[摘要] 目的 明确下颌处于不同矢状向位置时的牙形态，以及下颌矢状向位置与平面倾斜度的关系，为下颌矢状向位置异常患者的非手术正畸治疗提供策略依据。方法 选取114例女性正畸患者治疗前的114张头影侧位片，根据anb角的大小分为3组，每组各测量25项指标。对3组之间及两两组之间的差异进行方差分析和多重比较分析，对骨性指标与牙性指标的相关性进行直线相关分析。结果 后牙平面（op-p）倾斜度和上颌第二磨牙的垂直高度与下颌矢状向位置相关（p<0.05）。下颌后缩时，上颌第二磨牙垂直向萌出相对不足，op-p倾斜度增加；下
颌前伸时，上颌第二磨牙垂直向萌出相对过度，op-p更平坦。当下颌处于不同位置时，牙轴近远中倾斜度有不同的代偿。下颌后缩患者上颌牙列牙轴远中倾斜，下颌牙列牙轴近中倾斜；下颌前突患者上颌牙列牙轴近中倾斜，下颌牙列牙轴远中倾斜。结论 不同骨性环境下形态各有不同，正畸治疗下颌位置异常的患者时应重视后牙垂直高度的控制和对op-p倾斜度的改变。
[关键词] 平面； 下颌骨； 矢状向； 头像测量分析
[中图分类号] r 783.5 [文献标志码] a [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.012
下颌前突或下颌后缩是临床上常见的骨性畸形，属于矢状向的下颌位置不调。此类畸形较严重的患者需要通过正畸-正颌外科联合治疗来改善其下颌的矢状向位置，但有相当一部分患者，其畸形程度介于掩饰治疗和正颌外科治疗之间，因难以接受手术的风险或费用而诉诸于单纯正畸治疗。wWW.133229.CoM虽然单纯正畸治疗对颌骨的改变不大，但适当的重建可以改善骨性畸形；所以，在治疗下颌前突或下颌后缩的非手术患者时，掌握平面与下颌矢状向位置的关
系就显得很有意义。
很多学者[1-9]都研究过平面与下颌位置在生长发育过程中的关系，但却未能达成共识。schudy[1]认为与下颌生长相关的各种解剖因素的相互作用决定了平面，但moss等[4]却认为平面是调节下颌生
长的功能性因素。近10年来，学者[5-9]将平面分为前牙平面（op-a）、后牙平面（op-p）和传统平面（op-c），并特别强调牙列的垂直向高度通过影响op-p的倾斜度对下颌功能位置产生影响。在测量方法上，他们将op-p定义为上颌第二前磨牙颊尖与第二磨牙或第三磨牙（如果萌出）颊尖中点的连线；将op-a定义为上颌中切牙的切缘与上颌第二前磨牙颊尖的连线；将op-c定义为上颌中切牙切缘到上颌第一磨牙颊尖中点的连线。除了在平面和下颌位置关系上的分歧，研究者和临床医生对畸形的病因和治疗手段也各执己见。graber等[10]认为上颌磨牙
向伸长将导致下颌的后下旋转，所以强调在治疗下颌后缩的患者时必须严格控制其磨牙的垂直高度。fushima等[7]却认为上颌磨牙高度的不足会导致上颌
后牙平面倾斜度过大，从而抑制下颌向前生长，建议通过向伸长上颌磨牙，整平后牙平面，从而诱导下颌向前生长。基于以上观点和分歧，本研究的目的旨在明确：1）下颌处于不同矢状向位置时的牙形态；2）下颌矢状向位置与平面倾斜度的关系。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选取2007—2010年在四川大学华西口腔医院正畸科就诊的114例女性正畸患者的114张治疗前头影侧位片为研究对象。纳入标准：1）以往未接受任何正畸治疗；2）无缺牙或多生牙；3）上颌位置正常，sna角为81°～83°；4）平均生长型，下颌平面角（sn-mp）为31°～35°；5）生长发育高峰期及颈椎骨龄[11]ⅳ期以后，且第二磨牙已经建。
根据anb角的大小，将114张头影侧位片分为3组。1）ⅰ类组：anb角为0°～5°，37张；2）ⅱ类组：
anb角大于5°，42张，均为ⅱ类1分类；3）ⅲ类组：anb角小于0°，35张。
1.2 方法
将114张头影侧位片导入头影测量分析软件win-cep 7.0（rise公司，日本），定义测量标志点、参考平面、平面和测量项目。
参考平面（图1）包括：1）前颅底平面（sn）：蝶鞍点与鼻根点的连线；2）眶耳平面（fh）：耳点与眶点的连线；3）腭平面（pp）：后鼻棘与前鼻棘的连线；4）下颌平面（mp）：通过颏下点与下颌角下缘相切的
线。
平面采用fushima等[7]的定义。op-a：上颌中切牙切缘到上颌第二前磨
牙颊尖的连线。op-p：上颌第二前磨牙颊尖到上颌第二磨牙颊尖中点的连线。op-c：上颌中切牙切缘到上颌第一磨牙近远中颊尖中点的连线。
头影测量项目共包括25项。1）sna角；2）anb角；3）sn-mp：mp和sn平面所成的角；4）snb角；5）n-pog：颏顶点与鼻根点在fh平面投影的距离；6）y轴角：s、pog连线与fh平面所成的角；7）op-a角：op-a与fh平面所成的角；8）op-c角：op-c与fh平面所成的角；9）op-p角：op-p与fh平面所成的角；10）u1-pp：u1到pp平面的垂直距离；11）u5-pp：u5到pp平面的垂直距离；12）u6-pp：u6到pp平面的垂直距离；13）u7-pp：u7到pp平面的垂直距离；14）l1-mp：l1到mp平面的垂直距离；15）l5-mp：l5到mp平面的垂直距离；16）l6-mp：l6到mp平面的垂直距离；17）l7-mp：l7到mp平面的垂直距离；18）u1-fh角：u1的长轴与fh平面形成的前下交角；19）u5-fh角：u5的长轴与fh平面形成的前下交角；20）u6-fh角：u6的长轴与fh平面形成的前下交角；21）u7-fh角：u7的长轴与fh平面形成的前下交角；22）l1-mp角：l1的长轴与mp平面形成的后上交角；23）l5-mp角：l5的长轴与mp平面形成的后上交角；24）l6-mp角：l6的长轴与mp平面形成的后上交角；25）l7-mp角：l7的长轴与mp平面形成的后上交角。每个测量项目均重复测量3遍，取平均值。所有测量均由同一人在一段连续的时间内完成。
1.3 统计方法
采用spss 13.0软件进行统计分析。3组之间及
两两组之间的差异用方差分析（anova）和多重比较（snk）进行分析，骨性指标与牙性指标的相关性用
直线相关分析。p<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 平面倾斜度与下颌矢状向位置
3组骨性指标及平面指标的比较见表1。snb角、n-pog和y轴角在3组间存在统计学差异（p<0.05），表明3组患者的下颌位置在矢状向上不同。op-a角、op-c角在3组间均无统计学差异，但op-p角在3组间存在统计学差异，ⅱ类组最大，ⅰ类组次之，ⅲ类组最小。相关性分析显示：op-p角与snb角、n-pog和y轴角相关（p<0.01）（表2）。这表明，后牙平面倾斜度与下颌矢状向位置相关。
2.2 牙列垂直高度与下颌矢状向位置
3组牙列垂直高度的比较见表3。u7-pp在ⅱ类组和ⅲ类组间有统计学差异（p<0.05），ⅱ类组低于
ⅲ类组，但均与ⅰ类组间无统计学差异。相关性分
析显示：u7-pp与snb角、n-pog、y轴角相关，l6-mp、l7-mp与y轴角正相关（表4）。这表明，上颌第二磨牙的垂直高度与下颌矢状向位置相关（p<0.01）。下颌后缩时，上颌第二磨牙垂直向萌出相对不足，op-p倾斜度增加；下颌前伸时，上颌第二磨牙垂直向萌出相对过度，op-p更平坦。
2.3 牙轴倾斜度与下颌矢状向位置
3组牙轴倾斜度的比较见表5。ⅲ类组的u5-fh角、u6-fh角、u7-fh角、l1-mp角、l5-mp角、l6-mp角与ⅰ、ⅱ类组间有统计学差异（p<0.05），
ⅲ类组低于ⅰ、ⅱ类组，但除u7-fh角外，其余各项目ⅰ、ⅱ类组间无统计学差异。相关性分析显示：u5-fh、u6-fh、u7-fh、l1-mp、l5-mp、l6-mp与下颌矢状向位置均有关（表6）。这表明，当下颌
处于不同位置时，牙轴近远中倾斜度有不同的代偿。下颌后缩患者上颌牙列牙轴远中倾斜，下颌牙列牙轴近中倾斜；下颌前突患者上颌牙列牙轴近中倾斜，下颌牙列牙轴远中倾斜。
3 讨论
平面与下颌矢状向位置的关系在正畸中具有重要的临床意义，因为正畸治疗大都涉及重建。本研究对下颌处于不同前后向位置的女性患者的头影侧位片进行了测量分析，发现op-p的倾斜度在ⅲ类组最平坦而在ⅱ类组最陡，且op-p与fh所成的角度与snb角负相关、与n-pog和y轴角正相关，由此说明下颌越后缩，上颌后牙平面越陡；反之，下颌越前伸，上颌后牙平面越平。
3.1 试验设计
本研究选用snb角、n-pog和y轴角作为衡量下颌前后向位置的指标。由于正常情况下平面并非一个平面而是一个曲面，所以将平面分为前段和后段，分别采用op-a、op-p进行测量，同时也纳入传统平面指标op-c作为参考。在平面测量的定义上，本研究沿用fushima等[7]的定义，仅涉及上
颌牙列，旨在验证上颌牙弓的形态和位置的改变是否可以导致下颌位置功能性的改变。与以往类似研究[5-7]不同的是，本研究纳入上颌处于正常位
置的生长发育高峰期后的女性患者，限定其sna角介于81°到83°，一方面排除了性别对实验结果的影响，另一方面，由于上颌的生长结束早于下颌[12]，且女性早
于男性[13]，故生长发育高峰后纳入患者的上颌位置已
基本稳定，从而排除了由于上颌位置不同而对试
验结果的干扰。同时，本研究纳入平均生长型的患者，平衡了各组之间下颌平面角的大小，防止因下颌垂直向特征的差异影响测量结果[14-16]。在测量项目
上，本研究在以往研究[5-8]的基础上增加了平面相关牙，如u5、u6的牙槽高度、牙轴倾斜度的测量，从而明确骨形态与形态之间的关系。
3.2 形态与下颌位置的关系
目前对于下颌矢状向位置与牙列垂直向高度之间的关系尚未明确。schudy[1-2]认为当磨牙垂直高度的伸长量超过髁突垂直向的生长量时，下颌发生向后的旋转，引起下颌后缩；然而fushima等[7]却认为
上颌后牙萌出高度不足会导致下颌向前的生长量表达不足，从而出现下颌后缩；由于后牙段拥挤而引起的磨牙过度萌出将导致下颌前伸，表现出ⅲ类错[17]。本研究的结论更支持fushima等的观点，ⅲ类组患者上颌第二磨牙的长度（u7-pp）大于ⅱ类组，
且上颌第二磨牙的垂直高度与下颌位置指标snb角、n-pog和y轴角相关，由此推断，上颌末端磨牙的长度在下颌矢状向位置的确定中扮演了重要的角色。除此之外，l6-mp、l7-mp与y轴角正相关，说明下颌第一磨牙和第二磨牙的向伸长可能引起下颌的后下旋转。
其次，本研究还明确了牙长轴的倾斜度在不同下颌位置中的表现。结果表明，除了上颌中切牙和下颌第二磨牙外，上颌牙列随下颌后缩向远中倾斜，
随下颌前伸近中倾斜；相反的，下颌牙列随下颌后缩向近中倾斜，随下颌前伸向远中倾斜。这一结果证实了在发育过程中为了减小颌骨位置不协调而对咀嚼功能造成的不利影响，可通过改变牙列中的牙轴倾斜度进行代偿[18]。
3.3 临床意义
下颌的矢状向位置影响上颌后牙平面的倾斜度。由于牙列的垂直高度是平面倾斜度的决定因素，本研究发现，上颌第二磨牙的高度通过影响平面倾斜度而与下颌的前后向位置有关。所以治疗下颌位置异常时，通过伸长或压低上颌第二磨牙改变op-p的倾斜度可能是核心之一。根据fushima等[7]的假设，在治疗下颌后缩的患者时，伸长上颌磨牙，将在后牙区域产生一个干扰迫使下颌前伸，同时，磨牙的伸长有利于整平op-p，以便下颌前伸后前牙建立咬合关系从而稳定下颌位置。相反的，在治疗下颌前突的患者时，使op-p变陡有助于下颌的后退。sato[17]报道通过多曲方丝弓技术竖直压低磨牙，重建
平面，可使下颌发生向后的旋转，改善ⅲ类错。park等[19]通过微种植体压低上颌第二磨牙使骨性ⅲ
类患者避免了双颌手术，上颌平面的顺时针旋转一定程度上加大了下颌后退的限度。
本研究依赖于横向资料明确了下颌前后向位置与牙列形态、平面之间的关系，为正畸掩饰治疗下颌位置异常提供了一定的参考。今后的研究应着眼于纵向资料，明确治疗过程中平面变化与下颌位置改变的关系，为单纯正畸治疗提供更确切的依据。
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