创办循证医学杂志的科学家

1992年提出循证医学（Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为“遵循证据的医学”，又称 实证医学 ，港台地区也译为证据医学，是一种医学诊疗方法，强调应用完善设计与执行的研究（证据）将决策最佳化。 [1]。著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”，其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构作出医疗卫生政策等，都应根据现有的、最好的研究结果来进行。EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理患者。结果是一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期、广泛使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据。一位优秀的临床医生应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的最好科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。这种现有的最好科研依据主要是指临床研究依据。基础理论或动物试验等依据，是在没有临床研究依据的情况下作为参考，因为人体较动物复杂得多，影响因素也多。一种治疗方法在动物身上或理论上的效果并不等于在患者身上的实际效果。这种实际效果需要临床试验予以证明。

第一位循证医学的创始人科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909～1988)，是英国的内科医生和流行病学家。科克伦协作网（The Cochrane Collaboration）于1993 年在英国成立。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦，协作网决定以他的名字命名该团体。科克伦协作网的实体包括科克伦中心、协作评价组、方法学组、领域和网络组。目前已在全世界建立了包括中国在内的14个科克伦中心。 第二位循证医学的创始人费恩斯坦(Alvan ～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学（clinical epidemiology）的开山祖之一。循证医学当然不是无本之木，就实质而言，其方法与内容即来源于临床流行病学。费恩斯坦在美国的《临床药理学与治疗学》杂志（Clinical Pharmacology and Therapeutics）上，以“临床生物统计学”（Clinical Biostatistics）为题，从1970年到1981年的11年间，共发表了57篇的连载论文，他的论文将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学，系统地构建了临床流行病学的体系，被认为富含极其敏锐的洞察能力，因此为医学界所推崇。费恩斯坦的主要著作有：1967年出版的《临床评价》（Clinical Judgement），1985年出版的《临床流行病学》（Clinical Epidemiology）等，均是在发达国家备受好评的名著。 第三位循证医学的创始人萨科特(David ～)，也是美国人，他曾经以肾脏病和高血压为研究课题，先在实验室中进行研究，后来又进行临床研究，最后转向临床流行病学的研究。20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛斯特大学（McMaster University），在该大学的医学中心，他组织了一批临床流行病学专家率先对住院医师举办了临床流行病学原理与方法的培训，取得了良好效果。1995年，萨科特转到英国的牛津大学任教授，这让他获得了更大的活动空间。1997年他主编的《循证医学》（Sackett DL，et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to teach,Churchill Livingstone,London,1997.）一书更是被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读。第一位循证医学创始人科克伦已经去世。这第三位创始人萨科特与第二位创始人费恩斯坦不同：他性格温和，待人亲切，因此不管到哪里，他都是很得人缘。他还富有组织能力，又颇务实，所以是一位天生的组织者与领导人。可以这样说：正是由于萨科特，才让内容艰深、一般人难以理解的临床流行病学，成功地穿上了循证医学这件漂亮的外衣，在全世界得到了推广。1991年在萨科特的发动下，由美国内科医师学会（American College of Physicians，ACP)编辑出版的《美国内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）杂志社，又增加出版了一本名为《美国内科医师学会杂志俱乐部》（ACP Journal Club)的杂志。该杂志刊载的是一种二次性文献的摘录（所以冠名为杂志俱乐部），对国际上著名的30余家医学杂志上发表的内科临床研究论文，由专业人员按照一定的条件进行筛选，以结构性摘要的形式加以归纳，再予以专家评论。这本杂志的性质，十分符合诊务繁忙、没有时间系统阅读医学杂志的临床内科医生的胃口。既重视证据的制作，也重视证据的传播，这是循证医学区别于以往医学思想的特点。循证医学（Evidence-Based Medicine）一词，正是在该杂志上，1991年由加拿大的尼特（Gordon ）发表的一篇短文中才首先提出的。《美国内科医师学会杂志俱乐部》创刊后，影响力不断增强，1995年，文献摘录的范围已从原先的内科发展到临床各科。也就是在1995年，杂志最后发展至由美国内科医师学会与英国医学杂志出版集团（BMJ Publishing Group）共同组织与发行为《循证医学》杂（Evidence-Based Medicine）。这里要特别提出的是：从《美国内科医师学会杂志俱乐部》到《循证医学》杂志，从1991年至1999年，萨科特一直担任着这两本杂志的主编职务。他的才华、他的学术水平以及他的社会活动能力在此得到了充分展示。循证医学也是凭藉《美国内科医师学会杂志俱乐部》与《循证医学》杂志，才得以率先提出，并以此作为学术交流与传播的平台，广为人知，走向世界。

钱礼1915年10月出生于江苏省江阴县华墅镇一个乡村教员之家。少年时代，苏南地区厚重的人文积淀、读书人家清贫生活和严格庭训的熏陶和磨砺，使得“不为良相，便为良医”的信念深植于这位乡间学子的心中。在这个家庭中，先是长子成了医生，那就是我国著名传染病学家、医学教育家、原上海第一医学院副院长、重庆医学院院长钱悳教授（1906~2006）；受兄长的影响和资助，钱礼随后也走上了习医的道路。一个清贫的乡村家庭，出了两位后来知名的医学院院长和全国人大代表，不能不叹服这位乡村教员所具有的“积财千万，不如薄技在身”注重子女教育的深邃眼光。求学于上海医学院后，钱礼在日寇侵华战乱中长期颠沛流离、极其艰难的环境中，接受了当时上医一批我国最优秀的现代医学教育开山大师们的谆谆教诲和严格训练。母校“尊重科学、尊重患者”的校风逐渐培养了他行医和治学的操守，也使他形成了受益终身的奋斗不息的个人特质。特别是钱礼一家有兄嫂姐妹四人同时惨遭日寇杀害，国恨家仇使他在青年时代就形成了强烈的正义感。 钱礼1941年自上医毕业后即先后在重庆、贵阳中央医院工作。当时的大后方生活条件异常艰苦，但是在重庆的上海医学院和中央医院却集中了一批我国现代医学的开拓者和精英力量。作为年轻的外科医生，钱礼就是在那里接受了沈克非、王历畊、黄家驷教授等外科名家直接的指导和敲打，在治学、处事、乃至为人等各方面都接受了最严格的基本训练。随后，他在贵阳中央医院又奉派加入中国红十字会救护总队，随中国远征军在保山、芒市等边境地区工作并且进入缅甸，投身打通滇缅路的神圣抗日战役，在一年多的战地手术队中救治了无数伤员和平民，同时也锤炼了自己的野战外科技能。抗战结束后钱礼回到内地，转入南京中央医院（现南京军区总医院前身），这所当时一流的大医院的业务工作使他增长了见识、开阔了视野，熟悉和掌握了腹部外科的临床特点和各种经典术式，具备了独当一面的工作能力。1947年，钱礼又来到杭州谋求事业上的更大发展。他先在杭州市民医院，稍后加入浙江大学医学院（20世纪50年代初院系调整后改名浙江医学院）。1958年他奉调温州医学院，在温医工作长达二十六年。1983年又调回浙医大附属二院。1993年经国家人事部批准“暂缓退休，继续从事研究著述工作”，因此他一直担任浙江大学医学部在职教授，直至逝世。20世纪50年代前期，钱礼在浙江医学院附属第二医院外科工作，任外科总论教研组主任。他又是浙江肿瘤外科的先导者。20世纪50年代中期，他陆续选送科内医生外出进修，并且着手添置设备，在浙医二院成立了肿瘤科，组织开展了肿瘤的临床、病理和放射治疗工作。该科后来成了国内最早成立的肿瘤医院——浙江省肿瘤医院的技术基础，许多当时的业务骨干日后也都成了闻名全国全省的肿瘤科专家。1958年秋，钱礼奉调去浙南参加创办温州医学院，这对他献身肿瘤外科事业的宏愿无疑是极大的打击。但他无条件地服从组织调动，在极其艰苦的工作和生活条件下，全身心地投入新的医疗、教学和科研工作。他在医疗实践中深切体会到当时大部分基层医院外科业务主要在腹部外科，便毅然将自己的业务重点又转到腹部外科，并不倦地在这个领域中探索、思考和总结，进一步积累了丰富的临床经验。在他的带领之下，温医附属医院普外科的业务水平得到很大的提升。在温州工作的26年间，钱礼走遍了浙南的山山水水，无数次到基层会诊、指导疑难手术和抢救危重病人。他不辞辛劳，淡泊名利，一切从病人的需要出发，为解除当时交通闭塞、条件艰苦的浙南地区人民的病痛作出了积极的贡献。钱礼又是一位优秀的医学教育家，他和同事们在温州南门外的一大片水田中白手起家，创办起浙南地区第一所高等学府——温州医学院。先后讲授《外科学总论》和《外科学》等课程数十年，他讲课循循善诱，深入浅出，善于调动学生的学习积极性，深受学生欢迎和好评。他讲课时的生动情景甚至仍深印在四五十年前的学生们的记忆中，至今仍为他们所津津乐道。 钱礼在担任浙江医学院外科总论教研组主任期间，就非常明确地认识到编写和采用自己的教材是提高师资能力和教学质量的重要基本建设。1953年他自行编写了的38万字《外科学总论》讲义，受到同行好评。1955年高校开始使用统一教材，当时所用的《外科学总论》由苏联鲁凡诺夫编著。在教学实践中钱礼发现，该教材存在着许多不妥和谬误，于是，1956年冒着当时巨大的政治风险，他在《中华外科杂志》发表了《读鲁凡诺夫外科学总论书后》的书评，对该教材的不足之处甚至原则性错误一一提出中肯的批评，表现了自己的学术良知和道德勇气。该文发表后，在国内外科学术界产生了反响。到温州工作不久，工作环境和现实使他萌生了填补国内腹部外科专著空白的想法，并很快付诸行动。从着手构思、编写提纲、收集资料到反复修改，在经过长达6年夜以继日、呕心沥血的伏案工作之后，经由上海第一医学院外科沈克非、崔之义两教授评阅的130万字、数百幅插图的《腹部外科学》脱稿，但是，正当上海科技出版社已将书稿排版、校对之际，十年动乱开始，该书的出版也一搁七年。1973年《腹部外科学》终于出版，首印8万册一销而空。这是我国腹部外科领域出版较早的专著之一，影响了当今六十岁左右的一代普外科医师，并被众多学者的论文、著作广泛引用。不少普外科学家都曾因学习此书而深受教益。著名外科学家、卫生副部长黄洁夫教授就曾回忆，自己当年也将钱老的专著作为案头书随时拜读 。更多的基层普外科医师当年将得到一本《腹部外科学》视为人生幸事，时时研读，逐渐让书中要点烂熟于胸，并进而以此书提出的原则和经验指导更年轻的一代普外科医师。一本书让钱礼与全国无数素未谋面的中青年普外科医师结下了师生缘。正如一位读者所说：当我细读这部专著时，对钱老的仰慕和崇拜之情难以言表。以腹部外科为重点的普通外科发展历史相当久远，它所覆盖的疾病不但种类繁多, 而且变化莫测、风险难料，因此与外科领域中的其他专科相比，较难取得开创性的成果。钱礼长期坚持临床一线工作，他善于进行对病例的思考和系统的理论总结，同时又善于广泛吸取他人包括国外文献的学术营养，形成自己的真知灼见。《腹部外科学》的问世，是他实践和思考的结晶。书中所涉及的每一种疾病，尤其是关于腹部外科急腹症的许多章节，他几乎都生动地介绍了自己的诊治体会或教训，并运用大量案例和数据论证国内外各种观点，即便是与个人见解相左的也实事求是地加以介绍，并明确指出某些观点方法的不足或局限性，提请读者在实践中加以注意。他以自己的勤奋、严谨、求实、博学的治学精神和精深独到的学术见解折服了广大读者。此后，他又撰写出版了《腹部外科学·第2版》（160万字，1982）、《乳房疾病》（40万字，1983）、《甲状腺疾病》（40万字，1984）；并且主编了《现代普通外科学》等专著。《外科病症的诊断思路与处理程序》（第1版，51万字，1994；第2版，68万字，2000）是钱礼晚年又一力作 。他认为，临床沿用至今的“鉴别诊断法（differential diagnosis）”具有诸多局限性，指出“对一个疑难病例与其进行莫衷一是的诊断，不如对其该如何逐步处理有一个统一的认识，在处理的过程中逐步明确病变的真相”的观点，提出了全新的“剖析诊断法（analysis diagnosis）”，并强调应综合考虑手术风险性、得益率和病人的承受力而作出正确的处理，同时提倡医学教育应注意从在校学生开始进行有关能力的系统训练。除这些专著外，钱礼还发表了数十篇论文。他以一己之力辛勤笔耕达六百余万字，在现代中国外科学界堪称最多产的作者。在这些著作中，他自己最为看重的是《腹部外科学》和《外科病症的诊断思路和处理程序》两部，他也因这些专著重要的学术影响而名满全国。2006年春，由钱礼教授任主审，郑树森院士、张启瑜教授等全国知名中年普外科专家合作编写的《钱礼腹部外科学》由人民卫生出版社出版 ，这是该社为数不多的冠以医学家姓名的专著之一。编委们认为，钱礼教授两版原著有关临床诊治原则和经验教训的论述至今仍是外科学界应该遵循和借鉴的。原著的功力如此深厚，而其风格又如此独特，因此除增加一些新的基础理论和技术革新内容之外，基本保留了原著风格、章节顺序和内容不变，很好地体现了对原著的继承和发展。 钱礼教授曾任浙江省医学会第三、四届理事会顾问组副组长、第五~ 七届理事会名誉会长，为该会资深会员。他一直热情关注浙江省外科学分会的工作。1978年至2003年底的二十六年漫长岁月中，他始终积极参与外科学分会的活动的组织工作。他注意发扬学术民主，团结外科学分会的同行，精心策划和组织分会的每一项学术活动，紧紧围绕学科最新进展和常见病多发病的诊治开展学术交流，让与会者得到教益，推动全省普外科发展。为加强省级和杭州市级各大医院对全省普外科的示范作用，他倡导开展在杭各大医院普外科联谊活动。他长期坚持参加浙医一院、浙医二院、浙江省人民医院、浙江省中医院和杭州市一医院等五所在杭三甲医院普外科的查房，组织开展有计划的专题研讨，分工合作，集中大家的智慧形成有关临床热点、难点病种诊治规范方面的共识，再通过学术年会等形式推广到全省。为扩大交流、提升浙江普外科研究的地位，他提议成立了华东六省一市外科协作组。这一组织定期开展活动，并与浙江的学术活动形成良好互动，推动浙江普外科学界更好地开拓视野，走向全国。在学术活动中，钱礼以他严谨的学术思想、精深的学术造诣和治病救人的仁爱之心影响和教育着中青年外科医生，他诲人不倦的大师风范更坚定了年轻医师献身外科事业的兴趣和决心。钱礼团结外科学分会开展卓有成效的学术交流活动，使之跻身浙江省医学会最有活力的分会之列，并为后继者开展工作打下了坚实的基础。 钱礼是第六、七届全国人大代表、九三学社第七、八届中央委员和中央参议员。他积极参政议政，建言献策，承担起一个知识分子应有的社会责任。至今许多人还清楚地记得1988年4月的全国人大七届二次全会上突然发生的一幕：在一次全体大会进入发言程序后，他第一个举手起立发言，对在人大常委会教科文卫委员会中没有安排西医界委员提出质疑，这在当时的国家政治生活中是没有先例的——这需要多么大的勇气！这一举动当时令收看大会电视直播的我们家人和许多熟识的朋友、同事都惊呆了，并在一时间成了媒体报道的热点。对此他回应说，“我所考虑的只是国家的利益，别的并未多想”。这一建议后被采纳，吴阶平教授增补入该委员会。钱礼曾任浙江省高级卫生技术职务评委会主任、浙江省医疗事故鉴定委员会主任等职多年。面对这两项科学性、政策性极强的任务，他始终秉公办事，为浙江这两项重要工作的顺利开展贡献了自己的极大力量。虽登耄耋之年，钱礼仍继续向社会奉献自己的微薄之力。他多次主动慷慨解囊，向红十字会和慈善总会等机构捐款，帮助那些需要帮助的人们。近年继向汶川地震灾区捐款两万元后，又向玉树地震灾区捐款一万五千元。2011年2月钱礼教授以九十七岁高龄荣获中共杭州市委、市政府颁发的“抗灾救灾先进个人”称号。逝世后，杭州市红十字会又追授他“人道博爱奉献奖”。 从钱礼教授的临床实践和著作中，我们可以清楚地看到其学术思想的脉络。他特别强调医生要立足于病人的实际情况，掌握好“探求真相专注细致、鉴别诊断切中要点和处理问题辩证思考”的三个环节；尤其强调外科治疗必须保证病人当前安全又照顾到远期效果，这些“一切从病人的实际出发”的论述体现了他学术思想“实事求是”的哲学基础。他反复强调外科医生应具有一丝不苟的科学态度、合乎逻辑的辩证思考、遵循原则又重视细节、规范处置又善于应变，等等，这些论述又淋漓尽致地展现了他的学术素养和思维艺术的丰富内涵。我们看到，他通过创造性劳动所形成的学术思想恰与20世纪90年代后提出的“循证医学”的要义高度契合，因而在我国外科学界产生了重大的影响。在相当长的一段时间里，学术争鸣在中国常常被蒙上政治色彩。在学术上讲真话，会有可能引起麻烦甚至招来灭顶之灾。要敢于在学术上坚持真理、纠正谬误，不仅要有辨别真假的能力，更需要敢讲真话的道德勇气。钱礼在学术上不唯上，不唯洋，他是一位敢于讲真话的典范。今天，在学术上讲真话已经不会再有政治上的风险，但是，担心是否会因此冒犯一些“权威”或可能牺牲自己的切身利益，同样拷问着每一位学者的良心。钱礼曾经说过，“写书有一种快感，把自己的独到心得倾吐出来，把许多规律性的东西提炼出来，该是何其痛快！”只有教会读者自己分析和解决问题，进而掌握举一反三的能力，真正使读者受益，才能体现学术著作的价值，这也正是钱礼孜孜不倦所追求的，在他的著作中这样令读者心动的亮点比比皆是。反观今日学界，华而不实之风盛行、东凑西拼、言之无物的著作见怪不怪，甚至不惜抄袭剽窃他人成果。如此为文，对照钱礼教授的精神，应该感到汗颜。钱礼九十八年的人生和学术道路折射着近百年来中国历史的跌宕风云，有坎坷，有磨难，甚至曾经不得不放弃当时自己心爱的新兴专业。但是“不唯心”使他捍卫了科学和学术的尊严，“不跟风”使他总是能找到新的学术关注点、走出自己的学术新路。人是需要有一点精神的。在漫长的学术生涯中，他能够始终保持活力，靠的就是永不止步的奋斗精神。由于年事已高，钱礼2004年后逐渐淡出了专业活动。今天现代医学的惊人发展，似乎也使得他一些精彩的具体论述不再像当年那样被人们关注了。但是，他所提出的对外科医生乃至任何临床医生的一系列原则要求，今天仍然具有极其重要的意义。再先进的计算机程序也不能取代医生头脑的分析，勇于实践、勤于思考永远是做个好医生的基本素养，也是患者对我们的要求。这也是钱礼学术思想留给我们最有价值的启迪。钱礼事业的成功是与夫人赵韵和女士（1920~1999）的全力支持分不开的。尤其是他在远离家庭独自一人在温州工作的二十六年间，在大跃进、三年自然灾害、十年动乱等大背景下，钱夫人既要完成浙医二院麻醉师的繁重工作，又要操持好留在杭州的一个大家庭的家务，担当起照顾家中多位老人和培育4个子女的重任。她无怨无悔地解除钱礼教授的后顾之忧，让他能心无旁骛地专注于事业。钱礼的成就浸透了夫人的心血，她集中国传统女性和现代职业女性的美德于一身，是钱礼当之无愧的贤内助。钱礼教授晚年最感欣慰的是他的子孙中有多人走上了医学道路：几位子辈都在临床一线勤恳工作了几十年，他们医术精良，甚至也著作丰厚，都已可称事业有成；而孙辈，长孙在美国成为肾科医生，二孙则在国内从事普外科，直接继承了钱礼的专业。钱礼无疑对他们的职业选择发挥了关键性的作用。即便眼下国内医患关系的现状令人失望，许多医生的后代放弃了“子承父业”，但子孙们从钱礼那里得到信念是：医生永远是崇高的职业。“学无止境，对病例须多思考，合理分析，应能避免误诊；医乃仁术，视患者如亲朋，权衡得失，当可避免误治”，我们一定会谨记钱礼的遗训，努力做一个像他那样的好医生。中国已经发生了天翻地覆的变化，造就钱礼这一代中国老知识分子多彩绚丽人格魅力的社会历史条件已经不复存在。面对我们所处这样高度物质、技术化的社会环境，我们这一辈今天的医生和学者，又应该如何塑造属于自己的辉煌？这是钱礼教授这位严格的老师留给后学的又一份问卷。