我国目前主要存在两种毕业后医学教育模式，一种为住院医师规范化培训，另一种为临床专业学位研究生培养。这两种模式是医学生毕业后教育的两条主要途径，也是医学专业特有的教育阶段，其对培养医学高层次人才，起着承上启下的关键作用。但目前出台的住院医师规范化培训制度和临床专业学位研究生教育两者之间衔接不完善，有所重叠，临床上两种人才培养模式共存，导致人才培养管理上的混乱。因此，如何理顺两者的关系，使住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养这两种模式有机地衔接起来，充分利用医疗卫生事业的资源，提高医学人才培养的规范性和集约性，是目前医学院校及其附属医院亟待解决的问题之一。
南昌大学医学部于2014年开始招收“改革型”研究生，即住院医师规范化培训与临床专业学位研究生“双轨合一”类型的学生。此类学生具有两种身份，其一为硕士研究生，其二为住院医师。目前这一新型教学模式在国内尚处试验阶段，无成功经验可借鉴，对医院广大教师既是机遇，也是挑战。通过査阅文献、展开调查、举行座谈会等研究方法，对“改革型”研究生的培养模式进行剖析，比较住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养两种毕业后教育模式的特点，剖析两者之间的异同点。对两种模式做利弊论证，建立临床专业学位研究生培养与住院医师规范化培训在课程、临床培训、临床考核、科研训练、人文教育的“双轨合一”模式。
1.住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养异同与利弊分析
1.1住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养模式的异同点
相同之处在于，住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养两者在招生对象、培养目标、要求掌握的内容、科研能力及临床能力等方面具有高度一致性。住院医师规范化培训中，公共科目课程主要包括医学文献检索、医学心理学、医患沟通、科研设计、医学统计学、写作等，而这些课程在临床专业学位培养中为必修课或选修课，两者间对于此部分的要求是完全一致的。在临床能力培训方面，两者培训的形式均为各科室轮转学习。对于科研能力的要求，两者均要求在掌握基本临床科研方法的基础上，紧密结合临床实践，至少撰写一篇具有一定水平的科研论文。
不同之处在于，住院医师规范化培训与临床专业学位研究生两者分属两个系统，其临床能力培训、考核、培养质量控制及责任承担由不同的系统管理，住院医师规范化培训属于卫生系统，由隶属于各地卫生行政管理部门的各培训基地负责，主要内容为政治思想教育、职业道德教育、以自学为主的专业理论知识和外语学习、业务训练等。临床专业学位研究生教育属于教育系统，由各临床学院（系）负责，主要环节为核心课程学习、临床科室轮转、临床能力考核、临床科研、论文发表、学位论文答辩等。临床能力考核形式不一致，临床专业学位研究生临床能力考核分科室考核与毕业考核两部分，住院医师规范化培训临床能力考核分日常考核、年度考核、阶段考核等方面。科研要求不完全一致，绝大部分高校要求临床专业学位研究生发表论文后方可授予学位，而住院医师规范化培训对科研的要求并没有那么严格。
1.2住院医师规范化培训和临床专业学位研究生培养模式的利弊
临床专业学位研究生教育除注重临床能力的培训外，同样注重临床科研能力的培养，但临床专业学位研究生临床水平较低且参差不齐，临床能力培养中容易出现跟随研究生导师的“偏科”现象。临床专业学位研究生第一学期为授课形式的基础理论知识的学习，挤占了临床能力培训的时间。临床专业学位研究生除临床能力培训外，在有限的时间里还需完成具有一定质量的科研论文，因此，科研论文的准备及撰写挤占一部分时间，使得临床能力培训的时间进一步被挤压。以南昌大学为例，临床专业学位研究生毕业时临床能力的考核仅为理论试卷考试及体格检查、临床技能的考核，无临床能力的更为细化的考评，如沟通能力、接诊能力、临床思维能力等。住院医师规范化培训是以提高训练对象的临床能力为重点，采用全方位的实践培训模式，将职业态度、技能与扎实的理论知识有机结合起来，但科研能力的培养方面较薄弱。住院医师规范化培训结业时对科研能力的要求为完成一篇具有一定水平的论文或综述，科研要求无临床专业学位研究生高，在一定程度上削弱了科研意识的培养。
因住院医师规范化培训与临床专业学位研究生培养在培养目标、要求掌握的内容、科研能力及临床能力方面具有高度一致性，对于临床专业学位的研究生毕业后再参加住院医师规范化培训的人来说，某种程度上存在一定的资源及时间浪费。
2.建立“双轨合一”模式
2.1建立课程的“双轨合一”模式
为保证临床轮转业务培训时间，课程统一安排在晚上或周末进行，提倡网上课程教育，如学习卡的形式，学生可根据自己的时间合理安排理论课程的学习，对理论知识及外语的要求达到一致，课程涉及临床科研方法、内科学、外科学、诊断学、临床科研方法等诸多独立模块，理论课程学习完毕后组织相应的考试。同时严抓医德医风教育，普及法律法规知识，定期开展医德医风及法律法规知识循环讲课，学生可根据自己的时间灵活完成相应课程的学习。开展人文素养、医学心理学、医患沟通等讲座，提高临床医生的综合素质。
2.2建立临床培训的“双轨合一”模式
临床专业学位研究生培养与住院医师规范化培训在临床能力的培养方面具有高度一致性，因此两者在临床培训方面具有并轨的可行性。临床培训的内容可遵循住院医师规范化培训的要求，而并轨后临床培训的模式可综合两种模式的利弊后采用“双导师制”新型模式，就是每位研究生有两名指导教师，其中一位是传统意义上的第一导师（临床专业学位形式的导师），其应具有丰富的临床工作经验及研究生培养经验，负责临床教学及整体培养指导工作。另一位则是合作导师，如各临床科室的专家等，由第一导师与合作导师共同协商培养。在临床培训过程中，对研究生的轮转学习计划依据其专业特点进行精密的安排，强化各科室对研究生培养的协作，必要时进行针对性的研究生弱项强化培养。
采用床边教学方法，在医院的病房中，以教学查房为基础，通过师徒式的教学方法，进行以小组为单位的临床教学活动，教学内容主要为临床知识的应用和临床技能的学习。床边教学中临床教师承担的角色有行为模范、指导者、协调者和组织者、评价者。对教学环境的要求有选择合适的教学时间、配备示教室、建立教学病房等。
2.3建立临床考核的“双轨合一”模式
统一考核制度，临床专业学位研究生培养的考核方式无临床能力的细化考评，建立合理严谨的规范化考核制度，采用定性与定量相结合的考核方式，分临床出科考核、中期考核、毕业考核三部分。各临床科室根据自己的学科特点及研究生需掌握的知识和技能，设计相应的考核方法及内容，如神经内科具有不同于其他内科的专科特点，严格的定位、定向、定性诊断凸显其专科性，确保每位研究生熟练掌握住院医师规范化培训中对该学科的要求。每轮转一个科室，均应包括该科室的临床理论知识考核及临床技能考核，考核通过后方可进人下一科室轮转学习。对学生进行中期考核，评价规范化培训的效果，“双导师”对学生的表现进行综合评价分析，及时发现问题并有效解决问题，以最优且具有一定个体化的方式对学生临床能力培养进行调整。培训结束后对学生进行毕业考核，全面考核临床能力及临床技能，可采取临床实践跟踪的形式进行，从接诊患者开始，对接诊能力、医患沟通能力、临床思维能力、病历书写、临床技能等一系列临床能力进行实践考核。
2.4建立科研训练的“双轨合一”模式
住院医师规范化培训中对科研能力的要求较临床专业学位研究生培养的要求低，这也导致住院医师规范化培训学员的科研意识不强，另外，目前晋升卫生系列中级职称对论文及课题未做特殊要求，导致学员没有太大的科研压力。因此，在实现住院医师规范化培训与临床专业学位研究生的“双轨合一”模式时，应强化科研意识水平，通过学术讲座或科研实践锻炼等途径进行科研能力的培训，必要时采取激励机制和优惠政策提高住院医师规范化培训学员的科研积极性。
2.5建立人文教育的“双轨合一”模式
人们需要的不仅仅是只会治疗疾病的医生，更加需要懂得人文关怀的医生。“技术”与“人文”看似不相关，但两者发展的不平衡，必然会导致医患关系的紧张，阻碍疾病的治疗，影响医学事业的长远发展。引导住院医师树立正确的人文理念，提高人文素养，不断完善人文关怀的医疗服务，对构建和谐的医患关系具有深远的影响。人文素质是医学生成长的重要基础，是应对现代社会复杂伦理难题的需求，是适应医疗改革的需求。人文教育可采用讲座、名家授课的方式，根据学生的需求选择不同的教学内容，使用多种教学方式，如QQ、微信、网上授课，课内教育与课外教育相结合等教学策略。教学任务紧贴学生的培养目标，将人文教育的理论知识落实到临床医师的工作中，提高临床医师的人文素质，如待人接物的礼仪、与患者沟通技能、告知病情的技能、化解医患矛盾的技能等。然而，目前的医师资格考试对人文素养的考核因评价体系的不完善、测量方法和手段单一等问题存在，医学人文考核有其特殊性，需制定灵活多样的考评制度，平时的人文素质表现也应包括在内。
3.结语
住院医师规范化培训与临床专业学位研究生并轨后，无疑可以节省很多人力、物力、财力。然而，住院医师规范化培训与临床专业学位研究生教育并轨后也带来一些问题，三年的时间里，既要掌握理论知识、培养科研精神、熟练临床技能操作，面对各种考核，此类“双轨合一”型的研究生压力巨大，长期在高压力下工作、学习，并不利于身心健康。另外，目前我国“双轨合一”研究生的待遇并没有得到很好地解决，他们的生活没有基本保障，在生活无保障的情况下，做到全身心的训练、学习是有一定难度的。我们应该正视并轨后带来的各种问题，不断完善“双轨合一”模式，促进我国医学事业的可持续发展。
作者：陈艳霞，房向东，秦晓华，涂卫平，徐高四，徐承云
