医疗侵权法律制度研究论文

论医疗事故损害赔偿责任来源： 作者： 日期：09-03-14随着医疗法律的不断完善和公民法律意识的增加，医患矛盾是越来越大，医患纠纷也日渐增多。医疗事故越来越多的成为大家关注的一个话题，对于医疗事故所应承担的民事责任问题也日益引起立法者、执法者及司法者的重视和社会的广泛关注和讨论。笔者认为，我国应当从立法着手，通过完善医疗事故损害赔偿的相关法律，来推进医疗法制改革，从而真正达到保护公民的生命健康，切实改善医患关系的目的。本文拟从医疗事故的概念入手，结合我国现行法律、法规的规定，就医疗机构在从事其医疗行为中因过错造成损害所应承担的民事责任的构成形式、归责原则以及目前司法实践中对医疗事故损害赔偿确认和处理中存在的问题等方面加以探讨。一、医疗事故损害赔偿的定义和责任形式关于医疗事故的定义，国内与国外有着不同的界定。日本法学界将医疗事故定义为：在与医疗有关的场合，包括诊断、检查、治疗等医疗的全过程中以医疗行为的接受者——患者作为被害人发生的一切人身事故。美国法律则规定医疗事故是指凡具有赔偿可能的医疗事件，共分为三个等级。 医疗事故还有广义和狭义之分，广义是指民事学理上的概念，而狭义一般指医疗行政法规上的概念。在我国医疗事故的定义是来源于国务院1987年6月29日发布的《医疗事故处理办法》，国务院于2002年4月4日公布，并于同年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》对医疗事故的定义予以了重新界定。该《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，本文讨论的是狭义范畴内的医疗事故。而对发生医疗事故后医院应当承担的法律责任，我国的《医疗事故处理条例》规定了刑事、行政、民事三个方面的责任。医疗事故的刑事责任主要是指构成医疗事故罪的行为， 而是否构成犯罪是追究刑事责任的前提；医疗事故的行政责任则是由卫生行政部门依照法律对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理；医疗事故的民事责任多以经济赔偿为主，解决医疗事故行为给患者所造成的经济损失，它与行政责任一般同时适用，其对患者具有极大的经济补偿性质，也是医疗事故处理条例规定的重要内容致意，因此《医疗事故处理条例》单列章节对其进行了详细约定。本文所讲的医疗事故损害赔偿责任就是指的医院在医疗事故中应当承担的民事责任。二、医疗事故赔偿责任的构成要件根据《医疗事故条例》为医疗事故所下的定义，以及按照中国民法学通常理论，作为一般侵权形式范围，医疗事故赔偿责任成立的构成要件有：（一）医疗机构或其工作人员在主观上必须有过失。从民法理论上，过失包括疏忽大意和过于自信。行为人对自己行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽大意；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信可以避免，为过于自信。疏忽大意和过于自信，都是过失，就是行为人对应负的注意义务的违反。 因此民法上的过失，是指行为人对受害人应负注意义务的疏忽大意和过于自信。在这里，过失就是指医疗机构及其医务人员对患者应负注意义务的疏忽大意或过于自信。（二）医疗机构或其工作人员必须有违法违规行为。所谓违法违规行为是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。在这里，法律泛指宪法、法律、法规和其他规范性的法律文件；诊疗规范、常规不仅包括法律法规以及规章中规定的规范，也包括医疗单位内部制定的具体操作规程。如果医疗机构及其医务人员的行为没有违反法律、规章制度、操作规程、技术要求等，即使造成了事实上的损害结果，也无需承担医疗事故损害赔偿责任。（三）必须有人身损害的事实发生，且该人身损害应当达到《医疗事故处理条例》确定的损害程度。这里所说的损害事实，是指因医方违反其注意义务的行为给患者造成人身损害后果。根据《条例》规定，并不是诊疗过程中造成的所有人身损害后果都属于损害事实，而是必须符合以下损害后果的才属于医疗事故的损害后果包括：1、造成患者死亡、重度残疾的；2、造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；3、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；4、造成患者明显人身损害的其他后果的这几种情况。同时第4条将其他损害后果限定在“明显”的程度上，也就是说，除死亡、残废、功能障碍外的其他人身损害，必须达到明显程度才构成医疗事故，若损害不明显则不构成医疗事故。（四）医疗机构及其医务人员的过失行为与人身损害后果必须有因果关系。因果关系原本是一个哲学概念。引起某一现象的现象，称之为原因，而被某种现象所引起的现象，称之为结果。客观现象之间这种引起和被引起的关系，就是事物的因果关系。侵权法中的因果关系，是指违法行为作为原因，损害事实作为结果，在它们之间存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客观联系。在这里所说的因果关系是指法律上的因果关系，是医疗机构及其医务人员的违规过失行为与患者人身损害结果之间的因果关系。也就是说医疗机构及其医务人员的违法违规行为是导致患者人身损害后果发生的原因。这种因果关系之所以成为确定法律责任的必要条件之一，是因为过失行为并不一定会引起人身损害后果的发生，同时人身损害在很多时候也不是由医疗机构极其医务人员的过失行为一种原因引起，既有一因一果，也有多因一果的情况，因此因果关系的正确判断，对正确确定医疗事故赔偿责任是十分重要的。以上四个构成要件是有机统一的，缺一不可，否则便不可能构成医疗事故。但同时，根据《医疗事故处理条例》关于医疗事故的定义，还界定了医疗事故的行为主体是医疗机构极其工作人员。条例所指的医疗机构，是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构，即从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。所说的医务人员，是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医生、护士等，他们必须在医疗机构执业。因此根据该规定，必须是前述的行为主体实施的行为具备了医疗事故侵权行为的四个要件，才会构成医疗事故，医疗机构才会依法承担医疗事故损害赔偿责任。

医疗损害鉴定： 民事证据规定要求医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。由于这种举证责任的承担及法院对相关证据的审查，常常需要通过鉴定才能完成，鉴定就成了医疗损害赔偿案件中的核心环节。就目前而言，鉴定在鉴定体制、鉴定结论等方面存在诸多问题。医医相互现象越来越严重，让法官最为头痛的是，随着人权意识的高涨，医闹的加剧，这种保护越来越隐密。鉴定机构一方面要部门保护，一方面又怕承担责任，结果是鉴定结论越来越模糊不清，如：许多鉴定结论一方面认定不构成医疗事故，同时又承认“医疗行为虽无过错但存在不足”或“医疗行为与损害后果之间有一定的间接因果关系”，鉴定结论说理不严谨，理论依据出处不明确，变更事故性质或责任过于随意；鉴定结论中对事实的认定依据不充分；从医政管理角度指明医疗行为存在的瑕疵，但对其与疾病自然转归的因果关系强度分析不细致，易引发歧义；鉴定机构及鉴定人不能按照证据规则的规定出庭接受质询，集体负责等于无人负责。面对着一份似似而非的鉴定结论，对于医疗并不精通的法官往往难于下判。总之，鉴定是一个复杂的问题，隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性、保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。鉴定缺乏一个更有效的评价机制和监督机制，建立一个科学的、合理的、公平的鉴定机制还有一个很长的路要走。目前我们要从审判观念上正确认识医与法的关系，慎重处理下列问题：一、如何确定进行鉴定的案件范围按照《证据规则》第九条第三款规定：“下列事实，当事人无需证明：……（三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出另一事实”，直接推定医疗机构在诊疗过程中存在过错。在当前医疗纠纷审判实践中，法官往往以对医疗知识不了解为由，不分青红皂白，全部要求当事人去做医疗事故鉴定，法院实际上将审判权让渡给了医疗事故鉴定机构，违背了民诉法的独立审判原则。实际上是法官在审判活动中，是具有高度判断力和丰富经验的专业人员，其不但具备常人的经验，还能从日常生活经验中，推定出其认为正确的法律事实。具有下列几种情况可以直接推定医方具有过错：1、医疗行为明显违反法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规的，诸如“拔错牙”、“割错部位”、“配错药”等显而意见或者根据生活常理可以判断的事实，法官完全不必、也不能要求当事人去作医疗事故鉴定，而应当根据日常生活经验法则直接推定医方的过错；2、伪造、隐匿、销毁病历资料的；3、涂改、违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的；4、未尽到必要的告知、说明义务的，但为安慰或者鼓励患者而作出不符合实际病情的陈述的除外；5、违反职业道德，对急、重、危病人拒绝抢救而贻误救治的。上述案件不需再委托鉴定。对需要委托鉴定的当事人不申请鉴定的，可以采用咨询专家、采取积极措施促使当事人申请鉴定。如双方当事人均拒不申请鉴定，人民法院不需以职权委托鉴定，可以按照举证责任的分配，直接判决负有举证义务的一方当事人败诉。二、如何处理医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定的关系依据2003年1月6日最高法院发布的《关于参照<医疗事故处理条例>》审理医疗纠纷民事案件的通知的精神，对于医疗事故应交由条例所规定的医学会组织鉴定。对于因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行鉴定的，根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第2条，即“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识的人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”故对于医疗过错的鉴定可以委托司法鉴定机构进行鉴定，医疗损害鉴定应走二元化鉴定模式。实践是复杂多变的，任何事情都不能绝对化，不能忽视当事人的诉权，对于医疗损害一律搞医疗事故鉴定。具体来讲，医疗损害赔偿和责任密切关联，当事人起诉对是否构成事故并不十分关注，关注更多的是如何赔偿。而是否构成过错即能满足这一需求。故在实践中，对于下列情况可以直接委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定：1、当事人起诉后不同意进行医疗事故技术鉴定而申请医疗过错鉴定的；2、虽做过医疗事故鉴定的但鉴定结论不合法的；3、有证据证明医疗事故技术鉴定存在漏项，且当事人的申请涉及该项内容；4、医疗事故技术鉴定部门以该纠纷已经超过鉴定申请期限不予受理医疗事故鉴定申请，当事人提出申请，人民法院必须依据鉴定才能确定医疗机构的责任；5、已经进行医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故，而当事人认为医疗机构存有过错，申请进行过错责任及程度进行鉴定的[i]。三、从严把握重新鉴定条件，避免出现多个鉴定、重复鉴定重复鉴定往往会出现多个鉴定结论相互矛盾的情况，给法官的判断带来了困难。例如，马环诉徐大庄医疗损害赔偿一案，马环因感冒去医院注射针剂，后经诊断右臀部神经损伤，先后形成三个鉴定结论：徐州医学会认为该神经损伤和注射行为无因果关系，徐州求是所认为有一定的间接因果关系，省医学会认为无因果关系。所以，重新鉴定问题应当从严把握其条件，在司法解释施行之后，具备下列条件才能重新启动鉴定程序：第一，鉴定机构或鉴定人员不具备相关资格的。第二，鉴定程序严重违法的。鉴定程序违法包括鉴定程序启动违法和鉴定程序本身违法。鉴定程序启动违法是指，不属于人民法院依职权主动委托鉴定的情况下，人民法院主动依职权委托鉴定，或者是当事人申请鉴定后，不预交鉴定费用或不提交相关材料，在这种情况下，法院仍然依职权委托鉴定，这些情况属于程序违法。如果是这种情况，当事人申请重新鉴定的，应予准许。鉴定程序本身违法是鉴定程序启动之后，鉴定程序自身的违法，例如符合回避的规定而没有回避等等，属于鉴定程序本身违法。第三，鉴定结论依据明显不足[ii]。需要注意“明显”两个字，强调的是依据不足的程度问题。所谓明显依据不足，是指即使一般人、不具备专业知识的人，在看待鉴定结论的时候，也会发现它在逻辑上的前后矛盾之处，或者说只要稍微具备一点相关专业常识的人就会看出它是违背常理的鉴定结论。如前文所说的王广大一案，在死者死因不明的情况下得出其死亡和医疗行为无因果关系的结论有点为时过早，且明显依据不足。如果鉴定结论主要内容没有问题，但存在一些一般性的问题或者是缺陷，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。四、多个鉴定结论相互矛盾，如何进行采信（一）请鉴定人出庭质证，相互对质，回答对方的发问，并论证各自结论的科学依据。法官在判断时，可参考以下因素：1、卫生法律、法规、部门规章的规定。由国务院、卫生部、地方政府颁布的卫生法律、法规和规章具有权威性，例如《职业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》《医疗事故处理条例》等，如果鉴定结论违反以上法律法规的规定，则鉴定结论存在有问题。2、国家标准、行业标准。诊疗护理规章制度和技术操作规程可以是成文的，也可以是约定俗成大家都在实践中遵循的。有“成文的”就必须依照“成文的”，在没有“成文的”情况下，才能依照“约定俗成的行业习惯”。3、参考医学专著和文献。（二）专家辅助人出庭协助当事人对鉴定结论进行质证。最高人民法院证据司法解释第61条规定：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就案件中的问题进行对质。具有专门知识的人员可以对鉴定人员进行询问”。这一新规则的实施是对鉴定结论的直接挑战。第一，部分案件可径直通过具有专门知识的诉讼辅助人在法庭上就案件所涉专门性问题进行说明而无须再委托鉴定。第二，一方申请出庭的诉讼辅助人对鉴定人的询问，意味着对鉴定意见和结论提出有抗辩力的质疑，有助于法官对鉴定意见和结论的理性判断，确保鉴定公正。五、鉴定制度完善的构想（一）完善鉴定人回避制度。现在医疗鉴定虽然是随机抽取专家，但对专家的个人情况并不公开，且在鉴定报告中并不署名，使回避制度形同虚设。应将鉴定人的基本情况告知当事人，不能怕当事人闹而不告知，任何权利都不能缺乏监督。（二）明确鉴定人的鉴定义务和出庭陈述义务，以及违背该项义务的法律责任。协助法院查明案件的真实情况是具有相当学识和经验的人均负有的义务，如果违反该义务，造成鉴定结论无法予以采信的，应退还鉴定费并赔偿因而给当事人造成的损失。（三）鉴定人必须在鉴定报告上签名并加盖单位公章，无鉴定人签名的鉴定结论不具有鉴定效力。集体负责不能成为逃避个人责任的温床。（四）明确规定鉴定人的过错赔偿责任。权利义务一体，在鉴定过程中，由于鉴定人的故意或重大过失，给他人造成损失的，应承担赔偿责任。参考文献：[i]《民事裁判标准规范》，吴庆宝主编，人民法院出版社，第645页[ii]《民事裁判标准规范》，吴庆宝主编，人民法院出版社，第646页）（作者单位：江苏省铜山县人民法院）

从法律的视角谈解决医患关系中的医疗纠纷问题的论文如下：立法环节。首先，应制定专门的法律制度。医患纠纷具有独特的、专业的特点，完全可以制定一部专门法来规范。其次，应加强医疗事业立法。通过立法来规范医疗事业体制已经成为迫切之需。此外，还应不断完善专家鉴定人员出庭制度和建立相关规范鉴定活动的法律。“鉴定”在医患纠纷诉讼中扮演了非比寻常的作用，理应有公平、公正、公开的鉴定才可以有利于更好地解决“医患纠纷”。执法环节。有了比较健全的法律，如何发挥其作用就是重中之重了，“医患纠纷”的特殊性决定了在实施过程中也有其独特的要求。推行专门司法是重要的措施。与经济类，知识产权类案件相比，医患纠纷类诉讼同样具有很强的专业性，并且是涉及人身损害的，公平的健康权和生命权遭到了损害，应该培养一批有一定的医学素养，又有能力从事审判工作的专门的司法人员，或者在审理此类案件时吸收相关医疗专家作为人民陪审员。此外，还应缩短诉讼时间。法制教育。医患纠纷存在问题一方面是法律及其它制度不建全，但深层次上，还有一个原因就是公民在法律的态度上存在问题。医务人员不了解法，没有严谨的法律意识，在医患纠纷出现的早期不按规定程序处理，采取隐瞒事实，篡改原始资料等方式，试图撇清关系，逃避责任。而患者市场漠视法律，在与医方产生一定矛盾的时候采取暴力、殴打、辱骂、威胁医务人员的方法来试图维护自己的权益。在守法主体普遍缺失法律意识的时候，完善的法律制度也没有了施展的余地。诚然，自古以来长期形成的以德治国，以人治国的思想根深蒂固，影响了法制教育的过程。只有当人们真正理解、信仰法律的时候，理想的法治国家才能实现，法制教育的中心任务就是培养人们的法律意识，形成法制观念。医患纠纷的出现不是偶然的，有其独特的原因，是社会发展的产物，在社会经济的发展中应该理性分析原因，寻求合理合法的解决方法，这样才能创造良好的医疗环境，保护自身的生命健康权。