《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次确立基本公共卫生服务均等化目标，确保每个公民，尤其是广大农民能够享有公共医疗服务保障。在强化硬件设施建设的同时，要全面加强基层医疗卫生队伍建设，特别是农村基层公共卫生人才的培养，为提升基层医疗服务水平奠定基础。在这一背景下，本文依托西部地区——陕西省历年医疗统计数据，借助洛伦兹曲线和基尼系数，评价乡村卫生室和乡村医生以及卫生员在西部地区的配置情况，验证西部地区基层卫生人力资源配置的科学性，根据测评结果形成农村基层公共卫生人力资源队伍建设的相关建议。
西部地区农村基层公共医疗卫生条件与东中部差距较大，东部地区拥有的卫生资源是中部地区的1～1.5倍以上，是西部地区的1.3～1.7倍，占全国的比例比西部地区高约5%～20%[1]。蔡维汉、董晓建认为，陕西省乡镇卫生院与社区卫生服务中心的人力资源存在人员数量不足、人员质量不高、结构分配不合理问题[2];贺凤飞等对陕西省某地区农村卫生人员的配置进行调查，发现陕西省每千农业人口执业(助理)医师数仅为0.86人;地区医护比平均为1∶0.97，远低于全国要求(1∶2)，与WHO的要求(1∶3)相差甚远[3]。刘强等人研究发现，陕西省2009-2011年乡镇卫生院、社区卫生服务中心院人力资源数均低于全国平均水平。其中，院卫生人员数比全国水平年均低10.34人和12.97人;卫生技术人员数较全国水平年均低8.61人和11.04人;执业(助理)医师数与注册护士数较全国水平年均分别低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。
农村基层乡村医生素质和能力方面存在诸多问题，陕西省基层医疗卫生机构人力资源研究报告调查显示：乡村医生面临最大的问题在于：职称比例失调，47家乡镇卫生院卫生技术人员(医师、护士和医技人员)中高级职称15人，平均每院0.32人，占1.83%;中级职称89人，平均每院1.89人，占10.87%;初级职称557人，平均每院11.85人，占68.01%;无职称人员158人，平均每院3.36人，占19.29%;学历水平偏低，本科以上学历5人，院均0.11人，占0.61%;大学本科学历57人，院均1.21人，占6.96%;92.43%的卫生人员为大专或中专及以下学历;执业能力偏低，47家乡镇卫生院351名医师中执业医师181人，院均3.85人，占51.57%;助理执业医师106人，院均2.26人，占30.20%;无证人员64人，院均1.36人，占18.23%。数据还显示，基层医疗卫生机构存在着无证人员执业情况(乡镇卫生院接近20%，社区卫生服务中心接近10%)，严重影响基层的整体执业能力和医疗安全[4]。
现有研究视角多集中于乡镇卫生院这一层级，虽已明确其卫生机构人力资源的缺乏，但未能明确资源缺乏是反映在总量上还是结构上。考虑到对基层公共卫生机构的定义为：“最小的行政区划级别的医疗机构，其大致定位为县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础。其中乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。”因此，本文拟从基层最基础的公共卫生服务角度切入，依托现有研究基础，结合最新统计数据，采用基尼系数评价方法，将关注视角放在村级卫生室这一最为基础的公共卫生服务机构，以陕西省乡村卫生室资源配置为例，通过对陕西全省乡村卫生所人力资源总量和结构配置的测算，尝试评价资源配置的科学性和合理性，并依此提出改进建议。
一、陕西省农村基层公共卫生人力资源配置评价
(一)农村基层公共卫生人力资源总量分布评价
按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求，每千人不少于1名的标准配备乡村医生，每个村卫生室至少要有1名乡村医生执业。2015年起，约48%基本公共卫生服务要由村卫生室承担。陕西农村地区人均乡村医生数量的最低配置达到1‰，乡村医生和卫生员与村卫生室的比例不低于1∶1。结合陕西省历年统计年鉴(见表1)，农村地区人均乡村医生数为1.316‰，除西安外，全省乡村医生和卫生员与村卫生室的比例为1.285∶1，除铜川、延安市以外，基本达到了这一比例。
陕西省农村(行政村一级)卫生资源配置数量基本达到国家乡村医生队伍建设最低标准，对比近10年全省人口自然增长率(见表2)，人口自然增长率虽逐年降低，但仍维持在4‰左右。随着全面二胎政策的放开，将会迎来新一轮的人口增长潮，当农村基层公共卫生资源增速小于人口自然增长率时，全省农村基层公共卫生人力资源将无法满足这个最低标准。
表2陕西省人口自然增长率
年份2005200620072008200920102011201220132014
然增长率(‰)4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87
(二)农村基层公共卫生人力资源结构分布评价
1.评价方法选择。本文运用洛伦兹曲线和基尼系数，对陕西省农村基层公共卫生资源(村卫生室、乡村医生和卫生员)地区分布的公平性、布局的合理性进行测评。根据测评数值判断卫生人力资源分布的均衡性，反映陕西省农村公共卫生人力资源分布是否存在结构性缺陷。
2.评价数据选择。根据陕西省历年统计年鉴中的乡村医生和卫生院相关数据制作洛伦兹曲线，计算基尼系数，判定陕西省乡村医生和卫生员分布的公平性、均衡型和科学性。
(三)评价过程
1.洛仑兹曲线的绘制。“洛伦兹曲线是美国统计学家M.O.洛伦兹(Max Otto Lorenz)提出的一种公平性测量方法，经济学家通常用其来研究社会收入分配或财富分配的公平程度。通过洛伦兹曲线，可以直观地分析一个国家以及社会收入分配平等或不平等的状况”[1]。洛伦兹曲线的弯曲程度有重要意义。一般来讲，它反映了收入分配的不平等程度。弯曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。
以陕西省农业人口分布累计百分比为横轴(X)，以陕西省乡村医生和卫生员人均数量百分比为纵轴(Y)，绘制散点图(见图1)，并根据散点形成曲线OCL(图中虚线)，该线即为洛伦兹曲线。该线与绝对平均线OL的距离大小，直接反映资源配置公平性的弱与强。具体而言，洛仑兹曲线与绝对公平线所形成的区域OLC(虚线OCL与实线OL组成的部分)，其面积为s，可直观反映出陕西省乡村医生和卫生员分布情况，图1显示，其分布并非绝对平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表达反映其严重程度，则需要通过基尼系数反映。
2.基尼系数的测算。基尼系数是1943年美国经济学家阿尔伯特·赫希曼根据劳伦茨曲线所定义的判断收入分配公平程度的指标。基尼系数是比例数值，在0和1之间，是国际上用来综合考察居民内部收入分配差异状况的一个重要分析指标，基尼系数由于给出了反映居民之间贫富差异程度的数量界线，可以较客观、直观地反映和监测居民之间的贫富差距，预报、预警和防止居民之间出现贫富两极分化。因此得到世界各国的广泛认同和普遍采用。借鉴此，本文用基尼系数以确定陕西省全省基层公共卫生机构分布的情况。
基尼系数等于绝对公平线与洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线下直角三角形面积之比，其计算过程是：洛伦兹曲线和对角线之间的那块类月牙形区域面积为s，绝对不均等折线和绝对均等对角线围成的直角三角形OAL区域的面积SRt△OAL，通常这个是个定值0.5。基尼系数G=s/SRt△OAL=类月牙形区域面积/SRt△OAL，其中，类月牙形区域面积为直角三角形OAL区域的面积SRt△OAL减去虚线OCL与绝对不均等折线OAL组成区域的面积，该面积用p表示，s=直角三角形OAL区域的面积SRt△OAL-p=0.5―p。
本文按照全省数据所做的洛仑兹曲线散点图，增加趋势线并进行拟合，多次拟合后发现，除单项式y1=1.010 8x-0.154 5的曲线拟合度较差外(用以表征拟合度的R2仅为0.913 4)，其他多项式(从二次多项式到6次多项式)曲线均与散点拟合相对较好，各拟合曲线的表达式及表征拟合度的R2分别为：二次多项式y2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6(R2=0.986 1);三次多项式y3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0(R2=0.986 1);四次多项式y4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1(R2=0.987 8);五次多项式y5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001(R2=0.987 9);6次多项式y6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7(R2=0.988 8)。这些拟合线中，R2越高，表明该曲线与实际的散点重合最多，最适合用其表达式表征曲线，并以此计算基尼系数，据此，本文以拟合度R2最高的6次多项式来表达洛伦兹曲线(见图2)，并计算洛伦兹曲线下的面积，即曲线：
y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面积。
具体计算步骤是：
先用不定积分求其原函数：
F(x)=∫(31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7)dx
再求其定积分，进而算出面积：
S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01
计算结果为：p=F(1)-F(0)=0.343 4
s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156
基尼系数g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3
基尼系数<0.2，表示收入分配绝对平均;
基尼系数介于0.2～0.3，表示比较平均;
基尼系数介于0.3～0.4，表示相对合理;
基尼系数介于0.4～0.5，表示收入差距较大;
基尼系数>0.5以上，表示收入分配差距悬殊。
基尼系数越接近1，表示收入分配越不平等[5]。
国际上通常把0.4作为收入分配差距的“警戒线”，目前卫生领域的基尼系数的评价标准均借鉴经济学的上述标准[6]。
同理，测算陕西省农村村卫生室人均数量的分布情况(过程与前类似)，其洛仑兹曲线下的面积为p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系数g为0.377 3。
二、研究结论
通过绘制陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛仑兹曲线并测算基尼系数后可知：陕西省农村基层公共卫生资源总量上达到国家乡村医生队伍建设的最低标准，全省现有农村基层卫生资源在各市的分布符合当地发展实际，基本不存在分布的结构性缺陷，配置相对科学合理。但其所达到的标准仅为最低标准，结合全省人口增长趋势及“全面二孩”政策的放开，陕西省也将毫无例外地迎来新一轮人口增长潮，对当前的基层公共卫生资源形成巨大的压力和挑战。
陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛伦兹曲线测算的基尼系数数值显示，陕西省农村基层卫生资源的配置基本合理，但资源总量与结构合理的持久性及资源质量仍存诸多潜在问题，主要表现为：(1)农村基层医疗卫生队伍稳定性弱，农村医生存在较为严重的离职倾向[7]。现有农村基层公共卫生人才队伍整体稳定性不足，离职意愿高，特别是农村基层全科医生更是留不住、下不去。(2)人员技术水平低，业务能力弱。农村基层公共卫生人力资源在学历方面，乡镇卫生院执业(助理)医师和注册护士以大专和中专为主;在职称方面，初级职称占到75%以上，中高级职称比例很少[8]。业务水平较低，绝大多数卫生院不能开展手术和生化检查等业务[9]。总体来看，个别乡镇卫生院卫生人员中还有卫校毕业的人员，甚至不乏赤脚医生[10]。而其主要原因在于：
1.政策层面。现行的培养机制存在问题。我国大学农村全科医学教育理念尚未完全形成，在校生的农村全科医学教育滞后，多数学校没有设立农村全科医学教学机构，农村全科医学师资的数量和素质与实际需求差距较大。我国农村全科医生的数量还远远不能满足现实的需求，农村全科医生培养数量与城乡需求相比还是远远不足[11]。全科基地面临机构数量不足并需加强硬件软件建设，需要逐步完善医院、基层机构和公共卫生机构间的密切分工合作关系等问题[12]。
2.经济层面。农村基层公共卫生人员面临待遇低、负担重、条件差等现实情况，经济落后、收入不满意是导致农村基层医务人员离职倾向较高的重要原因。
3.制度层面。激励设计不足，职业认同感差。目前大多数地区尚未建立具有激励性的全科医生人事制度(包含考核制度及分配制度)，这些因素打击了在职全科医生的积极性，造成全科医生岗位缺乏吸引力，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业，进而出现`下不去、留不住'的现象[11]。农村全科医生的职业认可度低，职业精神缺失、职业发展与个人追求的满足性不足。
三、对策建议
1.农村基层公共卫生人力资源队伍培养目标。立足西部实际，农村基层公共卫生人力资源队伍的培养目标应确定为培养一支“下得去、留得住、干得好的以农村全科医生为基础的农村基层公共卫生人力资源队伍”。从国家宏观政策出发，建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍。
2.农村基层公共卫生人力资源培养的路径。为实现西部地区农村基层公共卫生人力资源队伍数量与质量的双提升，本文提出如下培养目标路径。(1)农村基层公共卫生人力资源培养以本地化为主。考虑到农村基层公共卫生机构的条件限制、医学人才培养的特点，建议农村基层医学人才的培养以生源本地化为主。地区在制定招生政策时予以倾斜，要以强化本地人才的造血功能为目标，适当考虑区域社会关系的绑定，降低本地人才的流失。根据评估，陕西基层公共卫生医学人才的配置相对科学合理，在今后基层卫生工作发展过程中，考虑以订单式培养为主，实现基层公共卫生人才的有效培养和科学配置。加强基层卫生人员的各类保障，确保专业人“留得住”。(2)农村基层公共卫生人力资源培养要加强制度建设。重点应为制度化辅助，强调农村基层医学人才培养的“输血”机制，实现以“输血”机制造就“造血”机制的土壤，以“输血”机制为“造血”功能赢得时间和基础。
3.医学人才的对口帮扶制度。包括医学人才培养的循环系统：三甲医院向基层选派挂职干部、派驻工作队、实现三甲医院的对口支援。参照多地的成功经验，实现三甲医院向基层延伸(如设立分院，远程会诊等)。以县(区)级医院及其辐射的社区卫生服务中心(站)、疾病控制中心为一体组建“三级医院—县(区)级医院—乡镇卫生院(社区卫生服务中心)”三级阶梯式实践基地网络，或三级医院—二级医院—社区医院联动，建立“医联体”，实现优质医疗资源下沉和联动。
4.医学人才的契约服务制度。探索开展乡村医生和农村居民的签约服务。乡村医生或由乡镇卫生院业务骨干(含全科医生)与乡村医生组成团队与农村居民签订服务协议，建立契约服务关系，提供基本医疗卫生服务，并按规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力等因素确定。
5.建立乡村全科执业助理医师制度。做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。在执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试，取得乡村全科执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院或村卫生室执业，基层医疗卫生机构在同等条件下可优先聘用获得执业(助理)医师资格的乡村医生。适时组织对乡村医生政策落实情况进行专项督查。充分发挥基层卫生工作者在普及健康知识、提高公民健康素养中的积极作用。
作者：高琰 李景平 高宁 来源：西北农林科技大学学报(社会科学版) 2017年1期
