金匮要略学术争鸣论文研究

《伤寒论》 及《金匮要略》 同方不同煎煮方法现象探究 王奕方 王雪茜 中医学不仅重视中药组方配伍， 对方剂的煎煮方法也很有讲究。 早在《黄帝内经》 中就有关于方剂煎煮方法的详细记载， 历代医家对此也颇为重视。明代李时珍认为：“凡服汤药， 虽品物专精， 修治如法， 而煎药者鲁莽造次， 水火不良， 火候失度， 则药亦无功”[1] ， 清代徐灵胎 [2] 也认为：“煎药之法， 最宜深讲”， 这些医家都认为方剂的煎煮方法与疗效直接相关， 这也凸显出了方剂煎煮法的重要性。 笔者在阅读经典时发现， 东汉年间张仲景所作《伤寒论》 及《金匮要略》 中存在着同一方剂不同煎煮方法的现象， 煎煮方法不同， 则药物的趋向、 性质皆会有所变化， 试分析如下。 1 煎煮时间缩短， 则药性峻猛， 邪气速去 《伤寒论》 中葛根汤的煎法为：“上七味， 以水一斗， 先煮麻黄、葛根， 减二升， 去白沫， 内诸药， 煮取三升”，《金匮要略》 中葛根汤则要求：“上七味， 㕮咀， 以水七升， 先煮麻黄、葛根， 减二升， 去沫， 内诸药， 煮取三升”。 两书中葛根汤煎煮时药物投入的顺序一致，但是煎药之前所加水量有所不同，《金匮要略》 中葛根汤少加水三升， 而最后均煮取三升， 可推测煎煮时间也就相应缩短。 此外， 两书中葛根汤服用方法也有不同，《金匮要略》 中葛根汤强调服药后“不须啜粥” 而“余如桂枝法将息”，《伤寒论》 中葛根汤则仅提及“余如桂枝法将息”。 笔者认为， 出现这种现象是因为两者所针对之病机有所差异。 《伤寒论》 中葛根汤原文云：“太阳病， 项背强 ， 无汗恶风”， 表示本证为在太阳伤寒的基础上邪气痹阻太阳经后津液无法布散， 导致项背强痛。 《金匮要略》 中葛根汤主治“太阳病， 无汗而小便反少， 气上冲胸， 口噤不得语， 欲做刚痉”， 同样有太阳伤寒证， 但在表之风寒困束更加严重， 导致气不旁流而出现“气上冲胸”“口噤不得语”， 提示因邪气阻滞经脉， 津液无法上承至口咽部， 虽然目前并未出现痉病表现， 但已有预兆。 两书中葛根汤方证的病机不同点在于：《伤寒论》 中葛根汤证的成因为病邪深入太阳经， 阻滞津液输布， 因而出现无汗、项背僵硬等症状， 其治疗重点仅在于发散邪气， 祛除邪气， 津液就能得以布散；《金匮要略》 中葛根汤证已经出现了实际的津液亏损， 同时邪气壅塞于经脉， 又进一步损耗津液， 病情有加重的趋势， 在治疗时应当尽快祛除在表之风寒， 同时还必须注意不可发汗过度而伤津，《金匮要略心典》 中也提到， 本病应当“生津液而濡筋脉”[3] 。 因此，《金匮要略》 中葛根汤煎煮时间更短， 使解表药轻煎后发散之性更加峻猛， 能够迅速祛除邪气 [4] 。 既然其发汗力量已经足够， 就无须喝粥再促进发汗， 同时也防止啜粥后发汗太过， 徒伤津液。 2 煎煮时间延长， 则药性缓和， 顾护津液 《伤寒论》 中茵陈蒿汤煎法为：“以水一斗二升，先煮茵陈， 减六升， 内二味， 煮取三升， 去滓”，《金匮要略》 中茵陈蒿汤煎煮时要求：“以水一斗， 先煮茵陈， 减六升， 内二味， 煮取三升， 去滓”。 两书中茵陈蒿汤煎煮方法加水量有所不同， 推测《伤寒论》 中茵陈蒿汤煎煮时间更长。 《伤寒论》 中茵陈蒿汤主治“但头汗出， 身无汗，剂颈而还， 小便不利， 渴引水浆”， “身黄如橘子色， 小便不利， 腹微满”， “无汗， 小便不利， 心中懊憹” ；《金匮要略》 中茵陈蒿汤主治“寒热不食， 食即头眩， 心胸不安， 久久发黄为谷疸”。 两病同属中焦湿热相结， 邪气熏蒸肝胆导致发黄。 湿热邪气向上攻冲于上焦头面， 因而出 现“但头汗出”“心中懊憹”“头眩”“心胸不安” 等症状； 向下侵犯下焦膀胱导致“小便不利”“小便必难”。 《金匮要略》 中茵陈蒿汤证无汗出表现， 湿热无从所出， 则病情势必较《伤寒论》中茵陈蒿汤证更加严重， 因此煎煮时间缩短， 取药物峻猛之性以求祛除湿热。 《伤寒论》 中茵陈蒿汤证有“渴引水浆” 的症状， 提示由于湿热熏蒸， 患者津液被湿热邪气所伤， 津液不能上承， 因而出现口渴欲饮的症状。 又由于湿热困阻脾胃， 致使脾胃无法运化水液濡养脏腑， 反而助长湿热之势， 致使患者体内的津液更加匮乏， 因此本证在治疗时尤其需要顾护津液。茵陈蒿汤方中茵陈、 栀子、大黄均味苦性寒， 容易伤津， 因此延长煎煮时间， 可以防止药性过于峻猛而伤及津血， 但同时清热利湿之力也会有所减弱 [5] ， 考虑患者同时出现“头汗出”， 虽损伤津液， 但湿热之邪也在一定程度上随汗液排出， 因此即便久煎后药性有所折损也无碍。 3 药物轻煎， 则药性轻清偏上， 振奋胸阳 《伤寒论》 中吴茱萸汤煎法为：“以水七升， 煮取二升”，《金匮要略》 中吴茱萸汤煎法为：“以水五升，煮取三升”。 两书中吴茱萸汤煎煮时加水量有所不同， 煎出的药液量存异，《金匮要略》 中吴茱萸汤煎煮时间更短。 《伤寒论》 中吴茱萸汤主治“食谷欲呕”， “吐利，手足逆冷， 烦躁欲死”， “干呕， 吐涎沫， 头痛” ；《金匮要略》 中吴茱萸汤主治“呕而胸满”， “干呕， 吐涎沫，头痛”。 症状表现虽有不同， 但两者病机皆为阴寒之邪侵袭中焦脾胃， 脾阳虚损， 则食谷欲呕、手足逆冷，无法制约下焦寒水， 寒水上冲至上焦， 则吐利、 烦躁欲死， 治疗时需要温化浊阴以制其上逆。 《金匮要略》中吴茱萸汤证进一步出现胸满的表现， 提示在中焦有寒的基础上还兼有胸阳不振， 因此在温化中焦虚寒的同时必须注意使药力上行至病所。 因此， 张仲景缩短了《金匮要略》 中吴茱萸汤的煎煮时间， 以求药物轻煎后药力清扬偏上 [6] ， 使药力达于上焦， 以畅胸阳。 4 用麻沸汤浸渍， 则药力上行， 泻中上焦邪热 《金匮要略》 中大黄黄连泻心汤煎法为：“以水三升， 煮取一升”，《伤寒论》 中大黄黄连泻心汤则要求以麻沸汤浸渍须臾。 麻沸汤即刚刚有极小的气泡冒上的开水 [7] 。 《伤寒论》 中大黄黄连泻心汤主治“心下痞， 按之濡， 其脉关上浮”，《金匮要略》 中大黄黄连泻心汤主治“心气不足， 吐血， 衄血”。 在此处， 参照《千金要方》 可发现， “心气不足” 记载有误， 应当为“心气不定”， 如此修正是由于张仲景治疗此证所用之大黄黄连泻心汤药物组成为大黄、 黄连、 黄芩， 皆为苦燥药物， 而未涉及补气药， 且苦燥药物易伤气， 若存在心气虚， 应用此方反而会加重病情， 治法与病机存在矛盾， 因此其中“心气不足” 应是“心气不定”， 即中焦火热旺盛， 扰乱心气。 本证中焦脾胃热盛， 热邪亢盛后深入血分， 借由血脉进一步扰乱心气。《伤寒论》中大黄黄连泻心汤主治“心下痞” 且“按之濡”， 提示无形邪热结于中焦脾胃， 且热邪轻浅未结成实， 关脉上浮提示热邪有上冲之势。 《金匮要略》 中大黄黄连泻心汤证之热邪居于中焦， 且已经入血分而动血耗血， 因此采用水煎法使药性更强， 药力达于中焦以及血分， 达到清除中焦邪热以安血的效果。 《伤寒论》中大黄黄连泻心汤之邪热轻浅且热邪有上冲至上焦之势， 因此用麻沸汤浸渍， 既能使药力更加平和， 又可使药性清宣， 涤荡上焦与中焦热邪， 即《伤寒论类方》 中所述：“不取煎而取泡， 欲其轻扬清淡， 以涤上焦之邪。” 刘芳宇等 [8] 研究证明， 用麻沸汤浸渍的大黄黄连泻心汤能够降低大鼠胸部及中腹部体温， 而煎煮后的大黄黄连泻心汤更倾向于降低大鼠下腹体温， 说明大黄黄连泻心汤用麻沸汤浸渍后更倾向于清中上焦之热。 5 因条文传抄错误导致的煎煮法不一致 十枣汤对于大枣的煎煮法在《金匮要略》 和《伤寒论》 中有所不同，《伤寒论》 为“一升半水煎取八合”，《金匮要略》 为“一升半水煎取九合”。 然笔者认为， 此处应当是传抄错误。 《伤寒论》 中十枣汤主治的“心下痞， 硬满， 引胁下痛， 干呕， 短气” 等症状与《金匮要略》 中十枣汤主治的“咳烦， 胸中痛” 等症状病机一致， 皆是饮邪聚集于上焦， 结成悬饮或支饮，引起咳喘、 胁痛等症状， 在病机一致的情况下， 采用不同的煎煮方法存在不合理之处。 且《千金方》 中十枣汤之大枣煎法是以一升五合水煎取八合， 未见煎取九合的说法 [9] 。 6 结语 综上，《伤寒论》 与《金匮要略》 中同一方剂采用不同煎煮方法者， 多是煎煮时间有所差异， 煎煮方式不同的仅有大黄黄连泻心汤。 造成这种差异的原因多是存在方证病机的差异， 张仲景调整煎煮方法来适应病机变化。 《金匮要略》 中葛根汤较《伤寒论》中煎煮时间更短， 如此处理能使药性更加峻猛， 以迅速祛除邪气；《伤寒论》 中茵陈蒿汤较《金匮要略》中煎煮时间更长， 以达到缓和药性、 顾护津液的效果；《金匮要略》 中吴茱萸汤较《伤寒论》 中煎煮时间更短， 能使药力清扬偏上， 达于上焦， 振奋胸阳；《伤寒论》 中大黄黄连泻心汤采用了麻沸汤浸渍的处理方法， 其目的也是在于使药性清扬， 祛除上焦热邪。 由此， 经方煎煮方法之严谨可见一斑。仲景方剂的煎煮方法对于后世具有重大的指导意义， 合理的煎煮药物， 往往能够起到事半功倍的效果， 为我们的临床实践提供了宝贵的经验。 这份经验值得我们去学习、探究与发扬， 使张仲景学术思想之精髓在现代临床应用中发挥更重要的作用。

《金匮要略》这部医著从其根源来说，它本身就是属于张仲景的《伤寒杂病论》中的一个重要组成部分，应该说《伤寒论》与《金匮要略》两部著作合起来是叫做《伤寒杂病论》。其中以外感病的伤寒部分为主的部分是叫做《伤寒论》，而以其它杂病部分的内容（包括了外科病、妇科病等在内的）主要的是叫做《金匮要略》。这是由于在历史的沿革中，不得已的原因把《伤寒杂病论》给分割成了两大部分，因此不管在是在讲《伤寒论》时还是在讲《金匮要略》时，它们的传承与对中医历史的作用都是一样的，不能再把它们分为两个部分了。如果要说《伤寒论》与《金匮要略》两部著作的主要区别的话，就是上面所说的，《伤寒论》是讲以外感病的伤寒部分为主，而《金匮要略》是以杂病部分为主；在《伤寒论》中张仲景创立了六经辨证学说，而在《金匮要略》中是创立了脏腑辨证学说，时至今日这两种辨证学说仍然在起着重要的作用。如果要说《伤寒杂病论》在传承过程中所起的作用，那应该还是对《伤寒杂病论》对中国医学所起的作用应该是一致的：张仲是熔《经方》和《医经》两家为一炉，创立了理、法、方、药相结合的（有理论、有治则、治法、有方子、有药物组成）辨证论治的医疗体系。这就是张仲景著书的学术背景。他是把汉代以前的《医经》和《经方》两家熔为一炉，创立了理、法、方、药相结合的辨证论治体系，从而为中医临床医学的发展奠定了基础。

东汉张仲景著述的《金匮要略》是中医经典古籍之一，撰于3世纪初.作者原撰《伤寒杂病论》十六卷中的“杂病”部分.经晋王叔和整理后,其古传本之一名《金匮玉函要略方》,共3卷上卷为辨伤寒，中卷则论杂病，下卷记在药方.后北宋校正医书局林艺等人根据当时所存的蠹简文字重予编校,取其中以杂病为主的内容,仍厘订为3卷,改名《金匮要略方论》.全书共25篇,方剂262首,列举病症六十余种.所述病证以内科杂病为主,兼有部分外科妇产科等病证.《金匮要略》也是我国现存最早的一部诊治杂病的专著，是仲景创造辨证理论的代表作。古今医家对此书推崇备至，称之为方书之祖，医方之经、治疗杂病的典范。书名“金匮”，言其重要和珍贵之意，“要略”，言其简明扼要之意，表明本书内容精要，价值珍贵，应当慎重保藏和应用。《金匮要略》被古今医家赞誉为方书之祖、医方之经，治疗杂病的典范。 《伤寒论》、《金匮要略》不但在国内历代注家、研究著作有数百家之多，为历代研究、治疗急性热病的医学家所遵循，成为他们发展、发挥医学理论和医疗技术的基础、依据和教育后学的课本。在国外也有着广泛而深入的影响。例如日本，不但收藏和刻刊许多《伤寒论》之珍本，并由日本再传中国而发挥了巨在的影响，而且日本学者研究、注释《伤寒论》的著作，仅就先后传到中国而现存者也有60多家。再如《金匮要略》较好版本也有收藏于日本者，日刻本也不少，日本医学家之研究《金匮要略》而有专著流传至中国者，有10余种之多。关于将《伤寒论》《金匮要略》并作重编、方论者，日本名家之专著流传中国者有近20种，由此可见张仲景《伤寒论》与《金匮要略》在日本的影响之广泛和深远。在日本现代医学昌盛的今天，日本学者仍给予张仲景《伤寒杂病论》的研究以特殊的重视，许多医学家在临床医疗中，仍然十分重视该书原方之应用，并取得很好效果，运用该书中成方制造的成药，也为日本医界所依赖。《金匮要略》是祖国医学宝库中一颗璀璨的明珠，是我国现存最早的杂病学专著，它奠定了杂病的理论基础和临床规范，具有很高的指导意义和实用价值，对后世临床医学的发展有着重大贡献和深远影响，所以它属于祖国医学的四大经典著作之一，被历代推崇为方书之祖和治疗杂病的典范，林亿谓其“施之于人，其效若神。” 圭臬《温病条辨》为吴瑭多年温病学术研究和临床总结的力作。全书以三焦辨证为主干，前后贯穿，释解温病全过程辨治，同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机、叶天士卫气营血辨证及吴又可《温疫论》等诸说，析理至微，病机甚明，而治之有方。例如书中归纳温病清络、清营、育阴等治法，实是叶天士散存于医案中之清热养阴诸法的总结提高。而分银翘散作辛凉平剂、桑菊钦作辛凉轻剂、白虎汤为辛凉重剂，使气分病变遣方用药层次清晰、条理井然。叶天士之验方，在吴瑭手中一经化裁，便成桑菊饮、清宫汤、连梅汤等诸名方。足知吴瑭此书，不是仅仅为纂集而撰，实是经心用意，为学术理论升华之作。