摘 要：目前我国已建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等覆盖全民的基本医疗保险体系,从而实现了居民\"病有所医\"。但由于我国的基本医保制度分设、管理分割、资源分散，使得医保管理体制当中居民重复参保问题日益突出，对我们当前的基本医疗保险制度的健全和发展提出了巨大的挑战。本文通过分析问题发生的原因,探索解决居民重复参保问题的措施。
关键词：重复参保 城乡医保统筹 地区统筹
自1998年国务院在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革医疗开始，十几年以来，我国不断加快推进基本医疗保障制度建设，深化医药卫生体制改革，逐步提高基本医疗保障水平，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度。目前我国已建立起覆盖城镇职工、城镇非职工居民和农民的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等一系列医疗服务体系，形成了全民 “基本医保”，实现了居民“病有所医”。
然而近些年，随着经济社会的进一步发展，医保制度也逐步暴露出一些体制上的漏洞和问题：重复参保便是其中之一。根据全国政协在全国范围进行的调研，发现目前我国基本医保的重复参保率一般在10%以上，个别省份在30%以上，而有些城市则超过了40%。这其中既有在城镇职工医疗保险和新农合间重复参保的，也有在城镇居民医疗保险和新农合间重复参保的，还有在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险间重复参保的。由重复参保导致的消极后果，最直接的就是政府财政的重复补贴，有人曾进行过推算，按2012年财政每人补贴240元计算，重复参保率为10%的话，将至少有1亿居民重复参保，重复参保的财政补贴资金保守估计就超过240亿元，给财政资金造成了严重浪费；而对于参保居民来说，重复参保形成的重复缴纳保费也给其构成了不合理的缴费负担；同时重复报销也造成医保资金的浪费和医疗资源的不合理分配。
尽管我国有许多地方已出台明文规定不能重复参保，但在实际政策执行过程中往往收效甚微。造成重复参保的最直观上原因就在于各种医保体系多头管理——“职工医保、居民医保由人力资源和社会保障部门管理，新农合由卫生部门管理，由于管理方式和信息系统的不统一，部门之间信息不能共享，监管也就无法到位，造成居民可以同时在卫生部门信息系统和人社部门信息系统拥有参保和缴费信息；实际工作中各个医疗险种之间为达到上级部门规定的参保率，即使明知可能会造成重复参保，也不得不努力争取参保资源。这当中农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生，被征地农民等人群重复参保的问题最为突出。从更深层面看，这一“漏洞”也归咎于目前医保制度本身设计上的缺陷。一方面，在同一地区，针对不同身份的人群分别制定了不能融通的医保体系——农村居民参加的是“新农合”、有职业的城镇职工参加的是“职工医保”、无业的城镇居民参加的又是“居民医保”；另一方面，在不同地区之间，如不同城市、不同省份之间，上述医保体系，也无法做到相互融通。因此，即使不存在医保体系多头管理的问题，在当前的社会现实中，“重复参保”也是很难完全避免的，尤其对于那些流动性很大的群体如农民工、大学生来说，更是如此。比如一个农民，出来务工之前在家乡参加“新农合”，务工之后在工作所在地参加“职工医保”；再比如一个农村学生，在家乡参加的是“新农合”，到了城镇上学，又在学校所在地参加了“居民医疗”，这样跨越城乡或跨越不同地区的反复参保经历，在医保城乡不统筹、地区之间不融通的背景下，又怎能做到不“重复参保”？
笔者认为，要想解决不同医保险种“重复参保”的问题，就必须从以下三个方面着手：一是实行城乡医保统筹。目前实行的城镇居民医保、新农合由于制度分设、管理分离、资源分散，不仅提高了管理成本，降低了管理效率，也给城乡居民带来诸多不便。同时，这种体制也在一定程度上固化了城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐造成了负面影响。因此就要打破同一地区新农合、职工医保、居民医保之间的封闭分割，做到不分城乡身份的医保统一，将城镇居民医疗保险与“新农合”两项制度合并，建立统一的城乡居民医疗保险制度。二是实行医保体系统一管理，将新农合制度管理职能由卫生部门管理移交由人力资源和社会保障部门管理，使各个医疗险种之间信息系统统一、信息资源能够共享，解决同一地区居民重复参保的问题。同时鉴于城镇居民医保和新农合在缴费、补助途径、住院核报待遇、门诊等医保待遇享受方面存在着差异，在两者合并建立起城乡居民医疗保险统一制度后，为保障制度执行有力，客观上也要求对城乡居民医保工作实行一个部门管理；此外统一管理也可以有效整合基本医疗保险经办资源，避免经办机构和信息系统重复建设，节约财政资金。三是实行医保地区统筹、提高医保的地区统筹级别。可分阶段分区域推进，有条件的省、市先行试点，待经验成熟后再逐步推广，最终实现全国统筹。这样一来，无论到哪里，一张医保卡都可以全国通用，进行就地缴费、就地看病报销，不仅“重复参保”问题会迎刃而解而且医保的保障水平和程度，如保险的可及性、便利性、可靠性，也会得到极大的提升。
目前，我国一些地方已对城乡统筹和医保统一管理进行了积极探索。已有天津、重庆、宁夏和新疆建设兵团等4个省级区域，成都、杭州等35个地级城市和140多个县开展了基本医疗保障城乡统筹工作。天津、重庆、宁夏三市区、广东省和新疆建设兵团已开始将新农合整体移交人力资源和社会保障部门统一管理。相比较而言，医保地区统筹实现难度较大，目前我国大多数地区统筹级次为市级，各地由于经济发展差异，医保筹资水平、企业个人负担比例并不相同，缴费基数也相差甚远，如果实行省级统筹，患者会更多地向优质医疗资源集中的发达地区流动，增加当地医疗统筹基金的支付压力，造成地区之间的不平衡，因此如何实现省级统筹乃至更高层次，仍是今后应研究解决的重点和难点。
