我国的医疗卫生体制改革自建国以来大致分为四个阶段，自2008年以来，我国的进入医疗体制发展的第四阶段， William Hsiao， 2015），旨在提供人人可负担，覆盖面广的医疗卫生体制。其中2009年3月，国务院颁布新医改方案，要求保持公立医院的“公益性”，加强公立医院的财务管理，有效的规范收支，加强财务风险的防范，有效控制医药费用无序的增长，加强公立医院的财务管理被视为医疗改革任务中的重中之重，是顺利完成新医改其他各项改革的基石。
1.医院财务管理的特性与必要性
医院的人、财务、信息、品质以及战略是管理的五大关键方向，其中，财务、信息是医院品质提升的工具，是实现战略必须要管好的重点领域，而人则是战略实现过程中最大的变量，也是整套医院管理体系能否最终执行落地的关键。激发组织中的个体人的积极性和主动性是组织，包括医院得以建立和维持的核心因素。组织中的人需要激励和监督，在现有的管理体系下，组织控制主要依靠财务监督和制约来实现。医院的财务管理是医院必须需要重视的领域，大到医保的付费方式，大型医疗设备的投资、折旧，小到医师诊疗收入的多寡与非配，都将会影响公立医院的功能发挥以及社会效益。
就本质而言，医疗服务有其特殊性，表现在生产和消费的同步性、不可分性与不可储存性，医疗服务应该是技术性与情感性的统一，但随着社会经济的发展，人口疾病谱的变化，医疗服务需求量的增加，医疗服务越来越接近于工业生产中的大量制造，批量制造的最大特点在于标准化，标准化的批量制造流程问题至关重要，流程的顺畅与否直接关乎产出以及产出的质量。医疗服务流程的流畅程度直接关乎医院成本控制与医疗服务质量水平的高低。医疗机构提供的产品复杂多样，按照医院职能的分类，医院的服务产出包括门诊服务、住院服务、急诊与特殊服务。
医院要提供服务，必然要发生成本，成本的确认则关乎医院定价原则，进而影响医院的营收和财务结构。
2.医院财务管理的成本费用管理
确认成本是财务管理中重要的一步，成本测量准确与否直接关系到医疗服务价格的合理性、医院经营盈亏平衡点的确定与医院管理的改善重点。医院产生的成本大致可以分为直接人工、直接材料和制造费用之三大类，成本的分配方式主要有定率法和作业法两种，定率法实际就是具件法则的应用，本质上是将间接成本或者制造费用平均分摊到各个科室或者成本对象，而不考虑个成本对象的实际资源耗用情况，这种方法最大的优点就是简单易行，属于比较粗糖的成本管理，缺点在于“均分”的成本分摊方式容易导致不公平现象发生，资源耗用少的科室或者个人要付出跟资源耗用大的科室（个人）一样的成本，减少组织内部资源节约的动力，极易造成资源的无序浪费，这对于本身及紧缺的医疗资源来说，是不能承受的负担。另一种相对精确的成本分配方式是作业法，以责任成本制度为基础，将成本按照作业动因和资源动因，将不同种类的成本依照不同的成本动因分配到各个成本中心，体现不同医疗服务项目的成本特性与资源耗用量，比如在对麻醉科进行收入与成本费配之时，依据就是不同科室或者部门使用麻醉服务的时间。在成本或者费用进行归集之时，医院的科室或者部门可以按照是否能够创造收入分为收益中心、半收益中心与成本中心，收益中心是指自身能够产生收入和成本的科室，主要包括各临床科室，半收益中心是指虽然能够产生收入，但主要是依靠其他科室转介而来的项目，其服务产生的收入不能全部归于自身，科室只能留存一部份，主要包括医技科室，比如放射科、病理科、麻醉科，检验科；成本中心则主要集中在后勤行政部门，他们不能创造收入，相反还会消耗资源，但医院不能没有这些科室和部门，在加强医院财务管理时，必须要对成本中心的效益和工作成果进行持续监测和激励，确保成中心能够发挥本身特有的效能。
3.医院管理中的异常管理
医院的财务管理涵盖了医院运营的方方面面，包括预算管理、收入管理、支出管理、往来账目管理、基建及设备投资管理，医院的日常财务流水也是非常可观的数字，医院的财务管理人员如果事事都要分析监测、管理、汇报，不仅会对财务管理人员的工作造成极大的压力，也会分散医院管理人的精力，使其不能真正聚焦到关键事件，长此以往，必然会影响医院的管理运营和社会效益。
新形势下的医院财务管理，在准确识别成本的基础上，对财务的管理重点应该从“日常管理”转向“异常管理”。首先，当发现某科室特定时间段的收益上升或者下降时，我们之前一贯的做法是对收益数据整体进行分析，收益情况一般而言取决于医院的服务数量与服务单价，我们却忽略了其中引起收益变动的原因，即究竟是因为单价还是数量发生变化导致收益的变化，这背后隐含的是绩效的变动究竟是个人的可控责任还是归于宏观或者整体环境的不可控因素，这样的分析思路是精益管理的要求和体现。第二，在医院的财务管理中常见的纵向比较分析，但我们需要意识到的是，在没有确定是服务单价还是数量的原因导致的绩效变化时，对比得到的同比或者环比增长率是没有多大意义的，更重要的价值在于拿当期的财务数据与标准和预算进行比较，做异常管理。标准的制定主要参考临床的指导标准（guideline）和临床路径，预算则是依据标准做出的财务绩效目标，通过对比当期表现和标准的差异，进行检讨改善，做专案管理，这样可以节省管理者大量的精力，专注于真正需要干预的事项，这正是台湾长庚医院的管理理念。这样的异常管理背后需要完善的标准制定，需要用到工业工程的方法制定得到大家认可的标准工时与目标，并制定一系列明确的流程来检测、启动、检讨、改善异常事件，这背后需要强大的信息共享能力和一支指责分明、专业能力强的幕僚团队。而这种理念和管理方法正是我们公立医院目前欠缺的。
医院财务管理尤其特有的管理重点和目标，当代医院财务管理的重心由会计核算向财务管理转移，强化财务平衡机制，合理安排医疗业务活动，使积累与消耗平衡，加强自我约束机制。医院财务管理要求首先设定医院经营管理的目标，其次将目标转换成具体的任务，接下来根据经验或者同业数据做出资源预测，包含人力、物力、财力以及设备，最后根据资源情况做出管理规划。管理规划制定之后便是医院财务科的执行，医院的财务主管对此负有很大的责任，其主要工作职责包括医院财务报表的制作，财务系统的规划；评估影响财务工作的主要政策法规环境以及负责做出医院的财务投融资决策。在总额预付以及临床路径的规范下，控制成本在医院管理中的地位凸显，而在这其中，财务管理人员大有可为。
作者：葛杰（清华大学医院管理研究院，北京 518055）
