急性房颤最新研究进展论文

分类: 医疗健康 解析: 房颤是一种常见的心律紊乱，近年来已成为临床研究的热点。同时也进一步意识到房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一，此种病例75%患者并发脑血管意外。虽然房颤常与器质性心脏病有关，但约30%患者无器质性病变。患者房颤时出现症状、血流动力学受到损害、致残，寿命缩短及医疗费用增加。 房颤血栓栓塞的预防 预防血栓栓塞是房颤治疗的重要终点之一，栓塞的危险与潜在心脏病及性质有关。Framingham 研究非风湿性心脏病房颤血栓危险是对照组的倍，而风心病房颤血栓危险则为倍。近年来在一级预防房颤血栓栓塞事件的发生方面进行了大规模试验 ，显示华法令将脑血管意外发生率从12%降至4%。当INR>4时华法令可增加出血的危险，INR为2-3时抗凝有效，不增大出血的危险，研究亦显示华法令可降低死亡率。已经有数个随机试验对比华法令与阿司匹林抗凝效果。小剂量（75mg/日）阿司匹林并不比安慰剂好，而在房颤中风预防试验中，阿司匹林剂量较大（325mg/日），则获一定的益处。 房颤的转复药物转复 新近出现的房颤，持续时间若小于48小时，数种抗心律失常药均可用于转复。由于房颤并非致命性心律紊乱，故任何一种处理方法必须安全、无副作用。1. 对照研究显示地高辛并不比安慰剂好，它一贯被认为有助于房颤的转律可能是通过其正性肌力作用改善血流动力学状态间接起到转复效果，并非直接电生理效应。2.开放性及安慰剂对照研究显示静脉氟卡胺、心律平可使81%病人房颤转为窦性心律。已证实口服氟卡胺及心律平可用于急性房颤的转复及长期治疗。在安慰剂对照研究中口服单剂负荷量心律平600mg，3小时后50%转律，8小时后70-80%复律。 Ic类药物不宜用于心衰、低射血分数及有传导障碍患者。3.最近研究显示每日口服胺碘酮600mg可使20%曾转复失败或交替用过数种药物的病人转复成功，无明显副反应。静注胺碘酮用于治疗急性房颤，据报道有效率为25-83%，常用于急性心梗或Ic类药物反指征患者。Ibutilide 是一种III类抗心律失常药，用于静注终止房颤，已在美国获得使用。 Dofetilide与Ibutilide是同一类药物，终止房颤亦有明显效果，用于心衰、收缩功能减退、心梗后高危病人，并不影响死亡率。应用III类抗心律失常药物有致尖端扭转室速的潜在危险。4. 心脏手术后并发房颤较常见，但有自限性倾向。钙离子拮抗剂与β受体阻断剂已用于外科术后房颤治疗，其效果有待进一步证实。若房颤继发于甲亢，转律应在甲状腺功能恢复正常后进行。 电转复 当房颤药物转复律失败或持续性发作伴血流动力学障碍时，应时用电转。经胸体外直流电复律是慢性房颤转律方法，一次或有时数次电击才成功。技术方面值得注意的内容包括电极大小、电极位置、经胸阻抗、输出波形及能量储存（50-400J）。主张开始能量为200J，75%或更多病人房颤可转复成功，如果200J转复不成功，则需采用更高能量（360J）。放电需与适当R波同步，这样可避免电击诱发的室颤。 对房颤持续48小时或更长时间病人，主张在转复前3周及转复后1月接受口服抗凝药物治疗。 房颤心室率的控制 药物治疗方法 1.洋地黄类药物：因延缓房室传导、增加不应期而减慢心室率。同时也缩短心房不应期使心房率增快，增加隐匿传导使心室率减慢。与其它药相比，洋地黄有一个独特的优点是能改善患者心功能。2. β 受体阻滞剂：延长房室结有效不应期和传导时间。静脉给药能快速减慢心室率，但由于负性肌力作用不适用于有明显心功能不全和器质性心脏病患者。口服用药能减慢心室率，因此能明显地提高患者的运动耐量，既使心功能不全的患者，口服用药也能改善患者的生活质量。3.钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫桌能延长房室结的不应期和传导时间。静脉给药能快速地减慢心室率，有一定的负性肌力作用但可被血管扩张作用抵消。其他药物，如索他洛尔和胺碘酮可用来控制慢性房颤的心室率。索他洛尔本身并不延长房室结不应期，其减慢心室率作用与该药β受体阻滞效应有关。胺碘酮可控制静息和运动时房颤的心室率，其机制是能延长房室传导系统的不应期，因副作用限制，不宜长期给药。 射频消融治疗方法 1. 射频消融阻断房室传导。2.房室结改良术。 特殊装置的使用 心房起搏治疗和预防心房颤动 ①单部位心房起搏：单部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右侧房间隔、界及、冠状静脉窦开口附近等部位。②多部位心房起搏：分为双房同步或右房多部位起搏两种。前者在原右房起搏的基础上，将特殊的冠状静脉窦导线放置在冠状静脉窦内进行左、右心房同步起搏。后者将另一根电极放在右房间隔、界X或冠状静脉窦开口的下方。高右房起搏可将房颤复发率减少到9-16%，而对照组VVI起搏房颤复发率为32-69%。右房多部位起搏时，有报道 80%的患者可维持窦性心律。目前认为心房起搏治疗是补偿性治疗，是配合药物治疗的辅助手段，不是一种替代药物治疗的方法。 植入性心房除颤器治疗心房颤动(IAD)用一条带有除颤弧的除颤电极以主动方式固定于心房，另一条带除颤弧的除颤电极以被动方式固定于冠状静脉窦。心房感知和除颤在右房和冠状窦电极之间进行。一条标准的双极心室电极导线用于心内电图R波的同步化和右室起搏。IAD可记录和检测心房内电图和心电图，用以检测房颤和R波的同步感知。除颤器与导线相连植入患者胸前区，方法与普通起搏器一样。有报道IAD转复房颤的成功率达,平均每次房颤发作需1-2次电击,电能约为。因费用问题目前在国内应用尚少。 射频消融治疗房颤 射频消融阻断房室传导 该技术为将大头导管送到房室结位置记录到希氏束电位，放电能量30-50W或60-70℃，持续60s,绝大多数患者能1次将房室传导阻断，随后安装DDD起搏器。无论是持续性和阵发性的房颤，如果药物控制不好，射频消融阻断房室传导系统均可给患者带来好处：（1）射频消融术后急性和慢性的血流动力学状况均明显改善。射血分数从27%增加到45%，随访患者心力衰竭发作的机会减少50%以上；（2）患者心悸症状可消失；（3）不再需要控制心室率的药物；（4）改善患者的生活质量。 房室结改良术 房室结改良术是通过射频消融方法改变房室结的传导特征，使房颤时心室率不至过快但又不造成房室完全阻滞。具体方法相当于消融房室结双径路中的慢径。消融终点是心房起搏文氏点提前到120次/min。 射频消融治疗阵发性房颤 1994年法国Haissaguerre 医生提出了局灶性房颤的概念。目前尚无严格定义，一般指房颤由心房内一个或多个固定发生的房早触发或驱动。这种房性早搏70%来自左上肺静脉和右上肺静脉。其次分别为左下肺静脉，右下肺静脉、右房界嵴、右房间隔和冠状窦口附近。在肺静脉内可标侧到高尖的肺静脉电位（PVP），窦律时低钝的心房电位（aP）在前，PVP在后；房早时PVP在前，aP在后。消融时以大头导管标测到较体表P波最为提前的PVP电位，设温度60℃进行消融。目前由于房颤机制及消融方法尚无定论，消融的成功率仅为30%，且复发率及并发症较高，因此只处于探索性阶段。2000年11月Haissaguerre 再次提出最新理论，使用PV环状标测电极标测肺静脉开口处双向传导最早的部位进行消融,从而阻断心房与肺静脉之间的传导通路,使手术时间显著缩短,单次消融成功率达56%(39/70),总成功率达72%(51/70).此外超声球囊导管的诞生很容易将心房与肺静脉间的传导阻断。理论的更新和器具的改进为射频消融治疗房颤展现了新的希望。

心房颤动(Atrial Fibrillation AF)是临床最常见的心律失常之一，Framingham 研究显示50-59岁人群慢性AF的发病率为1，而80-89岁AF的发病率则高达22。慢性AF患者心功能减退，易发生栓塞等并发症，严重时致残甚至致死。AF的发生和维持机制复杂，大量的研究显示AF是一种自我延续性心律失常，即所谓房颤连缀(AF begets AF)，研究认为其中的主要机制是AF 引起了心房电重构(Atrial Electrophysiological Remodeling AER)。新近研究认为心房结构重构也在AF发生和维持中起重要作用。

一、 什么是房颤 ？房颤的危害有多大？

房颤是心房颤动的简称，是一种临床常见的心律失常，它会影响左心房的收缩和排血功能，会导致左心房增大、左心房瘀血；在我国的房颤患病率高达 1~2%， 随年龄增加发病率也升高；房颤 如果没有及时进行控制，随着时间延长，很容易诱发 心衰、心肌梗塞和血栓栓塞等严重并发症,尤其是脑卒中的发生，严重影响患者的生活质量， 对机体造成的危害极大 ,显著增加致残率和致死率,给人类 健康 造成了很大危害； 房颤患者比非房颤患者：发生脑卒中的可能性高 4~5 倍；发生痴呆的风险高 2 倍以上；发生心衰的可能性高 3 倍以上； 血栓 栓塞是房颤的重要并发症，其中脑栓塞是房颤致死和致残的最主要原因之一，因此，抗凝是治疗房颤的重要目标。

引起房颤的病因很多，主要为心脏本身的疾患，如冠心病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病等，而高血压、甲状腺功能亢等疾病也会发生慢性房颤，另外，饮酒、精神紧张、水电解质紊乱、严重感染等也与房颤的发生有关。

目前将房颤分为三类： ①阵发性房颤：可以自行终止，持续时间在48小时内； ②持续性房颤：不能自行终止，但治疗后可以终止，持续时间在 2d~7d 间； ③持久性房颤：即使治疗也不能终止。

二、房颤的药物治疗

得了房颤，很多患者非常着急和担心，总是急切地问医生，房颤能不能彻底治愈？房颤最好的治疗方案是什么？事实上，大多数房颤目前还无法彻底治愈，也没有一种“最”好的治疗方案，而是需要针对不同的情况、不同的患者，选择最适合患者的个体化治疗方案。 尽管导管消融术治疗房颤已取得长足进展，但并是所有的房颤患者都适合做导管消融术，而且术后的并发症和复发率也是需要考虑的因素，因此目前药物治疗仍为房颤的基础治疗。

在中小城市，目前临床治疗房颤还是以药物为主，药物治疗的目标则是预防发生血栓、减慢心室率、恢复窦性心律、避免或减少复发，也就是预防血栓和控制症状，其中预防脑卒中是最为核心的任务；最终目的是改善症状、提高生活质量、降低致残率与死亡率；

1.恢复窦性心律 ：也称为转复心律，是指恢复正常心律。房颤发作时可在医生指导下使用抗心律失常药物，或电击转复心律。 患者在转复之后，易受到很多因素的影响，极易反复发作，所以需要根据不同的情况服用维持窦性心律的药物，比如莫雷西嗪、胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞剂等 预防房颤再次发作；但这些药物都有着较多的不良反应。 2、控制心室率 ： 在休息状态下把心室率 控制在60~80 次 /min，中度活动时心室率控制在 100~110 次 /min； 控制心室率 是治疗房颤的另一种有效方法。目前研究表明，在改善患者生活质量、住院次数及死亡率方面，恢复和维持窦性心律治疗并不优于控制心室率。因此，控制心室率可能与复律一样，可作为房颤的首选治疗方案。

1）心室率比较快且合并较为严重的低血压或肺水肿时，可以采用同步直流电转复的治疗； 2）心室率比较快且心悸等症状较重时，可予以静脉给药进行治疗；当房颤患者要长时间控制心室率时，可以口服药物治疗； 控制心室率的主要药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物以及胺碘酮等。心衰未控制的患者在 使用β受体阻滞剂时应格外谨慎，需从小剂量开始或待心衰改善以后再开始逐渐使用。房颤合并预激综合征患者禁用洋地黄类与非二氢吡啶类钙拮抗剂。

3）在使用药物治疗后若症状仍没有缓解应予以射频消融治疗。

3、防止血栓形成和脑卒中 ： 是房颤治疗最为核心的任务

房颤可引起心房血栓，一旦血栓脱落，可导致其他动脉栓塞，尤其是脑栓塞，房颤是缺血性脑卒中和死亡的主要危险因素。与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍， 因此预防脑卒中是房颤治疗最为核心的任务；口服抗凝药物治疗可减少2／3由房颤导致的脑卒中； 因此对有脑卒中高危因素的房颤患者则需要口服抗凝治疗 ；

1）是不是所有的房颤患者都需要接受口服抗凝药治疗呢？

非瓣膜性房颤患者是否接受抗凝治疗取决于房颤患者的脑卒中风险，临床上通常使用的是CHA2DS2-VASc评分。

该评分细则包括：C心力衰竭/左心室功能不全(1分)、H高血压(1分)、A年龄 75岁(2分)、D糖尿病(1分)、S脑卒中／短暂性脑缺血或血栓栓塞性疾病(1分)、V血管性疾病(1分)、A年龄 65岁 74岁(1分)和Sc女性(1分)：男性房颤患者 2分和女性房颤患者 3分，为栓塞的高危患者，在无禁忌的情况下，均需接受抗凝治疗； 对于 CHA2DS2-VASc评分为 1分的男性患者和2分的女性患者为栓塞的中危患者，可 考虑应用新型口服抗凝药 ，也可以结合具体病情由医生和患者协商，在权衡风险／获益之后，再决定是给予抗凝治疗还是给予阿司匹林抗血小板治疗；而除女性外无其他卒中危险因素的栓塞低危患者，不需要抗凝治疗。

2）抗凝治疗的主要风险是什么？如何预测这种风险？ 抗凝治疗的主要风险为出血，尤其是颅内出血；临床上常使用HAs-BLED评分系统来评估患者的出血风险： HAS-BLED 出血评分可用于预测患者的出血风险,但不应妨碍患者接受抗凝治疗；

HAs-BLED评分细则包括:H高血压(收缩压>160mmHg，1分)，A肝功能或肾功能异常(各计1分)，S卒中(1分)， B出血史(1分)，L 国际标准化比值INR不稳定(1分)，E年龄>65 岁(1分),D使用容易导致出血的药物或饮酒(各计1分)，累计评分 3分的患者出血风险较高，但高出血风险并不是抗凝治疗的禁忌，而是需要更加密切地监测并积极纠正出血危险因素(如控制血压、戒酒)，因为这类出血风险较高的患者，脑卒中风险可能更高，抗凝治疗的绝对获益会更大；

3）常用的口服抗凝药物有哪些？

目前被证实有效的口服抗凝药物主要有两类： 维生素K拮抗剂(代表药物华法林)和新型口服抗凝药，比如 凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等等；华法林是传统的口服抗凝药物为，服用华法林抗凝的房颤患者，应定期按医嘱门诊随访，明确有无出血事件，检查国际标准化比值(INR)是否达标（INR应在：2~3）；华法林治疗窗窄，而且疗效受到多种食物、药物的影响，需频繁监测INR，需要根据INR水平不断调整华法林的剂量，常常给患者带来不便，很多患者为此拒绝使用或擅自停用华法林，因此造成严重后果；如果服华法林有禁忌或者没有条件定期复查INR或者容易出血的患者，可考虑使用新型口服抗凝药，如：达比加群酯，利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等，这些新型口服抗凝药物经大规模临床研究已显示了良好的抗凝效果和安全性,抗凝效果不差于华法林，它们具有如下特点:高特异性;主要经肾脏排泄,不会引起肝脏损害,，可固定剂量服用,每日1 2次;不需监测国际标准化比值INR，也不需剂量调整;与药物和食物的相互作用小,，但价格较昂贵，过量使用后没有特效解毒剂，且肾功能不全者需慎用；

房颤单纯靠西药治疗不但无效，而且有副作用，房颤发作时心率快的人临床吃胺碘酮或心律平或者倍他乐克减慢一下心室率是可以的，长期吃不行。

目前看来治疗房颤有两种方法：

结论：任何疗法都有利弊，大家可以自己进行选择。射频也在不断的研究改进，行善堂也在一直努力，另外，中国这么大，也许还有不少高人能治，只是我们还不知道而已。