摘要：“看病难、看病贵”仍是我国医疗中的顽疾，国家发改委《关于深化医疗卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的推出，标志着新一轮医疗改革重新迈上征程，“四梁八柱”是这次医改的凝结概括，“医药分开”仍是医改重中之重，如何解决“以药养医”的局面是决定此次医改成功的关键，如何提高医务人员的积极性是此次医改的核心。
关键词：医改 以药养医 医药分开 补偿机制 积极性
医药分开是新医改方案的一个亮点，是公立医院改革的重要内容，虽然医药分开的构想已有多年，政府及医疗行业也做了大量的准备，但是这项政策至今尚未具体实施，面来很多困难。目前我国公民看病难、看病贵，很多老百姓看不起病。据统计，从20xx年到20xx年，中国医院收入增加了百分之七十，但实际治疗的病人却逐年减少。只有百分之二十五的城镇居民和百分之十点农村居民拥有某种形式的医疗保障。全中国约一半的人口在生病时无力接受医疗救助。中国卫生部对116个农村地区进行的调查显示，因疾病死亡的5岁以下的农村儿童中，约一半的人没有到医院接受救治，其中百分之二十八的人是因为无力预先支付医药费而被医院拒绝收治。新医改后的随着城市医保和新农合推行，城市居民和农民看不起病的情况有所缓解，但是药价虚高的问题没有解决，看病吃药仍然是很多人不能承受的负担，很多人在重病面前选择了放弃。当今,在以药养医的补偿机制驱使下的按医疗服务项目的支付制度已经被人们当作医院诱导患者过度消费的根源,而这个根源的背后首推以药养医的补偿机制已成为困扰我国公立医院改革与发展的一个顽疾。它已经从一个医疗系统的内部补偿机制问题转变成整个社会关注的，公众共讨论的社会问题。所以推进医药分开，建立完善公立医院补偿机制势在必行。我国医改中也多次提到医药分离，但是由于多年来的利益纠结，医院不愿放弃药品销售，药品厂商也不愿进入公平的市场竞争。
“公益性和积极性是我国公立医院改革中难以协调，但是必须协调的一对矛盾共同体”在公立医院改革回归以公益性为主线的形势下，广大医务人员作为公立医院改革的生力军，调动医务人员积极性，是医改明确的要求，调动其积极性是维护医疗卫生事业公益性的内在要求，因此，调动医务人员的积极性成为建立和完善公立医院补偿机制中不容忽视的关键性问题。医务人员作为贯彻落实政府医改任务和目标，以及将医改成果惠及人民群众的执行者和实践者，能否发挥主力军的作用，是医改能否顺利推进的关键。对于公立医院而言，改革如何兼顾社会公益性和医务人员积极性，是一个难题。
一.“以药养医”的渊源及现状
从“补窟窿”到“以药养医”
药品加成政策出台的初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空，最终导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。 1954年，国家制定了医院药品加价15%左右的政策，就是国家允许医院在零售药品时，在批发价的基础上加成，形成药品零售
价。政策出台的背景是，当时医院医疗服务价格接近成本价，政府初衷是医院通过药品收入补充医院经营中的亏空。这在计划经济时代没太大问题，因为医院是国家的，医护人员的工资也是国家管的。
但从上世纪90年代以来，政府对于医院财政拨款逐年减少，医疗服务价格仍维持原来较低水平，医院出现政策性亏损。于是国家对于公立医院设定了补偿方式，渠道有三：政府拨款、服务收入和以药补医。 政府 财政投入严重不足，公立医院在竞争激烈的市场经济环境下，面对苦日子想方设法“开源节流”，但医疗服务成本高，价格又一成不变，创收困难，由此药品加成政策允许的药品收入成为医院增收的一个主要方法，占医院业务收入的比例逐年增加。有数据显示，2006年、2007年、2008年，我国全国卫生部门综合医院的药品收入占医院总收入的比例，分别为41.5%、41.6%、42.2%，均高达40%以上；一些中小型医院更高达70%—80%。药品加成导致“以药补医”乃至“以药养医”的局面。
二.我国医务人员积极性的现状及其影响因素
1缺乏科学的绩效考核体系。公立医院作为我国的事业单位，其绩效考核也多采用行政单位、事业单位的工作人员年度考核制度。医院不论专业、层次一律使用简单统一的考核方式，这样的考核制度难以反映不同岗位、不同人员的业绩。这种考绩制度必然会流于形式，考核结果难以与员工的实际贡[2]献挂钩，不利于调动员工的积极性。合理
确定公立医院人员编制、创造良好的职业发展条件、完善人事制度改革，尤其是要建立符合医疗行业特点、体现医务人员劳动价值的收入分配制度，对于调动医务人员积极性而言，这绝对是一个好消息。
2薪酬分配缺乏竞争性和激励性。公立医院的薪酬分配方案是综合目标管理责任制。在这种分配方案下，医师的薪酬基本可以分为三个部分：基础薪酬、可变薪酬和间接薪酬。现行的工资制度下，医师的工资水平受职称和工作年限影响较大，但由于专业技术资格，尤其是高级资格在评审中长期以来存在“重论文，轻实践”的现象，并不能够很好地反映出临床专业水平。
3医务人员的劳动价值没有得到合理补偿。目前医务人员服务的价值被人为的低估，这违背了市场进行价格调节的原则。一方面，挂号费、手术费、治疗费等反映医务人员劳动价值的价格远远低于医务人员劳动的实际成本；另一方面，医疗设备使用费、医用材料费以及药品价格却远远高于其成[3]本，成为医院收入的主要来源药品和耗材
价格居高不下，医疗服务收费却严重偏低。这种价格倒挂现象如果长期存在，既会造成老百姓看病贵，又无法让医务人员感受到自己的劳动价值。“只有让医务人员用最恰当的资源以及最专业的服务解决患者的医疗问题，才能最终减少国家整体的医疗支出，医改才有可能获得成功。”这需要调整现有的医药价值分配体系。
4 公立医院管理体制缺乏活力。大部分公立医院人员编制过多，职位虚设，机构臃肿，人浮于事。医生晋升机会少，晋升职位较少，晋升时间长，各部门之间竞争激烈，从而打击了一些没有晋升机会的医务人员的工作积极性。
三、取消“以药养医”后，医院补偿机制的对策。
公立医院医疗消耗补偿取消药品加成收入后，除了增肌政府 财政投入、理顺医疗服务价格外，医院还必须改善内部经营管理机制，切实降低经济运行成本；公立医院还可利用自己拥有的高新技术、科研成果、专利技术等发展产业谋求发展；另外，公立医院可申办成立医疗救助基金会，争取社会的资金支持；还可鼓励民营资本举办非营利性医院。但需要注意的是，在新医改方案中有提到要增设药事服务费来弥补药品加成收入，这一方面要谨慎。
1.进一步加大财政补偿力度
政府应加大对公立医院的财政补助力度，提高财政补助投入的比例，同时解决好投入的有效性问题。一方面要重点补偿基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，补助符合国家规定的离退休人员费用和补贴财政性亏损等。另一方面对承担的公共卫生服务等任
务给与专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。
1.1合理配置不同地区的医院补偿
应坚定因地制宜的制定补偿标准，由于财政预算拨款在全国不同地区、不同城市之间存在很大差异，所以完善公立医院补偿机制要制定一个合理的补偿标准，该标准的制定可因地区和城市而异。中西部地区经济发展水平较低而人民的健康需求很大，所以应该重点加强对中西部地区公立医院的补偿力度，进而提高公立医院的公益性。
1.2对不同级别的医院制定不同的补偿标准
由于不同级别的医院经济效益与收入结构各不相同，所以在制定补偿政策时应根据医院实际情况，对于省部级医院应按照医院的发展与公益性的要求适度提高补偿额度。对于市级与县级医院，由于其效益远远低于省部级医院，所以政府应大力加大对这些医院的补偿额度，提高政府补偿收入占医院总收入的比例。卫生行政部门在确定医疗服务指导价适，应该拉开不同医疗机构和不同医生
之间的医疗服务价格差距，以引导患者自主选择医疗机构及医生，促进医疗服务质量、技术水平和医疗资源利用率的提高。
1.3加强对公立医院补偿的检测
医院发展离不开资金，因此对医院资金必须集中管理、统一调配、有效监督，加强资金收支的监督管理。健全医疗服务成本及价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本构成要素的检测，为制定合理的医疗服务指导价格、建立灵活的价格调整机制提供依据。在意料之一重要的社会消费领域，需要给公众真实客观的信息，加强宣传和沟通也极为重[4]要。
2理顺医疗服务价格
医疗服务价格是公立医院医疗服务消耗得到合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医院“以药养医”的补偿模式，必须理顺医疗服务价格，是指补偿医疗服务的社会平均成本。医疗服务劳动是一种复杂劳动，目前公立医院基本医疗服务的劳动价值并未在其价格中得到合理体现，如门诊费、挂号费、住院诊疗费、常规诊疗费、手术费、一
般医用设备检查费等普遍低于成本，不能体现医务人员技术和劳动价值，不仅不利于公立医院的发展，而且容易挫伤医院医务人员积极性，导致其基本医疗服务亏损主要依赖药品差价来弥补。当然，也有些医疗服务价格偏高，如大型设备的检查费过高，导致公立医院滥用检查。针对医疗服务价格现状，理顺医疗服务价格必须坚持以促进医疗公益事业发展为基础，以构建和谐的医患关系为原则，以满足居民不断增长的医疗保健需要为目标，调整医疗服务内部比价，逐步提高基本医疗服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。
2.1合理提高基本医疗服务项目价格 对体现医务人员劳动价值的基本医疗服务项目，如挂号费、诊疗费、护理费、手术费等，应在准确测算其成本的基础上，按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”原则，结合当地经济社会发展水平、医疗服务的社会平均成本和政府 财政投入情况，合理提高其价格，使之真正反映医疗服务社会平均成本，体现医务人员劳动价值，以提升技术型劳动型医疗服务收费站公立医院收入的比例，保证其基本医疗服务消耗得到合理补偿。
2.2控制大型设备检查项目价格
对医务人员容易诱导服务的大型设备检查服务项目，因不同规模和层次等公立医院，医用设备检查成本差别很大，比如CT检查成本与每天提供的检查次数关系非常密切，同样的设备不同的使用效率，其折旧成本大相径庭，应在成本核算的基础上，做好其折旧费用测算工作，，以此为依据，降低大型医用设备检查服务价格，以消除医务人员又到患者进行过度检查的动机，促进公立医院走靠提高服务质量求发展，而非靠大型设备检查赚钱的发函轨道。同时，加强医用检查和治疗设备价格监测，从严控制简单以新设备、新手机、新方法等名义新增医疗价差检验项目；全面推行大型医用设备检查、检验结果互认，避免重复检查，促进医用检查和治疗设备集约化使用，切实减轻病患者检查费用负担。
2.3加强价格机制监督
在理顺医疗服务价格过程中，要改革医疗服务定价机制，对公立医院基本医疗服务和非基本医疗服务实行政府指导价与市场调节价，有价格主管部门制定基本医疗聊服务的基准价和浮动幅度，公立医院在浮动范围内确定市级医疗服务价格，非基本医疗服务由公立医院自主定价，是其由价格执行主体向定价主体和执行主体双重角色转换，形成政府宏观调控下的医疗价格补偿机制；合理制定不同等级和质量公立医院之间、专家门诊和普通门诊之间医疗服务价格，通过拉开价格差距，促进患者合理分流，引导医疗资源的合理配置；积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务价格管理模式，切实加强公立医院价格监管，尤其像患者提供医疗服务价格明细清单，并以多种形式向社会公开医疗服务项目名称、价格标准、服务内容和服务规范、服务标准等，自[5]觉接受社会监督。
3改善公立医院内部经营管理机制 切实降低经济运行成本
作为坚持公益性质的公立医院，注定不能完全像企业那样进行市场化运作，将追求利润最大化作为经营目标。但医院毕竟是一个经济实体，要面临持续经营的生存保障和扩大再生产的发展需要，要在亏损得到弥补的同时，追求成本效率和效益的最大化。因此，公立医院在伸手向政府要钱的同时，也要立足于加强医院内部管理，强抓医院成本核算、控制工作。政府主管部门应通过成本核算，从宏观上加强对医院经营管理的政策指导和评价考核。比如，可通过制定统一的成本核算方法，十个亿元成本具有可比性，从而计算出社会平均成本，再以各单位的个别成本及权重与社会平均成本对比后，进行经营管理状况的衡量平价和考核。通过这种成本的对比与竞争，促使医院持续不断的改善内部管理，激励医院在保证医疗质量的前提下，不断降低医疗服务成本，以增强医院可持续发展能力和竞争力
4.以技术为资本获取利润 科技养医公立医院固然要努力争取政府的支持，但也应该更多地依靠自己谋求发展，发挥自己的专长，开创新的事业获取利润，从而支持自己的事业继续发展。
公立医院拥有许多第一文库网高新技术、科研成果、专利技术等，我们完全可以寻找相应的企业，将这些技术成果转化形成产业，最终产生实实在在的经济效益。科技是第一生产力，只要是好的技术，能满足市场的需求，就一定会吸引企业投资开发转化为生产力，同样为企业和医院带来可观的经济效益。
5.成立医疗救助基金会，实现自主募捐机制
慈善医疗救助是社会保障体系的重要组成与有益补充，而医疗救助基金会市慈善医疗救助中最重要的形式之一。在当前群众“看病难、看病贵”问题仍然十分突出的情况下，在公立医院设置医疗救助基金，对解决经济困难患者的医疗救治具有十分重要的现实意义。
目前国际上已经有许多类似的用于医疗目的的慈善基金，并取得了良好的社会效应。我国上海浦东新区慈善医院成立的“安吉医疗救助基金会”；山东济宁慈善附属医院医疗救助基金会；济宁慈善第一人民医院医疗
救助基金会；广州慈善医院基金会等。这些基金的尽力和运行都取得了很好的经验。 应拓宽公立医院的筹资渠道，成立医疗救助基金会，有社会慈善组织协助筹集资金和药品，并动员社会各界人士参与，建立公立医院的自主募捐长效机制，为公立医院开展公益性医疗救助活动等提供充足的救助资金.新医改方案中提到“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗救助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展年社会慈善医疗救助”。医院可向政府申办医疗救助基金会，其性质是官方主导，民间主办，挂靠医院。由社会慈善组织协助筹集资金和药品等物质，并组织社会人士以志愿者和社会工作者的形式参加基金会管理和服务。医院涉及医疗救助项目、界定和筛选医疗救助对象、提供适宜医疗救助技术、救助费用测算和支付方式。基金会定期向社会公布基金运作情况。
6.鼓励民营资本举办非营利性医院 民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善盈利性医院税收政策。在发达地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，就完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区[6]倾斜。
7.谨慎增设药事服务费
药事服务费是指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理安全用药方案，加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。尽管目前没有明确定义什么是药事服务费，可药事服务费仍然是附着于药品销售上的收费，无非是按处方量收取或是按处方药价的一定比例收取，客观上还是会鼓励医生开药。如果按处方量收，可能就会鼓励医生多开处方，或会根据药品类型选择性用药；如果按处方价格确定药事服务费，可能就会鼓励医生多开价格昂贵的药。
四.在完善公立医院补偿机制中调动医务人员的积极性的方法
20xx年2月23日，《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）正式发布，《意见》中的九项主要内容充分体现了公立医院改革的基本原则——坚持公立医院的公益性质，在改革的过程中这些内容也势必会对医务人员的积极性产生影响。如取消“药品加成”后，医务人员会担心补偿机制是否能够切实到位，公立医院改革强调公益性将有可能损害其切身利益，因而会损害其积极性。提高医务人员的积极性，一方面要在提高收入上体现，另一方面要在提高社会认可度上体现，将医务人员积极性的提高转化为人民群众的健康效益。
1完善公立医院的补偿机制和落实补偿政策。国家基本药物制度将对药品的生产、流通和价格进行严格控制、对各级医疗机构基本药物使用比例加以限制以及取消药品加成等相关政策，将有效地降低医药费，但是从医院的角度来看，这些政策势必会造成医院现金流的大幅度下降，影响医院的日常运营[7]。新医改8500亿的政府投入直接分配给公立医院的相当有限，增设或提高的收
费不足以弥补因为药品加成而造成的损失，所以，完善公立医院的补偿机制将是本次医改的难点和重点，其成败直接影响医务人员的工作积极性。
1.1建立完善的公立医院医务人员的绩效考核制度。为了充分发挥考核的导向和激励作用，公立医院的考核应该建立常态化、精细化、动态化、制度化的体系，将患者需要和医院战略目标作为考核的内容，使用平衡计分卡法，从财务、患者满意度、内部流程、学习与成长4个维度选取关键指标对科室进行绩效考核和评价，能够实现全方位的综合平衡管理，实现了临床、医技和职能部门绩效考核同步管理。把重点放在医务人员提供医疗服务数量、质量以及患者满意度等方面。同时对医务人员参加突发公共卫生事件处置、支持基层医院发展、培训下级医务人员等公益性工作也要形成量化考核指标。让医务人员有尊严地获得与他们劳动付出相匹配的报酬。
1.3完善医师多点执业制度。经济学中的替代效应表明收入较低时人们愿意以劳
动代替闲暇，获得更多的收入。医师也可以利用自己的闲暇时间给病人看病，这不仅可以增加那些想增加收入的医生的收入，也可以缓解病人看病难的问题。但是这也会导致医师的工作量增大，影响医师的工作质量，这将会对患者的生命安全构成威胁。所以要建立健全医师多点执业体系，严格实行医师多点执业准入制度，[8]在保障患者利益的基础上有效地调动医师的积极性。
1.4完善医院非物质激励制度。医院的员工属于知识型员工，其需求层次处于较高水平，物质方面的激励并不是唯一的激励因素。应该根据医务人员的特性，有针对性的制定管理制度；采取不同的激励措施，做到物质激励和非物质激励相结合、正向激励和负向激励相结合，将激励的重点逐渐转向员工的高层次需求上，最大限度地激发医务人员的积极性和创造性，以实现组织目标和个人目标。
1.4.1正确的思想引导。马斯洛“需求层次理论”提出，人的需要时分层排列的，上下之间存在着依赖关系。人的需要的满
足，通常是从低层次到高层次，当低层次需要满足后就会产生高层次的需要。所以，对人的激励是一个连续动态的过程，某一层次的需要得到满足后，就要设法让人产生更高层次的需要。因此，当医务人员低层次的需要得到满足后就应加强其思想政治教育使其产生高层次的需求，以调动其积极性。引导医务人员深入学习科学发展观，明确医院坚持公益性与坚持“以人为本”、构建社会主义和谐社会和“实现人人享有基本医疗卫生服务”目标的关系最终把医务人员引导到全心全意为人民服务的宗旨上来，使医务人员的个人目标与医院整体目标一致。
1.4.2创建良好的医院组织文化。医院管理者应深刻理解和把握医院文化的内涵，重视医院核心价值观的建设，建立公平、公正、公开的医院组织文化，给与员工充分的尊重，营造与员工的个性特征相匹配的组织氛围，使医务人员产生归属感、认同感和荣誉感，增强医院的凝聚力，以激励员工。例如评选“优秀员工”、建立“职工之家”等活动。
1.4.3注重员工培训 为员工发展搭建平台。医务工作中所需的技能和知识更新速度在不断加快，因此培训已经成为提高员工工作效率、增强竞争力的必要手段。自身发展进步已成为促进医务人员工作积极性提高的重要手段。医院最核心的资源是人，而调动医务人员积极性的一个很重要的手段，是满足他们的事业成就感。不论医院如何改革，但有一点是不变的，那就是必须打造好一个平台，让医务人员的能力得到充分发挥，让他们能够持续地追求事业目标，感觉到自己的价值得到体现。
1.4.4提高社会对医务人员的认可度。医务人员的工作的受众群体是人民群众。现如今医患关系紧张一部分原因是患者自身医疗常识的匮乏以及对医务人员的工作充满了怀疑。新一代的公民应该接受更多的医疗知识教育，同时也要加强医务工作流程的公开化、透明化，这样能让人们更了解医务人员的工作，缓解医患关系。同时，有感恩心的患者在痊愈后也会更加赞扬给自己治病的医院和医务人员，更有利于激励医务人员工作的积极性。
2改善执业环境改善
提高医务人员的积极性，还要在提高社会认可度上加以体现，但是，现在的执业环境却让许多医务人员感到悲哀。近年来，我国医疗卫生服务规模、服务条件、服务水平有了很大改善和提高，但“医疗执业环境”却很不令人满意，主要表现在医患之间缺乏互信、医务人员没有得到有效保护、全国医疗损害纠纷呈上升态势、医患矛盾日益突出，矛盾解决机制不完善等。优化医疗执业环境，不是一般的行业性或专业性问题，而是一个事关全局、影响深远、值得高度关注的综合性社会问题。
2.1优化医疗执业环境，必须完善医疗纠纷处理机制。健全法律体系，建立医疗损害纠纷的解决有效机制，已经成为优化医疗执业环境的当务之急。
2.2优化医疗执业环境，必须加大对医疗卫生事业的财政保障力度。
2.3优化医疗执业环境，必须坚持客观、公正的舆论导向。
2.3.1坚持涉医报道的正确舆论导向。为了推动社会进步，提高医务人员的积极性应对社会的负面现象应给予必要的曝光，但一定要控制曝光的密度和频率。新闻媒体对卫生行业的报道，应坚持客观公正的原则，决不能片面追求新闻的“轰动效应”，忽略了媒体的社会责任；对重大涉医报道要经过专业审核；应建立对“因严重失实而造成恶劣社会影响的涉医报道”的责任追究制度。
2.3.2新闻媒体要宣传卫生界的主流现象和主流思想。从总体来看，我国医患关系是基本和谐之中存在着局部的不和谐，大的和谐之中存在着小的不和谐。新闻媒体应着力宣传医德高尚、医术精湛的正面典型，增强医患之间的信任感；卫生行政部门和医院应主动与新闻媒体建立经常性联系，积极提供正面报道的新闻线索，建立卫生界和新闻界的良性互动机制。以此提高医务人员的积极性。
2.3.3新闻媒体应承担起医学科普教育责任，倡导理性对待医疗纠纷。新闻媒体应客观宣传医学科学的特殊性和高风险性，现
阶段的医学科学并非能够治愈所有疾病。一旦发生医疗纠纷，应当按照程序依法解决。
2.3.4严格把握医疗、药品、保健品等广告的审批和监管。
2.4优化医疗执业环境，必须维护医疗机构的正常工作秩序，营造关心医务人员身心健康的社会环境。优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系，必须强化政策、法规的保障能力，实现医务人员的正当权益与优质高效医疗服务的统一。
2.5优化医疗执业环境，必须为医院创造宽松的监管环境。
我国新一轮医改已踏上新的征程，实行“医药分开”，但不以损失医务人员积极性为代价，是对卫生部门的严重考验。
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