根据医院新财务制度中对成本管理方面要求，医院需要定期、及时进行病种成本、床日成本、诊次成本以及科室全成本等数据的汇总和分析，并按规定报送上级主管部门，而HIS系统无法对这些数据进行自动归集，针对这种情况，建议引进项目标准成本的概念。项目标准成本是针对每一个单独医疗项目而确定的标准成本，可以应用到医院成本管理的全过程，包括医院的预算管理、医疗过程的管理和成本控制、医院投资决策以及医院的成本决算等;区别于一般的成本管理理念，项目标准成本的应用不仅与实际成本发生情况相关，而且与项目的工作量及工作效率也存在着较高的相关度;同时，这一指标为社会医疗资源的配置和分布提供了一个很好的参照指标，同样可以为医疗服务的定价提供参考体系。由于项目标准成本的管理体系从预算管理出发，到当期的数据归集和调整、成本决算数据的汇总，以及下期的预算管理，形成一个完整的管理流程环，在成本管理工作中的实际应用非常方便和有效。
一、引言
根据医院新财务制度的相关规定，成本管理成为医院财务管理的一个重要组成部分，贯穿于医院日常财务管理工作中，目前，多数医院的成本管理都集中在事后分析和数据汇总阶段，如何才能在预算管理、过程控制以及决算分析中做到全方位的医院成本管理，这是医院财务管理人员需要面对和解决的重要问题。在此，我院提出了项目标准成本的概念，并将在医院的实际成本管理工作中以此为理论基础，对医院的成本进行全方位的管理和全过程的控制。
项目标准成本一词取于企业成本会计中的标准成本的概念，是指医院完成一次某项医疗活动应发生的标准成本。由于医院的管理流程相对企业更加复杂，因此，该成本包含了四个层次：院级公摊成本、间接人工分摊、科室管理成本及项目应用成本，在项目应用成本中又包含了直接人工成本、直接材料成本、直接费用等三个方面。由于各医院实际情况不同，试算同一项目的项目标准成本的金额也可能会有较大差异，差异的原因可能是由于项目的发生数量、人员结构、工作流程不同，以及摊销成本的比率不一所造成，而这种差异也从一个侧面反映了社会医疗资源在各个医院之间分配的合理程度。
二、项目标准成本的相关变量及确认
(一)项目标准成本的直接变量及分摊步骤
一般来讲，在计算项目标准成本时，应采用按收入比例预计、逐级分摊的方式进行计算：首先应根据医院的总体收支预算，及各科室的收入结构预测，将医院的共用支出预算数进行分摊(分摊时不需要再对收入进行二次分配);其次，由于临床医生在收入项目的发生过程中的主动性，因此，应再对临床医生的人员费用进行分配，分配时应取其科室独立收入与协同收入的比率，将临床医生的人员费用在本科室收入项目和协同科室收入项目之间进行分配;第三，在科室内部进行收入测算，对各明细收入项目的业务量进行合理预测，并在测算的基础上将科室的管理成本及一级院部公摊费用在各明细项目间进行分配;最终，将以上费用在各项目间的分配金额与项目应用成本进行汇总，除以项目的预计发生次数，可计得项目的标准成本。
(二)项目标准成本的隐性变量
在以上对项目标准成本的计算中，项目标准成本的相关变量除了成本构成的相关因素，如直接人工(包含直接参与该项目收入的医技人员费用)、直接材料(形成该项收入所消耗的材料成本)、直接费用(包括医疗风险金的计提、设备折旧费、设备维保费等)、科室管理成本(含水、电、汽、电话费用、科室分摊费用、管理人员工资等)、院级公摊成本(指将行政后勤部门的各项费用在各科室及各项目之间进行分摊)、间接人工分摊(是指将临床医生的人员费用在各项目之间进行的分摊)等多个方面，还与该收入项目的预计发生数量、医院的人员配备情况及结构、医院运营的标准流程等指标密切相关。
因此，在确认某一项目的标准成本时，应先行确认该项目的预期全年发生数量，实际操作时，可以将医院的收入预算分配到各个科室，再分拆计算各收入项目预期次数。同时对医院的员工性质和结构进行确认，该成本管理体系以医技科室为成本计算基础，因此可将医院职工定性为医技人员(含护理人员)、医技管理人员、医疗人员及行管后勤人员等几类。
(三)项目标准成本测算的关键控制点
在计算项目标准成本时，应注意以下几个关键点：合理进行收入预算及分解，一般应以上年实绩数乘以发展系数的方法确定;院级公摊成本的分摊系数，一般按上年度各科室的纯收入的比重进行分摊;间接人工的分摊系数，根据医院的政策偏向及项目的定价水平进行分配;科室管理成本及院部公摊成本在科室内多个项目间进行分配时，应注意各个项目的实际发生总量等，同一科室的多个项目之间不应有太大区别。
三、其他各项成本数据的归集和项目标准成本的应用
根据医院新财务制度中对成本管理方面要求，医院需要定期、及时地进行各类成本数据进行汇总和对上级报送，除项目成本数据外还应报送病种成本、床日成本、诊次成本以及医院全成本核算的其他相关数据;由于在HIS系统无法对以上数据进行自动的分析和取得，大多数医院是在医院全成本录入的基础上进行二次分配和分摊，这样会使后期计算的工作量加大且难以合理、全面地报送资料。而我院在实际工作中，采用标准成本及差异率的方法，方便快捷地实现了相关成本数据的归集和上报。
(一)病种成本数据的归集
卫生主管部门一般要求对指定病种的成本进行定期上报，我院在计算病种成本时，直接将相应的项目成本代入病种的临床路径，经过计算可得到病种的标准成本，在计算病种的实际发生成本时，再加上各项目的成本差异项，可准确轻松地计算出各指定病种的实际成本。
(二)床日成本数据的归集
在各科室的长期收入结构及收治病种进行分析确定的基础上，可以合理估算各科室的理论床日成本;计算病区的实际床日成本时，可以直接以各项目标准成本加上成本差异项，代入当期发生的收入项目，即可以计算实际床日成本;一般新技术的成本率相对较低，通过理论床日成本率与实际床日成本率的对比，也是考察病区收治病人质量及医疗技术进步程度的一个重要参考指标。
(三)诊次成本数据的归集
诊次成本是对医院门诊科室发生诊疗成本的一个重要考核指标。在项目标准成本体系下，对医院的各专科门诊，统计其收入项目的构成比率及平均每诊次的发生次数，可以计算出各专科门诊的每诊次收入水平及每诊次标准成本;各科室的诊次实际成本，则可用当期实际发生的收入项目次数及科室诊疗人次数计算;全院的诊次成本则可以通过全院的门诊收入项目与总诊疗人次数计算得出，通过诊次的标准成本与实际成本对比，以及科室诊次成本与全院诊次成本的对比，可以找出产生成本差异的科室进行针对性研究和管理。
(四)科室成本数据的考核和验证
科室成本主要是通过全成本核算系统进行的数据汇总，但通过与标准成本代入科室收入项目计算出的结果进行比对，我们可以找到产生成本差异的科室，分析出具体差异项目和原因，并对科室成本控制结果进行考核。
(五)临床路径的确定和调整
为应对单病种医保限额等结算措施的管理要求，医院可以将项目标准成本预代入的临床路径进行试算，以计算某一病种的医保限额是否合理;或者通过不同医疗方案的路径成本对比，我们可以知道如何通过临床路径的调整，降低病种的成本水平，节约医院的整体运行成本。
四、项目标准成本的调整流程
(一)项目标准成本差异率
由于项目标准成本在初始计算时建立在收入预算的基础上，同时存在着大量的合理预测数据，因此，与实际发生的项目成本会存在差异，一般应按月计算成本差异指标，以计算实际成本的数值。我们通过收入项目的发生数量，计算当期的理论总成本，与实际成本进行对比，算出成本的差异率，进而以项目标准成本乘以差异率，作为该项目本月的实际成本值，成本差异率的高低也表明了当期的医院成本管理水平。
(二)项目标准成本的年末调整
在年末时，一般应对项目的标准成本进行考察和调整，考察主要从两个方面进行，一是对当年收入项目的实际发生情况与年初的预算数进行对照考核，合理预测下年度的收入项目预计发生次数，二是将医院公摊成本及科室管理成本的发生额与理论数值进行对照，通过对照，我们可以合理确定下年度需要进行分摊的费用规模。在完成以上考察工作后，可以对下年度的项目标准成本进行调整，调整主要针对因项目完成情况差异和管理成本分摊差异两个方面;在未发生设备更新、人员变动或材料价格变动等情况时，对因项目应用成本原因所产生的差异可不作调整。
五、项目标准成本的管理功能及应用
(一)项目标准成本在年终考核的应用
在编制年终成本决算和绩效分析时，我们可以用项目标准成本对当年的业务收入进行代入测算，计算当年医院各项费用的理论金额，并与医院当年的实际支出金额进行比对，通过比对和分解，我们可以看出医院本年度的成本管理实效，并对实际成本超出理论水平的项目进行追踪，查找原因，并在下年度的工作计划中进行适当控制或调整。
将各项目的项目标准成本代入实际发生数量后，还可以得出各科室在该标准成本系统下的理论费用支出水平，将科室实际支出情况与各科室的实际支出情况进行比对，我们知道就能发现不同科室之间的差异，尤其是临床科室之间的差别，对于部分临床医生的人员费用超出其实际成本的科室，可以完全地反映出其实际的工作量，对部分检查治疗项目较少的临床科室，如小儿科等，可将其部分人员费用纳入院部公摊成本，使成本考核更加合理;通过医技科室的各项实际成本与理论成本的对比，我们知道了超支的内容，也知道节约的项目，就此对一些科室进行必要的成本分析，并制订相应的控制措施，能有效降低医院的支出总额。
(二)项目标准成本的拓展应用
利用项目标准成本的试算结果，还可以作为医院进行项目投资及其他分析的数据基础，例如：依据项目标准成本，可清晰地判断出某一医疗项目的成本构成和收费标准，用以作为医院申报新项目定价的依据;在投入新的大型设备时，将新设备的折旧费用等代入该项目标准成本，可以清楚地分析出新设备投入的经济性;在新进人员时，将该职工的费用代入相应的项目成本，可以分析出新增人员的必要性;再有在科室申请增加人员时，通过计算科室的平均工作量水平可以分析出科室人员配备充裕程度，等等。
六、结论
项目标准成本在医院成本管理工作中能够自成一个体系，并贯穿医院成本管理的全过程，对医院的成本管理和控制起到积极的作用，有效降低了医院的成本及消耗，也为医院的一些决策提供了必要的数据基础。由于项目标准成本是一个全新的概念，缺少可以借鉴的经验，因此前期基础数据测算的工作量较大，测算的项目标准成本与实际成本值也会有一定的差异，但随着多次的成本差异测算和调整，项目标准成本的测算值与实际值的差异会不断缩小，项目标准成本体系也就能更好地为医院成本管理工作服务。
作者：刘剑 来源：时代金融 2015年33期
