论文摘要 新中国成立后，建立和完善农村合作医疗制度一直以来都是党和国家关注的重大问题。本文简要回顾了我国传统农村医疗合作制度的发展历程，归纳其具有的主要特点，为健全当前农村合作医疗制度提供有益的启示。在指出新型农村合作医疗制度的确立及其创新之处，以及分析其在实践中存在诸多问题的基础上，从发展方向、运行机制、实践模式、实施路径等方面，提出当前如何完善该制度的应对思路。
论文关键词 农村 合作医疗制度 农民 医疗保障
新中国成立后，农村合作医疗作为解决农民问题的一项医疗保障制度，是由农民自发集资的且具有公益性质的互助共济模式，也是当时农业集体化和农业互助合作运动启发下的产物。时至今日，农民收入过低与医疗费用上涨导致其“因病致贫、因病返贫”现象依然突出，当下农民就医问题已成为农民问题的重中之重。新型农村合作医疗是当前农村医疗保障的主体和核心，其实施效果如何对维护农民的正当权益及保障他们的身体健康至关重要。鉴于此，简要回顾我国传统农村医疗合作制度的发展历程，归纳其具有的主要特点，指出新型农村合作医疗制度的确立及其创新之处，分析其实践过程中存在的诸多问题，进而对之提出完善该制度的应对思路，这些对解决农民医疗卫生问题及维护农村社会和谐稳定意义重大。
一、传统农村合作医疗制度的发展历程及其特点
传统农村合作医疗保障制度正式确立是在农业合作化时期。伴随着农业合作化和人民公社的建立，从1955年开始，合作医疗在农村地区广泛兴起，由群众自筹资金在许多地方建立了保健站、医疗站等。这种具有公益性质的保健站和医疗站由当时的农业生产合作社这一组织建立，开始于山西省高平县，之后在山西、河北以及河南等地得到推广。并且，其创建的经济基础是农村集体经济，采取集体与个人结合，实现互助互济。接着，卫生部就当时的农村卫生工作问题专门召开了会议，并依据毛泽东同志所提出的加强农村医疗卫生工作的指示，使得农村合作医疗制度这种社会保障模式被正式确立为农村卫生工作的重点。
1965年以后，农村合作医疗制度得到快速发展。总的来说，农村合作医疗制度在当时农村地区之所以获得蓬勃发展，是因为该制度在很大程度上解决了农村治病、防病问题。在接下来的一段时期，卫生部把人、财、物主要投放在农村地区，并通过宣传督促、交流经验、开展讨论等，推动全国农村大力兴建合作医疗。1965年底，全国有10多个省、自治区的部分县市建立并施行了合作医疗制度。1977年底，全国约有85%的行政村（生产大队）实行了合作医疗。
改革开放后，以家庭联产承包责任制为主体的经济体制改革及农业合作化这种生产模式的取消，导致以集体出资为经济基础的合作医疗制度逐渐衰落，走向低潮。虽然1979年卫生部等相关部门对之进行过改革和整顿，但由于乡村资金积累少、管理匮乏、宣传引导不够等诸多原因，传统合作医疗制度基本上已经停止施行或解体。例如，1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降到了5%。农村合作医疗制度在农村地区消失以后，农民的医疗保障基本上又返回到自费式的家庭保障模式。他们没有任何形式的医疗保障，农村人口的生命健康面临着严峻的挑战，严重威胁着农村的社会稳定。
20世纪80年代以后，伴随着以集体经济为基础的合作医疗制度消失，在农村地区曾出现过“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”、“乡办乡管”、“多方参与”、“大病统筹”等多种合作医疗模式。90年代开始，国家推出了一系列政策来重建农村合作医疗制度。例如，1991年国务院提出“稳步推行合作医疗保健制度”，1994年国务院联合卫生部等相关部门，在全国开展“中国农村合作医疗制度改革”试点工作。但是，一方面由于国家宏观经济政策重大变动造成的一系列影响，以及主观地认为合作医疗会增加农民负担，可通过商业保险予以代替等错误认知，导致恢复和重建最终失败。另一方面，因农村经济力量弱，医疗设备和医疗服务供给不足，以及农民参保意愿不强、法律保障缺失等，导致农村合作医疗制度无法推进。
传统农村合作医疗制度为保障农民身体健康与生命安全做出了突出贡献，取得了令世人瞩目的成就，曾被世界银行和世界卫生组织誉为典范。这种制度是新中国成立后特定时期的产物，是凭借着当时强有力的政治动员和以集体经济为基础建立起来的，具有典型的中国特色。一是自发性。传统农村合作医疗产生于农业生产互助合作之中，是当时农民缺乏必要的医疗保障情况下，在长期与疾病斗争中自发形成的。这种由农民自己创建的互助互济模式，是得到政府认可后逐步发展起来的。二是公有性。集体所有制经济作为社会主义公有制经济的重要组成部分，是当时中国农村最主要的经济制度。这决定了合作医疗制度的经济基础是公有化程度很高的集体经济，其经费主要源自于人民公社的补足和生产大队的集体筹资，农民看病仅需少量费用。三是强制性。该制度主要依托于人民公社，生产大队（行政村）等组织，是当时农村合作化运动的结果。虽然在实施中强调农民自愿参与原则，但由于当时国家权威及政治运动对社会生活的影响过于强大，所以它更多是由政府强制推行的。四是全面性。在实施合作医疗的农村，不但为农民提供门诊就医、住院等服务，且对计划生育、妇女儿童保健、饮食卫生、病疫情监测、爱国卫生宣传等工作的实施产生重要的促进作用。
二、新型农村合作医疗制度的确立与创新
改革开放后，农村经济基础的转变、经济结构的调整及农村经济发展的非均衡，这些使传统的农村合作医疗制度难以维系，且无法得以重建。然而，农村医疗保障问题因其具有公共属性，理应是政府承担的责任及其应当提供的公共服务，单依靠农民自身是不可能解决的。为推进农村医疗卫生事业发展，尤其是为解决农民就医难、就医贵问题，实现农民的医疗权利，国务院于2002年专门就此召开全国卫生工作会议。在这次会议上，第一次明确提出要逐步建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）。紧接着，国务院于2003年把新型农村合作医疗制度界定为一种医疗互助共济制度，政府扮演组织、引导和支持的角色，筹资方式由个人、集体和政府共同承担，农民自愿参加，主要是对大病实行报销补助等。客观上，这种制度为当时农村医疗资源的筹集及建立农村卫生体系起到十分重要的作用。之后，这种医疗制度在广大农村地区被逐步建立并快速发展起来。
在借鉴传统农村合作医疗制度经验的基础上，根据农民经济收入低、农村经济增长缓慢、医疗费用上升等实际情况，新型农村合作医疗制度实现了一定程度的创新。
（一）政府责任加大
在传统合作医疗制度推行中强调政府领导、管理、监督职能，而对农民就医看病产生的费用并未被纳入到政府公共财政支出之中。资金筹集难是制约20世纪80年代后重建农村合作医疗制度的主要因素，“新农合”的资金来源则是由个人、集体、国家三者共同筹集。政府作为筹资主体之一，对农村合作医疗的财政支持，使得“新农合”的资金来源比较稳定。例如，从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。
（二）组织保障有力
传统农村合作医疗制度的实施主体是乡政府和村集体，该制度并不由县级及县级以上政府直接参与组织和管理。新型农村合作医疗制度主要由政府推行，省级及省级以下政府均设置相应的管理或办事机构，并成为政府重要的日常性工作，也是考核地方政府工作绩效的主要内容。另外，在合作医疗制度实施的覆盖范围上以县（市）为单位，突破原有的以乡为单位，从而在筹集资金和财政来源上有更强的支持和组织保障。
（三）突出“大病”保障
传统合作医疗侧重于保销门诊费，而药费主要由农民自己承担，适用于一般性疾病所产生的医疗费用。补助农民因大病而难以承担的医疗费用是新型农村合作医疗制度确定的主要保销范围，目的是缓解由此可能带来的因病致贫、因病返贫问题。它强调以大病统筹为主，把保障大病救助作为救助的重要原则和主要目标。该制度的实施在一定程度上可减轻农民因生大病而产生的经济负担，突显制度的社会效益，对当前农村医疗保障具有重要的现实意义。
（四）调动农民参与
“新农合”采取社会统筹与个人账户相结合的做法，实现了农村医疗保障的新突破，在一定程度上调动了农民参保的积极性。通过政府宣传引导，农民健康意识和自我保健意识逐步提升，使得绝大多数农民愿意参加“新农合”，愿意为自己的健康投保。并且，在筹集金的使用和管理方面，明确规定必须坚持公开、公正、透明的原则，在统筹层次、财政补贴上得到农民较高程度的认可。新型农村合作医疗方面，截止2010年底，全国有2678个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.36亿人，参合率为96%。
三、新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题
与传统的农村合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度自身具有创新性，在一定程度上改善了农村地区的医疗状况，缓解了农民因生大病带来的生活贫困问题，并保障了农民就医权利的实现。但是，该制度在农村地区实际运行中仍存在着诸多问题和不足之处，尚滞后于我国经济社会的快速发展。
（一）低筹资与低支付问题
对于大多数农民来说，虽然低筹资调动了他们参与合作医疗的积极性，但在实践中大多数地区农民住院的报销比例过低，结果是自身担负的比例过高。新型农村合作医疗制度对农民实行低金额筹资，主要是基于农村经济发展水平和农民经济收入的实际，目的是减轻农民的经济负担。并且，该制度虽然明确规定个人、集体、政府三方相结合的筹集资金机制，但政府提供的资金尤其地方政府补助资金往往无法及时拨付、不能足额到位，以及有些地方政府因财政困难事实上难以供给等，这些使许多地方合作医疗筹集资金缺口较大。由此带来的筹资水平较低，势必会导致支付给农民住院费用比例较低，进而使农民认为这种制度没有带来多少实惠，可能会由此放弃参保。
（二）大病统筹与保小病问题
实行大病统筹，保障农民大病费用，是新型农村合作医疗制度的主要目标。但是，现实生活中因农民生大病几率小而无法最终享受这种医疗保障。从这点上看，对于所有参保的农民来说并不是都能平等地享受合作医疗筹集金提供的医疗补助。如果仅仅保大病、报销住院费用，对于那些生小病的农民显然有失公平，无法体现人人参保人人受益的原则。有学者认为，效率、回应性和公平是医疗卫生体制改革的价值取向，而公平一直以来是其中的核心标准。这一现实问题使有些地方为调动农民参保的积极性而“保小病”，但这又违背了新型农村合作医疗制度的初衷。该制度规定的保大病与实践中多数农民期望保小病之间存在的矛盾，影响其实施的有效性及其目标实现。
（三）农村医疗条件问题
当前，农村医疗条件总体上虽有所改善，但多数农村地区医疗设备简陋、医疗机构服务项目少、医务人员专业素质不高等问题依然存在。有研究者对中国30省份1993——2009年的卫生部不平等结构进行实证分析，结果表明，中国卫生不平等存在着卫生物力与卫生人力资源配置的内部结构不平等特征，其中城乡间差距最为突出。与城市相比，大多数农村地区乡镇卫生院医疗设备较为陈旧，对大病患者的检查设备基本上空缺。在实施新型农村合作医疗中，农村某些定点医疗机构过分注重单位效益，服务态度冷谈甚至粗暴，以及医院信息化水平低、工作效率不高等，制约着医疗服务水平提高和服务质量提升。村卫生室、乡镇卫生院乃至县级卫生机构医务人员普遍存在学历低、医疗技术低、待遇低，且参加进修、培训的机会较少。这些现实问题导致农村大多数医疗无法治疗突发病、危急病人，可能延误病人治疗，难以满足农民治疗大病的需要。
（四）医疗机构费用问题
医疗机构作为治疗患者的提供方，因合作医疗经办机构对医疗成本及服务等方面产生的费用无法知晓，在一定程度上使这些医疗机构收取的费用一直居高不下。就是说，农村合作医疗经办机构因信息不对称、成本预算缺失，以及患者在医疗消费中的被动地位，对医疗机构治疗中收取的费用是无法控制的。早期的农村合作医疗到现在的新农合制度，普遍的思路都是要实现定点医疗机构统一管理。农村地区定点医疗机构往往诱导患者过度消费医疗，如用贵药、乱检查等，造成医疗资源浪费，很容易使合作医疗基金被严重超支。有些乡镇医院作为新型合作医疗的定点医院，既从国家获得大量的补贴资金，又从患者治疗中获取利益，严重地侵占了参合农民的利益。
四、健全新型农村合作医疗制度的几点思考
简要回顾传统农村合作医疗制度的发展进程，并总结其呈现的主要特点，为健全当前农村合作医疗制度完善提供有益的启示。新型农村合作医疗制度虽然其自身实现一定程度的创新，但在现实生活实践中存在的诸多问题使得该制度的有效性和可持续性受到严重制约。据有关报告显示，大约有四分之一的农民因“ 无力支付高昂的医疗费用而放弃接受相关医疗”。当前，如何进一步健全新型农村合作医疗制度，显然对推进农村医疗卫生事业具有重要的现实价值。
第一，坚持政府主导的发展方向。该制度采取个人、集体、政府共同筹集资金，坚持互助共济的原则，为参保农民提供一定的医疗补助，它属于一种典型的社会医疗保险制度。可见，该制度在性质上具有社会性和公共性特征，这就要求政府在公共物品供给上担负主要责任。从发展方向上看，政府不能仅仅是目前所担负的组织、引导、支持等责任，应当是在合作医疗保障中发挥主导作用。政府主导责任意味着其应加大公共财政投入，以及通过强制性的制度供给为农村医疗提供更多的公共产品和公共服务，解决该制度在实践过程中因资金不足而带来的相关问题。当前，地方政府还应利用国家相关政策，肩负起筹集其他资金的责任，调动社会组织参与农村医疗救助的积极性。地方政府应争取、动员、鼓励社会团体、企业、慈善机构、知名人士等参与资金筹集。另外，政府应强调参与农民享有权利与履行义务的对等，不能仅享有保销的权利而忽视资金筹集的义务。
第二，推进市场化的运行机制。坚持以政府为主导，同时发挥市场机制的作用，这是新型农村合作医疗的基本原则。政府应积极发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用。我们认为，当前应进一步扩大合作医疗制度的覆盖范围，在该制度实际运行中坚持市场化的运行机制，实现城乡之间及不同地区之间医疗资源的合理配置。利用市场化的运行机制可实现城乡、区域内部医疗资源一体化，能使那些具备技术、设备、资金、人才优势的医院，为参与合作的农民提供医疗服务，解决当前农村医疗条件面临的问题。同时，这种运行机制可促进定点医疗机构产生良性竞争，促使其降低药品价格和服务价格等。
第三，构建多元化的实践模式。农村地区在经济水平、农民收入、医疗条件及农民医疗观念的不同，使得该制度应因地制宜，采取切实可行的多元化的实践模式。统一按照某个标准单一供给模式，不适合我国新农村合作医疗制度改革的各地区农民的医疗需求。例如，在经济发展水平较高的农村，和城镇医疗保险一样，把保大病与保小病结合起来，以之公平地体现人人受益的原则，而不是仅采取单一的保大病，使多数农民因无实际的获益而丧失参保的积极性。当前，地方政府相关部门应根据本地实际情况，逐步建成具有多标准、多层面、可供选择的合作医疗方案，增加农民参与合作的自由选择权。
第四，践行城乡统筹的实施路径。由于长期实行的城乡二元体制及由此带来的城乡分割状态，使农民在享受医疗资源和医疗保障权利等受到很大程度的限制。同样，在医疗资源、医疗质量、医疗服务、医疗管理等方面实现城乡统筹，在城乡之间建立一体化的医疗网络体系，是完善新型农村合作医疗制度的实施路径之一。例如，当前城乡医疗保险分别由不同的政府部门管理和经办，管理体制比较分割，且制度之间缺乏统筹和协调，出现了重复参保和政府重复补贴的问题。如有研究者指出的那样，“新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险在很多方面具有共性，合并工作相对容易，应该将这两种医疗保障制度的合并作为城乡医疗保障一体化的切入点”。在完善新型农村合作医疗制度中，目前应采取立法保障、统一管理机构、协调经办机构、扩大统筹范围、寻求对接方式等具体办法，让农村农民同城镇市民一样共享医疗保障。
