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肠道出血是指肠道内的血液流失，通常表现为便血。便血是指排便时排出的粪便中带有鲜红色或暗红色的血液。便血是一种常见的消化系统疾病，很多人都会遇到这种情况。那么，为什么拉屎会有血呢？下面我们来探究一下肠道出血的原因和治疗方法。
1.药物治疗：药物治疗是治疗肠道出血的常见方法之一。药物治疗包括止血药物、抗炎药物等。
1.肠道炎症：肠道炎症是引起便血的主要原因之一。肠道炎症包括溃疡性结肠炎、克罗恩病等。
3.中药治疗：中药治疗是治疗肠道出血的传统方法之一。中药治疗包括中药口服、中药灌肠等。
摘要肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特点是一种病因或数种病因长期反复刺激和损伤肝细胞，导致肝细胞变性和坏死，并伴有多种脏器功能损害，晚期可并发上消化道出血、肝性脑病等严重疾病。因此，对肝硬化患者的护理和知识宣教就尤为重要。同时对我们护理工作也提出了更高的要求。我院2007年1月至2008年2月共收治了78肝硬化例患者，现具体报道如下。关键词肝硬化；护理；措施1临床资料我院2007年1月至2008年2月共收治78例肝硬化患者，发病原因为肝炎所致68例，酒精所致5例，药物所致3例，其他因素所致2例。其中男62例，女16例，平均年龄50岁。并发上消化道出血12例，肝性脑病3例。总结78例肝硬化患者的临床护理经验，对他们的临床资料进行回顾分析，治愈、好转64例(82%)，自动出院10例(13%)，死亡4例(5%)。通过对患者实施恰当而合理的护理措施，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量，延长了患者的生命。2护理措施一般护理〔1〕注意休息卧床休息可以增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复和再生。因此，休息是保护肝脏的重要措施之一。失代偿期肝硬化患者应绝对卧床，这样有利于增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担，促进肝细胞的恢复，而代偿期肝硬化患者不强调卧床休息，但应适当减少活动，增加休息时间，注意劳逸结合，以不引起疲劳为原则。饮食合理的饮食是正常生命机能的基本保证，营养的合理调配和摄取，在肝硬化的治疗过程中起着非常重要的作用。它可以增加机体的免疫力，增加肝细胞的再生能力，使疾病早日痊愈。因此，要保证足够的营养供给，食物要多样化，应以高糖、高维生素、富含氨基酸的高效蛋白质、低脂肪、少渣饮食为主，对腹水或浮肿患者，一定要限制钠盐和水的摄入量，对有肝脏损害倾向的患者，应限制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量不超过20 g，以免诱发肝性脑病。有食管及胃底静脉曲张者禁食干硬、粗糙及刺激性食物，以防损伤食道黏膜及胃底血管而引起出血。 保持大便通畅肝硬化患者如果饮食不当，加之活动减少，胃肠蠕动减慢，易导致习惯性便秘，对该病的愈后极为不利。因此，要给患者适量进食一些富含纤维素的食物和香蕉之类的水果，既能通便又可补充钾，必要时可服用缓泻剂，例如乳果糖口服液，减少肠道氨的吸收，避免诱发肝性脑病。做好口腔皮肤护理每日口腔护理2次，指导患者用软牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，保持床铺整洁，保持皮肤清洁，建议患者穿柔软宽松的棉质衣服，有水肿处用棉垫或气垫圈予以保护，避免造成皮肤破损，而增加感染机会。用药护理正确合理用药，减少肝脏负担。应用利尿药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用，准确记录患者的液体出入量，注意电解质的平衡。 心理护理肝硬化是一种康复过程较长的慢性疾病，患者很容易产生焦虑、急燥和恐惧的心理。因此，对患者要给予耐心的解释、鼓励和安慰，消除患者的顾虑，树立战胜疾病的信心，保持乐观坦然的心情。同时指导家属给予心理支持，多与患者沟通，鼓励其说出自己的感受，建立良好的护患关系，使患者处在最佳心理、生理状态下主动接受治疗及护理操作。并发症的观察及护理上消化道出血是肝硬化最常见，最严重的并发症，应及时发现出血征兆并积极投入抢救。当患者出现黑便，呕血等症状时，应迅速建立静脉通道，快速输液，必要时输血，应用止血药物，必要时应用三腔双囊管压迫止血，加强护理，密切观察生命体征及病情变化；安慰患者嘱其卧床休息，保持安静，采取平卧位头偏向一侧，将下肢抬高，注意保暖、吸氧；禁食，及时清除呕吐物避免患者紧张。肝性脑病是肝功能严重损害，以意识改变和昏迷为主要表现的综合征，早期发现患者神志、行为异常，应及时通知医生，应用降血氨药物，加强休息和饮食护理，禁食蛋白质；随时保持呼吸道通畅；详细记录24 h出入量，保持大便通畅；有躁动不安者加床档，慎用镇静剂。出院指导出院前向患者和家属讲解肝硬化的有关知识，特别强调休息和饮食的重要性，按医嘱服药，定期复查肝肾功能、电解质。有呕血、黑便或便血、神志改变应及时就诊。指导患者保持心情愉快，树立战胜疾病的信心。加强自我护理和保健，提高生活质量。还要关注患者家属，对其讲解肝硬化相关知识，正确认识传播途径，减轻其担心被传染的顾滤，与患者保持温馨和谐的关系，从而有利于患者的康复。3结论精湛的医疗技术加上细致的护理，一定能达到最理想的效果，通过对肝硬化患者的精心护理，健康教育指导，使患者能充分认识到肝硬化的发病特点，提高了自我防护能力，消除了诱发因素，减少了并发症，延长了患者的生命。提高了生命质量。按参考文献
1.肠道炎症：肠道炎症是引起便血的主要原因之一。肠道炎症包括溃疡性结肠炎、克罗恩病等。3.中药治疗：中药治疗是治疗肠道出血的传统方法之一。中药治疗包括中药口服、中药灌肠等。2.肠道肿瘤：肠道肿瘤也是引起便血的常见原因之一。肠道肿瘤包括结肠癌、直肠癌等。4.膳食调理：膳食调理是治疗肠道出血的辅助方法之一。膳食调理包括低脂、低盐、低糖、高纤维等。总之，肠道出血是一种常见的消化系统疾病。如果出现便血的情况，应该及时就医，根据病因选择合适的治疗方法。同时，注意饮食健康、生活规律、保持心情舒畅，对预防肠道出血也非常有帮助。4.肠道感染：肠道感染也会引起便血。肠道感染包括细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。
肠道出血是指肠道内的血液流失，通常表现为便血。便血是指排便时排出的粪便中带有鲜红色或暗红色的血液。便血是一种常见的消化系统疾病，很多人都会遇到这种情况。那么，为什么拉屎会有血呢？下面我们来探究一下肠道出血的原因和治疗方法。1.药物治疗：药物治疗是治疗肠道出血的常见方法之一。药物治疗包括止血药物、抗炎药物等。1.肠道炎症：肠道炎症是引起便血的主要原因之一。肠道炎症包括溃疡性结肠炎、克罗恩病等。2.手术治疗：手术治疗是治疗肠道出血的最终方法。手术治疗包括肠道切除、肠道瘘闭合等。2.肠道肿瘤：肠道肿瘤也是引起便血的常见原因之一。肠道肿瘤包括结肠癌、直肠癌等。4.膳食调理：膳食调理是治疗肠道出血的辅助方法之一。膳食调理包括低脂、低盐、低糖、高纤维等。
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摘要
目的 ：探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理。
方法 ：回顾性分析了106例急性上消化道出血的抢救，观察和护理体会。
结果 ：明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症。
结论 ：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
【 关键词 】上消化道出血 出血抢救 护理 大专护理毕业论文
Observation on Rescue and Nursing About Upper Gastrointestinal Hemorrhage
Abstract： Objective： To study and draw conclusions about observation and nursing for upper gastrointestinal hemorrhage. Method： Review and analyze the treatment of 106 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage.
Result： Successrate for the treatment has been obviously death rate has been succeed in avoiding patients’bleeding again and complicating disease. Conclusion： With the good work of observation and nursing on the cases，
we can find out immediately any changes in the patients’condition so we can offer them prompt aresult，time of hospitalization can be can get well quickly because of improvements in treatment.
Key words： Upper gastrointestinal; Hemorrhage rescue; Observation; Nursing
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。
2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血患者106例，现将体会总结如下：
1 临床资料
本组106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2 抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。
迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。
遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。
同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容;吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。
①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。
采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。
③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL(硬化剂)、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。
第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率〔1〕。
应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3 加强观察
正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml;柏油样大便提示出血量在50～80ml;胃内积血量250～300ml可引起呕血;一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。
因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。
轻度出血：患者有头晕、乏力。
估计出血量约占总血容量10%以下(小于400 ml);中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%(1000ml左右);重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。
脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%(大于1500ml)〔2〕。
排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。
②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。
③进食动物血引起黑便。
④口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的'速度，必要时进行心电监护、吸氧。
②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。
③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。
④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。
⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。
⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。
下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。
①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。
②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。
③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。
下列患者易出现再出血现象，应密切观察①本次出血量大。
②有多次大量出血史。
③24h内反复大量出血。
④呕血患者的再出血比单有黑便机会多。
⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。
⑥有明显动脉硬化的老年人。
⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。
一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4 护理
常规护理：患者入院后按常规护理。
重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。
出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。
同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。
从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。
①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。
②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。
③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。
④管子末端系上的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。
⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。
⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。
⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。
⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。
而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。
急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。
开始少量多餐，以后改为普食。
食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。
以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。
口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。
应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。
②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等。
如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。
③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。
④应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。
定期复查。
5 结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6 讨论
抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
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浅析新生儿肺出血早期察看与护理
1临床资料
一般资料:患儿男,双胎足月儿,出生体重,出生第3天发病,体温°C,全身皮肤青紫,四肢冰凉,患儿口周微绀,反应一般伴吸吮力差,给予保温、吸氧8小时,7小时后发现患儿面色苍白,拒哺,即入NICU,1小时后确诊为肺出血。
治疗 方法 与结果:该患儿即给予气管插管,止血、纠酸、强心、利尿、保温、改善微循环、防治感染等综合治疗,并同时应用呼吸机治疗。该患儿治愈出院。
2观察
肺出血的高危因素:缺氧、感染、早产、低体重、低体温等是新生儿肺出血的危险因素。该患儿体重,低体温,符合肺出血发病的高危因素,肺出血治疗成功的关键是早期发现,及时治疗。早发型在生后24h内发病,甚至出生后即发病;晚发型多在出生后2—4d发病。在治疗护理过程中,要熟悉肺出血的发病特点,细心观察病情,早期发现病情变化。
发病时间及原发病:生后1周内起病约占95%,其中生后12小时内发病约占半数;超过1周者为数极少。原发病有多种,如早产、低体重出生儿、感染性肺炎、重度窒息、先心病、硬肿症、颅内出血、败血症等,都可能引起新生儿肺出血。
临床表现特征:主要表现有拒哺、不吸吮或吸吮无力;气急,呼吸快速而不规则,半数有呼吸暂停,可见鼻翼扇动;青紫,多见于鼻唇沟青紫;呻吟,声音微弱;低体温,可在35°C以下,四肢发凉;出血,开始为血性泡沫痰液,重时可口鼻出血、窒息。
早发现,早插管,早上机:新生儿肺出血从开始少量渗血到最后大量出血不需很长时间,如能及早察觉病情有变,早插管,早上机,则预后大不一样。为此,当班护士对患儿仔细观察能够在较早发现问题,马上采取 措施 ,吸痰吸出血性液体,即行气管插管证实有肺出血,马上上机以赢得治疗时机。
3护理
预防护理:
①保温:置暖床保温,床温30-35℃,根据体温调节床温,保持体温在—℃,防止低温损伤。病情稳定后,体重<者置温箱保温。
②供氧:缺氧代谢可引起酸中毒诱发肺出血,供氧可改善缺氧状态,促进有氧代谢。常规面罩吸氧,氧流量,密切观察患儿面色、呼吸情况,缺氧状况有无改善,如无改善,及时调整供氧方式及氧流量。
③控制输液速度:使用输液泵,控制滴速3~4mr/(),防止输液速度过快引起心衰、肺水肿,诱发肺出血。
④做好消毒隔离,防止交叉感染具有重要意义。接触患儿先洗手,吸痰时戴消毒橡胶手套,治疗护理操作集中进行。用空气净化器消毒空气,6次/d,11/次;每日用速消净拖地,3次/d.
气管插管护理:
①用物准备:负压吸引器调节负压≤,吸痰机、生理盐水、手套、复苏囊、胶布、昕诊器、喉镜、气管插管。
②气管插管:协助医生进行气管插管。待插入气管插管,退出喉镜后协助接上复苏囊及氧气,正压通气,听诊双肺呼吸音,协助固定气管插管。③气管内吸痰:迅速吸出气管内血性分泌物,清理呼吸道,复苏囊气管内加压给氧5~10次,再清吸,氧压力—,压力稍大有助止血,频率40次/min,尽快予呼吸机治疗。
④气管内滴入1:10000肾上腺素,有收缩血管,利于止血;减轻支气管痉挛和黏膜充血、水肿,改善通气,加强心肌收缩力,增快心率等作用。
使用呼吸机的护理:
①预先消毒呼吸机管道,湿化瓶加无菌蒸馏水,连接呼吸机管道,调定呼吸机参数,无误后连接气管插管,应用呼吸机治疗。②调节加温湿化器,夏天3032qC,冬天34—35℃。更换消毒呼吸机管道,1次/d,更换湿化瓶蒸馏水,1次/d.③桡动脉采血进行血气分析,指导呼吸机参数的调节。④经常检查,严防插管扭曲、折叠或脱出。翻身时,要防脱管、脱机。⑤肺出血早期减少搬动,以免加重肺出血。肺出血停止及恢复期患儿呼吸道分泌物较多,每2h翻身、拍背、吸痰1次,保持呼吸道通畅。⑥密切观察患儿面色、呼吸、心率、胸廓起伏及双侧呼吸音是否对称等情况。⑦患儿肺出血停止,恢复自主呼吸,循环系统稳定,血气分析在正常范围可撤机。
参考文献:
【1】韩玉昆,傅文芳,许植之。实用新生儿急救指南【s】。沈阳:沈阳出版社。1997,306—307.
【2】陈克正。新生儿肺出血几个问题的探讨【J】。中华儿科杂志,1997,35(6):331.
浅谈高血压性脑出血患者的察看和护理
【摘要】
目的: 总结 高血压性脑出血的护理 经验 及康复措施。方法对我院2007年1月至2009年1月收治的26例高血压性脑出血患者开展饮食、心理、专科护理和健康教育,加强口腔护理,保持血压稳定,保护肢体和皮肤,保持大小便通畅,防止各种并发症的发生。在恢复期适当锻炼,促进患肢运动功能康复。结果12例基本痊愈,部分恢复11例,死亡3例。结论高血压性脑出血患者经过科学有效的护理和适时的健康教育,可以提高其治疗效果,降低病死率和致残率。
【关键词】高血压;脑出血;观察;护理作者:马桂清
脑出血是高血压病最严重的并发症之一,其发病率与血压升高的程度有关,大多发生于50~60岁的患者,但年轻人患高血压病者也可并发脑出血。其中男性多于女性,临床上以头疼、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,由于此病有较高的致残率和病死率,因此,及时有效的治疗和科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。
1临床资料
一般资料:我院神经内科2007年1月至2009年1月共收治高血压性脑出血患者26例。男17例,女9例,年龄46~75岁,平均56岁;均经cT检查,出血量35—100ml;出血部位位于基底节13例,脑室6例,脑干4例,小脑2例,额叶1例;入院时嗜睡、浅昏迷15例,中度昏迷8例,深昏迷3例。
治疗结果:26例患者中,医`学教育网搜集整理基本痊愈12例,部分恢复11例,死亡3例。
2病情观察
严密观察病情变化:每15—30分钟测量心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔并及时准确详细记录。
意识和瞳孔的观察:经常呼唤患者或做压眶反应,观察瞳孔的大小、形态、对光反应。瞳孔散大、缩小、不等大,对光反应迟钝或无反应,均提示病情有变化,如一侧瞳孔散大,意识障碍加重,说明仍有脑出血或脑疝的可能,应立即 报告 医生。患者意识由昏迷到朦胧、嗜睡状态,说明病情好转;单纯躁动有时为尿潴溜所致,导尿后即可安静。
控制血压:用多功能监护仪监测血压,维持血压在140—160/90~100mmHg(1mmHg:),对血压升高者除应用好脱水剂外,早期可采用静脉点滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠,可进食者或有胃管者改用口服降压药,不宜过度降血压。
记录24h出入量:多数脑出血患者年龄大、肾功能差,需认真准确记录24h尿量,特别注意每小时尿量变化,若发现出入量不平衡或尿量<25ml/h,应及时报告医生,以便采取相应治疗措施,防止脱水、电解质紊乱或补液过多引起的肾功能不全加重病情。
3护理措施
休息与安全:急性期绝对卧床2~4周,抬高床头15-30°以减轻脑水肿,躁动患者严防坠床,保持环境安静安全,严格限制探视,避免各种刺激,各项治疗护理操作集中进行。
生活护理:给予高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食;做好口腔和饮食的护理,昏迷患者按常规进行口腔护理,每天2~3次,清醒患者可用吸管吸生理盐水或朵贝氏液漱口,每天3次,防止呛咳。认真做好饮食护理,患者多半有咀嚼或吞咽困难,进食、进水应缓慢,防止呛咳,呕吐时迅速清除呕吐物;昏迷或有吞咽障碍者,发病第2~3天应遵医嘱胃管鼻饲,进食前检查胃管是否在胃内,少量多餐,每次不超过200ml,间隔为2h,温度在38℃,同时严格限制钠盐摄人,以低盐、低胆固醇饮食为主,每日摄入食盐以4~5g为宜,摄入胆固醇应<300g.
保持呼吸道通畅:
①及时清除口腔及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。平卧头侧位或侧卧位,开放气道,取下活动性义齿,防止舌根后坠,根据患者咳嗽有痰,呼吸不畅,肺部有痰鸣音,选择合适的吸痰时机,把握吸痰方法。吸痰后应听诊肺部,评价吸痰效果,注重观察痰液的性状、颜色和量。
②确保有效供氧,一般供氧浓度在30%~50%,保持氧饱和度97%.
保持大小便通畅,做好肢体和皮肤的护理:
患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象,尤其是在应用脱水剂及未留置导尿管的情况下,更易引起患者烦躁不安,甚至诱发再度出血,应给予相应的护理,大便不畅时可给予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和消除肠腔积气,必要时行清洁灌肠。尿失禁时严格在无菌操作下导尿并留置尿管,同时观察尿液色、质、量,预防导尿管脱落以免反复插管致尿路感染。
保持肢体功能位置,指导和协助肢体被动运动,预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。患者的手腕和足踝应置于关节功能位置,各关节受压部位应托以棉垫,定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当翻向健侧时,应垫以枕头支持患肢,以防关节强直。
每天床上擦浴1~2次,每2~3小时应协助更换体位1次,注意保持床单整洁、干燥,有条件者使用气垫床或自动减压床以预防压疮。但发病24~48h内变换体位时只能小范围的动肩、臀部,以免因翻身而牵动头部,加重出血。
用药护理:建立良好的静脉通道,遵医嘱准确用药,保证脱水剂的快速使用。一般认为高血压性脑出血非凝血机制改变,故难以药物止血,但如并发消化道出血时,止血药和凝血药的应用可发挥一定作用,故临床上对脑出血患者仍可选用。按医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物,如静脉点滴6EACA,PAMBA、止血敏等止血药,静脉推注生理盐水20ml加奥美拉唑40mg,2次/d.胃管注入冰去甲肾上腺素、云南白药和其他止血药物,及时评估用药后的反应,抽取胃液看颜色是否正常,观察大便是否正常及其色泽变化。
引流管护理:高血压脑出血术后,头部引流管一般放置2—3d,防止引流管打结、扭转、拔脱,检查是否通畅。注意每日引流量、颜色,并做好记录。颜色鲜红,提示脑内有继续出血的可能,注意头部敷料是否干燥,如有渗湿应及时报告医生处理,加强无菌操作,定时消毒套管。
心理护理:瘫痪患者神志转清后易出现不同程度的心理问题,如极度消沉、自暴自弃或脾气暴躁、出言不逊。护士要针对患者不同心理状态、年龄、职业、 文化 程度,做出相应的心理护理,耐心地解释、开导和劝慰,对患者的每一点进步,做充分及时的肯定,不断给予鼓励,调动患者的积极性。
并发症的防治:消化道出血的防治:消化道出血是高血压脑出血患者常见的并发症,也是其主要死亡原因之一。应注意观察患者有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征;严密观察患者呕吐物,大便颜色及全身情况。
坠积性肺炎的防治:首先要保持呼吸道通畅,昏迷患者要定时吸痰,定时翻身拍背,用蒸馏水100ml、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4000U、沐舒坦15mg雾化吸入,2次/预防压疮的发生:定时翻身,用温水擦浴2次/d,保持皮肤清洁,按压骨隆突处,必要时垫海绵块,同时,做肢体的被动功能锻炼,防止静脉血栓形成。
预防泌尿系感染:神志清楚的患者,在病情允许情况下,鼓励患者多饮水,尿道口护理2次/d,定时开放尿管,每日更换集尿袋,每周在无菌技术操作下更换导尿管1次,集尿袋及引流管的位置不能高于耻骨联合,以防尿液返流引起泌尿系统感染,2周后仍不能自行排出尿液者应行膀胱冲洗2次/d,遵医嘱定时监测尿液。
健康教育:恢复期护理:恢复期护理主要是促进瘫痪肢体的功能恢复。开始可作按摩及被动运动,每日3次,每次15min,以后逐渐增加活动量。外出时要有人陪伴,病情允许可鼓励患者散步、打 太极拳 等适当锻炼。失语患者应积极进行言语训练。
出院指导:出院前向患者及家属做好健康教育,指导其出院后按时服药,定期监测血压,保持良好的情绪,避免不良刺激,对有烟酒嗜好者应忌烟酒,科学的搭配饮食,适当减少饮食的盐含量,养成清淡饮食的好习惯,坚持锻炼身体,劳逸结合,如有异常及时就诊。
综上所述,高血压性脑出血的护理工作是细致而繁重的,关系到患者的生存质量。护理人员要具有高度的责任感和精湛的专科护理技术,积极有效的护理可以使患者安全渡过并发症的危险期,同时对提高治疗效果、促进机体功能恢复和减少病残发生具有重要意义。高血压病患者科学的饮食结构、医`学教育网搜集整理轻松愉悦的情绪,长期合理地口服降压药,定期监测血压等,能大大降低脑出血发生的几率。
本科生护理专业毕业论文写作范文
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晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的影响
摘要：目的分析晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的影响。方法120例肝硬化消化道出血患者，随机分成护理组和对照组，各60例。对照组患者在基础治疗中给予常规护理，观察组在对照组治疗护理方式上增加夜间护理干预。记录两组患者出血停止时间、住院天数、出院1年内出现出血次数，比较两组护理效果。结果观察组护理综合有效率为，对照组护理综合有效率为，观察组患者护理效果明显优于对照组(χ2=，P<)。结论晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的康复和复发具有良好的临床效果，值得在临床推广应用。
关键词：晚间护理;消化道出血;影响;肝硬化
肝硬化是常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期、反复发作形成的弥漫性肝损害[1]。临床以肝功能损害为主要症状，上消化道出血是其最严重的并发症之一。据有关研究报道，临床肝硬化消化道出血患者发病晚间多于白天，对患此病的患者进行晚间护理干预对疾病的治疗和症状的缓解将起到较好的促进作用。现将研究结果报告如下。
一、资料与方法
一般资料选取本院2013年12月～2014年12月收治的120例肝硬化消化道出血患者作为研究对象。其中男68例，女52例，年龄38～65岁，平均年龄(±)岁。所有患者入院后经诊断，符合肝硬化消化道出血临床诊断标准，病理类型为：酒精性肝硬化50例，原发性胆汁淤积肝硬化70例;首次出血者85例，有出血史35例。排除患有心脏疾病，其他严重内科疾病患者。将所有患者随机分成护理组和对照组，每组60例。两组患者性别、年龄、病理类型、出血史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>)，具有可比性。
方法两组患者入院后，均接受肝硬化消化道出血的临床治疗。对照组患者在基础治疗中给予常规护理，主要为病情基本观察，指导患者常规饮食、运动，适当心理交流与健康教育。观察组患者在对照组治疗护理方式基础上增加夜间护理干预，其具体干预方式包括以下几个方面。
睡眠体位指导对出血严重的患者指导采取左卧位，一般性患者在睡眠时注意交替变换侧卧位、仰卧位，嘱咐患者起夜时动作放缓，避免动作过猛和弯腰。
饮食护理患者每日饮食不可过饱，指导患者餐后2h后方可入睡，睡前不宜食用过多的食物，以免因肠道血流量增加导致消化道出血。
湿化呼吸道建议患者每日饮用适量纯净水湿润咽喉、食道，保持室内湿度在60%～80%。预防患者呼吸道感染，避免夜间骤然咳嗽使静脉压升高致消化道出血。
出院随访在患者出院一定时期内，通过定期电话、家访等方式给予患者针对性的夜间护理指导，并督促实施晚间护理措施。
观察指标记录两组患者出血停止时间、住院天数、出院1年内出现出血次数，在出院时对所有患者进行护理满意程度评分。
疗效判定标准根据本院护理效果评定标准将本次护理效果评定为显效、一般、无效。显效：出血停止时间≤12d，住院天数≤13d，出院后没有再出现出血症状，护理满意度≥90分;无效：出血停止时间≥25d，住院天数≥18d，出院后出血次数>3次，护理满意度≤70分;一般：介于显效与无效之间。综合有效率=(显效+一般)/总例数×100%。
统计学方法采用统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<表示差异具有统计学意义。
二、结果
观察组护理综合有效率为，对照组护理综合有效率为，观察组患者护理效果明显优于对照组(χ2=，P<)。见表1。
三、讨论
肝硬化是常见的慢性消化道疾病，消化道出血是其严重的并发症。肝硬化消化道出血多数是因为食管、胃底静脉破裂导致，临床出现呕血、黑便等症状，若出血量过多还可能引起休克、致死[2]，严重威胁患者生命健康。临床研究分析，肝硬化消化道出血的时间具有一定规律性，夜间出血的可能性明显高于白昼[3]，因此，加强夜间护理可以有效改善护理效果。
夜间护理干预是在基础护理的前提下引入体位、饮食、呼吸道湿化及出院随访等方面内容，以全面提高晚间护理质量。在体位护理上，主要是指导患者卧姿及起床的相关注意事项，避免不正确的卧姿及起床用力过猛等原因导致消化道出血。饮食护理意在提醒患者晚餐不宜过于丰盛，睡前2h应当禁食，食物的过量摄入将使胃部周围血管受压过高容易诱发出血。消化道及空气湿化可以缓解患者因药物服用导致的呼吸道干燥感，减少晚间咳嗽的发生率，避免并发出血症状。最后定期随访可以帮助患者加强晚间护理意识，并指导患者采用科学、合理的晚间护理方式，从而达到延长护理效果的目的，也有助于建立和谐的医患关系。本次调查研究显示，观察组护理综合有效率为，对照组护理综合有效率为(P<)，可见多角度的晚间护理可以减少出血时间和住院天数，并能有效减缓出院后出血并发症的`发生，患者满意度较高。
综上所述，对肝硬化消化道出血患者实施晚间护理干预，效果明确、安全可靠，值得临床广泛推广与运用。
参考文献：
[1]陈茹，程丽.探讨晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的影响.大家健康(中旬版)，2014(7)：219.
[2]鲁曼云.晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的影响.中国当代医药，2014，21(8)：134.
[3]李君.晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者影响的研究.中外医学研究，2014(33)：120.
[知识拓展]
毕业论文范文写作要求
一. 四川音乐学院绵阳艺术学院本科毕业论文(设计)由毕业论文(设计)正文和《四川音乐学院绵阳艺术学院本科毕业论文(设计)分阶段实施记录表》组成;需要答辩的专业(方向)还需填写《四川音乐学院本科毕业论文(设计)答辩情况及成绩评定表》。
二. 毕业论文(设计)正文的要求：
(1)论文(设计)要求文笔流畅，字迹工整，论点明确，论据充分。
(2)论文(设计)字数：音乐表演专业中的钢琴调律和提琴制作方向、作曲与作曲技术理论、录音艺术、音乐学、广播电视编导、公共事业管理、戏剧影视文学、美术各专业字数要求8000字;音乐表演(不含钢琴调律和提琴制作方向)、播音与主持艺术、表演、舞蹈学专业字数要求5000字。
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三. 毕业论文(设计)应包括以下内容：
1.论文题目
论文题目应准确地反映论文的特定内容和研究范围、深度。
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(2)装订一律采用左侧、三颗钉装订。
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目录：四号宋体，独立成页
摘要、关键词：小四号黑体，独立成页
正文：小四宋体，行距20磅，每行34个汉字
一级标题：小三号黑体
二级标题：四号黑体
三级标题：小四号黑体
四级标题：小四楷体
附录、致谢、参考文献：五号宋体
图、表名称：五号黑体
图表内容：五号宋体
自目录起，每页必须编号，页码编号在右下角，小五号宋体。
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护理专业的论文怎么写?大专护理专业的论文又怎么写?我来告诉你，下面是我找了一篇大专护理专业毕业总结的论文范文，希望能对你们有所帮助!
摘要
目的 ：探讨和总结上消化道出血的抢救观察和护理。
方法 ：回顾性分析了106例急性上消化道出血的抢救，观察和护理体会。
结果 ：明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症。
结论 ：通过加强对上消化道出血的抢救、观察和护理，可以及时发现病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
【 关键词 】上消化道出血 出血抢救 护理 大专护理毕业论文
Observation on Rescue and Nursing About Upper Gastrointestinal Hemorrhage
Abstract： Objective： To study and draw conclusions about observation and nursing for upper gastrointestinal hemorrhage. Method： Review and analyze the treatment of 106 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage.
Result： Successrate for the treatment has been obviously death rate has been succeed in avoiding patients’bleeding again and complicating disease. Conclusion： With the good work of observation and nursing on the cases，
we can find out immediately any changes in the patients’condition so we can offer them prompt aresult，time of hospitalization can be can get well quickly because of improvements in treatment.
Key words： Upper gastrointestinal; Hemorrhage rescue; Observation; Nursing
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。
2000年1月至2006年10月，笔者参与抢救护理上消化道出血患者106例，现将体会总结如下：
1 临床资料
本组106例，男72例，女34例，年龄18～82岁，平均50岁，胃、十二指肠溃疡56例，肝硬化20例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20例，胃癌4例，胆道出血6例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2 抢救处理
在抢救患者时，护士必须保持冷静，头脑清醒，动作敏捷、熟练，为挽救患者的生命争分夺秒。
迅速补充血容量：快速建立1～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。
遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。
同时监测中心静脉压和尿量，血细胞比容;吸氧以改善组织缺血缺氧，适当用镇静剂，以免因患者紧张，引起更大量的出血。
积极止血：根据医嘱应用止血药或执行止血措施。
①如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。
采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
②胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。
③应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL(硬化剂)、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。
第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率〔1〕。
应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3 加强观察
正确估计失血量：一般大便潜血阳性提示每日出血量在5～10ml;柏油样大便提示出血量在50～80ml;胃内积血量250～300ml可引起呕血;一般失血量在400ml以上时，才有循环系统失代偿的现象。
因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。
轻度出血：患者有头晕、乏力。
估计出血量约占总血容量10%以下(小于400 ml);中度出血：病人有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状，脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L，估计出血量约占总血容量20%(1000ml左右);重度出血：患者除有面色、口唇苍白外，还有休克症状，脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。
脉搏大于120次/min，收缩低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%(大于1500ml)〔2〕。
排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，如鼻出血、拔牙而咽下血液引起的呕血与黑便。
②呼吸、循环系统疾病，如肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等导致的出血。
③进食动物血引起黑便。
④口服含铋剂或炭粉、中药等均可出现黑便，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性。
病情观察：①密切观察病情变化，大出血应用升压药时，要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等，一般15～30min测量生命体征1次，根据血压情况，调节补液及升压药的'速度，必要时进行心电监护、吸氧。
②注意观察患者休克状态有无改善，如患者面色逐渐转为红润，皮肤温暖，出汗停止，血压上升，则提示好转。
③注意观察尿量，出现少尿或无尿者，则高度提示周围循环不足或并发急性肾功能衰竭，故要准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，测量每小时尿量，应保持尿量>30ml/h。
④定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、大便潜血试验，以了解贫血情况，判断出血是否停止。
⑤应结合患者的原发病进行全面的病情观察，如因胃粘膜病变引起上消化道出血者，应观察是否伴有腹痛，有无胃穿孔等。
⑥注意观察呕吐物，大便的性质、颜色、量、次数等，做好记录及床边、书面交班。
出血是否停止或再出血的评估：患者出血后黑便持续时间受排便次数的影响，因此根据患者一般情况，排便状况，测量血压，心率等综合判断出血是否停止。
下列情况提示继续出血或再出血的可能，应及时治疗。
①反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性。
②黑便持续存在，或次数增多，粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴肠鸣音活跃。
③经补充血容量后，周围循环衰竭的表现无明显改善，或暂时好转又恶化。
下列患者易出现再出血现象，应密切观察①本次出血量大。
②有多次大量出血史。
③24h内反复大量出血。
④呕血患者的再出血比单有黑便机会多。
⑤食管胃底静脉曲张破裂出血。
⑥有明显动脉硬化的老年人。
⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。
一般认为一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会明显降低。
4 护理
常规护理：患者入院后按常规护理。
重者绝对卧床休息，注意保暖，床上大小便，防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。
出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度，呕血时头偏向一侧，防止窒息。
同时准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。
心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。
从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。
三腔二囊管压迫止血的护理：对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理情况，做耐心的解释工作，安定患者情绪，以取得配合。
①插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。
②测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150～200ml，压力在40～50mmHg，食管气囊充气100～150ml，压力在30～40mmHg。
③注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。
④管子末端系上的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃内达不到止血的效果，对燥动不安的患者，应严防自行拔管，如遇管子滑出，立即将气放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。
⑤置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不足时应及时补充。
⑥从胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃管，以保持通畅。
⑦出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气6～12h放气30min，以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。
⑧一般置管72h，如出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h，确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。
饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食，如胃十二指肠溃疡出血的患者。
而对急性大出血，食管、胃底静脉破裂出血者应暂禁食。
急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食。
开始少量多餐，以后改为普食。
食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。
以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽，避免损伤食道及胃粘膜而再次出血。
口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。
应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐，协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物，防止被患者看见，产生不安。
健康指导：①帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识，学会识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持情绪稳定，减少身体活动，应暂禁食，并告知禁食的重要性。
②讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合，留置胃管，急诊胃镜检查或止血等相应措施执行的时机，操作过程及术后的注意事项等。
如急诊胃镜止血后，至少24h禁食，且不宜进食刺激性食物，否则易导致再次出血。
③保持情绪稳定、乐观，避免紧张、恐惧心理，合理安排生活，增强体质，应戒酒戒烟。
④应在医生指导下用药，避免乱用药物，以免诱发出血。
定期复查。
5 结果
本组106例患者，全部抢救成功，无1例死亡，全部康复出院。
6 讨论
抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以作出相应的处理。
1. 中国-东盟自由贸易区的效应、障碍及前景分析 2. WTO争端解决机制的缺陷及其完善分析 3. 我国国际货运代理业存在的问题与对策分析 4. 中小企业应用国际保理存在的问题及对策分析 5. 江西省第三方物流业发展中存在的问题与对策 6. 商业银行开展保理业务的问题及对策分析 7. 我国出口企业应对信用证软条款问题研究 8. 江西省纺织品出口现状及发展对策分析 9. 影响我国企业国际竞争力的非技术因素分析 10. 我国出口企业开展保理业务的风险及其防范 11. 江西省加工贸易发展的问题与对策分析 12. WTO背景下江西省农产品国际竞争力分析 13. 浙江省中小企业国际竞争力提升探析 14. 几年来CEPA给珠江三角洲经济带来的影响及对策 15. 近年来我国家具出口面临的挑战及其对策研究 16. 宝洁公司CRM的经验及其对国内企业的启示 17. 宝洁公司在中国市场促销策略研究 18. 蒙牛乳业集团的市场营销策略分析 19. 中国大陆与香港CEPA中原产地规则的经济效应分析 20. 提升自主品牌轿车竞争力问题研究 21. 几年来外资对房地产业的投资注入变化分析 22. 国际市场促销方式在2010年上海世界博览会准备中的应 23. 入世几年来我国商业银行适应性调整及思考 24. 浅谈我国体育用品行业的品牌国际化以李宁体育为例 25. 肯德基品牌中国本土化营销策略的研究 26. 论我国的旅游服务业的品牌打造以海南省旅游品牌打造 27. 中国与东盟纺织品服装贸易的竞争及对策 28. 电信业领域中外企业竞争的分析以中国移动与联通时科 29. 东北一些区域经济合作对东北地区经济的影响 30. 索尼品牌在中国大陆区域的市场营销战略分析 31. 联想品牌的海外拓展分析 32. 浅论国际家电营销中的文化冲突及企业对策 33. 海尔品牌国际化塑造分析 34. 基于电子商务的一种新的身份认证方法 35. 浅析连锁便利店的电子商务化 36. 丰城农业电子商务应用研究 37. 由海尔浅析全球营销本土化对策 38. B2C电子商务网站的运营策略以eNeT硅谷动力网上商城 39. 浅谈电子商务中的知识产权保护 40. 浅谈电子商务在餐饮业的应用 41. 校园电子商务模式探讨 42. 深圳市电子政务建设问题分析 43. 电子货币对货币政策的影响及其应对措施 44. 关于医药企业电子商务的探讨 45. 浅析电子商务环境下第三方物流的发展 46. 广西农产品出口东盟市场问题探讨 47. 将深圳市保税区建成国际物流中心的条件分析 48. 浅析格兰仕国际化经营问题 49. 天津港保税区发展策略探讨 50. 浅析温州打火机行业应对欧盟反倾销策略 51. 江苏省利用外资的SWOT分析 52. 加工贸易政策调整对广东省加工贸易企业的影响及对策 53. SA8000对江西省劳动密集型产品出口的不利影响及应对 54. 山东农产品出口贸易中存在的问题及解决方案 55. 我国中小企业国际竞争力的现状及对策研究 56. 出口企业绿色供应链构建中存在的问题与对策 57. 广西口岸建设中存在的问题及对策分析 58. 对外资银行放宽管制后中资银行业面临的冲击 59. 肯定列表制度对我农产品出口日本的影响及对策 60. 入世后中美版权纠纷的法律原因分析 61. 外国企业进入日本市场的文化障碍及策略选择 62. 论征收环境税对企业国际竞争力的影响 63. 影响我国EKC的外贸与环境政策分析 64. 论纺织品环境标准体系建设在突破绿色壁垒中的作用 65. 上海吸引外资银行总部的优势分析 66. 论环境成本内在化对江西矿产业国际竞争力的影响 67. 论中澳FTA建设的意义和影响 68. 粤港两地环境合作中存在的问题及应对措施 69. 江西大岭山风力发电实施CDM战略的效益分析 70. 南昌沃尔玛提高顾客满意度经营手法调研分析 71. 企业对外经营如何防范资金链断裂风险 72. 欧盟对中国鞋类产品反倾销的原因分析 73. 美国友邦保险公司在中国市场的营销手段分析 74. 菲律宾劳务输出的支持政策体系及启示 75. 南昌市建设国家级服务外包基地的条件分析 76. 江西有机农产品出口现状及进一步发展对策 77. 著名鞋类企业塑造国际品牌的路径及启示 78. 稀土低价出口形成的原因分析 79. 软件外包贸易的主要障碍点与竞争力提升 80. 铁矿石国际贸易价格形成机制分析 81. 九江市新型国际港口服务发展调研分析 82. 婺源县大鄣山有机茶出口调研分析 83. 韩国电视剧进入中国市场的营销模式分析及启示 84. 景德镇陶瓷原产地名称保护调研分析 85. 浅析国际保理在我国外贸企业中的运用现状及对策 86. 对加快台州加工贸易发展的思考 87. 对我国外贸依存度快速上升现象的思考 88. 信用证下进口押汇风险管理 89. 浅谈Oeko-Tex Standard 100对纺织品生产企业的影响 90. 取消外资超国民待遇的必要性探析 91. 绿色浪潮下的江西省农产品出路问题探析 92. 贸易便利化与中国海关管理改革 93. 从广交会看品牌发展策略对我国出口企业的影响 94. UCP600与UCP500的区别简析 95. 浅谈外贸企业的出口风险管理 96. 中俄边境贸易的现状与对策研究 97. 信用证欺诈和欺诈例外原则的权衡研究 98. WTO体制下的透明度原则新探 99. 电子商务时代的物流配送思考 100. 家电连锁经营模式的竞争优势分析 101. 跨国汽车企业进入对民族汽车工业的冲击 102. 论农业补贴政策对提高我国农民收入的影响 103. 宁夏吸引外资环境优劣势分析与对策 104. 人民币升值对我国出口贸易结构的影响 105. 日本对华直接投资趋势与对策研究 106. 跨国公司在华人才本土化研究 107. 对外直接投资与TCL集团的竞争力分析 108. 浅析高等教育的国际竞争力 109. 中式餐饮业国际化发展的定价分析 110. 关于中国外贸战略调整的思考 111. 南纺国际贸易公司竞争力分析 112. 人民币升值背景下江西纺织企业的出口经营策略 113. 我国汽车服务的发展、现状、问题及对策 114. 企业业务外包初析——以IT产业为例 115. 关于入境旅游服务市场发展的分析 116. 论我国服务贸易统计体系及完善对策 117. 广东省绿色食品竞争力分析 118. 关于留学教育服务市场发展的分析 119. 福建保险业的竞争力分析 120. 江铃汽车进入欧洲市场的可行性分析 121. 景德镇陶瓷产业竞争优劣势分析及对策 122. 对国际贸易核心理论的新思考 123. 入世后外资进入对中国汽车业带来的影响及对策研究 124. 石油行业外贸依存度与我国A股市场的关联分析 125. 影响大宗产品国际市场定价权的因素及对策 126. 对上海电子口岸建设问题的思考 127. 浅析人民币升值对南昌市房地产市场价格的影响 128. 中国移动与诺基亚进行国际技术合作的 129. 中国-东盟自贸区对中国的贸易利益和代价分析 130. 对赣州市承接国内外产业转移的一些思考 131. 中外政府网站评估标准比较研究 132. 中国政府网站的顾客满意度评估研究 133. 基于外部效益的电子政务项目综合评价方法研究 134. 基于DEA的政府网站相对绩效评价研究 135. 对电子商务信用问题的博弈分析 136. 基于博弈论视角的政府信息资源共享机制研究 137. 电子政务协同环境下的角色网络扩展模型研究 138. 电子商务环境下的消费者行为探析与应用 139. 私营企业电子商务发展途径探析 140. 电子商务模式下网络教育的发展探析 141. 深圳市移动电子商务的应用研究 142. 电子商务环境下网上支付系统应用分析 143. 中部地区发展社区服务电子商务的策略分析 144. 汽车企业电子商务实施浅析 145. B2C电子商务在小家电行业的应用研究 146. 电子商务环境下汽车企业的客户关系管理问题研究 147. 山东省中小企业电子商务发展探讨 148. 中小旅游企业电子商务的发展策略探析 149. 证券电子商务发展策略探析 150. 电子商务环境下家电企业供应链管理问题研究 151. 企业电子商务环境下的ERP整合应用研究 152. 电子商务环境下上海融氏企业CRM应用探析 153. 电子商务环境下中小企业物流配送问题研究 154. 私营企业电子商务税收问题探析 155. 探析B2C物流管理 156. 西部酒店业电子商务发展探析 157. 南昌B2C同城电子商务发展探析 158. 浅析信用证业务操作风险 159. 中部地区吸引外商直接投资问题及策略探讨 160. FDI与浙江省可持续发展的探究 161. 关于安徽省茶产品贸易与绿色壁垒问题的分析 162. 绿色贸易壁垒对西部地区的影响及其对策探析 163. 电子垃圾引起的欧盟“双绿指令”问题的分析 164. 浅析承接软件业服务外包的前景和对策 165. 中小型外贸企业面临的结汇风险及应对措施 166. 奇瑞汽车公司自主品牌海外市场拓展分析 167. 中美钢铁贸易摩擦的案例分析 168. 长江三角洲与珠江三角洲对外贸易发展比较分析 169. 如何推动婺源地方特色产品的出口以婺源茶叶为例 170. 中远集运公司的发展问题探讨 171. 石油价格上涨对汽车产业影响 172. 中国自主品牌轿车从制造到创新道路上面临的挑战及应 173. 联想、宏基国际化经营策略比较 174. 人民币汇率调整及其对江西省利用外资的影响 175. TCL、海尔国际化经营比较 176. 人力资本在江西省引进外资中的作用 177. 广东出口骗税的蜕变与应对分析 178. 铁矿石与石油卖方垄断策略之比较 179. 自主品牌轿车国际化经营中的营销模式创新以奇瑞为例 180. 我国财务类软件出口统计问题分析 181. 人民币汇率变动对江西有色金属工业发展的影响 182. 出口企业海外呆帐问题探析 183. 海尔和长虹的国际化经营道路之比较 184. 人民币汇率变化对石油进出口的影响 185. 中美纺织品贸易差额与人民币汇率的相关关系研究 186. 联想、惠普国际并购策略之比较 187. FDI对厦门市出口贸易的影响 188. 上海贝尔阿尔卡特公司营销策略分析 189. 我国钢铁贸易存在的问题及对策分析 190. 解决我国对外贸易争端的品牌策略分析 191. 我国快餐业与肯德基经营模式的比较分析 192. 浅析老北京火锅特许经营对策 193. 当前中国纺织业出口应对贸易摩擦的对策分析 194. 江铃轻型商用车寻找国际目标市场的营销模型分析 195. 我国民营企业对外贸易中存在的问题及对策分析 196. 我国企业外贸出口中的品牌竞争力分析 197. 山东省蔬菜出口贸易的发展现状及对策分析 198. 优腾电工企业的网络营销现状及对策分析 199. 当前我国对外贸易摩擦现状、原因及对策 200. 我国汽车制造业国际竞争力分析 201. 我国移动电子商务的发展与应用研究 202. 外贸电子商务发展的问题、策略及趋势分析 203. 电子商务环境下的江西邮政物流发展分析 204. 透析对手心理变化对国际商务谈判的影响研究 205. FDI技术外溢效应对东部民营企业技术创新的影响 206. 谈判者的二元人格对国际商务谈判的影响分析 207. 中国自主品牌汽车海外营销研究 208. 国际商务谈判过程的博弈分析 209. 跨文化差异对国际商务谈判思维的影响 210. 论国际商务谈判中利益冲突激化的预防与解决 211. 民营资本投资电视业的模式、问题与对策分析 212. 商务谈判活动中三大模式的比较分析 213. 从法国SEB并购苏泊尔探讨跨国公司在华并购趋势 214. 论FDI技术外溢对东道国汽车产业的影响 215. 人民币升值对山东省农产品进出口贸易的影响及对策 216. 出口退税政策的调整对广东省经济的影响 217. 浅析国际商务谈判中的态度 218. 中西文化差异对我国跨文化商务谈判的影响和对策 219. 中美文化差异对中美国际商务谈判的影响 220. 中国传统文化在当代商务谈判中的应用 221. 浅析中日合作企业中的跨文化管理冲突 222. 中小企业电子商务物流模式探讨 223. B2B外贸平台在宁波外贸中的应用研究 224. 第三方物流公司合作模式探析 225. 试析中美合资企业的跨文化管理 226. 汽车行业电子商务模式探析 227. 探析中德合资企业跨文化管理经验 228. 电子商务环境下金融创新的应用分析 229. 探析日本企业文化的特点及其借鉴意义 230. 探析西部旅游业网络营销策略发展 231. 浙江纺织品贸易突破绿色贸易壁垒的对策分析 232. 浅谈温州鞋业出口如何应对反倾销 233. 山东蔬菜出口如何应对日本“肯定列表制度”的影响 234. 绿色贸易壁垒对浙江机电行业的影响及对策 235. 山东应对水产品绿色壁垒的对策 236. 江西茶业遭遇绿色贸易壁垒问题研 237. 云南茶叶出口遭遇绿色壁垒及对策分析 238. 动物福利对山东省畜禽产品出口的影响及其应对措施 239. 双绿指令下福建家电的生存与发展 240. 外资零售企业进入对我国零售业发展的影响与对策 241. 论外商直接投资与广东省出口商品结构优化 242. CEPA背景下粤港金融合作问题探讨 243. 江西省服务业利用外资探析 244. 中石油收购哈萨克斯坦PK石油公司案例分析 245. 合资企业的跨文化冲突及应对策略 246. 江西省利用外资的现状与发展 247. 中海油跨国并购优尼科失败的教训和启示 248. 中国农业利用外资规模偏低的原因分析与对策探讨 249. 外资进入我国房地产市场的影响和对策 250. 摩托罗拉在华投资的人才本土化策略与启示 251. 我国石油企业走出去的现状、困境与策略 252. 跨国公司在我国承担社会责任的现状、问题与对策 253. 借鉴美国经验完善我国对外投资保险制度研究 254. 从盛大的成功看国内网络游戏企业的核心竞争力构建 255. 探析跨国公司在华并购投资的引导和利用 256. 跨国公司在苏锡常地区的技术溢出问题探析 257. 从某些外企的“明亏实盈”看在华跨国公司的转移价格 258. 论企业跨国并购中的文化整合 259. 从海尔看国内跨国经营企业的文化建设 260. 浅析江西旅行社企业核心竞争力的培育 261. 关于江西高新技术企业引进外商风险投资问题的研究 262. 从东芝（中国）有限公司的启示思考如何强化在华跨国 263. 跨国公司的对华投资与西部汽车业的发展 264. 改革开放以来我国外贸出口产品结构变化及影响因素分 265. 跨国并购与我国利用外资新思路研究 266. 中国对美国直接投资的现状和趋势分析 267. 我国民族汽车企业海外经营的优劣势分析 268. 欧美转基因产品贸易争端对我国的启示 269. 跨国公司R&D对华转移及其影响探析 270. 从宝洁看跨国公司本土化对我国经济的影响 271. 中国对外贸易摩擦的现状及对策 272. 论电子商务对四大会计假设的冲击 273. 从文化角度探析犹太人商业成功的原因 274. EDI在上海国际航运建设中的应用分析 275. 百度和谷歌的盈利模式比较与分析 276. 个人/集体主义价值观差异对中美商务谈判的影响分析 277. 博客网络版权存在的法律问题及对策 278. 基于WPKI技术的移动电子商务应用及对策分析 279. 基于电子邮件的病毒式营销分析 280. 德国安联保险电子商务方案研究 281. 虚拟企业的网络品牌建设 282. 基于C2C电子商务的第三方支付模式分析 283. 我国电子客票分销渠道分析 284. 基于移动agent的电子商务安全问题探析 285. C2C模式下网店的推广策略研究 286. 火灾免责：中粮公司葵花籽饼案的处理及启示 287. 论反倾销法的“均衡调节器” 公共利益制度 288. 浅析预借、倒签提单行为及其风险防范 289. 浅析WTO争端解决机制中的“法庭之友”现象 290. 论国际商事争议的网上仲裁 291. 信用证方式下出口商面临的风险及防范探析 292. 从苹果汁案谈我国企业在反倾销诉讼中的应对 293. 浅析信用证与其基础合同的关系 294. 论FOB项下出口商的风险及其防范 295. 论银行业如何应对信用证欺诈 296. 江西省机电产品出口现状问题及对策研究 297. 浅析行业协会在应对纺织业特别保障措施中的作用 298. 统一内外资企业所得税对外商直接投资行为的影响 299. 跨国公司的集群效应对我国区域经济的影响分析 300. 取消外资超国民待遇的时机选择研究 301. 电子商务环境下的会计实务问题初探 302. 21世纪电子商务对商业银行的影响 303. 国际贸易与环境的协调问题 304. 电子商务对知识产权保护的挑战与对策分析 305. 人民币升值对我国经济的利与弊 306. FDI对浙江电子信息制造业集群发展的影响 307. 小论电子商务对市场销售的影响 308. 小论电子商务对旅游企业经营的影响 309. 我国 商业银行 电子银行 业务安全 问题浅析 310. 网上购物满意程度的调查报告 311. 网络购物的当前发展状况 312. 网络安全 313. 探索政府部门电子政务网站商业运作的途径 314. 浅议企业绩效管理 315. 浅谈电子商务安全隐患的防范措施研究 316. 客户关系管理的价值分析 317. 基于ASP网上商站的建设 318. 关于农村宽带市场的调查报告 319. 关于电子商务对我国中小企业的影响 320. 关于B2B电子商务网站建设的调查报告 321. 构建有中国特色的商会组织 322. 对现行公务员激励机制的思考 323. 电子政务网站开发实践报告 324. 电子商务中的个人隐私保护问题研究 325. 电子商务时代安全的保护伞 326. 电子商务环境下消费心理调查报告 327. 电信业网络安全问题和对策 328. 电脑硬件销售网站研究 329. 鞍通公司的互联网采购 330. 浅谈当代大学生炒股利与弊 331. 试论人民币升值的原因、影响及其未来变动趋势 332. 浅谈08奥运对中国茶叶出口的影响 333. 从海尔的国际化之路看我国企业的跨国经营 334. 对特思利有限公司箱包跟单的流程设计与分析 335. 信用证欺诈案例分析及思考 336. 浅论印度发展现代服务业对我国的借鉴作用 337. 外资在华并购的垄断倾向与应对策略 338. 欧盟CAP的挑战及其前景 339. 行业协会在应对反倾销中的作用分析 340. 论欧莱雅在中国市场营销策略的改善 341. 温州民营企业进一步“走出去”的策略分析 342. 从凯雷收购徐工案看我国外资并购的政策走向 343. 日本跨国公司经营战略对我国企业“走出去”的启示 344. 我国积极参与初级形状塑料国际定价问题研究 345. 中小企业“走出去”的策略探讨 346. 绿色壁垒对台州水产品出口的影响及对策分析 347. 江西藤艺家具有限公司产品出口营销策划书 348. 国际贸易对广东环境的影响及其对策 349. 中美纺织品贸易摩擦原因分析及对策 350. 论国际市场营销中的品牌策略 351. 论信用证抵押贷款业务的风险及其防范 352. 永康五金产业发展的问题和对策 353. 江西外贸出口存在的问题与对策 354. 贵州省利用外资存在的问题及对策 355. 马士基在中国的品牌策略分析及启示 356. 中俄边境贸易现状、问题及对策 357. 中国企业跨国并购动因的探析 358. 中国彩电行业在东盟市场的发展契机分析 359. FDI对山东省产业结构的影响及对策分析 360. 论电子签名法在电子商务中的应用 361. 海尔电子商务的成功及启示 362. 试析我国手机支付存在的问题及对策 363. 浅析网络外部性和中国移动的市场竞争 364. 论微软案中的网络经济现象 365. BTOC电子商务模式在房地产中介的应用 366. 浅析华夏网络传媒B2C平台模式 367. 浅析我国在线逆向拍卖采购模式的问题与对策 368. 我国手机短信广告发展初探 369. 浅析中国传统文化对电子商务发展的影响 370. 企业电子商务安全与风险管理探析 371. 论搜索引擎商务模式的发展 372. B2C电子商务交易模式分析 373. GIS技术在国美电子商务物流中的应用 374. VPN在企业中的应用分析 375. 中小型外贸企业发展电子商务的策略探析 376. 电子商务环境下的第四方物流探析 377. 论电子商务环境下的税收问题及对策 378. 基于Web架构的试题库系统设计与实现 379. 论B2B商务模式的发展和创新 380. 江西财经大学学生信息管理系统的设计与开发 381. 论加密技术在B2C电子商务中的应用 382. 在线论文提交系统的设计与实现 383. 网络游戏中的财产纠纷问题探析 384. 贵阳市电子政务的发展现状与对策 385. B2B电子商务盈利模式探析 386. 论电子商务中数据挖掘技术的应用 387. 我国中药出口现状分析及对策研究 388. 外商直接投资对山东省经济的影响及对策研究 389. 浅谈后配额时代珠江三角洲纺织品贸易发展 390. 探析广东加工贸易的现状、问题与对策 391. 贵州旅游业发展现状及对策分析 392. 浙江省农产品出口现状及发展探析 393. 宁波服装业对外贸易发展探析 394. 中小外贸企业融资与出口信用保险初探 395. 绿色技术标准壁垒与湖南省茶叶出口 396. 贵州烟草出口面临的技术壁垒及其对策研究 397. 论景德镇瓷器进入国际市场的品牌战略 398. 湖南省服务业利用外资的问题与对策 399. 外资零售业在中国的发展与启示 400. 际贸易中进一步发挥商会作用问题探析
随着国际服务贸易的迅速发展和其对国民经济整体的效率促进和质量提高的特殊作用,服务贸易研究成为世界性的前沿课题。下面是我为大家整理的服务贸易论文，供大家参考。
服务贸易论文 范文 一：我国企业服务贸易下税收政策论文
一、服务贸易相关产业的税收政策有待完善
(一)旅游业的税收政策及其不足
与旅游业密切相关的规定是2008年修订发布的《中华人民共和国营业税暂行条例》中第五条第二款。明确以全部价款减除可扣除的费用之后作为营业额，适用税率为5%。旅游业相关税收政策存在以下不足。1.旅游涉税政策单一，但影响行业税负因素较多。旅游涉税政策主要就是营业税暂行条例，缺少对整个行业上下游及周边服务行业一起考虑的综合性政策。与旅游相配套的包括吃、住、行、娱、购等各行业，而这些相关行业税负的叠加也将间接带动我国旅游业的税负上升。对以门票收入、代理收入缴纳营业税的企业，因自身业务开展而发生的费用无法在流转税环节扣除，存在重复征税的可能性。2.旅游税收优惠政策较少。对于旅游消费者而言，在境外旅行购物时，一般都会考虑购物的免税或退税政策，而在国内旅游购物税收政策较少，仅为海南省离岛免税政策和上海在世博会期间的世博园区相关政策。对于旅游服务的开发和提供者而言，可以享受到的旅游行业税收优惠政策也十分有限。
(二)交通运输业税收政策及其不足
目前，对交通运输业已实施征收营业税向征收增值税改革，税率从营业税3%变为增值税11%(小规模纳税人3%)，交通运输业税收政策不足在于以下两点：1.交通运输相关产业税收优惠政策较少。税收政策对于交通工具装备制造、国际运输服务公司背后的支持或辅助等行业的扶持有限。例如研发费用中，用于营业税项目的原材料消耗进项税额不能扣除;还有对基于互联网商务而迅速发展起来的物流业，其相应的仓储厂房可享受土地使用税、房产税优惠等较少。2.船舶登记政策、船员优惠政策力度较小。船舶购置往往金额巨大，购进时的关税、进口增值税等税收成本较高，对中方所有者的“方便旗”船舶进行单独发文的税收减免力度较小。此外，中方船舶往往青睐于雇佣中籍船员，但我国对于中籍船员的个人所得税方面的税收优惠政策较少。
(三)与企业走出去的税收政策待完善
与企业走出去密切相关的税收政策主要是企业所得税法第二十三条，及在 财税 [2009]125号文件中详细规定了关于企业境外所得税收抵免有关问题。此外，尽管已与一百一十多个国家签署税收协定，但也有尚需完善之处。一是需要用实物及配套服务等形式出资进行对外投资的企业，若不具备出口经营权则不能享受增值税免抵退政策。二是对于境外不具有独立纳税地位的分支机构取得的各项境外所得，无论是否汇回中国境内，均应计入该企业所属纳税年度的境外应纳税所得额，这使得企业在应对不可预见的经营风险时，容易遇到资金瓶颈。三是对于国家鼓励支持、或战略需要、以及具有明显贸易创造效应的被投资企业，其经营产品(如矿石、原油等)或服务的进口没有对应的关税、增值税减免。
二、提升服务贸易相关行业国际竞争力的政策建议
按照十八届三中全会决策部署，推进金融、 教育 、 文化 、医疗等服务业领域有序开放，放开育幼养老、建筑设计、会计审计、商贸物流、电子商务等服务业领域外资准入限制。加快培育参与和引领国际经济合作竞争新优势，提升我国服务贸易竞争力，需要完善相关税收政策以营造良好的政策环境。
(一)加快推进“营改增”步伐，使增值税进一步扩围到服务贸易相关领域
对服务业课征增值税是国际较为通行的做法。目前，我国服务贸易项目中的旅游、建筑、 保险 、金融尚处于应纳营业税范围。今后，对已经适用增值税的服务项目中，需要在退税政策方面予以创新，探索适用于生产性服务业的免抵退税政策;对于尚未达到条件扩围入增值税范围的如金融、保险等服务应当考虑给予跨境服务减免营业税;探索不限于技术性离岸服务外包的增值税免税政策。
(二)构筑有助于服务业产业链上下游发展的税收政策体系
从有助于服务业发展出发，针对服务业产业链各环节，构筑和完善相关的税收政策。比如：促进旅游业发展，可参考扶持高新技术企业的优惠政策，对符合条件的企业实施企业所得税税率为15%的优惠政策;给予旅游业企业在品牌推广、服务提升等方面研发支出予以加计扣除。重视如旅游、船运、航空等行业从业人员的培养，给予特定职业或岗位个人所得税优惠。为激发旅客购物需求，除机场免税购物以外，可在部分城市试点境外游客购物退税政策，并考虑在合适的旅游景点推广。
(三)进一步完善鼓励企业走出去相关的税收政策
对风险投资型、资源获取型、贸易互补型、实物输出型等不同特征投资形式，针对性地制定优惠政策。如对海外非上市公司的投资收益给予一定比例的免税额度;被投资企业的当地产品进口时减免对应的关税、增值税;国内企业以实物及相关服务出口投资给予增值税出口退税认定等。考虑到汇率波动对大额交易可能产生的影响，允许企业选择一定时期内最优汇率计算缴纳企业所得税;对于不以避税为目的企业利润留存给予一定的免税期限，以提高企业在当地再投资和扩大生产经营的能力;用已征收税款建立应对海外投资综合风险的税款资金池，在企业遇到对应风险项目时，给予适当退税帮助。
服务贸易论文范文二：CEPA实施对服务贸易合作的影响
CEPA实施对香港与内地服务贸易合作的影响
20世纪80年代初至90年代中期，受内地市场准入限制及其他因素的影响，香港与内地服务贸易的发展远远滞后于货物贸易[1]。1995年，香港输往内地的港产口占香港外发加工贸易的比重为，而香港至内地的服务输出仅占香港服务总输出的。此后，香港与内地之间的服务贸易逐渐出现上升趋势，特别是1997年香港回归后，香港与内地的服务贸易更加紧密。至2000年，中国内地首次取代美国成为香港的第一大服务贸易输出地和输入地。
在香港与内地服务贸易顺利发展以及香港服务经济与内地产业转型升级需要的背景下，CEPA出台对于加快香港与内地服务贸易合作的促进效应受到广泛关注。CEPA主要涉及三方面的内容：两地实现货物贸易零关税、扩大服务贸易市场准入以及实行贸易投资便利化。内地对香港扩大服务贸易市场准入主要涉及的42个行业，包括管理咨询服务、会展服务、 广告 服务、会计服务、建筑及房地产、医疗及牙医、分销服务、物流、旅游、银行、证券及期货等服务行业及专业技术人员资格考试。服务行业的开放方式主要为两种：一种是完全开放，即以独资的形式从事特许经营，如物流、零售服务等;另一种是以比世界贸易组织更低的门槛进入内地市场开设分去机构，如银行及保险。2004年CEPA实施以来，香港至内地的服务输出与输入上升趋势更加显著,特别是香港至内地的服务输入。近年来，香港与内地互为双方最大的服务贸易伙伴，且继续保持着上升趋势。2004年以前，香港至内地的服务输入基本处于持平状态;2004年以后，香港至内地服务输入明显上升。从服务贸易总量分析，2010年，香港至内地服务输出额为2305亿港元，是2004年CEPA开始实施时服务输出额的两倍，占香港服务输出总额的;香港至内地服务输入额为1047亿港元，占香港服务输入总额的。从服务贸易部门类别分析，香港自内地的服务行业进口基本保持稳定，2004~2007年，香港自内地的商贸服务、旅游服务、运输服务进口额在香港相应行业服务进口总额中的占比分别保持在45%、30%、25%左右。除旅游服务外，香港与内地的服务贸易主要是运输贸易和与贸易相关的服务，这两项服务贸易的发展和香港对内地(特别的珠三角地区)的直接投资及由此形成的“前店后厂”产业分工格局密切相关，同时与香港的国际贸易中心和物流中心的地位密切相关[2]。
实证分析
1理论基础
CEPA虽然没有对外设立统一关税，但其零关税、开放服务贸易等规定同样适用关税同盟理论。维纳提出用“贸易创造”和“贸易转移”来衡量关税同盟的效果。贸易创造效应是指由于关税同盟国之间取消了关税，从而引起的在本地生产成本较高的产品被同盟国生产成本相对较低的产品所取代，因而新的贸易在同盟国之间被创造出来。贸易转移效应是指由于同盟国之间的关税保护相当于对非同盟国的减税歧视，使得原来来源于生产成本较低的非同盟国的产品转而向生产成本较高的同盟国转移。
2模型构建和数据采集
巴拉萨模型是研究贸易创造和贸易转移效应的经典模型。该模型假定：区域贸易合作之前进口需求收入弹性是固定不变的，区口需求收入弹性大于合作前的进口需求收入弹性，则表明存在贸易创造效应;当区域外贸易合作后的进口需求收入弹性小于合作前的进口需求收入弹性，则表明存在贸易转移效应。本文试图运用巴拉萨模型对CEPA实施前后香港和内地的进口需求收入弹性进行比较，进而得出两地在服务贸易领域的贸易创造和贸易转移效应。为方便检验CEPA实施前后的贸易创造和贸易转移效应，本文在巴拉萨模型中加入虚拟变量D，CEPA实施前D=0,实施后D=1。本文选取1995～2010年的香港服务输入、香港来源于内地服务输入和内地服务总进口值作为样本进行计量分析。其中，香港相关服务贸易数据来源于香港政府统计处网站公布的统计数据;内地服务进口数据来源于中国服务贸易统计年鉴。因内地按来源服务输入尚未进行统计，本文采用香港政府公布的按目的地划分的至内地服务输出值来代替内地区域内服务进口值。
3实证结果分析
通过软件对应用的巴拉萨模型进行线性回归。各回归方程F检验结果显著，拟合优度在以上。从表1可以看出，CEPA对香港与内地的贸易创造和贸易转移效应不同。CEPA实施后，香港的服务总进口需求收入弹性和区外进口需求收入弹性均大于CEPA实施前，说明香港存在总服务贸易创造效应，但不存在维纳的贸易创造和贸易转移效应。具体地讲，香港总进口的需求收入弹性增加了，而区内进口的需求收入弹性降低了，说明香港从内地进口的一部分服务产品大于本地生产。区外进口的需求收入弹性上升了，表明香港同其他国家和地区进行成本低于内地的服务贸易。内地的总服务贸易创造效应明显，但同样不存在维纳的贸易创造和贸易转移效应。内地总进口需求收入弹性增加了，区内进口的需求收入弹性降低了，说明内地从香港进口的一部分服务产品成本大于本地。CEPA实施后区外进口需求收入弹性比CEPA实施前高，所以内地没有以香港的服务贸易来替代其他国家的服务贸易。可见，香港与内地仍未充分享受到CEPA的优惠政策。
结论与建议
本文通过对香港与内地服务业发展状况和分部门服务业出口竞争力优势的分析表明：香港与内地在交通运输、旅游及金融等服务贸易方面有较强的互补性。在内地有明显比较劣势的交通运输和金融方面，作为国际转口贸易中心、航运中心、贸易中心与金融中心的香港具有明显的比较优势;而在香港有明显比较劣势的旅游领域，内地具有较强的比较优势。在服务产业结构上，香港的会展、中介等领域的丰富 经验 、优秀人才及国际标准能够弥补内地的相应不足。因而，CEPA的实施会有利于两地经济的发展。根据数据统计，香港与内地的贸易依存度在逐年增加，服务贸易关系更加紧密。然而通过巴拉萨模型检验发现，香港与内地仅存在总的贸易创造效应，而不存在区内的贸易创造效应和转移效应，表明CEPA的实施效果在香港与内地之间的服务贸易领域还未充分体现。香港与内地之间服务贸易受内地市场制度、政府壁垒等因素限制仍需大力推进CEPA的各项政策实施，加快内地与香港在服务业制度等方面的制度对接与资源整合。不同社会体制和法律体制、人文环境、语言环境等均会造成两地服务业合作在实际操作中的障碍，例如法律制度、会计准则等。因此，相关政府部门应该做到以下几点：(1)加强对CEPA优惠 措施 的落实，进一步改善内地经济环境，提高服务效率，降低港商向内地扩展服务贸易的交易成本。(2)虽然CEPA降低了香港服务贸易进入内地市场的门槛，但是审批程序的耗时耗力，在操作过程中的不规范大大削弱了CEPA对两地服务贸易的促进效应。(3)作为亚洲金融中心，香_特的金融优势应发挥在服务贸易领域，尽快完善香港人民币清算体系，建立香港人民币离岸市场，消除服务贸易中不同币种的限制。同时，充分发挥香港的金融体系，香港银行应在内地增设营业机构和代表处，为内地企业提供先进的金融服务，加强两地在金融行业的服务贸易合作。
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医学 教育 是实践性教育,是以生命为研究对象的学科。要培养合格的医学生,扎实的理论知识是基础,但临床技能水平更是重要环节。下面是我为大家整理的消化内科护理论文，供大家参考。
【摘 要】优质护理是为了让消化内科住院患者更好地康复，让其无论是心理上还是生理上都达到一个更好的状态，使其因为身心愉悦而缩短病痛带来的痛苦，进而促进其疾病的康复。可以说，护理的质量在很大程度上影响着患者的病情。因此，开展优质护理对病人有着非常好的作用。
【关键词】优质护理;消化内科;护理质量
一、消化内科住院患者的心理特点
通过掌握消化内科住院病人的心理特点可以为护理工作提供巨大的帮助。具体说来，消化内科住院病人的心理特点主要表现为以下几点：
(一)脾气暴躁，易冲动
由于消化内科的住院患者的病程长，住院时间较长，病情恢复起来十分缓慢，使得患者的脾气容易暴躁，冲动。这就使患者总是有怨言，自身的情绪不能得到有效地控制，稍有不顺心时，就会激动不已并不考虑后果地去做事，这给病情的恢复带来了很不利的影响。
(二)内心较为孤寂
由于消化内科的住院患者需要整天待在病房内，离开了自己熟悉的生活环境和朋友圈，使其缺乏必要的 人际交往 。时间一久，患者就会感到无聊、孤单，心里就会开始胡思乱想，使其内心压力大增。不仅如此，一些病症较重的患者还会担心自己的病情，在缺乏别人的关心时，内心的孤独感就会激增，从而产生恐惧。
(三)自责
很多消化内科的患者内心会产生自责的情绪，觉得自己的住院治疗给家庭带来了沉重的负担，不但花费了很多医药费，也占据了家人更多的时间。
(四)感到悲观
很多消化内科住院患者由于住院时间长，治疗反复且效果不明显，使得内心感到悲观、丧气。加上治疗费用较高，使得患者内心产生了抗拒心理，对治疗自暴自弃，甚至不配合治疗，使自己的病情得不到缓解，形成恶性循环。
二、在消化内科提供优质护理的重要性
由于消化内科住院患者的内心的情绪十分不稳定，常常出现上述心理，这对患者的病情恢复带来了很大的阻碍。如果护理工作做得不到位的话，就会让患者产生抵触心理，不配合护理及治疗，出现脾气暴躁情况，不但给护理工作的顺利开展带来麻烦，更对患者的病情治疗十分不利。
而如果有优质的护理工作，为患者提供一个更好的治疗疾病、缓解内心压力的环境，可以让患者的内心更为平和，这对患者的病情是非常有好处的。因此，医院尤其是消化内科非常有必要提供优质的护理工作。
三、对消化内科提供优质护理的探讨
医院消化内科想要为住院患者提供更优质的服务，应该做到以下几点：
(一)加大对护理人员的素质培训力度
护理人员拥有良好的综合素质是其提供优质护理服务的基础，因此，医院应该在对护理人员进行护理技能方面培训的同时也应该对护理人员的工作态度进行教导，要让护理人员更加了解自己的工作，使护理人员明白自己的职责不仅仅是陪病人，而是陪护病人，对他们进行呵护。为此，消化内科可以制定定期呵护的规定，要求护理人员每隔一段时期就要为病人献爱心，提供帮助，为他们带去快乐。
(二)健全医院的护理制度
一个好的医院制度可以提高医院的服务水平，从而更好地帮助患者。对于消化内科来说，其可以将护理人员的工作进一步细化，让每个护理人员有更加明确的护理方向，并让护理人员将工作重点放在对消化内科患者生活方面的护理。除了生命体征监测、口腔护理、功能锻炼、出院接诊等，还应从患者的生活起居方面进行护理。
除此之外，消化内科还可以实行主责护士责任制，将患者的护理工作交由固定的几个护理人员形成一个个固定的护理小组，让护理人员全权负责，然后加强各个护理小组的交流，在工作中不断积累 经验 ，提高医院的护理水平。
(三)加强对患者的心理辅导
对消化内科住院患者的心理辅导工作有时候比生理护理工作更为重要。因此，消化内科应该加强对患者的心理辅导。护理人员可以通过实施心理干预技术对患者进行心理疏导，可以每天为患者播放一些舒缓心情的音乐，真诚地倾听患者的意见和抱怨，及时为其排解压力，从而使患者保持愉快的心情。
对于那些自暴自弃的患者，护理人员应该积极与其进行交流，让患者明白自己的病情，让其懂得消化内科疾病的治疗时间长、治疗反复的特点，增加其耐心和自信心，从而使患者更好地从病情中恢复过来。
(四)简化工作流程
由于护理人员每天都要对患者的病情进行询问、记录，使一些患者会变得不耐烦。因此，消化内科应该简化工作流程，把更多的时间放在陪护病人身上，使患者感受到亲切的护理服务。
(五)加大对护理人员的护理质量考核力度
有效的监督是提高护理人员积极性的重要手段，加大对护理人员的护理质量的考核力度，制定系统的奖惩机制，提高护理人员的工作积极性，使其全身心地呵护患者，从而让患者得到更为优质的护理服务。
结论：优质的护理工作对患者的病情好转有着巨大的促进作用。一方面可以让患者得到更好的病情照顾，另一方面还可以让患者保持一个积极乐观的心态，促进其病情的好转。
参考文献
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[4]黄惠根;陈凌;黄红友;叶红;;开展“优质护理服务示范工程”试点的做法与体会[J];护理管理杂志;2010年05期
[5]刘娟.优质护理服务示范工程试点病房"实施初探.卫生职业教育，2011年29卷第20期.
【摘要】 所谓胃病，实际上是许多病的统称。也是最麻烦难缠的一种，它们有相似的症状，如上腹胃脘部不适，疼痛、吃饭很少但却感觉饱胀、胃酸、甚至恶心、呕吐等等。胃病的症状可以很轻也可以很重，严重者发生胃癌。所以，要时时刻刻注意饮食，合理的用餐搭配也是至关重要。下面的论述会让我们了解如何预防和护理相关消化内科的一些问题。
【关键词】 胃病;消化性溃疡;医疗;护理
消化内科是研究食管、胃、小肠、大肠、肝、胆及胰腺等疾病为主要内容的临床三极学科。消化内科疾病种类繁多， 医学知识 面广，操作复杂而精细。随着经济的不断发展，医疗水平的不断提高，如消化内科的胃病、胃溃疡、十二指肠溃疡等，这些病例的临床治愈率很高，但是由于一些因素的影响，这些病的复发率极其高多达40-70% 导致人们的身体质量越来越差。
1 消化内科胃病的总体概括
胃病患者是我国最常见的消化内科之一，不同的地区发病率不一，还体现在不同的职业发病率也是不同的，如在校学生、白领、工人等等。胃病是有什么引起的?胃病在我们的生活中是一种多病因疾病。比如环境、饮食、药物、遗传、细菌及抽烟、饮酒等都可以引起胃病。上述的这些因素都可导致胃酸过度分泌而破坏胃，临床上常见的胃病有急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡和胃十二指肠复合溃疡等。
消化内科引起胃病的原因 胃病的具体病因一般有以下原因：第一，长期喝烈酒抽烟、饮食无规律、浓茶、浓咖啡，吃辛辣和垃圾的食物等不合理生活习惯。第二，胃炎后胃黏膜损伤持久不愈。第三，经常服用对胃部有损害和有刺激性的药物，如糖皮质激素药，阿司匹林药物等。第四，一些慢性疾病，如尿毒症，慢性肾炎，重症糖尿病等。
消化内科胃病的医疗用药 方法 抗酸剂：使用药物其中主要成份为抗酸剂有小苏打、胃尤、碳酸钙、胃舒乎、盖胃平、胃必治、胃得乐以上药物必须在餐后小时服用，这些都是专家研究过的，为了使药物发挥良好的效果，可维持缓冲作用长达3-4小时，而餐后立即服则药效只能维持1小时左右，没有发挥到好的治疗效果。有些药物可根据自身情况或者药效来定量，如服用氢氧化铝凝胶后症状减轻不明显可改为每日4次，一般规定是每3次，每次10ml。注意胃舒平、盖胃平为咀嚼剂，嚼碎后服下效果好。为了较好的治疗胃溃疡的药物有丙谷胺，成人每次2片，饭前15分钟服下，口服每天3-4次或者遵守医嘱服用。连服30-60天左右。停药时间应遵医叮嘱，根据内窥镜的检查情况来决定。为治疗胃部腹胀、恶心呕吐、食欲不振较好的药物有胃复安、吗丁啉和胃尤等，每次1-2片饭前服用，成人每日3次。为了达到良好的治疗效果，应该要避免不能与相克的药物服用，例如胃复安不能和阿托品这些相生相克的药物同时服用，否则效果会大大降低。
消化内科胃病的食疗护理 第一，养成良好的饮食习惯，每天坚持吃一个苹果，从此远离病。要多吃富含维生素C的蔬菜和水果，因为维生素C对胃有保护作用，胃中保持正常的维生素C的含量，能有效发挥预防和恢复胃病的功能，保护胃部和增强胃的抗病能力。第二，对于胃食道反流性患者这些患者不宜食用的食物有巧克力、咖啡、辛辣、薄荷、柑橘、蕃茄、全脂牛奶及洋葱等，可食用的食物有高蛋白、蔬菜、谷类、易于消化的米粥等。避免下食道无法适当地发挥功能，胃液反流到食道。第三，胃功能性差、经常胃痛、消化不良者平时应吃多少蔬菜、水果。这些清淡食物为主，每日早餐坚持和小米粥易于消化，可适量喝鲜果汁等。胃病和十二指肠溃疡患者应多吃一些五谷杂粮、鲜榨豆浆、豆类食物、肉类(鱼、嫩瘦肉、动物肝脏)等。这些食物都是有助于胃消化、营养丰富、含钙高。这样的饮食搭配就大大减少了对胃肠粘膜的伤害和刺激。第四，胃病患者无论男女都应该做到少喝咖啡、浓茶、生冷和碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，这些都是对胃有严重伤害的。少吃油炸、腌制、生冷食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利。
2 以消化性溃疡为例进行的分析
消化性溃疡是常见的慢性消化系统疾病，主要指胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的形成都与消化作用密切相关，又被称为消化性溃疡。相比胃溃疡和十二指肠溃疡来说，消化性溃疡比较常见。
消化性溃疡的发病原因 消化性溃疡是一种季节性发病，春秋之季，是此病的复发高潮期，主要症状为有律性腹痛、胃溃疡进食时疼痛。而十二指肠溃疡呈疼痛，然后是进食，并睡觉时夜间伴有腹部疼痛。胀满、泛酸、恶心呕吐等。
发病常与情志不畅、饮食无规律、劳累过度、受寒等因素相关。
消化性溃疡的护理 药物护理;养胃药：常见的有吗丁啉10mg，成人每日3次，饭前15分钟口服。硫糖铝，每日lg，一日3次，每次都是饭前1小时及睡前各服一次，作用，保护胃粘膜。抑制酸药：800g，每日1次，口服。严重者可采用手术治疗。消化性溃疡的手术适用于急性穿孔、幽门梗阻、大量出血、恶性溃疡等。一般治疗;少吃辛辣食物避免刺激性食物，戒烟酒，避免精神过度紧张和情绪波动，劳逸结合，每天都要保持一个好心情。
3 总 结
通过两个消化内科胃病和消化性溃疡的分析，让我们了解到，消化内科的详细病情以及各种方法的护理。主要引起的原因各种各样，胃病时很多人不以为然，不够重视，觉得自己在家买药或自行到药店药就行了，其实这并不要当。应该经过医生的建议后再服用什么药物，这样可以减少不必要的后果。但在生活方面，我们可以去预防和护理，可见，合理的饮食习惯对我们的消化系统起到至关重要的作用。胃病的预防，自我调节就很重要了，多吃水果、蔬菜补充维生素c，少吃生冷、辛辣、油炸的垃圾食品等。饮食规律化，定时定量、禁止暴食暴饮。“生命诚可贵，贵在珍惜”，让疾病远离我们，从身边小细节做起。
参考文献
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在西学东渐背景之下,我国医学开始了近代化进程。下面是我为大家整理的本科医学毕业论文，供大家参考。
摘要：目的：评价问题式教学法(PBL)教学模式在郑州大学20XX级本科临床教学中的效果。方法：将郑州大学20XX级共计354名临床医学生随机分为2组，分别进行PBL教学和LBL教学，比较两种方法的教学效果。结果：PBL教学班学生期末理论考核成绩、综合能力LBL教学班学生明显提高，差异具有统计学意义(P<)。结论：PBL教学法适用于本科临床教学，能够提高教学质量。
关键词：问题式教学法;临床医学;高等教育
目前我国高等医学院校教学过程中，大多数授课仍以传统教学模式(LectureBasedLearning,LBL)为主，LBL是以教师为中心，采取学生集体)灌输式教学;临床医学生被动接受知识，其学习兴趣不易提高。由于临床医学专业的理论性、实践性和应用性较强，这种单向传输、死记硬背的被动教育模式不能激发医学生学习兴趣，锻炼其临床思维。如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。问题式教学法PBL(Problem-BasedLearning，PBL)源于20世纪20年代，以问题为中心，进行开放性、探索性的学习模式，是国际上较新的一种教学方式。该模式实施的主要方法是提出问题-收集资料-小组讨论-课堂讨论-老师总结。该方法以学生为主体，强调临床问题在教学过程中的重要性，通过对针对性临床问题的探讨，提高医学生对学习的主动性、激发学习积极性和兴趣、培养临床思维，由此解决医学生的单向传输的学习问题。郑州大学临床医学系于2006年引入这一教学方法，经过几年的探索，逐步形成了一套具有我校特色的问题式教学法。虽然PBL已经广泛运用于各个领域并取得了较为可观的效益，但对于高等教育临床医学生，尚未有但PBL教学法是否达到了之前的预期效果，我们仍没有客观的评判指标。因此，我们此次的研究旨在通过客观的调查来评价问题式PBL教学模式在本科教学中的效果教学模式在郑州大学临床医学20XX级本科教学中的效果，以期为PBL教学法广泛的推广应用提供科学依据。
1对象与方法
研究对象
选择郑州大学20XX级临床医学五年制全体学生共计记354名。以班级为单位分成2组，实验组32人接受问题式教学法(PBL组)，对照组322人采用传统教学法(LBL组)。两组学生在年龄、性别等方面无统计学差异(P>)。
研究方法
实验设计
我校临床医学学制为5年。所有医学生接受全部临床专业课程。对照组根据我院课程的大纲要求采取传统授课方法。实验组，采用PBL教学法，具体方法如下：传统教学与问题式教学相结合。传统教学主要以系统性讲解理论知识为主，问题式教学主要以学生讨论为主，课前由老师设计病例发给学生，让学生自学，课堂上由老师引导进行讨论分析病例。
观察指标
(1)期末理论考核成绩：采用相同试卷对两组医学进行理论考核。成绩均为百分制，包括临床医学5年制所有专业课程，包括妇产科学、儿科学、外科学、老年医学、内科学、神经病学、传染病学。
(2)效果评价：自制临床医学教学效果调查问卷，主要包括：①综合能力评估：对理论知识的理解掌握程度、学习兴趣及主动性的提高程度、自学能力等方面，每个条目包括显效、有效、一般、无效四个选项;前二者定义为“有效”;②是否考研。采用不记名填写问卷方式。以上从客观和主观上分别评价两种教学模式的教学效果。统计方法根据观察指标数据类型的不同，应用对数据进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料用X±SD表示且采用检验，P<为差异有统计学意义。检验水准为=。
2结果
基本情况：共调查PBL组32名，收回有效问卷29份，有效率;调查LBL组354人，收回有效问卷293份，有效率。
期末理论考核成绩
期末理论考核科目包括：妇产科学、儿科学、外科学、老年医学、内科学、神经病学、传染病学;考核成绩结果显示：与LBL组相比，PBL组学生在所有考核科目中具有较高的成绩，两组在妇产科学、儿科学、外科学、老年医学、内科学、神经病学、传染病学的且差异均有统计学意义(P<)(见表1)。
效果评价
考研率
在考研率方面，PBL组为，LBL组为，两组差异不具有统计学意义(P<)。
综合能力评估
总体上，大多数PBL组的同学对PBL教学法较为满意并能很快适应这种教学方法，与传统教学法相比，实验组同学认为PBL教学在搜集文献资料、培养自学能力、建立正确的临床思维方式、培养团队写作能力、提高语言表达能力更有优势，而在提高学习效率、提高学习积极性方面差别不大，在掌握基本理论知识方面存在劣势(表2)。
3讨论
我国目前医学院校仍多采用传统的授课模式，这种模式有利于教师将知识高效、准确地传授给学生，并极大地节约了教育资源，这种教学法至今仍是其他教学法不可替代的。①但对于医学生，过于重视知识的重要性，而忽略对学生综合素质的培养，对其以后适应临床工作是不利的。②PBL教学，将医学生置于临床问题中，有利于调动医学生的积极性、主动性、创造性，转变学生思维方式，有利于学生独立思考、理论结合临床，灵活应用知识，有利于加强人际交往能力和学生的言语表达能力，促进学生运用和巩固所学知识，并培养对知识的综合运用能力。③经过几年的探索，郑州大学临床医学系已形成了一套以基于问题教学为主体，辅以理论知识串讲的PBL教学法，但PBL教学在国内仍处在起步和探索阶段，在具体实施的过程中存在着一些不足之处，如同学们普遍反映由于减少了老师串讲的环节，对知识的全面掌握存在欠缺，这一点仍需教师在今后课程和问题的设置上增加知识的覆盖面，尽量缩小同LBL教学法在构建学生知识深度和广度上的差距。通过对PBL组调查问卷、两组考试成绩、考研率的分析，PBL教学法在调动学生学习积极性，提高团队协作意识及表达能力等方面显示出了其一定的优势，适合在临床医学本科教学中推广。
注释
①于述伟.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用.中国高等医学教育,2011(5):100-102.
②Prince,(PBL)(4):394-401.
③田金徽,刘爱萍,申希平等.PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价.中国循证医学杂志,2011(1):39-43.
【摘要】在我们目前开展的住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生“双轨合一”培养模式下，研究生的临床思维和技能得到加强，但是科研能力和论文写作能力减弱，人文精神和医德教育的重视程度不足。多年实践使我们体会到，科室在研究生的综合素质培养尤其在人文和道德培养中发挥至关重要的作用，在一定程度上决定了研究生的培养质量，而研究生的培养又能促进科室的建设和发展，两者相辅相成。
【关键词】临床专业学位;研究生;临床科室
1998年我国开始试点临床医学专业学位研究生教育，培养出了大批高层次的人才。随着我国医药卫生体制改革和医学专业学位教育改革的推进，为了完善我国医学人才培养体系，2009年《中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”，在这一背景下，医学教育部门近年开展了住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生“双轨合一”培养模式的尝试和探索。虽然在这种模式下，临床专业学位研究生的临床思维和技能得到加强，但是科研能力和论文写作能力减弱，人文精神和医德教育的重视程度不足[1-2]。在研究生培养的实践中，我们深刻体会到充分发挥科室在研究生培养中的作用，对研究生素质的全面提升具有重要的作用，而且能到达促进科室建设与发展的双赢局面，也是科室建设的必由之路。
1提高认识，把研究生培养作为科室建设的的重要工作
改善医务人员的学历结构
研究生教育是医务人员继续教育的一条重要途径。尤其是我院南楼的特殊工作性质，医疗保健工作任务繁重，医务人员渴望提高医疗科研水平，提高自身素质。研究生教育的实施，能够缓解了这方面的突出矛盾，为培养高素质的保健人才，提高他们的理论水平和科研素质奠定了良好的基础。以我院南楼消化科为例，经过多年来的不懈努力，通过研究生教育，改善了科室人才结构，缓解了人才断层状况，而且开拓从事医疗保健工作的医务人员的视野，有助于将他们所获得的知识，转换为临床实际的工作能力。目前，我科中级职称以上医师获博士学位者占，有研究生学历者达100%。
研究生学位课题与科室学科发展的方向紧密结合
为了使研究生所完成的学位论文能够与科室建设的具体规划相一致，达到通过培养研究生，促进科室的学科建设和发展目的。我们在研究生科研立题时，重视强调将选题与老年消化疾病的临床实际紧密结合，与科室承担的科研课题相结合，并要求研究生要在查阅大量文献的基础上突出课题的创新性。积极采用先进的分子生物学技术和生物信息学技术完成学位论文。在大家的团结协作下，老年消化实验室应用先进技术和方法开展研究工作，如制备抗体、纯化和鉴定蛋白、提取质粒、细胞培养等都逐步开展起来。既保证了学位课题的完成，又为科室获得高层次的科研课题和争取高等级的科技成果奠定了基础，先后获得了多项军队重点课题和国家自然基金课题，为今后科室发展起到了推动作用。
始终坚持大局意识
科室在研究生选题、课题论证、实验步骤、论文写作、临床实践等方面，各位导师都能够互相通气，主动协商，步调一致。营造一种既重视团结、和谐的气氛，又要坚持对研究生严格要求、在科研工作中实事求是的科学态度，保证对研究生的培养目标的圆满实现。互相信任是做好研究生工作的基础。科室老专家在这方面起到了表率作用，其十分尊重科室对研究生的培养意见。对研究生在课题完成工作中遇到的困难和问题，科室也积极协调帮助解决，保证了研究生培养和科室建设同步发展。研究生培养教育的实践，使我们深刻的认识到，团结就是力量，始终坚持大局意识，是科室发展的关键。
2为研究生完成高质量的研究课题努力创造条件
我院南楼临床部承担着繁重的临床医疗保健任务，在这种情况下，临床科室的学科发展，尤其是科研课题的完成，很大程度上需要研究生来完成，他们是科学研究的主力军。因此，研究生实验工作的顺利与否不仅关系到研究生毕业论文的完成，而且与整个科室科研工作与学科发展有直接的关系。站在这个高度上，科室对研究生在完成学位论文过程中所遇到的问题，应真正做到及时了解、及时帮助，将他们在实验过程中遇到的困难作为大事来解决。为适应研究生学位课题研究的需要，近年来，我院老年消化研究室在南楼临床部和老年医学研究所领导的'支持以及科室的共同努力下，经多方筹措，先后添置了二氧化碳孵箱，低温冰箱、高速低温离心机等实验设备，为研究生的培养创造了良好的条件。如遇到需要某些实验设备，科室不能解决时，积极同其他实验室协调，保证实验工作的顺利进行。科室不仅为本科室研究生完成科研论文工作提供了较好的实验条件，还吸引了其他科室的研究生来我科室做实验。通过连续培养研究生，不仅使科室的研究方向进一步明确和稳定，而且通过一定深度和难度的科研工作，真正的促进了科室整体学术水平的提高。
3重视研究生能力的培养
研究生和本科大学生的主要区别在于“研究”和“学”字上。研究生与本科生教育最大的不同是，研究生教育的重点是培养和训练学生的自主学习、独立工作、独立研究的能力。研究生除了继续深入学习前人的知识和技术外，更重要的是如何在今后的科研实践中，注重利用各自的优势培养科学的思维。研究生不仅仅是单纯地参加科研工作，更为重要的是让其了解所参加的科研课题的立题过程、意义及现阶段实验在整个课题中的作用等提高研究生培养质量。为了培养自我学习能力，科室要求研究生都要在阅读大量文献包括专著和专业期刊基础上，在科室完成一次本研究方向的公开性学术讲座。培养和训练研究生学会找书、读书，学会收集、识别有价值的信息，并有机地和自己的研究方向结合的学习能力。研究生具有思维敏捷、易于接受新信息、勇于创新的特点。他们上进心强，攻读学位期间，都希望通过努力完成较高水平的学位论文，并发表文章。为达到培养高层次的科技人才目的，科室十分重视发挥研究生的主观能动性，创造条件积极鼓励研究生应用新技术、新方法开展科研工作完成学位论文。根据攻读学位研究生的招生来源和工作年限，结合个体素质、能力、个性基础等方面的差异，科室合理安排工作。外地生源的研究生，即使是科学学位研究生，入科后也安排在临床先熟悉情况。对于本科室来源的研究生，尽可能给一定的时间，在实验室开展并完成具有一定的探索性、创新性的课题，提高他们的科研能力。
4重视科室在研究生人文和道德培养中的作用
人文精神和道德教育是住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生培养不可或缺的部分，目前在”双轨合一”培养模式下，临床医学专业学位研究生临床轮转时间长，很多专业课程改为夜间上课，人文精神和道德教育培养时间减少，加之带教导师忙于临床工作，常常忽略人文精神和道德教育的传授，出现了人文精神和道德教育弱化的弊端[1，3-4]。在医疗过程中，患者不仅需要治疗生理上的疾病，更多的人越来越注重心理及思想上的关怀，一个医师没有人文修养时，是无法应对患者因病而衍生出来的许多其他问题的。人文思想教育可以提升医学生的道德伦理、明辨是非及人际沟通能力，有助于提高医疗水平。近年来，医患关系紧张，人文精神教育显得尤为重要。古希腊医学家希波克拉底曾说过：“医师应具有优秀哲学家的一切品质：利他主义、热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信。”因此作为医务人员应树立“医者仁心”的观念，以治病救人为本，以仁爱精神为准则;还需在医疗实践的过程中牢牢树立“医德至上”的理念，做到大医精诚，有利于改善医患关系[5]。专业学位研究生临床时间长，导师在带教过程中言传身教，培养研究生对患者的态度和言行，做到关心、体贴患者，提高研究生与患者沟通的能力，是研究生人文培养的重要环节，而且临床期间不仅是导师的单独指导，更多的是需要科室多名带教老师共同协作，他们对于患者的态度及言行直接影响着所带教学生的对于医患关系的理解。因此，科室重视对研究生的人文和道德培养，是切实保障新的培养模式下培养高素质的医学人才的关键。
5讨论
教学相长，共同提高。在培养研究生过程中，不仅提升了科室医务人员的全面素质，同时也促进了导师自身素质不断提高。研究生所做的工作绝大部分是本学科前沿性的课题，这就要求导师不断提高自身素质，不断更新知识、把握学科发展动态。导师的人文道德影响了研究生的发展，也要求导师不断提高自身修养。实践使我们体会到，科室在研究生的综合素质培养中发挥至关重要的作用，研究生培养也对科室的业务建设和发展起到了强有力的促进作用。
参考文献
[1]唐乾利，刘明，蒋秋燕，等.“双轨合一”模式下临床医学专业学位研究生培养特点分析及培养思路研究[J].右江民族医学院学报，2015，37(5)：748-751.
[2]冯静静.临床专业学位研究生与住院医师规范化培训“双轨合一”模式研究[J].中国中医药现代远程教育，2014，12(17)：70-71.
[3]向征，康清杰.我国临床医学专业型硕士研究生培养现状[J].亚太传统医药，2015，11(12)：136-137.
[4]李晓峰.对住院医师规范化培训制度下临床医学专业型硕士研究生培养的思考[J].继续医学教育，2015，29(7)：30-31.
[5]王国栋，陈潇卿，李葳，等.住院医师规范化培训中的人文思想[J].解放军医院管理杂志，2013，20(4)：351-352.