随着医疗体制改革的推进，医疗市场的竞争口趋激烈，尤其是大型的公立医院，对于政府的补贴和投人严重不足、医药分家后以药养医的现状被打破以及新医改政策的陆续实施，都是其要面临和必须接受的。为了生存和发展，必须加强K院fl身的内部核算管理，尤其是医院的成本管理。医院要在重视社会效益的同时兼顾经济效益，使医院在医疗市场中更具竞争力。目前医院成本管理正山经验型、粗放铟向科学铟和质量效益型转变。文章就某三级甲等医院在成本管理中的改革和尝试进行探讨。
1.以往成本管理中存在的问题
医疗市场是市场经济的一部分，医院在运行过程中也需要进行成本管理，大多数K院也将成本管理放在一个比较重要的位置，但由于政策和体制原因，虽然通过降低医疗成本等方法取得了良好的经济效益，但也产生一些问题：（1）参与成本核算的只有临床、医技等创收性质的部门；（2)片面追求经济效益，影响f医疗质量和社会效益；（3)机关职能科室游离在成本核算管理范围之外，浪费现象严重。
2.新时期成本核算的思路
随着新医疗改革的实施和相关管理文件的出台及政策要求，在“科学核算和质M效益管理”的指导下，围绕成本预算、成本核算、成本控制和成本分析评价这四个方面对成本管理进一步细分。某三级甲等医院对成本管理进行了改革和尝试。
2.1成本预算
医院在成本预算中运用信息化管理，通过与软件公司合作开发了1C卡物流预算核算管理软件。
2.1.1软件设计指导思想。该医院是一家集医疗、科研、教学为一体的三级甲等综合性医院，开放床位3000余张。医院根据医、教、研及医院实际情况，结合各科室的实际特点，制定相应的预算，做到既能满足科室需要，又能发挥科室的主观能动性，同时体现管理的公平、公开、科学和及时等要求。
2.1.2软件预算管理信息系统的功能。根据软件设计的指导思想，开发目前医院使用的物流预算管理信息系统。它采用1C卡式管理，不仅将医、教、研=类部门直接分开，而fl按1C卡的使用用途分成了限额领用和非限额领用两部分。此外，1C卡还拥有杳询、充值、挂失、汇总统计等功能，满足了不同使用方的需要。
2.1.31C卡核算管理软件的优势。根据使用部门和使用用途的不同，可以对各科室设定预算金额。科室可以随时了解1C卡的当前使用情况。当消耗金额超出预算后，系统就会及时做出提示，既有益于职能科室管理又便于科室使用。1C卡按用途分为限额领用和非限额领用，限额领用主要是科室在日常工作中所需消耗的物品，比如：毛巾、香皂、打印纸等，非限额部分主要是用于患者治疗中消耗的物资材料，如手术刀、纱布、人工关节等一次性材料，分类管理使得管理更加灵活，更具HJ?操作性，使预算不流于形式。
2.1.41C卡核算管理效果。通过一个阶段的使用，医院的成本管理取得了一定效果，非限额部分费用增长率与材料收人增长率相比，前者要低于后者，非限额的增长率也要低于医院每年的平均增长(表1)。
2.2成本核算
2.2.1建立新成本核算方法的必要性。成本核算是成本管理的基础，佴仅作为奖金发放的依据，会引发一些弊端。首先实行院、科网级核算和结余提成的奖金分配模式，造成部分医护人员“逐利”心态盛行，弱化医院的公益性特征，直接或间接地伤害；"人民群众享有的医疗保健权益。
2.2.2新成本核算体系的建立。《医院管理评价指南》要求“建立医院奖金分配综合H标考核制度，严禁将医务人员的收人与科室经济利益直接挂钩”。据此，医院在新的成本核算中用芡金核算和绩效考核两条途径来进行管理。为适应新要求的规定，医院在奖金核算中应用平衡计分卡(bsc)法，在奖金核算中以收支和成本核算为基础，从财务、医疗、学习和患者四个方面综合指标来核算奖金。在绩效考核中也将成本核算作为一项重要的考核指标来对科室进行测评。（1)建立新体系的过程。新体系的建立，仍以收支核算为基础，首先核算出收支结余，其次根据平衡计分卡计算得出相应的系数，根据二者的乘积进行核算。(2)成本核算的方法。医疗科室的成本应按全成本核算，科室的人员薪酬、水.电、折旧、材料费全部计人科室成本；非医疗科宰按定额成本核算，确定限额消耗标准，运用量本利分析法“PDCA”（计划一执行一检查一总结）循环进行。机关后勤科室及支持辅助科室按人员定额预算核算，根据科室以往的消耗情况和科室的工作性质进行预算，要求科宰严格按预算金额执行。
2.2.3新体系运行效果。通过一阶段的运行，取得了一定的成效。首先改变了科室的观念，科室在T作中更加注重成本的使用效率和效益。其次对非经济指标更加重视，比如床位使用率、平均住院H等医疗指标更加关心；科室的服务意识和服务质量明显提升；对科研和学4的意识也有提高。
2.3成本控制
成本控制是成本管理中重要的一个部分，执行得好与坏关系成本管理的成败。医院从以下三方面措施加强管理。2.3.1实施全院成本控制。全院各科室都在成本控制范围之内，以往只存医疗科宰实施成本管理，而机关职能科室、支持服务科室和后勤科室不在控制范围之内，后果是浪费严重。根据实际情况逐项进行制定办法，水电费问题，实施科主任负责制，对于“长流水”和“长明灯”现象，发现后直接与科主任岗位津贴挂钩，当月发现当月落实；办公用品实行1C卡预算限额管理，对于超出限额确有原因的，由科室写申请并经主管院长签字同意后方增加限额；电话费实行限额管理，超出部分科室自行承担。
2.3.2规范成本预算管理。为r使成本预算管理不流于形式，医院采用了科学、规范的方法对成本进行了制定，采用财务管理学中的零级预算、工作量法等方法，通过近5年的平均水平和预期的门诊量和住院人数及床位数的变化来及时修订预算端求，在保证适应科室需要的同时提高效率。
2.3.3严格内部监督。监督是成本管理控制的重要一环，医院的科室成本管理实行公开、透明原则，管理科室执行科室可以通过管理软件及时了解科室领用消耗物品，使用科室也可以通过1C卡了解科室的消耗情况，管理科室、执行科室和使用科室通过信息平台相互监督。
2.4 成本分析评价
以往的成本管理，虽然是全成本核算，但在核算科室成本结余率时并不能将管理科室和后勤部门的管理成本合理一致地分枏到临床科室，即使是分担到成本中去，也不是科学合理的。根据这一状况，医院近期引进了HB0S成本管理软件，通过软件系统的运用使管理者对科宰的成本状况更加清晰，为制定决策提供了吏客观的依据。医院成本管理的制定、实施和使用相互衔接，互为依托，架构了一个相对完整的体系。
高峰，曲松涛，王晓鹂 哈尔滨医科大学附属第一医院经管办
