注意过磅车辆。9、危害因素：开启或稀释强酸、强碱时方法不正确，可能造成酸碱液飞溅，灼伤人。预防措施：做好防护措施；严格按照药品使用规程进行操作；工作场所配备清水、抹布、通风设备、中和溶液等。10、危害因素：直接俯向容器嗅闻药品，可能发生中毒事件。预防措施：禁止用口尝和正对瓶口用鼻嗅的方法和鉴别性质不明的药剂；鉴别时采用手轻轻扇动，在稍远的地方去嗅发散出来的气味11、危害因素：不熟悉药品特性便投入配置工作或操作方法失误，发生意外事故伤人。预防措施：化验操作员必须常用药品特性熟悉，不熟悉禁止投入药品配置工作；配置药品要严格按照药品配置规程进行操作。