医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，关系国计民生，关系千家万户的利益，更是关系改革、发展、稳定的大局。在社会保险的五大险种中，医疗保险的保障范围最广、保险内容最多、运行机制也最为复杂，可以说，医疗保险已经成为“世界性的难题”。目前我国已经逐步建立起社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，但是医疗保险费的急剧上升，使得政府不堪重负，将越来越多的公共资金用于医疗保险，势必影响其他社会事业的发展。从医疗保险制度的建设来看，新的医疗保险制度应努力减轻个人对未来的焦虑，为企业有效利用资源和劳动力的合理流动创造良好的条件。现阶段，医疗保险的改革依然进行着，改革不是一蹴而就，需要各方共同努力推进医疗保险制度改革。
一、我国城镇医疗保险的历史沿革
（一）二十世纪五十年代初期
20世纪50年代初期，我国建立了城镇医疗保险，主要针对城镇职工医疗保险，又具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度。1992年，我国颁布了《中华人民共和国政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，建立了公费医疗制度，主要是对国家机关工作人员提供免费的就医待遇的制度。公费医疗费用由政府拨款。1953年1月，我国又颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，正式全面实施劳保医疗制度。劳保医疗制度是为了保护企业员工的健康，对其因病或因工受伤产生的医疗费用进行补偿的一种保险制度，主要针对国有企业和集体所有制企业的员工。医疗费用的资金来源于企业的福利费用。这两种制度在一定的历史条件下对促进我国的经济发展和社会稳定起到了积极的作用，但是，也产生了开支过大、卫生资源的浪费以及保障范围过小的弊端。
（二）二十世纪八九十年代
随着社会主义市场经济体制的逐步建立，传统的医疗保险制度已经不能适应社会发展的需要，80年代以来，各地根据实际情况对公费医疗和劳保制度进行了改革。改革的内容主要是缴费以企业为主，同时职工个人承担部分医疗费用，企业和职工共同承担医疗费用。1994年，在全国范围内全面改革医疗保险制度，努力扩大覆盖面，扩大参保人群，职工和单位共同承担保费，不断完善医疗保费管理。其中，参保人群从城镇机关事业单位的工作人员和国有企业、集体企业，扩大到外商投资企业、私营企业、民办企业等企业的职工。医疗保险基金统账结合的模式，避免了医疗资源的浪费，实现了卫生资源的合理配置。
（三）二十一世纪初
建立了城镇职工医疗保险制度以后，城镇医疗保险的覆盖率仍然很低，因此，国家开始对城镇医疗保险制度进行更深层次的改革。2009年，国务院讨论通过《关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出加快建设基本医疗保险制度，适当提高个人保费的缴纳标准，建立国家基本药物制度，建立一个科学合理的医疗保险药物报销目录，建立初级卫生保健服务社区等，提高了医疗保险业的整体水平。
二、制约我国城镇职工医疗保险改革的瓶颈
随着体制改革的进一步深化，现行社会医疗保险体制存在的矛盾也逐渐凸显，主要体现在以下几个方面：
（一）目前的社会保险体制下，企业是社会保险制度的主要供款者
按照现行的供款原则，企业的制度缴费率是28%，其中养老保险为20%，医疗保险为6%，失业保险为2%，再加上国有企业的养老负担，一些企业的实际缴费率甚至高达50%。高缴费率，一方面大大损害企业的经济竞争力，另一方面迫使企业采取拒缴行为，拒缴行为又会威胁到保险制度的资金动员能力，并且增加制度风险。此外，统筹基金起付标准比较高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人的自负医疗费用比例较高，一旦患上大病，统筹基金和个人账户支付不足，参保人不得不付现以支付高昂的医疗费用，增加了其经济负担。
（二）医院补偿机制的缺陷
医院补偿机制指的是医院获得收入的方式。医院的性质是非盈利性的，其经费来源于财政拨款，其他日常性成本通过医疗服务的收费来补偿。随着市场经济的发展，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，追求经济利益成为医院的经营动机。在追求利润的驱使下，医院常常给患者开大处方，特别是国外的进口药品。医院“以药养医”的补偿机制，严重冲击了我国的基本医疗保险制度的顺利运转。
（三）医疗保险缺乏竞争机制
医疗卫生事业是公共领域，因为它是国民维持正常生存所必需的，同时它也需要政府的干预，如果放任自由，必然损害广大的城乡居民，进而损害整个医疗卫生事业的健康发展。但是，这并不意味着医疗卫生领域就不需要竞争机制，没有竞争就没有发展。目前，由于缺乏有效的合理竞争，导致提升医疗服务质量和效率、降低医疗服务价格的目标迟迟难以实现。
三、推进我国城镇职工医疗保险改革的对策思路
（一）充分发挥政府的主导作用
首先，政府应该加大宣传的力度，通过多种途径宣传医保政策、制度、医保的目的和意义，提高各部门各单位对医药的重视，促进职工群众增强参保的意识。其次，政府要运用法律、行政、经济等手段，加强对医疗服务规范和质量的监管，充分保护消费者的利益。政府不仅要公开医疗保险费用收入与支出等信息，还要披露医疗服务机构有关成本、收费及质量等方面的信息。第三，政府应合理安排对卫生事业的投入，调整卫生事业费的支出结构，促进医疗机构的改革，规范医疗行为，促进我国医疗卫生的改革，更加合理地配置医疗资源，促进社会的相对公平。最后，加快制定统一的医疗保险立法，使城镇医疗保险制度规范化。
（二）完善多层次的社会医疗保险体系
在医疗保险中，引入竞争机制，打破垄断，同时建立多层次的医疗服务体系。第一层次的医疗服务面向大众，主要由社区卫生服务组织提供，便于城镇居民就近选择社区卫生站的大夫就诊；第二层次的医疗服务是面向慢性病患者，慢性病具有治疗期限长、医疗费用固定的特点，可以建立各种慢性病俱乐部，为慢性病患者提供专项的服务；第三层次的医疗服务是面向重大疾病患者，主要由三级甲等医院提供。此外，要大力开展商业医疗保险，逐步建立商业医疗保险为主，社会医疗保险为辅的医疗保险体
系，不但提高了整体的医疗保障水平，还能减轻国家和企业的负担。
（三）完善医疗保险的筹资与基金监管机制
建立合理的筹资机制和医疗统筹基金的监管机制，是医疗保险制度改革成败的关键环节。我国的医疗保险筹资机制本质上是通过政府、企业与个人的责任分解实现利益再分配的制度安排。现阶段，我国的医疗保险虽然是企业和个人共同负担，但依然是以单位缴纳为主。医疗保障的赔付金额大，保险费难以计量，因此必须考虑基金的资本积累与投资营运，才能缓解新型医疗保障体系的制度风险。
为了确保基本医疗服务的稳定性，必须改进财政预算制度，对医疗卫生预算实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。加强医疗保险基金的管理和监督机制，注重建立外部监督检查制度，保证国家医保政策落实到位，保持社会统筹基金的健康运转。
（四）完善医疗医药体制的配套改革
医疗医药体制改革与城镇医疗保险改革密不可分。医药分开是解决医院靠药品谋利的一剂良方。加强医疗服务管理，能够有效控制医疗保险费用的支出。配合医疗保险改革，必须推进医疗医药体制的改革。一是在调整医疗服务价格的基础上严格限制医院的收入比例，医药分离；二是实行严格的价格监管，最大限度地控制医药合谋；三是建立基本药物制度，保证用药的安全和价格的低廉，降低患者的医药费用；四是建立合理使用医疗资源的制约机制，保障广大群众享受基本医疗服务的权利；五是引入竞争机制，降低患者的经济负担，为患者提供方便优质的医疗服务。
四、结语
随着我国人民生活水平的提高，群众对医疗卫生服务也提出了更高的要求，而人口老龄化和环境的变化等给医药卫生工作带来了新的挑战，深化医药卫生体制改革，是加快我国医药卫生事业发展的战略选择。
参考文献
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