美国巴拉克·奥巴马2008年担任总统之后，进行了一系列改革，如财政、税收、高等教育政策以及医疗等，其中最困难的应属医疗改革了。医疗改革无论从背景、过程，还是从内容来观察都是相当困难。不过，它给人展示的价值和启示也是十分重要。
一、改革背景
改革启动的关键因素是民主党总统的当选；2006年民主党对国会的控制以及2008年多数的加强。在总统竞选期间，所有国会民主党的候选人实际上都认可了医疗改革的基本框架，而且政府中执行医疗政策的关键人物似乎也拥有同样的认识。然而，倘若民主党与共和党人在认识上存在着相当远的距离，那么，民主党总统的当选就是2010年出现戏剧性行动的先决条件了。
无论如何，就许多棘手的问题而论，其是与1993-1994年医疗改革明显的失败是不无关系的。比尔·克林顿医疗改革结局与当今巴拉克·奥巴马的经历为何如此不同？除了国会成分的明显变化之外，下述两个因素也是值得重视的：经济状况和利益集团之间的冲突。
从经济状况来看，其并不仅仅意味着20世纪末美国的医疗问题比20世纪初的更糟。
美国的政治事务从来就不是仅仅涉及解决被认识问题的。美国混杂体制的失败已出现过多次预兆，而且每次都严重跛行，但仍然维持关键的支持储备。的确，当21世纪初关于医疗的公共舆论看起来似乎与20世纪90年代初的类似时，其火焰熄灭了。就这两个时期而论，美国人对美国对医疗财政支持的核心表示了实质性的不满，但也有人对其自身的保险和给予的关怀表示了实质性的满意。在这两者之间，存在对政府扩大数量行动的强烈的多数人的支持。从关于医疗问题更大范围的调查来看，人们或许也被迫对改革表示认同。
无论如何，1993-1994与2009-2010年之间的关键差异是更大范围的经济气候。美国职业保险总的来讲是与工作和数额紧密匹配的，但被保险的最穷和年龄最大的公民对数额减少的担心仍在加剧。2010年的调查显示，一方面，美国人的多数对民主党改革法案严重关切，另一方面，多数人还说，“倘若什么也不做”，他们也会感到“愤怒”或“失望”的。这些民意测验还表明，国家面对严重经济问题的形势不是减少，而是加强了“医疗改革”的重要性。[1]这些发现与对比尔·克林顿医疗计划的辩论的结局形成了明显对比；当时，多数人声称，与其说他们希望国会通过一项法案，毋宁说希望它什么也不做。
利益集团来看，美国健康保险的最坏状况或许并非是无情指向改革的。然而，对关键的持股人而言，这要支出特别费用。请注意大型媒体“哈里和路易斯”最后一轮的轰动效应。哈里和路易斯广告公司是由反对比尔·克林顿的非政府组织美国健康保险联合会所操纵的。美国人虽然从未看见过，但它们是以CNN为基地而被操纵的。在比尔·克林顿时代，它们曾联合起来反对克林顿的医疗计划并显示出巨大的力量。
在变革的核心地带是不景气的财政现实：美国面对的是日益提高产品和服务价格的制药业。经济的下滑扩大了四分之一产业的恐慌，它们宽宏大量的保险业大幅度下降。拥有保险业的少数美国人认为，这一切不仅意味着保险补贴将更少，而且意味着医院、医生和药品公司为病人支付的将更少。更有甚者，在过去20年，所有制药业的头面人物都已成为政府税收的重要依赖者。例如，2003年共和党人支持的“医疗保险制度D节”已为药品公司和保险公司创造了慷慨的新的支付潮流。
美国健康保险计划组织无疑是改变其调门的最重要原因。在对联邦改革的辩护期间，健康保险计划组织从未以整个组织的名义参加过，但它猛烈地反对公众的选择并且悄悄地把数百万美元拨给美国商会。
使哈里和路易斯活跃的两个部门——医院和制药业甚至在训练舞台上表现得更加淋漓尽致。事实上，它们已购买了入场券。这两个产业在辩论的初期断绝了与总统巴拉克·奥巴马小组的密切交往；这种交往实际上是白宫坚决保护自身而不被国会在未来岁月中解开它们“秘密”的策略。这些协商使企业支持改革，以回报白宫的许诺：无论制药公司，还是医院都不应被要求缴纳超过中等水平的税额。
当这些交易更深层次的元素透露出来时，批评界开始怀疑，它们是否代表了产业界做出的牺牲或与巴拉克·奥巴马对新政治问题的许诺一致。现实是即使从对美国人比较关心的问题观察，有组织的利益集团是拥有强大势力的。花在游说活动的钱近15年来已戏剧性地提高了。在1998与2010年之间，医疗产业几乎为游说捐了40亿美元，比2009年的15亿多一半。就像许多政治学家将要见到的，奥巴马政府一直坚持采取行动，是以假设争取国家的关键之动摇选票为基础的；他不依靠犹豫不决的市民，就得利用最大的能量依靠有组织的利益集团，从而在民主党内部形成国会温和的态势。
美国政府或许是正确的。它们对中产阶级而言，限制了可以触摸到利益的法律效力，而且严重放弃了用于其他国家经费控制的“餐桌”上的工具，如对税率的安排以及政府对较低药价的谈判。但是，在最后投票时，没有一位共和党人站起来。事实上，民主党领导人需要得到所有政党的支持，比尔·克林顿的医疗改革计划就是在这种背景下夭折的。在经营层面上的另一种发展也是如此：甚至在改革开始之前，民主党的改革深度和广度也已被收敛了。[2]
二、改革法案的通过及其内幕
尽管政治和社会形势如此严峻，国会在2010年3月还是通过了医疗改革法案—《病人保护和承受能力法案》（以下简称“法案”）。这项法案显然是种政策突破。其标价是联邦在十年之间开支一兆美元（通过税收的增加和开支的缩减），但这也仅仅是其规模的一部分。“法案”涉及到私人健康保险的扩大新规定、所谓的“交流”组织、穷人医疗保险的重组和扩大及开支的实质性的减少和医疗保险计划的变革等。就这一切而论，问题不是联邦的开支，是可以预料的效果：到2019年，应再包括3000万参加健康保险的美国人；而且购买保险的费用会有实质性的降低。因此，在数量上，联邦要给予补贴，还要出台禁止对高风险病
人实行价格歧视的新保险规则。
“法案”本身包含了共和党的所有思想。的确，国会通过的“法案”与巴拉克·奥巴马改革的初衷相比，是如此的不同，以致使读到“法案”的人相信，莫不是又回到了比尔·克林顿的医疗计划改革时代了呢？不过，之所以出现这种现象，当然是有其原因的。
第一，“法案”的种种局限性是植根于分裂的政治机构和不同的医疗政策路线的。美国特有的私有制度使以资源为防护墙之组织的利益的水平提高了。这也削弱了公众支持扩大政府数额的力度，因为许多美国人反而担心，政府卷入的加强或许只对数额拥有负面影响，例如1965年医疗制度改革就破坏了潜在的改革的联合。总而言之，美国的基本政治现实是：民主党对此必须给予回应；
第二，“法案”之局限性也拥有临时性的根源，没有什么单位像参议院的参议员那样用冗长演说或其他方法来严重妨碍法案的通过了。因此，参议员利用冗长演讲和其他手段阻挠通过法案的风气愈演愈烈。支持利用这种手段参议员的人也习惯于以制度的形式描绘成美国政治事务的基本特点，尽管美国的建国元勋们曾经许诺遇事深思熟虑和政府应当有所限制。无论如何，对采用这种方法的参议员而言，宪法并没有规定什么限制规则。像医疗改革辩论所暴露的这样，今天采用上述方法的参议员出现的更加频繁，更加习惯，更带有“派性”以及对政策的实质和立法程序而言比以前见过的任何事情都重要。
这是一方面。另一方面，也是最重要的，阻止参议员通过法案的人已变成了少数人的工具。尽管行动者也相信，这种行动也不能取代其他的行动，但他们至少可以阻止较快达到表决通过法案必须有“60票”的原则。
但这种行动无法表明的是，谁在利用这种反对多数的障碍以及准确地说他是如何造成影响的。第一个问题是比较容易回答的：这些人现在被少数政党所利用。政党的戏剧性两极分化是这种问题出现的主要理由。但它也反映了20世纪70年代以来的“阻碍”原则的变化。在民权运动年代，参议院的少数派是反对民权运动的，是没有什么好名誉的。但就当代少数党的领导人而言，他们要付出的立法代价是巨大的。在没有其他阻碍的形势下，他们也只能停止或支持法案的通过。在代价降低或刺激加强的形势下，任何对反对“阻碍”规则的留恋都是没有任何价值的。
阻挠“法案”通过者之所以重要，部分原因是由于每个州无论人口多少都只能产生两名参议员的政治机制。这种倾斜的影响实际上比过去更加严重，原因是现在参议员的少数人对这种“阻碍”战术的使用比过去更加普遍了。倘若以州的人口多少分配名额，那么参议院成员的成分、各州数额的多少而导致的立法结果就会大不一样了，就像医疗改革的辩论的这样。
在医疗改革斗争期间，这种变化在大与小两者之间的变化是显而易见的。最显著的是，参议院财政委员会主席、参议员马科斯·比库斯登上了医疗改革经纪人的岗位。事实上，当比库斯以其委员会为基础，为了获得共和党的支持，做了大量工作期间，巴拉克·奥巴马和其他民主党领导人已等了数月之久。当然，这也是民主党对争取共和党人对医疗改革尽量投赞成票没有信心的反应。谈判桌上的一幅画是颇为吸引人的：比库斯的两党“6人小组”坐着讲述代表性不够理想的参议院。在这一“小组”中有3位共和党人和3位民主党人，集体代表着美国人的2.7%。
然而，不太清楚的是，扮演经纪人角色的最保守的民主党人晋升还加强了利益集团的权力，因为这些民主党人拥有把钱倾泻给华盛顿的利益集团的耳朵（和美元）。例如，比库斯在2007年和2008年就从与医疗有关系的公司及其雇员那里筹集近150万美元而献给了华盛顿，而且更加清楚的是，他本人还成了医疗改革之风景的中心。每个人都了解，由于温和派的影响力所致，财政委员会要为民主党的野心尽最大的努力而组织力量，并组织利益集团努力工作，在设计工作展开之前，比库斯以前的工作人员都被著名游说公司匆匆聘了过去。
无论如何，这类斗争的效果还是可见的，因为从理论上讲，在个别领域如预算，协调的可能性还是存在的。医疗改革法案在参议院中经过反复辩论和修改之后，还是通过了预算方案。国会预算办公室最终报告称，与医疗制度有关的公共选择，10年间可节省1500亿美元。[3]
三、政治影响
美国《哈泼》杂志经常对公共事务提出十分睿智的评论。它说：“美国的政治事务经常是发泄愤怒情绪的领域。最近几年，我们已看到了对极右分子工作的不满情绪，如谁是如何表现的以及许多政治杠杆又是如何由于少数人的憎恶和欲望被放弃的。”[4]这段话简直是对关于医疗改革辩论及其结果的预言。
第一，民众对医疗改革“法案”的支持率约在50%左右。追逐普通民众的舆论往往是不明智的，因为到头来还是会分裂的。不过，普通民众对立法的反应并不是“法案”的反对者或支持者动员的结果，而是出于改革对其本身的利益、政府的不诚信以及法律本身混乱所造成的影响的忧虑。或许最明显的标志是相关部门对关于参众两院通过的法案特点所进行的民众测验。始终一贯的是，“法案”核心因素是人们常见的差距巨大的正面超过负面的评估。对医疗改革“法案”或奥巴马的医疗“计划”总的评估，就是属于此种情况的，其被支持率在50%左右。
第二，普通民众向共和党的保守派靠拢。在医疗改革“法案”上之所以出现了史无前例的最激烈的辩论，是因为存在着对“法案”最尖锐的攻击，尽管它并非是广泛公众的反应。恰恰相反，他们是以少数选民为中心的，其许多人聚集在共和党保守集团的旗帜之下。对活动的最初反应是把它视为平民主义的工人阶级不满情绪的爆发。自此开始，，民意测验表明，这一集团的实际支持者是保守的共和党人。他们许多人有愤懑情绪，而且这种情绪是如此之明显，以致在共和党内部造成了影响。倘若没有这种有组织的劳工的影响，对过道另一侧的民主党人而言，就没有什么可比的了。
第三，共和党人本身[学术参考网(www. dylw.NET) 专业提供论文写作和
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有力的证据表明，温和共和党人与民主党人采取了联合行动，“法案”在许多方面与共和党立法议员的理想之点是更为接近的。共和党人在拥有对付“法案”的风险而对付民主党人的更加有力的态势时，紧紧抱在了一起，从而反过来与他们几乎实现的成果—完全胜利进行赌博了。[5]
尽管如此，改革者的希望在追求医疗改革中一次又一次地被浇冷水；而此次，不管阻力如何，他们最终还是占了上风。他们经过90年的努力而取得的成绩是巨大的。它承诺把健康保险扩大3000万美国人，而且保险公司以新的规定为手段，答应让受保人拥有更大的安全感：例如，倘若他们采用以前就有的条件，他们可以将不以被拒绝的数额为限。就一些重要途径而言，政策扩大了透明度，尤其使更多美国人符合了医疗补贴法案的条件。不过，就其他方面而论，它扩大了“深水区”。改革的其他方面是用政府的行动来约束改变个人的行动。这又提出了问题。一旦改革的医疗制度被实行了，美国人将如何对待它呢？巴拉克·奥巴马政府或许将影响其结果；首先，它将传达关于改革的意义，接着通过政策制定的过程。[6]
四、结论：成功与挑战
从上述分析中，人们不难发现，在社会福利领域，巴拉克·奥巴马已开始在深水区转变现有的政策了。他寻求利用这种大量的安排并使它们更加包容和适应普通公民的需要以及缩减使公共基金向强大经济部门和富有公民流入的规模。这是一宗雄心勃勃的改革议程。这类变革要求政府与经济部门之间长期确立关系的重构。从已有公共补贴和刺激制度中长期获利的组织和产业部门必将为保护这些安排而投入大量资源。相互矛盾的是，它们在维护这些利益当中，它们把改革建议描述成“政府要攫取一切”的企图，以致暗指政府已不是现有安排的中心了。
深水区的重组是成倍困难的，因为一方面，对从它们当中获利的集团而言，标杆显然是高的，另一方面，对多数美国人而言，它们并非十分显眼。多数人只承认劳动中的市场：他们仅有不多的认识，他们接受的许多社会利益是从深水区释放出来的，尽管深水区由公共政策构成并由政府补贴的。它们似乎并不了解政府政策在为市民提供服务中以补偿其费用的手段而扩大某些产业利益的范围。深水区的功能和影响对多数公民而言依然是朦胧的。
无论深水区如何被掩饰，公民依然能够观察到试图进行重构的改革者的活动。问题是，在不认识风险是什么的情况下，改革深水区的过程就是固有混乱和矛盾的，远不是变革的理想概念。
根据美国康乃尔大学教授苏珊·米特利尔的研究结果，前文讨论的关于医疗领域改革的一些问题，实际上也是属于深水区的。因此，这个领域的改革当然也会体现出其固有的属性，尽管也可能以不同形式显现出来。它引发的政治动力必将继续向改革者提出挑战。他还认为，深水区成功重建需要改革者完成以下几项任务：一是重组或打败由现有安排赋予权力的利益集团。倘若情况允许以及可以达成有价值的协议，有些集团或许可以被带上改革合作舞台，就像巴拉克·奥巴马政府对医疗改革继续做的那样。从现行政策中获得利益集团的彻底失败在它们被赋予权力的条件下似乎很难成为现实。众所周知，一项新选择的政策只能依靠现有的安排而被巩固下来，尽管现有的安排往往被作为推动改革的权宜之计。二是改革者必须向公众泄露，深水区的现有政策是如何发挥作用以及是谁从中获益的，改革的风险是什么，谁将获益与其代价将是什么。在揭示严重模糊的安排方面，奥巴马比其他政治领导人做得更多，而集中更多注意力并坚持支持的也是有理有据的。倘若政治领导者试图与公众更早、更经常以及更加深思熟虑地就这些事情进行沟通，改革的任务或许早在2009-2010年之前就已经开始执行了。即使在当前，改革的任务已完成，政治领导者仍然需要继续把有关发生的变化以及新政策将如何发生作用的情况如实地告诉公众。三是改革者必须“修补”政策，以致使它们不再补贴过去他们支持的利益集团，或者至少使这类支持减少。医疗改革“法案”提供了更大变革的模式；其采用的手段是保留现有的私人健康保险制度，但使它服务于节制私人公司法人代表并稍微缩小补贴范围的机制。然而，政府官员应当寻求各种手段，使公民对深水区的利益看得更加清楚，例如，指明私人健康保险公司在没有公共补贴的形势下为个人付出了何种代价。
参考文献：
[1]Kaiser Family Foundation.2010.Heaith Tracking Poll（January 7-12，2010）.http：//www.kff.org/Kaiserolls/up Load/8042-G.pdf.accessed May15，2010.
[2]Hacker，Jacobs.2010.The Road to Somewhere；Why Health Reform Happened[J]，Perspectives on Political 8（3）：861-867.
[3]Cohn，Jonathan.2009.Exclusive：EarlyCho Score on Public Plan.It’s good[J]，The New Public，The Treatment blog（July 10）（http：//www.tnt.com/blog/the treatment/exclusive-early-choscore-publicplan-it’s good）accessed May 15，2010.
[4]Hofstadter，Richard.1946.The Paranoid Style in American Politics[J]，Harper’s Magazin（November）：77-86.
[5]Abramowitz，Altonl.2010.TheDeappearing Center：Engaged Citizens，Polarization，and American Democracy[M]，New Haven，CT：Yale University Press.
[6]Mettler，Suzame.2010.Reconstituting the Submerged State：The Chanllenges of Social Policy Reform in the Obama Era[J]，Perspectives on Politics 8（3）：803-824.
