毕业论文饭金四千写

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浅议药学监护及其现状 药学监护（Pharmacentical Care简称PC）是近年来国内外医院药学领域的 热门话题。是医院实施医疗防治工作的重要一环，也是21世纪药剂科工作模式 改革的一个重要方面。现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化。随着社 会的发展、观念的更新，健康需要药学监护，药学监护也是中国传统药师的出路。 在过去，药师很少与病人接触，药师的任务就是调剂和供药。随着医院药学 的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况也在发生根本的转变。医院药学的发 展经历了3个时期①以调配为主的传统时期②以药学服务为主的临床药学时期 ③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。药学监护的三个主要内容是：药 师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。药师参与临床，将使药师直接与病 人建立联系，直接参与制定药物治疗方案，这是药师职能的一个根本性转变，意 味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。 药物治疗给许多病人解除痛苦，带来幸福，但同样也会给许多人造成药害， 引起后遗症，甚至死亡。事实上多数问题不在药物本身，而是开处方、配药或给 药过程中的不当引起的。因此，药师从道德上讲有责任保护病人免受药害之忧。 随着人们健康观念的转变，对治疗质量和生存质量的要求不断提高，已不满 足有药可用，而是要求享受优质、安全、合理、经济的服务，药学监护的应运而 生就成为一种必然趋势了。[1] 1、药学监护的定义药学监护是一种过程，药师通过与病人和其他专业人 员合作,设计治疗计划，其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括 3种功能①发现潜在的或实际存在的用药问题②解决实际发生的用药问题③防 止潜在的用药问题发生。 对药学监护的统一定义是：“药师的使命是提供药学监护。药学监护是提供 直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量”[2]。药师的工 作要直接面向病人，要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任， 以最大限度地改善病人的身心健康。 2、药学监护的主要内容 2、1、把医疗、药学、护理有机地结合在一起，让医生、药师、护士齐心协 力，共同承担医疗责任。 2、2、既为病人个人服务，又为整个社会国民健康教育服务。 2、3、指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。 2、4、定期对药物的使用和管理进行科学评估。 由此可见，医院药师的工作方式将发生改变，他们不仅仅是调制药品，而是 要与医生护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。 3、药学监护中药师的职责和任务 3、1、与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标，为这一 目标设计药物治疗方案，监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现 和报告药物过敏反应及副作用，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互 作用的发生。 3、2、综合管理所有的药学监护所必需的资源，包括人和药品。 3、3、保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适 当的剂型、给药途径和给药方法。 药师提供药学监护的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如① 药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，价格适宜；④剂量、用法、疗程 妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜（无禁忌症、 不良反应小）；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好。[3] 4、医院药师在药学监护中的地位 4、1、药师的委托人是病人 作为病人的委托人，药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。 4、2、建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系 药学监护要求打破药学内部的分工，如“药房药师”、“制剂药师”。要求所 有药师承担为病人保健的职责，认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供 者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话，起到医师延伸者作用，成为治 疗队伍中的一员。[4] 5、开展药学监护的重要性 首先，它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果，其次，减少了药 物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，第三，病人的疾病得以治愈， 病症得到消除或减轻，达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的，第四，由 于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用，第 五，提高了药师的地位和形象，同时也增加了收入。 我国的临床药学工作起步较晚，至于药学监护工作则处于宣传时期。但是， 我国不合理用药现象比较普遍，某些基层医院不合格处方高达60%以上，问题十 分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。 6、我国实施药学监护的障碍[3、4、5] 6、1、观念上的障碍 6、1、1超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向 “对病人用药结果负责”这一重大转变药师难以适应，特别是目前药物治疗决策 是由医生制定的，药师不必承担责任。实施药学监护，药师授权参与用药决策， 负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结 果，进行必要的评价。 6、1、2、超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人 现有的疾病治愈，而且要恢复病人的健康，使病人保持良好的身体机能和精神状 态，生活的健康幸福。 6、1、3、超越生物学指标评价治疗结果的观念现在评价药物治疗结果 的指标只是一些观测到的数据，例如，对癌症病人使用抗癌药物时，以病人生命 延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是，在抗癌药物发生药理作用的背后，病 人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦（生存质量恶化）并未考虑在内。开展 PC工作，就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。 6、1、4、超越具体医疗机构狭小的地域观念 6、1、5、超越现行的药学业务分工医院所有药学人员，虽分工不同， 但总体目标一致，都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。 6、2、药学资源方面障碍 6、2、1、时间不足目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即 使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病 历、药物咨询、药物监测、建议调整等工作上，另外，药师也没有足够的时间， 保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。 6、2、2、人员限制我国医院的药剂人员编制大多偏低，且人员结构复杂， 加上药学人员临床知识相对缺乏，也就无力开展费时费力的药学监护工作了。 6、2、3工作场所和技术条件有限目前，我国医院基础设施有了很大改善， 但还不具备在每个临床科室设立PC药师的工作场所的条件，此外，目前医院的 经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。 6、3、医疗体系方面的障碍 现有的医疗体系高度分工，而药学监护的连贯性要求医疗系统是个完整的体 系，必须改变这种分工。 6、4、信息资源方面的障碍 6、4、1、医疗信息不足提供药学监护服务的药师不仅要能及时获得药物 的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件（既往病史、病程记 录等），但药师往往不易得到这方面的信息，因此，需解决医疗信息的共享问题。 6、4、2、药师缺乏编写医疗文件的经验药师的专业知识偏重于对药物的 研究，缺乏临床经验和技能。 6、5、法规方面障碍 医院药师的传统任务主要是采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可 条件下，开展职权范围内的业务活动。推行药学监护业务必须制定《药师法》和 在有关法规中增加相应条文。 7、药学监护势在必行[1、3] 药学监护虽然还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，但药学监护已得到药 学界和医院药学人员的普遍关注。理由①开展药学监护的客观条件逐渐形成，随 着人民生活水平的提高，对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量， 甚至生存质量的高度，因此，开展此项工作的客观条件逐渐形成；②医院传统供 药模式改变，制药工业大规模高质量发展，医院制剂将会逐渐减少、萎缩；药剂 科的现代化管理，根本改变医院传统供药模式；③电脑的使用，药剂人员剩余。 因此，如果我们不思改革进取，固步自封，“下岗”的命运将会落到传统的药师 头上，人们需要药学监护，药学监护也是医院药学人员的下一步出路。我们应当 从更新自己的观念做起，正确宣传药学监护，理解药学监护，自觉主动加强自身 学习，适应药学监护，为在我国施行药学监护扫清前进道路上的各种障碍，努力 营造让药学监护逐渐深入人心、健康发展的大环境。 未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测 与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病 员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价 方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低与药物有 关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能 和精神状态，生活得健康幸福。[6] 参考文献 高世嘉药学发展的新阶段——药师监护中国药学杂志，1995，30（2）：97 张新萍，郭海平，杨智敏药学监护与临床中国医院药学杂志，1996，16（10）：469 陈秋潮药学监护是临床药学的重要内容中国医院药学杂志，1996，16（9）：393 唐镜波药品管供用的监督指导一体化中国药房，1998，9（5）：198-201 胡晋红，蔡溱美国的药学服务中国药房，1998，9（6）：283-285 张钧，魏水易医院药学工作模式与药学保健药学实践杂志，1995，13（2）：114-118

摘 要〕会计专业环境包括会计目标环境、会计人员素质环境、专业导向环境、会计主体环境。它直接作用于会计实践，决定着会计信息的质量和会计发展的方向。 〔关键词〕会计；专业环境；目标环境；人员素质；专业导向；影响 目前我国会计信息质量不尽如意，虚假会计信息满天飞，虽然国家制定种种措施和办法，但仍收效甚微。究其原因，会计环境是主要根源。会计环境，是指影响会计工作的各种内外因素的总和，包括会计外部环境和内部环境，外部环境如经济体制、法律体制、自然环境、企业管理环境等；内部环境如会计专业环境、会计国际环境等。会计环境直接作用于会计实践，决定着会计信息的质量，决定会计发展的方向。从会计产生的历史来看，会计是会计环境发展变化到了一定阶段的产物；从会计的发展来看，会计的每一次发展都是会计环境变化的结果。笔者欲从会计专业环境来分析其对会计的影响。 一、会计目标 环境会计目标是会计最基本的概念之一。美国会计学者Walter B Meigs和Charles EJohnson等认为：“会计的根本目标是提供关于某个经济实体的财务信息”（Accounting The Basis for Business Decisions 1977）。FASB（美国财务会计准则委员会）认为会计目标是“为制定合理的投资及信贷决策提供有用信息”。IASC（国际会计准则委员会）认为会计目标是“为更广泛的会计报告使用者提供经济决策所需的企业经营状况和业绩、财务状况变动等方面的信息”。我国《企业会计准则———基本准则》认为会计目标应“符合国家宏观管理的需要，满足有关各方了解企业财务状况和经营成果的需要，满足企业加强内部经营管理的需要”。可以看出，上述不同的表达是有差别的，但是不难发现，上述各种表达均反映了会计目标就是设置会计的目的和要求，即回答“为什么要设置会计？”“会计应做些什么”等问题。由于会计工作的最终表现成果体现为会计信息，显然是因为外界对会计信息的需要而产生了设置会计的目的；因此，会计目标的中心内容就是会计信息。具体而言，会计目标就是对会计自身所提供经济信息的内容、种类、时间、方式及其质量等方面的要求。显然，会计目标环境对会计的影响跨越了会计内、外两环境，即根据外部环境确立调整会计目标，同时作为会计的起点，在会计系统中为会计实践活动指明目的和方向。也就是说，会计目标既是一个独立影响会计工作的环境因素，同时也是连接会计内外环境的桥梁，因而其对会计的影响是至关重要的。 目前会计目标主要有两种观点：受托责任观和决策有用观。会计目标环境对会计的具体影响，可从两派观点的表述中窥测一斑： 受托责任观认为，企业所有权与经营权是分离的，两者有明确的委托与受托关系存在。所有者为委托方，经营者为受托方。作为经营管理不可分割的一部分，会计应属于经营方，即属于受托方。受托方的责任主要有：接受委托方所交付的资源，有效管理与运用该资源以使其保值增值；承担如实向资源的委托方报告受托责任履行过程和结果的义务；受托方同时负有社会责任等等。这些责任的存在，要求双方均不得缺位或模糊，否则将直接影响受托责任的履行，因而要求双方处于直接接触的位置上。会计是商业语言，委托责任与受托责任的具体表述通常以会计指标为起点，以会计信息为终点，因而此观点认为会计应在受托责任关系确立的目标下开展具体的会计实践活动，从易于揭示受托责任的角度合理组织会计核算，报送会计信息。此观点的一个有力支持点为现行的会计报表审计制度：正是因为有委托责任与受托责任才产生了审计的动机，开展独立审计的目的是为了证实会计信息的真伪和公允性，其委托人恰是受托责任的承担者。决策有用观点认为：企业虽然存在所有权与经营权分离的现实，同时也存在受托责任，但由于资源的分配是通过资本市场进行，而不是由双方直接接触，也就是说，委托方与受托方的关系不是直接建立起来的，而是借助于资本市场建立的，因而会计的目标并不是揭示受托责任，而是向信息使用者提供关于企业现金流量、经营业绩及资源变动等方面的信息。随着资本市场的发展，两权分离由直接变间接，委托者在资本市场以一个群体出现，从而使个体变得模糊，二者的委托关系也变得模糊，且随着资本经营的深化，所有者对资源的直接管理已日趋淡化，故对会计信息的要求有别于前一种观点，由此而对会计工作产生一种更宽松自如，放任其按自身规律组织会计核算的影响。 不论是受托责任观还有决策有用观，都是基于一定的经济环境，两者的根本区别在于资本市场及其影响。由于我国目前资本市场正处于摸索阶段，因为受托责任的履行仍占主导地位。既已明确了会计在经济活动中的使命，因而根据委托方（我国目前主要是国家）的要求制定科学的会计目标对于把握会计工作要点，合理组织会计核算与管理工作，全面、及时准确地提供会计信息有着重要的现实意义。 二、会计人员素质环境 企业会计人员素质的高低对会计作用的真正发挥和对提高企业会计管理水平具有重大影响，同样的环境，同样的目标在素质不同的会计人员身上会反映出不同的结果，有时甚至是截然相反的结果，优秀会计人才市场总是供不应求。一名优秀会计人员应具备多方面的素质，可以毫不夸张地断言，与其他任何一门专业岗位的管理人员相比，企业对会计人员综合素质的要求是最高的。然而，由于经济、教育科学、社会文化、传统习俗等多方面的影响，我国企业优秀的会计人才极为稀缺。作为一名优秀会计人员是如何影响企业会计工作的呢？1.依法行事，客观公正。这是一名优秀会计人员首先应做到的。这里的法不仅包括国家颁发的法律法规，也包括企业权力机关制定的各项规章制度。会计人员时刻与“钱”打交道，处理的每一件事务都牵涉到各有关利益群体，这就要求会计人员必须“坐得正，行得直”，不偏不倚地处理会计事务。 2.选择最合理的会计政策，直接为企业提高经济效益服务。会计政策的选择对现金流出和成本费用的影响已不需例证，当所得税已正式成为企业的一项费用后，企业会计的职责之一便是降低该费用。业务水平不高的会计人员大多采用“做假账”或“账外账”的方式瞒报收入或虚列成本费用，如此做法其性质已成为违法，一经查出，后果不堪设想。高水平的会计人员在会计政策的调整以及与其他部门协同作业等方面，充分利用所得税优惠政策合法地降低所得税费用，即合理避税。 3.提供准确、全面的会计信息，为内部管理服务。我们知道除了会计政策的合理调整、会计方法的适当运用可直接产生经济效益外，企业经济效益更多地是依靠供、产、销环节去创造。如通过降低采购成本、节约资金支出；通过提高劳动效率、增产节支；通过拓宽销售渠道，增加销量、获得较高的价格等。会计人员应充分意识到这一点，主动为上述环节的管理提供定期或不定期的信息服务，促进供、产、销环节加强管理、堵塞漏洞、转嫁费用，提高经济效益。也只有这样，才能全面提升会计的地位，充分发挥会计在企业管理中的中枢地位。 4.保守商业秘密，恪守职业道德。现代社会市场竞争激烈，信息在经济生活中的作用越来越突出，近几十年信息技术的突飞猛进和其在社会生活中无可替代的地位证实21世纪的社会是信息时代的社会。会计部门作为一家企业的信息中心，会计既要为外界提供必要的会计信息，又要防止不恰当的信息披露会使企业陷入被动经营的境地。会计手中的数据也许会变成竞争对手利用并致之于“死地”的武器。例如，赊销百分比法一度作为合情合理的坏账准备金计提方法而流行，但其后企业纷纷予以舍弃而改用余额百分比法或账龄分析法，只因该方法下披露的会计报告会使竞争对手毫不费力地推断出竞争企业采用的销售政策，在了解其资金状况后能迅速调整自己的策略以应战或发起战争，在市场上占据有利地位。因此，会计人员应提高警惕，防患于未然，同时恪守职业道德，不主动向外提供会计信息。 三、专业导向环境 作为会计重要专业环境之一的专业导向环境，原本只是在西方国家争论，但这些年，随着我国会计改革的深入，已越来越多地被我国高层会计管理机构和会计理论研究者所关注。我国在高度集中的计划经济模式下建立起来的会计模式，已被会计实践证明确有不适应市场经济之处，尤其是在适应市场竞争方面会计政策明显滞后，为此我国先后出台了一系列的会计改革措施，如加速折旧方法的准入，制造成本法取代完全成本法，坏账准备金的计提。新《企业会计制度》在再次扩大坏账准备金计提范围和金额的同进，将减值准备金的计提扩大到全部资产，并新增设“实质重于形式”这一核算原则，取消开办费五年摊销的规定等等，可以说新《企业会计制度》已在极大程度上消化了中西方会计政策上的差异，剩下的只是操作程序上的不同而已。 四、会计主体环境 没有会计主体便没有会计行为，会计主体与会计实践这种“主仆关系”决定了会计主体作为一种特殊的环境因素对会计的影响程度：会计与会计主体共存亡。 1 会计主体的构造差异决定着会计工作的复杂程度。会计主体构造主要包括组织形式、管理制度、资金来源、内部机构设置等内容。首先，从组织形式上看，一个无限责任公司与一个有限责任公司在会计处理方法的选择上是存在着巨大差别的。从会计的受托责任看，无限责任公司的会计主要是清理债权债务关系；从外部会计信息使用者的角度分析，除纳税信息外，一般较少关注其财务状况的好坏，至少没有对有限责任公司那般密切关注；从会计政策的选择看，有限责任公司政策变动的影响远大于无限责任公司，因而要求揭示会计政策变动的原因及影响程度等。其次，从管理制度与内部机构的设置来看，影响着会计核算与管理工作的安排。复杂的管理制度与机构设置要求会计提供详细的成本费用管理信息，如责权利方面分工越细，会计核算的工作量便越大；同时，管理制度越健全，机构设置越合理，会计核算与管理工作便越能顺利开展，但机构设置越多，对会计信息的要求也会越多，这又增加了会计工作者的压力。再次，从资金来源角度看，资金来源渠道越多，限制条件就会增多，对会计核算与管理的要求也会增加；反之，资金来源渠道少，用资限制和经营者的压力也会变得相对少一些，因而对会计工作的要求也就相应简单。 2 会计主体的性质差异影响着会计报告的内容与形式。当一个会计主体属于营利性组织时，其对会计报告的内容要求主要集中在盈利能力与财务状况上，希望会计报告揭示企业的资产、负债、所有者权益的增减变动情况和发展趋势以及一定时期的收入、费用、利润计划完成程度，希望报告的形式多种多样，既有正式的对外定期报告，也存在非正式、不定期的对内报告。但当某个会计主体为非营利性组织时，其会计报告从内容到形式都简单多了，一般只存在定期报告，仅需能揭示少量资金收付或费用方面指标的会计报告即可，不存在复杂的成本计算与会计政策的多变选择，也不需要编制更为复杂具体的内部会计报告。此外，会计主体的行业差异对会计工作的影响颇大，如建筑业与商品流通企业、农矿产品企业、金融业等存在明显的差异，由于产品及产品市场的差异性，不同行业的会计主体在会计政策的选择上有着不同的偏好，如商品流通企业关注的是与会计分期一致性的收入成本费用利润总体性信息，而建筑业则是针对某一具体建筑对象来测算收入利润，很难按固有的会计分期来报告精确的损益信息。前者很容易遵循权责发生制原则，后者则更趋向收付实现制原则

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